Введение к работе
Актуальность темы. Постменопаузальный период у женщин характеризуется возрастными особенностями нейроэндокринной регуляции, создающими предпосылки для гиперпластических изменений в эндометрии (В П. Сметник, Л И. Тумилович, 1995, 2000, Г Б Чернуха, 1999; И.С. Сидорова, А.Н Саранцев, ММ. Пиддубный, 2000, В Л Кулаков, 2003; И.А. Пешкова, 2004; Н.В. Кулагина и др., 2006, Л.Х. Толибова, 2006)
В период менопаузы даже низкие дозы эстрогенов, синтезируемые в надпочечниках и метаболизируемые в периферических тканях способствуют развитию относительной эстрогенизации эндометрия и при резком снижении прогестерона вызывают пролиферативные процессы с развитием гиперплазии и в ряде случаев, неоплазии (К.Г Серебренникова, 1992, А.Ю. Раскуратов, 2002, ЕМ Вихляева, 2001, 2002; Я В. Бохман, 2002, И А Вдовенко, 2006; ТД Ковалева, 2006, W F. Meissner, S.C. Sommers, В.М. Shesman, 1957; W S. Murray, 1927). В связи с чем, гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) занимают особое место в структуре гинекологических заболеваний у пациенток пременопаузального и менопаузального возрастов (ЯЗ. Зайдиева, 1996, 2001, ЕА. Шилина, ЮА Голова, В.Т Бреусенко, 2004, АС Гаврилов, 2005, Д.А Ниаури и др, 2005, ИА. Вдовенко, 2006, М.В. Томилова, 2006).
При длительном течении процесса и несвоевременном его выявлении возрастает риск развития рака эндометрия, который в настоящее время занимает четвертое место в структуре злокачественных новообразований у женщин (Е.М Вихляева, 2002; В И Кулаков, В Н. Прилепская, 2001)
Имеются сведения о влиянии заместительной гормонотерапии (ЗГТ) на эндометрий у женщин в менопаузе, когда повышается риск возникновения аденокарциноми (L Diligdisch, 2000, GM Stancel, SM. Hyder, 2004; A.L Walpole, E Patterson, 1999)
На фоне возрастной гормональной перестройки организма в менопаузе и предрасположенности эндометрия к развитию патологических процессов
значимым побочным эффектом обладает и препарат тамоксифен (ИВ. Топольская, 2002, Н.В. Клепалова, 2005).
Антизстрогенный препарат тамоксифен в настоящее время широко назначается больным раком молочной железы (РМЖ) Масштабные клинические исследования показали, что среди женщин в постменопаузе, имеющих ЭР(+) варианты опухоли, применение тамоксифена позволяет статистически значимо увеличить безрецидивную выживаемость, общую выживаемость, а также значительно уменьшить частоту возникновения контрлатерального РМЖ
Несмотря на антиэстрогенное действие на ткань молочной железы, тамоксифен оказывает слабое эстрогеноподобное действие на ряд тканей, прежде всего на эндометрий в постменопоаузальном периоде (М A. Abadi, R.R. Barakat, РЕ. Saigo, 2004; Y Anzai et al, 1989; R.R. Barakat, 1997; H.G. Berger, 2000, G.H Eltabbakh, S.L. Mount, 2001) Так, исследователями установлено, что при применении тамоксифена, отмечено увеличение частоты развития полипов, гиперплазии эндометрия, а в некоторых случаях - аденокарциномы эндометрия (И.Н. Акулинина, 2002; В.Ф Сениглазов, СЛ Максимов, Е.А Булгакова и др, 2003, Н С. Денисова, 2006)
По данным литературы, женщины, принимающие тамоксифен, должны находиться под наблюдением гинеколога Для контроля за состоянием эндометрия рекомендуется использовать ТВУЗИ, взятие аспирата из полости матки, гистероскопию, биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) (А.В Струков, С.Г. Левитас, 1992; В.Н. Демидов, РВ. Полякова, 1996, ВН. Демидов, АЖ Гус, 1997, 2001; Н.А Пугач, 2006). Имеются сведения, что общепринятые критерии оценки «норма-патология» данных ТВУЗИ эндометрия в постменопаузе, у женщин, принимающих тамоксифен, недостаточно информативны и характеризуются повышенным ростом частоты ложноположительных результатов (Y. Bomstein et al., 1994; R.L Liedman et al, 2000, R.F. McGonigle et al, 1998)
В клинической практике до сих пор отсутствует единое мнение по тактике ведения женщин, принимающих тамоксифен. Противоречивыми остаются вопросы динамического наблюдения и показаний к применению инвазивных вмешательств, в том числе и с диагностической целью.
Подобные существующие противоречия могут быть причиной неадекватности лечебно-диагностических мероприятий, как в сторону недостаточной, так и избыточно радикальной тактики (О.Н. Лысенко, Н.В Стрижова, Ж.Л. Холодова, 2003)
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Оптимизация тактики ведения женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен в комплексном лечении РМЖ
Задачи исследования: 1 Определить структуру и частоту гиперпластических процессов в эндометрии у женщин постменопаузального периода, принимающих тамоксифен в комплексном лечении РМЖ 2. Оценить связь между длительностью приема тамоксифена и частотой развития патологии эндометрия.
-
Изучить роль ТВУЗИ эндометрия у женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен по поводу РМЖ
-
Выявить особенности гистологических изменений в эндометрии у женщин, использующих препарат тамоксифен
Научная новизна. На основе обобщения клинического материала выявлена прямая зависимость увеличения толщины М-эхо по данным ТВУЗИ от длительности приема тамоксифена. При этом частота развития гиперпластических процессов в эндометрии от длительности приема тамоксифена не зависит. Полученная гистологическая характеристика изменений эндометрия на фоне приема препарата позволила пояснить низкую информативность ТВУЗИ для выбора тактики ведения пациенток данной группы.
Практическая ценность исследования. На основании анализа полученных результатов сформулированы научно-обоснованные и подтвержденные клиническим опытом практические рекомендации по тактике ведения пациенток в постменопаузе, принимающих тамоксифен. Дифференцированный подход к результатам ТВУЗИ и сопоставление их с морфологическими данными состояния эндометрия позволил уменьшить количество необоснованных инвазивных вмешательств у данной категории пациенток.
Разработан алгоритм обследования с показаниями к выполнению инвазивных методик у женщин, принимающих тамоксифен.
Положения, выносимые на защиту:
-
У женщин, принимающих тамоксифен в постменопаузе, наиболее часто в эндометрии образуются полипы с выраженным кистозным расширением желез.
-
Определена существенная корреляционная зависимость длительности приема тамоксифена и величины М-эхо по данным ТВУЗИ В то же время взаимосвязь с частотой развития гиперпластических процессов в эндометрии не обнаружена.
-
Критерии оценки М-эхо по данным ТВУЗИ для выявления патологии эндометрия у женщин, принимающих тамоксифен, имеют сниженную информативность
-
Формирование кистозной атрофии, отека и гиперплазии стромы эндометрия на фоне приема тамоксифена приводит к гипердиагностике патологических процессов и необоснованному выполнению инвазивных методик.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 20.01 2006 г на совместной научно-практической конференции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук и Центральной клинической больницы с поликлиникой Федерального государственного учреждения Управления Делами Президента.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации использовались в работе гинекологических отделений Центральной клинической больницы с поликлиникой, гинекологического отделения поликлиники № 1 Федерального государственного учреждения Управления Делами Президента РФ.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 4 таблицами Указатель литературы включает 173 источника, из них 75 отечественных и 98 иностранных авторов.
