Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 14
1.1. Особенности течения гестационного периода, родов, послеродового периода у женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных хламидийной инфекцией 14
1.1.1. Особенности течения гестационного периода у женщин с хламидийной инфекцией гениталий 14
1.1.2. Особенности течения родов, послеродового периода у женщин с хламидийной инфекцией гениталий 18
1.1.3. Особенности соматического статуса детей, родившихся от женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием хламидийной инфекции 20
1.2. Особенности течения гестационного периода, родов, послеродового периода у женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных микоплазменной инфекцией 21
1.2.1. Особенности течения гестационного периода у женщин с микоплазменной инфекцией гениталий 21
1.2.2. Особенности течения родов, послеродового периода у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, обусловленных микоплазменной инфекцией 26
1.2.3. Особенности соматического статуса детей, родившихся от женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных микоплазменной инфекцией 27
1.3. Особенности течения гестационного периода, родов, послеродового периода у женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных уреаплазменной инфекцией 29
1.3.1. Особенности течения гестационного периода у женщин с уреаплазменной инфекцией гениталий 29
1.3.2. Особенности течения родов, послеродового периода у женщин с уреаплазменной инфекцией гениталий 33
1.3.3. Особенности соматического статуса детей, рожденных женщинами с уреплазменной инфекцией гениталий 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы 36
2.1 .Общая популяционная характеристика обследованных контингентов 36
2.1.1. Социально-средовые факторы 39
2.1.2. Соматический анамнез пациенток основной группы и группы сравнения 42
2.1.3. Соматический анамнез пациенток основных групп 1 и 2 44
2.1.4. Соматический анамнез пациенток обследуемых групп 46
2.1.5. Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток основной группы и группы сравнения 48
2.1.6. Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток основных групп 1 и 2 51
2.1.7. Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток обследуемых групп 53
2.1.8. Лечение воспалительных заболеваний гениталий у женщин обследуемых групп, обусловленных наличием возбудителей ИППП 56
2.2. Лабораторно-диагностические и статистические методы исследования . 65
2.2.1. Гинекологическое обследование 66
2.2.2. Биохимические методы 67
2.2.3 .Ультразвуковой метод 71
2.2.4. Бактериоскопический метод 73
2.2.5. Бактериологический метод 74
2.2.6. Метод ИФА-диагностики 75
2.2.7. Метод ПЦР-диагностики 76
2.2.8. Морфологический метод 78
2.2.9. Статистический метод 78
ГЛАВА 3 Состояние гемостаза, особенности течения гестационного периода, родов, послеродового периода женщин с воспалительными заболеваниями гениталий. сравнительный анализ состояния здоровья детей первого года жизни, рожденных женщинами с воспалительными заболеваниями гениталий 80
3.1. Особенности течения гестационного периода у беременных женщин основной группы и группы сравнения 80
3:2. Особенности течениятестационного периода у беременных женщин основных групп 1 и 2 84
3.3.Особенности течения гестационного периода у беременных женщин обследуемых групп 86
3.4. Сравнительный анализ данных УЗИ у беременных женщин основной группы и группы сравнения 88
3.5. Сравнительный анализ данных УЗИ у беременных женщин основных групп 1 и 2 91
3.6. Сравнительный анализ данных УЗИ у беременных женщин обследуемых групп 93
3.7. Особенности нарушений гемостаза у беременных женщин обследуемых групп 95
3.8. Сравнительный анализ исходов беременности и родов у беременных женщин основной группы и группы сравнения 102
3.9: Сравнительный анализ исходов беременности и родов у беременных женщин основных групп 1 и 2 107
3.10. Сравнительный анализ исходов беременности и родов беременных женщин обследуемых групп 108
3.11. Сравнительный анализ эффективности антибиотикотерапии у беременных женщин, основной группы 1 111
3.12. Сравнительный анализ состояния здоровья детей до 1 года жизни основной группы и группы сравнения 115
3.13. Сравнительный анализ состояния здоровья детей до 1 года жизни (Основные группы 1 и 2) 118
3.14. Сравнительный анализ состояния здоровья детей до 1 года жизни (Группа сравнения, основные группы 1 и 2) 120
3.15. Сравнительный анализ вскармливания детей до 1 года, рожденных от женщин основной группы и группы сравнения 123
3.16. Сравнительный анализ вскармливания детей до 1 года, рожденных от женщин основных групп 1 и 2 124
3.17. Сравнительный анализ вскармливания детей до 1 года жизни (Группа сравнения, основные группы 1 и 2) 125
Обсуждение 127
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 151
- Особенности течения гестационного периода у женщин с хламидийной инфекцией гениталий
- Особенности течения гестационного периода у женщин с уреаплазменной инфекцией гениталий
- Лечение воспалительных заболеваний гениталий у женщин обследуемых групп, обусловленных наличием возбудителей ИППП
- Особенности течения гестационного периода у беременных женщин основной группы и группы сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема охраны репродуктивного здоровья населения России в настоящее время прибрела особую социальную значимость. Сложившийся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения. Факторами, влияющими на это процесс в России, являются социально-экономические условия жизни населения, большое число абортов, относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности, невынашивание беременности, рост числа больных инфекциями, передаваемыми половым путем, (В.И. Кулаков, 2002), [58].
Серьезного внимания заслуживает невынашивание беременности, поскольку каждая 5-я беременность прерывается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами, (В.И. Кулаков, 2002), [58].
Так, в 2005 г. по ДВФО было зарегистрировано 3454 случаев преждевременных родов (4,6%), в 2006 г. - 3242 (4,38%), а в 2007 г. - 3235 случая преждевременных родов (4,06%), [90].
Применение современных технологий позволяет сохранить беременность при привычном невынашивании и довести ее до родов у 95% женщин. Другими словами, при правильном и своевременном применении высокотехнологичных методов лечения привычного невынашивания беременности возможно сохранение беременности и доведение ее до срока родов у 200 тыс. беременных (В .И. Кулаков, 2002), [58].
Большую тревогу вызывает рост заболеваемости ИППП (Г.В. Волгина, 2007; В.И. Кулаков, 2003; Meyers D.S., Halvorson Н., Luckhaupt S., 2007; Weinstock H., Berman S., Cates W., 2004), [21,61,203,224]. Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов. В результате этого процент нормальных родов в России к 1999 г. снизился до 31,1, что
9 повлекло за собой развитие неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья новорожденных детей. Каждый 3-й рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, отмечается высокий процент рождения недоношенных и незрелых детей, сохраняется высокий уровень младенческой и материнской смертности (В.И. Кулаков, 2003), [61].
Высокая заболеваемость населения инфекциями, передаваемыми половым путем, привлекает внимание различных специалистов всех стран, что находит отражение в тематике международных конгрессов, съездов, конференций, а также деятельности ВОЗ. ВОЗ определила задачу борьбы с этими заболеваниями как наиболее приоритетную. Следует особо отметить, что у молодых людей, заболевания, передаваемые половым путем, часто сопровождаются осложнениями, приводящими к нарушению функции репродуктивной системы, бесплодию, невынашиванию беременности, внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного, высокую детскую смертность, инвалидизацию молодежи, которая, как известно, определяет будущее нашей страны (В.И. Кулаков, 2003), [56].
Перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, влияние перинатальных причин на младенческую смертность и качество жизни детей становится основной задачей в работе акушеров и неонатологов. Решение задач перинатального акушерства является в настоящее время наиболее значимым. Особое место занимает подготовка к беременности, профилактика внутриутробной инфекции (В.Н. Серов, 2001), [105].
Состояние здоровья матери, осложнения беременности в значительной степени определяют перинатальные потери и заболеваемость новорожденных. В сложившихся демографических условиях, благоприятный исход каждой беременности является важнейшей задачей. К сожалению, довольно часто женщины не занимаются планированием беременности, и гестационный период развивается на фоне имеющейся различной экстрагенитальной патологии, а так же на фоне заболеваний, обусловленных
10 наличием возбудителей, передающихся половым путем. Так в США ежегодно регистрируется 15 миллионов новых случаев ИПГШ (Г.В. Волгина, 2007; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003; Meyers D.S., Halvorson Н., Luckhaupt S., 2007), [21,53,203]. Кроме того велика частота ассоциированных ИПГШ, которая по данным В.И. Козловой (2003), составляет 75% случаев. Ассоциированные ИПГШ являются качественно новой формой инфекции, а не суммацией составляющих ее моноинфекций, что зависит от количественного соотношения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, от взаимоотношений между отдельными агентами и от активации некоторых из них в присутствии других [53].
Воспалительные заболевания гениталий, обусловленные наличием возбудителей, передающихся половым путем и, как их следствие, внутриутробное инфицирование является причиной всего спектра антенатальной патологии: недонашивания, пороков развития и инфекционных заболеваний плода, плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, синдрома задержки развития плода, мертворождений и др. Инфекционная патология плода представляет основной фон для возникновения асфиксии, внутричерепной травмы, неврологических нарушений (Н.Е. Кан, 2003), [46].
Проблемы воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей, передающихся половым путем, и их лечение при беременности, включая антенатальную охрану плода, остается чрезвычайно важной для практического здравоохранения задачей, несмотря на достижения в области фармакологии, микробиологии, инфектологии, иммунологии, и акушерства в целом. Проблемы перинатального акушерства, по сути, являются отражением современного акушерства, когда рождение одного или двух детей стали обычной практикой, а здоровье каждого из них - фактором, определяющим будущее страны (В.Н. Серов, 2001), [105].
Цель исследования:
Оценить эффективность раннего использования комплексной терапии, включающей назначение антимикробных препаратов, дезагрегантов, низкомолекулярных гепаринов, стабилизаторов мембран у беременных женщин с наличием воспалительных заболеваний гениталий.
Задачи исследования
1. Изучить исходы беременности, родов, послеродового периода у
женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, прошедших
предгравидарную подготовку и без нее.
2. Обосновать необходимость ранней диагностики нарушений
системы гемостаза с последующим проведением коррекции у беременных
женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.
3. Оценить эффективность антимикробной терапии в различные сроки
гестации у беременных, имеющих воспалительные заболевания гениталий.
4. Изучить структуру неонатальной заболеваемости новорожденных,
рожденных от матерей с воспалительными заболеваниями гениталий;
сравнить состояние здоровья этих детей первого года жизни.
5. Обосновать тактику ведения беременных женщин с
воспалительными заболеваниями гениталий, включающую использование
антимикробной терапии и коррекцию нарушений системы гемостаза.
Научная новизна
На основании проведенного комплексного исследования выявлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, прошедших предгравидарную подготовку и без нее, а так же у женщин, получавших и не получавших комплексную терапию во время беременности.
Впервые проведена оценка состояния здоровья детей, первого года жизни, у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий в
12 зависимости от наличия или отсутствия предгравидарной подготовки, а так же у женщин, получавших и не получавших комплексную терапию во время беременности.
Доказано изменение отдельных параметров системы гемостаза на ранних сроках гестации у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, свидетельствующих о наличии хронического ДВС-синдрома.
Оценена эффективность использования комплексной терапии воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин до 22 недель гестации, включающей применение антимикробных препаратов, лекарственных средств, обладающих дезагрегантным и антиоксидантным действием. Научно обосновано и клинически апробировано более эффективное использование антимикробной терапии в 16-21 недель гестации по сравнению с лечением после 22 недель при лечении воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин. Разработан алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий.
Практическая значимость
Разработан и предложен для применения в акушерской практике алгоритм тактики ведения беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, который позволяет улучшить исходы беременности и родов, как для матери, так и для плода. Результаты исследования позволили сформулировать конкретные практические рекомендации.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Наличие воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин приводят к увеличению частоты осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальной смертности,
13 заболеваемости у детей первого года жизни, а также к снижению у детей резистентности.
2. Высокая частота нарушений в системе гемостаза (первичного и
вторичного) у беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания
гениталий, диктует необходимость исследования отдельных параметров
сосудисто-тромбоцитароного, плазменно-коагуляционного звеньев
гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений с ранних сроков беременности.
3. Комплексная терапия антимикробными препаратами, лекарственными средствами, обладающими дезагрегантным и антиоксидантным действием, у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий снижает частоту осложнений гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальной смертности, неонатальной, младенческой заболеваемости у детей первого года жизни, а также приводит к увеличению у детей резистентности.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на VII и VIII краевых конференциях молодых ученых и аспирантов (Медицинские науки) 2005, 2006 гг., на заседании общества акушеров-гинекологов г. Хабаровска 19 февраля 2008 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 157 отечественных и 69 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 2
рисунками.
Особенности течения гестационного периода у женщин с хламидийной инфекцией гениталий
В последнее десятилетие в литературе появилось весьма значительное количество работ, посвященных различным клиническим аспектам хламидийной инфекции, которая в настоящее время занимает первое место среди всех бактериальных ИППП (Donovan В., 2004; Verhoeven V., 2006), [42,177,222]. Об актуальности проблемы в настоящее время свидетельствуют и сделанные в США оценки стоимости нелеченных хламидийных инфекций, которые в 1994 г. составили 2 млрд.$. Согласно статистике, приведенной на 4-ом Европейском конгрессе по хламидиям (Хельсинки, 2000 г.), затраты на лечение ВЗОМТ, основной причиной которых являются именно хламидийная инфекция, составляют основную часть расходов среди затрат на лечение всех других возможных заболеваний у женщин [42]. В большинстве источников это заболевание рассматривается как хроническая урогенитальная инфекция, передающаяся половым путем [9,52,144]. Приводятся разные цифры частоты инфицирования хламидиозом людей разных возрастных групп при многих заболеваниях (цервицит, эндометрит, сальпингит, бесплодие, эктопическая беременность) и у беременных вплоть до 40%. В части исследований указывается и на значение C.trachomatis в развитии самопроизвольных абортов и преждевременных родов (Cram, L.F., Zapata, M.I. et al., 2002), [28,100,131,144,173]. В США зарегистрировано в 1986 г. 2,5 млн. людей, страдающих уретритами, из них 40% составляют хламидийные, в 1994 г. заболеваемость хламидиозом составляла 5% и приобрела характер «тихой эпидемии» [55,74,198,215]. По другим данным частота хламидиоза в США составляет примерно 3-4 млн. случаев в год, в Европе - 10 млн. случаев в год [131,201]. В России регистрация хламидиоза началась в 1994 г. С тех пор официальные статистические данные свидетельствуют о ежегодном удвоении в стране количества случаев впервые установленной хламидийной инфекцией [65,131]. В Хабаровском крае зарегистрированная заболеваемость хламидийной инфекцией в 2000 г. составила 65,5; в 2003 г. - 69,3; а в 2004 г. - 136,4 на 100 тысяч населения [48,124]. У женщин чаще всего проявлением хламидиоза является инфекция шейки матки с поражением экзо- и эндоцервикса от 12-53% до 93% [80,97,126,144,225]. По данным других авторов, при обследовании пациенток с заболеваниями шейки матки C.trachomatis выявляется у каждой второй женщины [73,93]. Хламидийная инфекция выявляется от 2 до 37% беременных в странах Европы и США. Данная инфекция выявляются в 25% негонококковых уретритов [100,144].
При изучении патогенеза хламидиоза в последнее время было показано существование неинвазивных штаммов, которые преимущественно располагаются на поверхности эпителиальных клеток, вызывая более легкое течение заболевания, и распространяются интраканаликулярно, и инвазивных штаммов, преимущественно поражающих подслизистую оболочку, которые связываются с гликозаминогликанами во внеклеточном матриксе и обуславливают тяжелый инфекционный процесс. В исследовании Е.М. Peterson с соавт., выполненного на мышиной модели интравагинальной инфекции с использованием системы нейтрализации вирулентности хламидий с помощью моноклональных антител, показана ведущая роль МОМР (Mayor Outer Membrane Protein) в инфекционности возбудителя. Среди патогенетических механизмов при хламидийной инфекции определенная роль отводится и иммунопатологическим механизмам, в становлении которых основное внимание уделяется белку термического шока 60 (heat shock protein 60 - hsp60), который являясь антигеном, индуцирует образование специфических антител и состояние гиперчувствительности замедленного типа. Антитела класса IgA к hsp60 доминируют у женщин с первичным бесплодием и у женщин с повторяющимися спонтанными абортами [144,216]. Внимания заслуживает и роль в поддержании воспаления интерлейкина 1а, освобождающегося из инфицированных хламидиями эпителиальных клеток. Среди факторов защиты от хламидийной инфекции показано значение IgA, интерферона при раннем и интерлейкина 5 при затяжном иммунном ответе [144]. В работе L.L. Perry et al. показано также значение интерлейкина 12 в очищении слизистых оболочек половых органов от хламидий. Было также показано влияние железа на вирулентность хламидий: при его дефиците происходит снижение активности hsp60 [144].
Урогенитальная хламидийная инфекция в 20% случаев встречается как моноинфекция, а в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными трихомонадами, которые могут поглощать хламидийную клетку, гонококками, анаэробами, микоплазмами, и др., не отличаясь характерными клиническими особенностями. Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию и усиливают патогенность каждого возбудителя и его устойчивость к антибиотикам. Смешанные урогенитальные инфекции труднее лечатся и сопровождаются более тяжелыми осложнениями [2,45,92,111,147]. У 4-11% беременных женщин хламидийная инфекция протекает бессимптомно [100,150]. Клиническими особенностями хламидийной инфекции гениталий у женщин являются: первично-хроническое течение заболевания; частые рецидивы; высокая частота поражений шейки матки; выраженное несоответствие между тяжелыми деструктивными изменениями внутренних половых органов и умеренно выраженной клинической симптоматикой [45,79,125,140]. Цервицит у беременных диагностировать клинически труднее, т.к. в норме слизистая влагалища и шейки матки мутноваты, в секрете обнаруживается умеренное количество лейкоцитов, а отделяемое из половых путей нередко обильно. Характерен для хламидийной инфекции при беременности является гипертрофированный эктропион, острый уретральный синдром, угроза прерывания беременности, анемия беременных [100]. В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторных реакций в нем. Далее, по мере прогрессирования инфекционного процесса, барьерная функция плаценты нарушается, что ведет к развитию плацентарной недостаточности (ПН). Уменьшение диффузии питательных веществ неизбежно приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода, которая является основной формой проявления антенатальной хламидийной инфекции в акушерской клинике [1,2,92].
Особенности течения гестационного периода у женщин с уреаплазменной инфекцией гениталий
В последние годы отмечается возрастание интереса к изучению роли U.urealyticum, в развитии воспалительных заболеваний мочеполовой системы, что обусловлено, в частности, новыми данными, полученными разными данными с применением новейших методов исследования: ПНР и ее модификаций, гибридизаций in situ и др., а так же изучение вирулентности данного микроорганизма, его эпидемиологии, устойчивости к противомикробной терапии, особенностей поражения мочеполовых путей. На протяжении многих лет как клинические, так и экспериментальные исследования уреаплазменной инфекции давали результаты не просто различные, а порой диаметрально противоположные. Одни исследователи считали, что выделение U.urealyticum у больных с заболеванием мочеполового тракта, прежде всего с уретритами, в отсутствие другого патогена и существенное изменение титра гомологичных антител после эффективного лечения убедительно свидетельствует в пользу этиопатогенетического значения данного макроорганизма в развитии данных заболеваний. Другие исследователи, напротив, считали, что U.urealyticum не имеет патогенетического значения для заболеваний мочеполового тракта у человека (Gtorge С, Schwebke, Jane R., et al., 2001), так как применение культуральных методов исследования не позволяло выявлять микроорганизмы более чем в половине случаев. В обобщенном виде противоречия этих взглядов представлены в статье J.S.Moran «Больше УИ не считается передаваемой половым путем?» [47,182,199]. Как утверждает один из ведущих венерологов мира английский врач D.Taylor-Robinson, удостоенный медицинской премией Томаса Парана за достижения в исследовании негонорейных уретритов, «U.urealyticum в мочеполовом тракте человека долгое время будет оставаться камнем преткновения для исследователей» [47,217,219].
По данным зарубежных авторов, уреаплазмы обнаруживаются в материалах из шейки матки или влагалища у 40-80% женщин фертильного возраста низкого социального статуса, использующих оральные контрацептивы и имеющих множество половых партнеров, имеющих в анамнезе гинекологические заболевания и ИППП [152]. По другим данным, уреаплазмы высеваются у 39,4% больных хроническим сальпингооофоритом, у 30% страдающих бесплодием и у 29,9% женщин, имевших самопроизвольные выкидыши (Elias М., Grzesko J., Siejkowski R., et al., 2005), [112,178]. Авторы отметили частоту обнаружения уреаплазм у беременных, страдающих эндоцервицитом и эрозией (37,7%) и кольпитом (50,8%). Кроме того, авторы находили уреаплазмы у беременных (14,6%) и небеременных женщин (29,9%) без воспалительных заболеваний половых органов [112]. Проводилось изучение связи наличия U.urealyticum в цервикальном канале беременных женщин при родах с ее назофарингеальной колонизацией у детей. Оказалось, что цервикальная колонизация U.urealyticum отмечается у 56,7% беременных (для сравнения M.hominis - у 17,7%). Из них в 88,2% случаев U.urealyticum обнаруживалась в дыхательных путях новорожденных (M.hominis - в 30% наблюдений), [47]. По данным Е.И. Шаповаловой (2004г.) и соавт., при изучении особенностей течения беременности и родов при колонизации урогениталий уреаплазмами выявлено, что биовар Parvo выделялся в 95% случаев (176 беременных) и биовар Т-960 - в 4,3% (8 беременных); выделение колонизации уреаплазм чаще выделяется одновременно из влагалища и мочи [152]. По данным других авторов, U. parvum встречается в 81-90 % случаев, a U. urealyticum (биовар Т-960) - в 7-30 %. Иногда (в 3-6 % случаев) наблюдается сочетание обоих видов уреаплазм (Kong F., Ma Z., James G., Gordon S., et al., 2000; Povlsen K., Thorsen P., Lind I., 2001), [194,208]. Патогенные свойства уреаплазм проявляются при определенных состояниях организма, характеризующихся снижением сопротивляемости к действию патогенных агентов (предшествующие или сопутствующие заболевания и др.). Факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, как и при микоплазменной инфекции, могут явиться: присоединившаяся инфекция различной природы (бактериальной, вирусной, хламидийной, грибковой); изменение гормонального фона в связи с фазой естественного цикла созревания яйцеклеток; состояние беременности; роды; изменение иммунного статуса. Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько сам факт наличия ли даже персистенции уреаплазм в нижнем отделе урогенитального тракта, сколько широта и массивность диссеминации [1,112,168,193]. Патогенные свойства уреаплазм определяются их адгезивностью, т.е. способностью прикрепляться к эпителию слизистых оболочек, образованием эндо-экзотоксинов и других токсически действующих химических соединений. Уреаплазмы прикрепляются не только к эпителию, но и к лейкоцитам, сперматозоидам и другим клеткам. Прикрепившись к поверхности клеток пораженного органа, они разрушают клеточные мембраны, внедряются в цитоплазму, вызывая воспалительную реакцию. При этом происходит деструкция пораженных клеток и развитие сосудистых и других проявлений острой воспалительной реакции. В хронической стадии сосудистые реакции выражены менее значительно, однако, персистирует нарушение барьерных и регуляторных функций пораженных тканей. Латентная уреаплазменная инфекция может оказать влияние на хромосомный аппарат клеток, вызывая в них разнообразные патологические процессы [94,112,168]. Уреаплазмы не обладают высокой инвазивной способностью, их жизнедеятельность ограничена поверхностно расположенными эпителиальными клетками. Малая инвазивность, по-видимому, зависит от чувствительности микоплазм к гуморальным факторам иммунитета [112,168]. Существуют следующие пути передачи U.urealyticum от матери к новорожденному: 1) внутриутробно - трансплацентрано через материнскую кровь, или вторично - восходящим путем из родовых путей; 2) в родах - при прохождении через родовой канал; 3) постнатально - по горизонтальному пути, возможно нозокомиальным путем [152,168].
Уреаплазменная инфекция половых органов, протекающая как в острой, так и в хронической форме, не имеет симптомов, специфических для данного возбудителя. Для нее характерно торпидное течение, нередко наблюдаются латентные формы инфекции репродуктивной системы. Уреаплазмы выделяют у беременных с кольпитом, цервицитом (реже), уретритом, чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами. Подчеркивается ассоциация уреаплазм с другими микроорганизмами (особенно анаэробами), что затрудняет решение вопроса о роли их как основного этиологического фактора или сопутствующего агента, усиливающего патологический процесс [112]. Рядом отечественных и зарубежных авторов подтверждается взаимосвязь уреаплазменной инфекции с такими осложнениями беременности, как самопроизвольный выкидыш, гестоз, гипотрофия плода. Это связано с развитием воспаления в плаценте, часто в виде хориоамнионита, что приводит к внутриутробному инфицированию плода, и даже к его гибели (Called L.F., Taccani С, Porcelli А., 2000; Donders G.C., Van Bulck В., Caudron J. et al., 2000), [1,152,158,167,176]. Опубликованы данные о выделении уреаплазм из плодного яйца при спонтанном (особенно септическом) аборте, о возможности проникновения этого возбудителя через плаценту и повреждающем действии на плод [94,112].
Лечение воспалительных заболеваний гениталий у женщин обследуемых групп, обусловленных наличием возбудителей ИППП
Лечение воспалительных заболеваний гениталий у беременных женщин, обусловленных наличием возбудителей ИППП, представляет особую проблему (Koren G.,Klinger G.,Ohlsson А., 2002; Kenyon S., Boulvain M. & Neilson J, 2002), [192,195,212]. При беременности происходит значительное изменение объема циркулирующей крови, снижение активности ряда ферментов печени, наблюдаются местные изменения слизистых оболочек мочеполового тракта. Эти и другие изменения метаболизма в организме беременной женщины могут влиять на фармококинетику лекарственных средств. Кроме того, лекарства проникают через плаценту и присутствуют не только в крови матери, но также и в кровотоке плода. Имеется ряд ограничений в назначении лекарств беременным женщинам, в первую очередь тетрациклинов, т.к. они могут вызывать тератогенное действие из-за повреждения закладок органов эмбриона в период органогенеза. Препараты тетрациклинового ряда категорически противопоказаны при беременности (Addis A., Sharabi S., Bonati М., 2000), [100,159]; для применения подавляющего большинства фторхинолонов беременность и кормление также являются противопоказаниями. Представляют опасность для беременных такие макролиды как клацид, сумамед; исследования по влиянию рулида (рокситромицина) на человеческий плод не проводились [28]. По крайней мере, за исключением эритромицина и спирамицина (ровамицина), джозамицина (вильпрафена) в отношении макро-лидов ни одна фирма-изготовитель не дает в своих аннотациях рекомендаций по использованию у беременных (Czeizel А.Е., Rockenbauer М. et al., 2000), [174]. У беременных существуют проблемы с проведением иммунокоррекции и лечением микстинфекций и т.п. По мнению С.А. Кротова и соавт. (1995), лечение хламидийной инфекции у беременных не всегда преследует цель полного излечения, а чаще всего направлено на предотвращение интранатального заражения плода [55]. Однако, учитывая то, что хламидийная инфекция существенно влияет на течение беременности и ее исход, а также на состояние плода и новорожденного, с этим нельзя согласиться [28]. В.Б. Цхай, Д.В. Окладников (1998) считают, что показанием для проведения медикаментозного лечения урогенитального хламидиоза во II триместре являются высокая активность инфекционного процесса, снижение иммунитета, хроническая ФІШ. В таких случаях рекомендуются специфическая антибактериальная терапия, иммунокоррекция, витаминотерапия, лечение ФІШ. Так же, по их мнению, антибактериальная терапия во II триместре беременности не проводится при отсутствии специфического IgM и местных проявлений инфекции, а также при невысоких титрах IgG; второй курс лечения осуществляется за 10-15 дней до срока родов и включает антибактериальную терапию эритромицином и коррекцию хронической ФПН [28,145].
Лечение воспалительных заболеваний гениталий у беременных ОГ, обусловленных наличием возбудителей ИППП, в нашем исследовании проводилось после верификации диагноза по совокупности критериев: клинические проявления, определение ДНК-патогенов, данные кольпоскопии, рН-метрия влагалищного содержимого, бактерископическое и бактериологическое исследование. Курс лечебных мероприятий соответствовал требованиям межотраслевых стандартов (шифр В-95; В-97) [154]. Всем женщинам ОГ, согласно приказу № 50 МЗ РФ от 20.02.2003 г., рекомендовалось проведение антимикробной терапии во II триместре беременности (после 14 недель, когда завершается процесс органогенеза) препаратами группы макролидов: ровамицин Змлн.Ед. Зраза в день (10 дней), эритромицин 500 мг 4раза в день (10 дней) или вильпрафен 500 мг 2 раза в день (10 дней). Одновременно назначалось не более 4 препаратов. В случае сочетания с бактериальным вагинозом или кандидозом в курс лечения входило назначение местно таких препаратов, как свечи клион Д - по 1 табл. на ночь (10 дней), свечи тержинан - по 1 табл. на ночь (12 дней) или свечи пимафуцин - по 1 табл. на ночь (12 дней), а также для нормализации лактофлоры после применения выше перечисленных местных свечей - свечи ацилакт - по 1 табл. 2 раза в день (7 дней) и 1 табл. 1 раз в день (7 дней). Рекомендовалось проведение лечения одновременно с лечением мужа, прекращение половой жизни до полного излечения. Контроль излеченности проводился не ранее, чем через 4-6 недель после окончания антибиотикотерапии. Критериями излеченности являлись отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических проявлений эндоцервицита, вагинита, а также наличие отрицательных результатов у полового партнера.
Эритромицин относится к группе 14-членных макролидов, продуцируется Streptomyces erythreus или другими родственными микроорганизмами. Механизм действия, как и всех макролидов, связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки, проникая через клеточные мембраны, накапливается внутри клеток макроорганизма, создавая при этом высокие концентрации, что определяет его выраженную бактерицидную активность [12,47]. Возможны диспепсические нарушения (тошнота, диарея, неприятные ощущения в эпигастрии), [54,100]. Обладает низкой стабильностью в кислой среде, что обусловливает неполную всасываемость в ЖКТ; низкой биодоступностью; недостаточно высокой концентрацией в тканях; быстрой элиминацией, что требует частого дозирования; относительно небольшим спектром антибактериального действия; склонностью к быстрой селекции резистентных микроорганизмов [47,156]. Применяют по 500 мг 4раза в день за 1-1,5 часа до еды (10 дней), [78,83]. Возможно использование при лечении воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных наличием возбудителей ИППП, в том числе у беременных и детей [51]. Элиминация Ch.trachomatis происходит почти в 100% случаев, но в 10-15% случаев не наступает полного клинического и микробиологического выздоровления и возможно возникновение ранних и поздних рецидивов хламидийной инфекции [28,100] .
Ровамицин (спирамицин) относится к группе 16-членных природных макролидов, выделенных из Streptomyces imbofaciens. В значительной концентрации (в 5-10 раз превышающие сывороточные) накапливается в воспаленном очаге, по минимальной ингибирующей активности он менее активен, чем эритромицин, имеет малую органотоксичность, хорошую переносимость пациентами, безопасен при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [53,54,100]. Повышает активность фагоцитов, и, возможно, обладает другими иммуномодулирующими свойствами [7,100]. Накапливаясь в циркулирующих и тканевых макрофагах, проникает с ними в очаг воспаления, при этом препарат находится в клетках в активном состоянии. Концентрации в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в результате медленного высвобождения его из клеток [27,47]. Применяют по Змлн.Ед. Зраза в день (10 дней), [78,103].
Особенности течения гестационного периода у беременных женщин основной группы и группы сравнения
Нами проведен анализ структуры основных осложнений гестационного периода у женщин ОГ и ГС. Верификация диагноза проводилась на основании наличия клинических симптомов, а так же с помощью дополнительных методов обследования, представленных в главе 2.
Структура осложнений гестационного периода представлена в табл. 15. Угрожающий самопроизвольный выкидыш до 16 недель имел место в ОГ у 59,02±2,43% (242 чел.) пациенток; в ГС - 38,68±3,34% (82 чел.), (р 0,001); угроза прерывания беременности 16-37 недель, соответственно, 60,24±2,42% (247 чел.) и 44,81±3,42% (95 чел.), (р 0,00І). Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш 16-22 недель (по ВОЗ) имел место у 26,59±2,18% (109 чел.) пациенток ОГ и у 16,51±2,55% (35 чел.) ГС (р 0,001); угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш 16-27 недель, соответственно, 39,02±2,41% (160 чел.) и 29,72±3,14% (63 чел.), (р 0,01). Угроза прерывания беременности 23-27 недель (очень ранние ПР по ВОЗ) была диагностирована у пациенток ОГ - 12,44±1,63% (51 чел.); а у пациенток ГС - 13,21±2,33% (28 чел.), (достоверной разницы получено не было). Угроза прерывания беременности 28 недель (угрожающие ПР) была диагностирована достоверно чаще у пациенток ОГ - 21,22±2,02% (87 чел.); чем у пациенток ГС - 15,09±2,46% (32 чел.), (р 0,05).
Как следует из данных, представленных в табл. 17, ПН была в ОГ - у 49,51±?,47/о (203 чел.) беременных женщин; в ГС - 34,91±3,27% (74 чел.), (р 0,001). Хроническая внутриутробная гипоксия плода отмечена в ОГ в 35,85±2,37% (147 чел.) случаях; в ГС - 21,70±2,83% (46 чел.) случаях (р 0,001). Многоводие было выявлено у 9,5-1±1,45% (39 чел.) пациенток ОГ и 4,25±1,38% (9 чел.) пациенток ГС (р 0,01). Маловодне относительное выявлено у 4,63±1,04% (19 чел.) пациенток ОГ и ,91±2,05% (21 чел.) пациенток ГС (р 0,05). Маловодне абсолютное во ПТШ триместре диагностировано, соответственно, у 8,29±1,36 % (34 чел.) и у 2,83±1,14% (6 чел.), (р 0,01). Синдром ЗВУР І-Ш степени имел место у 21,71±2,04% (89 чел.) пациенток ОГ и 12,26±2,25% (26 чел.) пациенток ГС (р 0,002).
ОРВИ, острое воспаление верхних дыхательных путей составило 59,27±2,43% (243 чел.) случаев ОГ и 35,38±3,28% (75 чел.) случаев ГС (р 0,001). Гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита было в ОГ у 14,15±1,72% (58 чел.) пациенток; в ГС -4,72±1,46% (10 чел.), (р 0,001). Патология почек плода диагностировалась у 2,93±1,60% (12 чел.) женщин ОГ и у 1,42±1,17% (3 чел.) ГС (достоверной разницы получено не было). Другие ВПР плода отмечены у 12,68±1,64% женщин ОГ (52 чел.); в ГС их не было выявлено (р 0,001).
Таким образом, анализ особенностей течения гестационного периода показал, что у беременных ОГ достоверно чаще встречалась патологическая прибавка веса (р 0,002); отеки беременных І-ІІІ степени в II триместре (р 0,05); гестоз І-ІП степени (р 0,02); гестоз во П триместре (р 0,05); гестоз II степени в III триместре у (р 0,001); чем у беременных ГС. Угрожающий самопроизвольный выкидыш до 16 недель (р 0,001); угроза прерывания беременности в 16-37 недель (р 0,001); угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш 16-22 недель (по ВОЗ) (р 0,001); угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш 16-27 недедь имел место достоверно чаще в ОГ (р 0,01); чем у пациенток ГС. Угроза прерывания беременности 28 недель (угрожающие ПР) (р 0,05) выявлялся достоверно чаще в ОГ. Гипохромная анемия беременных І-П степени (р 0,001); ПН (р 0,001); патология прикрепления пуповины (р 0,02); хроническая внутриутробная гипоксия плода (р 0,001); многоводие (р 0,01) диагностировалось чаще в ОГ. Маловодне абсолютное во П-Ш триместре (р 0,01); маловодне абсолютное в III триместре (р 0,01); синдром ЗВУРІ-Щ степени (р 0,002) плаценты (р 0,02); амниотический тяж (р 0,02); положительный С-реактивный белок (р 0,001); ОРВИ, острое воспаление верхних дыхательных путей (р 0,001). Гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита (р 0,001); ВНР плода (р 0,001); кандидозный вагинит (р 0,01); цервицит (р 0,001); бактериальный вагиноз (р 0,002) так же встречались достоверно чаще у беременных женщин ОГ; чем у пациенток ГС.
Достоверно реже у пациенток ОГ была нормальная прибавка веса (р 0,001); относительное маловодне (р 0,05); чем у пациенток ГС.
