Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. История и перспективы развития хирургических методов лечения трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы)... 12
1.1. Анатомо-функциональное обоснование проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах 12
1.2. Этапы развития хиругии маточных труб... 20
1.3. Проблемы реканализации маточных труб 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика исследования... 37
2.2. Характеристика групп обследованных больных 38
2.3. Методы и условия клинико-лабораторных исследований 41
2.3.1. Предоперационное обследование пациенток 41
2.3.2. Методы оценки состояния маточных труб 43
2.3.2.1. Методика проведения гистеросальпингографии 43
2.3.2.2. Методика проведения кимографической пертубации 43
2.3.2.3. Методика проведения электронно-микроскопического исследования эндосальпинкса 46
2.4. Методика выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах 46
2.4.1. Техника выполнения микрохирургических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах 46
2.4.2. Техника лапароскопических реконслруктивно-пластических операций на дистальном отделе маточных труб 48
2.4.3. Техника гистероскопической трансцервикальной реканализации маточных труб под лапароскопическим контролем 49
2.5. Методы статистической обработки материалов исследования 50
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от уровня окклюзии маточных труб 52
3.1. Анализ хирургической коррекции окклюзии дистального отдела маточных труб у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия 52
3.2. Лечение проксимальной окклюзии маточных труб у больных с трубно-перитонеальным бесплодием 79
ГЛАВА 4. Анализ реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при использовании кимографических пертубаций в послеоперационной реабилитации 100
ГЛАВА 5. Результаты исследования ультраструктуры эндосальпинкса у пациенток с гидросальпинксами 120
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 134
Выводы 148
Фактические рекомендации 150
Список литературы 152
Приложения 175
- Анатомо-функциональное обоснование проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах
- Техника выполнения микрохирургических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах
- Анализ хирургической коррекции окклюзии дистального отдела маточных труб у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия
- Результаты исследования ультраструктуры эндосальпинкса у пациенток с гидросальпинксами
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Тогда как мир нетерпеливо ждет идеальных противозачаточных средств, дающих женщинам возможность действенно, безопасно и эстетично контролировать свою способность к деторождению, многие люди остро нуждаются в помощи, чтобы достичь зачатия, переживая мучительные трудности, порой отчаяние из-за бесплодия.
Частота бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [Пшеничникова TJL, 1994; Сухих Г.Т., 1994; Филлипов О.С., 1995; Савельева Г.М., 1996; Краснопольский В.И., 1997; Кулаков В.И., 2002; Letterie G.S., 1998; Smith J.R., 1998; Barjot P.J., 1999; Lang E.K., Heber E., Dunaway J., 2001]. Среди причин, приводящих к бесплодию у женщин, как считают большинство авторов, преобладает трубно-перитонеальный фактор, частота которого колеблется от 40 до 74% [Хадсон Б., Пеперелли Р.Д., 1983; Бодяжина В.И., Стругацкий В.М., 1985; Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1991; Савицкий Г.А., Горбушин СМ., 2002; Presl J., 1990; Mettler L., Lehmarai-Willenbrock E., Brandenburg K., 2000; Taylor R.C., Berkowitz J., McComb P.F., 2001; Goldberg J.M., Falcone Т., 2003].
С 60-х годов XX столетия в литературе появляются сведения об успешном использовании микрохирургической техники при выполнении реконструктивно-пластических операций (РПО) на маточных трубах. После начала применения микрохирургии частота доношенной маточной беременности в результате хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия возросла с 10% до 25-37% [Рейньяк Д.В., Лоэрсен Н.Х., 1986; Кира Е.Ф., Игнатович И.Г., 1992; Беженарь В.Ф., Максимов А.С., 1998; Селезнева Н.Д., 1998; Murphy А.А., 1992; Tran D.K., 2003]. Сравнительные исследования, наглядно продемонстрировавшие преимущества микрохирургической техники над традиционными методами, обеспечили в дальнейшем ее доминирование при хирургическом восстановлении проходимости МТ.
После внедрения в практическую медицину оперативной лапароскопии большинство авторов стали считать, что использование современных технических средств и оптических видеосистем на современном этапе являются методом выбора
хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ). [Пшеничникова ТЛ., 1988; Здановский В.М, Фадеева Л.В., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Murphy А., 1987; Mylotte M.J., 1993; Posaci С, Camus М., Reich Н., 1998; Gauwerky J.F.H., 1999; Pouly J.L., Bruhat M.A., Mage G., 2003].
Однако, данные об эффективности эндоскопических вмешательств при трубном бесплодии порой достаточно противоречивы. Частота наступления беременности колеблется в широких пределах (от 6 до 57%), что в значительной степени связано с множеством факторов, влияющих на эффективность эндоскопического лечения. По данным одних авторов, наиболее важными прогностическими критериями, определяющими пути последующего лечения ТПБ, являются степень трубной окклюзии и толщина стенки МТ [Гаспаров А.С., 1999; Мачанските О.В., 2001]. Другие исследователи полагают, что частота наступления беременности после таких операций в основном зависит от степени выраженности спаечного процесса органов малого таза [Кулаков В.И., 1996; Здановский В.М, Фандеева Л.В., 2000; Чеченова Ф.К., Краснопольская К.В., 2001; Boer-Meisel М.Е. et al., 1986; Letterie G.S., 1998]. Следует подчеркнуть, что большинство исследователей оценивают каждый из прогностических факторов по отдельности, в то время как на фертильный исход, безусловно, влияет совокупность факторов, каждый из которых имеет свое значение. Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии единых стандартизированных критериев, определяющих успех хирургического лечения женщи с ТПБ.
Анализ результатов эндоскопических РПО при различном уровне окклюзии маточных труб (МТ) и в зависимости от характера и степени их поражения представлен в современной литературе недостаточно. Остаются актуальными вопросы хирургической коррекции проходимости МТ при их непроходимости в проксимальном отделе. На сегодняшний день в арсенале врачей практически отсутствуют эндовидеохирургические методы коррекции проксимальной окклюзии МТ, в то время как результаты традиционных микрохирургических операций, выполняемых на этом отделе МТ, имеют высокую эффективность (до 85% маточных беременностей) [Trank D., 2003]. Данное обстоятельство обуславливает необходимость поиска других менее инвазивных хирургических способов решения этой проблемы.
В последние годы для восстановления проходимости МТ в проксимальном отделе предложена их трансцервикальная реканапизация [Thurmond, 1992; Das К. et al., 1995; Osada H. et al. 1998; Rimbach S., Bastert G., Wallwiener D., 1998]. Тем не менее, в современной отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о применении данной методики [Кира Е.Ф, 1998; Адамян Л.В., 2002; Таразов П.Г., 2003].
В доступной нам литературе практически отсутствуют исследования о взаимосвязи выявленных интраоперационно факторов, снижающих фертильный прогноз, и ультраструктурных особенностей строения эндосальпинкса, которые отражают его функциональную полноценность. Вместе с тем известно, что именно состояние эндосальпинкса прежде всего влияет на исход операций на МТ у пациенток с ТПБ [Brosens I.A., Vasques G., 1976; Marchini M. et al., 1988; Vasques G., Boeckx W., Brosens I.A., 1995].
Существует точка зрения, что эффект хирургического лечения зависит не только от совершенной хирургической техники, но и от успеха послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на коррекцию нарушенной функции МТ с восстановленным просветом, а также профилактику послеоперационного образования спаек [Кира Е.Ф., Игнатович И.Г., 1990; Савицкий Г.А. и др. 1991; Якубович Д.В., Миланов Н.О., 1991; Точиловская Л.В., 1992; Малевич К.И., Русакевич П.С., 1994; Репина М.А., 1997; Беженарь В.Ф., Демьянчук Р.В., 1998; Danario М.А., Rock J.A., 1995; Hohlmdahl L., Risberd В., 1997; Larsson В., 1997; Wiseman D.M, Trout J.R., 1998]. В последние годы в литературе появляются сведения о применении таких новационных способов профилактики спаечного процесса, как применение низкочастотного ультразвука для обработки брюшинного покрова во время операции, использование инфракрасной магнитолазеротерапии, интраоперационное использование синтетических ареактивных шовных материалов в комбинации с барьерными материалами [Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1996; Лихачев А.В., 2000; Сальва Абдалла, 2001]. Однако, все эти высокоэффективные методы не влияют на качество функционального состояние МТ после операции.
В литературе имеются сведения об использовании КПТ как с диагностической целью, так и с лечебной. Преимуществом данного метода является то, что он позволяет оценить не только проходимость маточных труб, но и выявить
их функциональное состояние, что является, несомненно, важным фактором, влияющим на фертильный исход после РПО. Кроме того, вводимый газ, являясь раздражителем интерорецепторов слизистой МТ, стимулирует их перистальтику. В то же время, недостаточное количество клинических и научных данных не позволяет достоверно оценить терапевтическую эффективность данной процедуры [Волобуев А.И., 1983; Хуссейн М.И., 1986; Года И.Б., 2000; Рухляда Н.Н., 2000].
Таким образом, теоретическая и практическая важность исследований эффективности различных хирургических методов коррекции ТПБ, поиск критериев, определяющих доступ и объем хирургического вмешательства у больных данной категории, разработка методов профилактики реокклюзии МТ в раннем послеоперационном периоде определили актуальность и необходимость выполнения настоящей работы.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ результатов применения
микрохирургической и лапароскопической техники при выполнении РПО на
МТ у больных с ТПБ.
Оценить эффективность применения эндовидеоскопической реканализации МТ в лечении проксимальной окклюзии МТ у больных с ТПБ.
Определить прогностически неблагоприятные факторы, влияющие на фертильность после РПО на дистальном и проксимальном отделах МТ. Разработать алгоритм для оптимизации выбора вида хирургического лечения
с учетом факторов.
Изучить особенности ультраструктуры эндосалыганкса дистального отдела МТ у больных с гидросальгошксами.
Определить эффективность применения КПТ в реабилитационном лечении после РПО на МТ.
Научная новизна исследования:
- впервые разработаны объективные критерии выбора доступа и объема хирургического эмешательства на МТ у больных с ТПБ в зависимости от уровня, степени и характера их поражения;
- впервые определена роль комбинации различных взаимодействующих
неблагоприятных факторов на эффективность хирургического лечения ТПБ;
впервые проведена оценка эффективности эндоскопической трансцервикальной реканализации МТ в лечении проксимальной окклюзии у больных с ТПБ;
- впервые изучены особенности ультраструктуры эндосальпинкса дистального
отдела МТ у больных с гидросальпинксами и определены показания и
противопоказания для РПО на МТ при данной патологии;
- доказано позитивное влияние КПТ, проводимых в раннем послеоперационном
периоде, на фертильный исход после РПО на МТ у пациенток с ТПБ.
Практическая значимость результатов работы:
разработан алгоритм, позволяющий оптимально выбрать вид хирургического лечения ТПБ в зависимости от наличия прогностически неблагоприятных факторов, снижающих частоту восстановления естественной фертильности после операции;
впервые разработаны наиболее прогностически точные виды статистических моделей, позволяющие оценить взаимодействие имеющихся у каждой пациентки неблагоприятных факторов и интраоперационно спрогнозировать вероятность наступления маточной беременности;
- разработана и внедрена в клиническую практику эндоскопическая
трансцервикальная реканализация МТ, позволяющая улучшить результаты лечения
бесплодия у больных с интрамуральной окклюзией МТ;
- определена эффективность проведения КПТ в раннем послеоперационном
периоде после РПО на МТ с целью улучшения их функционального состояния и
профилактики реокклюзии.
Внедрение в клиническую практику.
Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и хирургическом лечении больных с ТПБ в клинике акушерства и гинекологии им. АЛ. Крассовского Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург), гинекологическом отделении Центральной медико-санитарной части № 122 (г. Санкт-Петербург), Санкт-Петербургском Городском центре лапароскопической хирургии и гинекологии Елизаветинской больницы, Национальном Медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (г. Москва).
Материалы диссертации используются при проведении занятий со слушателями факультета переподготовки и усовершенствования врачей и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ВМедА им. СМ. Кирова, на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва), на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Шститута усовершенствования врачей (г. Москва).
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на заседании секции гинекологов-эндоскопистов Ассоциации акушеров-гинекологов СПб и Ленинградской области.
Апробация работы прошла в виде постерного доклада на ХП Международном конгрессе Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов 26-29 ноября 2003 г., Люксембург (12th Annual Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy); на XII международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» 3-5 сентября 2003 г., Санкт-Петербург; на V Всероссийском Форуме «Мать и дитя» 6-8 октября 2003 г., Москва.
Личный вклад автора.
Ретроспективный анализ историй болезни с разработкой и заполнением карт обследования и созданием электронной базы данных, клиническое предоперационное и послеоперационное обследование пациенток, хирургическое лечение ряда больных, проведение КИТ в раннем послеоперационном периоде, изучение и описание ряда микроскопических препаратов эндосальпинкса, а также обработка и статистический анализ полученных результатов проводилось автором самостоятельно; в других мероприятиях по диагностике и лечению патологии автор принимал активное участие.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение «Способ диагностики проксимальной окклюзии МТ у больных трубно-перитонеальным бесплодием» (№7700/7 от 16.11.2001).
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Эффективность РПО на МТ, выполненных с использованием
лапароскопической и микрохирургической техники, одинаковая.
Премуществами применения лапароскопической техники перед
микрохирургической являются: меньшая длительность операции и объем
интраоперационной кровопотери, более низкая частота послеоперационных осложнений и короткий койко-день.
Окклюзия МТ в дистальном (фимбриальном/ампулярном) отделе при отсутствии или наличии гидросальпиксов диаметром менее 1 см с тонкой стенкой является показанием для выполнения РПО с использованием лапароскопической техники.
Окклюзия МТ в интрамуральном отделе является показанием для выполнения эндоскопической трансцервикальной реканализации МТ, которая является эффективным малоинвазивным методом лечения ТПБ. При наличии сопутствующей окклюзии дистального отдела той же или контрлатеральной МТ выполнение хирургического лечения нецелесообразно.
У больных с гидросальпинксами диаметром более 1 см и толстой стенкой МТ наблюдаются выраженные необратимые изменения ультраструктуры эндосальпинкса дистрофического характера, подтверждающие функциональную неполноценность МТ. Следовательно, пациенткам с гидросальпинксами диаметром более 1 см и толстой стенкой показана тубэктомия с целью подготовки к ЭКО.
Проведение курса КПТ в раннем послеоперационном периоде после РПО на МТ позволяет улучшить функциональное состояние МТ и повысить эффективность выполненной операции.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 268 источника, из которых 69 отечественных и 199 иностранных авторов, и 3 приложений. Работа иллюстрирована 78 рисунками, в т.ч. 11 микрофотографиями, 37 таблицами и 2 схемами.
Анатомо-функциональное обоснование проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах
Первые сохранившиеся до наших дней письменные упоминания об анатомических исследованиях женских репродуктивных органов относятся к временам античности. Среди великих врачей александрийской эпохи следует отметить основоположника патологической анатомии Герофилоса, который один из первых описал женские половые железы и маточные трубы, обозначив их "семенными ходами". Гален из Пергамона (129-199) впервые показал связь "семенных ходов" с полостью матки. В течение многих последующих веков большинство анатомических исследований касались влагалища и матки, которые рассматривались в контексте проблем, связанных с беременностью и родами. Сведения о патологических состояниях яичников и маточных труб в большинстве руководств по родовспоможению практически отсутствовали. Однако, говоря об эпохе средневековья, нельзя не отметить вклад в развитие медицины таких известных анатомов, как Андре Везаля, Габриеля Фаллопио, Ренье де Граафа. Представления Габриеля Фаллопио (1523-1562) об анатомическом строении внутренних женских половых органах считаются и по сей день современными. В трудах де Граафа впервые представлено систематическое описание заболеваний яичников и маточных труб, имеются упоминания об абдоминальной и внематочной беременности [de Graaf R., 1672].
Долгое время оставались непонятными сложные взаимодействия между яичниками и маточными трубами. Определенная ясность в этих отношениях была внесена только в конце ХГХ столетия после открытия Карл-Эрнст фон Байером яйцеклетки.
Современное учение об анатомии маточных труб неразрывно связано с их функциональной значимостью. Неоспоримо важным является то, что маточные трубы, являясь анатомически полым органом, обеспечивают функциональное сообщение между яичниками и маткой. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что выбор оптимальной тактики хирургической коррекции трубной окклюзии невозможен без понимания анатомических и гистологических особенностей строения различных отделов маточной трубы, а также без учета клинической значимости и функциональной нагрузки каждого из них.
С гистологической точки зрения маточная трубы - это серозно-мышечный орган, состоящий из внешней серозной оболочки, средней гладкомышечной и внутренней слизистой оболочки, представленной реснитчатыми и секреторными клетками. Длина маточных труб варьирует от 10 до 14 см. На основании характерных морфологических особенностей маточная труба разделена на 4 сегмента: 1) интрамуральный; 2) истмический; 3) ампулярный и 4) фимбриальный.
Функции маточной трубы неразрывно связаны с реализацией репродуктивной функции женщины. Среди наиболее важных функций маточной трубы с этой точки зрения следует назвать захват яйцеклетки, транспортную функцию (транспорт спермы, яйцеклетки и эмбриона) и эмбриотрофическую [Давыдов С.Н., 1977; Рейньяк Д.В., Лоэрсен Н.Х., 1986]. Однако, каждый отдел маточной трубы, обладая теми или иными особенностями своего строения, выполняет эти функции в большей или меньшей степени.
Интрамуральная часть трубы начинается от верхнебоковой части дна матки, где эндометрий переходит в трубный эпителий, это место обозначается также как устье трубы. Длина интрамуральной части составляет в среднем 1,6 см. Просвет этой части трубы направлен от полости матки дорзально и краниально до главного сосудистого слоя матки. Далее его ход отклоняется каудально в направление мезосальпинкса. Место, где просвет трубы пересекает сосудистый слой, лежит на расстоянии 1,2 см до перешейка трубы и на глубине 3,5 мм под периметрием [Beuscher-Willems, 1987]. Мышечная оболочка в основном представлена продольными мышечными волокнами, которые идут параллельно просвету трубы, и только в области сосудистого слоя появляются циркулярные мышечные волокна, которые частично переходят в периваскулярные. Кроме того, важным является то, что именно в области сосудистого слоя просвет трубы окружен мощной сосудистой сетью, и имеются также артериальные сосудистые узелки в слизистой, которые могут играть роль функционального сфинктера [Brokelmann J., 1989]. Вопрос о существовании мышечного сфинктера в этом отделе трубы на сегодняшний день остается спорным. Тем не менее, с клинической точки зрения основной функцией интрамуральной части является ее роль шлюза (входа и выхода из матки). Значение этого участка трубы для транспорта яйцеклетки или спермы сомнительно. Так, при имплантации трубы в матку, в процессе выполнения которой удаляется маточная ее часть, наблюдается достаточно значимый процент маточной беременности [Petersen Е.Р. et al., 1977]. Богатое кровоснабжение этого отрезка требует при оперативных вмешательствах особенно тщательного гемостаза, неадекватность которого значительно ухудшает фертильный исход.
В свете поставленных в данной работе задач нельзя не упомянуть также об исследованиях, направленных на выявление различных причин, приводящих к функциональной неполноценности интрамурального отдела трубы. В 1987 году были опубликованы данные гистологического исследования резецированных проксимальных сегментов маточных труб в результате их реимплантации или наложения микроанастомозов по поводу проксимальной окклюзии [Sulak P.J. et all., 1987]. В 3 случаях из 18 каких-либо патологических изменений со стороны стенки трубы и ее просвета найдено не было. Только у 7 из 18 пациенток была обнаружена полная фиброзная облитерация просвета трубы вследствие ее воспаления. А у 6 из 18 пациенток в просвете трубы наблюдался аморфный материал, напоминающий слепок, имеющий гистологические признаки начального фиброза и содержащий воспалительные клетки. Материал слепка напоминает организованный, иногда частично кальцинированный воспалительный эксудат. Важным является также то, что каких-либо подтверждений о наличии истинных адгезии стенок трубы в этом случае выявлено не было. Причиной сужения просвета этой части трубы может служить и такая особенность, как анатомическая близость эндометрия, дупликатура которого в этом отделе может играть роль клапана [Кира Е.Ф., 1994; Beuscher-Willems, 1987].
Техника выполнения микрохирургических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах
Отбор образцов материала для исследования эндосальпинкса производился с помощью гистероскопических биопсийных щипцов (2 мм), введенных через боковой троакар (5 мм). Материал для электронно-микроскопического изучения фиксировали в 2,5% глутаровом альдегиде на 0,1 М какодилатном буфере (рН 7,4). Далее для трансмиссионной электронной микроскопии кусочки ткани дофиксировали в 2% четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, заливали в смесь эпоксидных смол. Полутонкие (1 мкм) и ультратонкие (70 нм) срезы изготавливали на ультрамикротоме "Ultracut" („Reichert", Австрия). Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим, а также по методу Хамфрея и Питтмана. Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца и уранилацетатом. Просмотр и фотографирование полутонких срезов осуществляли на фотомикроскопе Opton („Opton", Германия). Ультратонкие срезы просматривали и фотографировали в электронном микроскопе Hitachi Н 300 ( „Hitachi", Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 кВ. Высоту эпителия оценивали с помощью окуляр-микрометра. Цилиарный индекс (процентное содержание эпителиальных клеток, имеющих реснички) в каждом биоптате расчитывался не менее, чем на 500 эпителиальных клеток.
Исследование проводилось в лаборатории электронной микроскопии и гистохимии ВМедА под руководством начальника лаборатории доктора биологических наук профессора Новожиловой А.П.
Оперативные вмешательства на МТ выполнялись преимущественно в пролиферативную фазу менструального цикла, что позволяло начинать реабилитационную терапию в раннем послеоперационном периоде, совпадающем с регенеративными процессами в репродуктивной сфере.
Вскрытие брюшной полости производили разрезом по Пфанненштилю. С целью улучшения доступа к МТ и яичникам, влажными лапаротомными прокладками, смоченными полиглюкииом, отодвигали кишечник и тампонировали маточно-прямокишечное пространство, что позволяло приподнять матку к передней брюшной стенке и облегчить доступ. Тело матки фиксировали специальными маточными зажимами.
Для проведения интраоперационной хромогидротубации больным перед началом операции устанавливали в полость матки катетер Folley № 12-14, раздували манжетку и подтягивали его книзу, добиваясь перекрытия внутреннего зева цервикального канала. Дистальный отдел катетера посредством переходника соединяли со шприцем, заполненным концентрированным раствором метиленового синего.
Разъединение перитубарных и периовариальных спаек проводилось монополярным игольчатым электродом, гемостаз выполнялся биполярным электродом.
Прецизионный уровень выполнения РПО достигался применением оптики и микрохирургического инструментария. В качестве оптического прибора в различные годы использовались бинокулярная лупа с волоконным осветителем ЛБВО-2, которая позволяла оперировать с 3,3-кратным увеличением, и операционный микроскоп ЛОМО - с 25-кратным увеличением. Для микрохирургического этапа операций использовали микрохирургические титановые инструменты (г. Казань, Россия). Из дополнительных инструментов использовались пуговчатый зонд Воячека, ранорасширитель, канюли для ретроградных перфузии МТ, эластические зажимы для стабилизации МТ при наложении анастомоза. В качестве шовного материала использовались микрохирургические нити пролен и викрил 5/0-7/0 (Ethicon, США).
С использованием микрохирургической техники выполнялись следующие виды РПО на МТ: фимбриопластика, салышнгонеостомия, истмо-истмический анастомоз МТ и имплантация МТ в матку. Сальпингоовариолизис выполнялся как этап операции при наличии спаечного процесса в области придатков матки. Чтобы удостовериться в проходимости восстановленой МТ, производили трансцервикальную хромогидротубацию или, в ряде случаев, трансфундальную перфузию.
При выполнении лапароскопических операций использовали оборудование различных фирм («Wolf», «Karl Storz» (Германия), «Азимут» и «Аксиома» (Россия) с видеосистемами «Olympus» (Япония) и автоматическими приборами для инсуфляции газа).
Наложение пневмоперитонеума осуществлялось с помощью иглы Вереша в типичной точке ниже пупка и инсуфлятора. После достижения внутрибрюшного давления 12-14 мм рт. ст. под пупуом в брюшную полость вводился первый троакар (диаметром 10 мм), а затем в симметричных точках, расположенных на 3-4 см выше лона и на 6-7 см латеральнее средней линии живота под контролем лапароскопа вводились дополнительные троакары для эндоскопических инструментов и манипуляторов (диаметром 5 мм).
После обзорной лапароскопии органов брюшной полости оценивалось состояние матки, маточных труб и яичников. Степень распространения спаечного процесса органов малого таза оценивалась с помощью модифицированной классификации J.Hulka(1983). При наличии спаечного процесса органов малого таза перед выполнением РПО на МТ производился сальпингоовариолизис с помощью ножниц и биполярного коагулятора.
После мобилизации МТ оценивалось состояние их дистального отдела. При наличии гидросальпинксов принимался во внимание их диаметр, а также степень ригидности стенки МТ, которая была обозначена используемым в литературе термином «толщина» стенки МТ. В случае, если ригидность стенки МТ препятствовала наложению неостомы, стенка МТ расценивалась как «толстая», а при отсутствии ригидности стенки МТ - как «тонкая».
Анализ хирургической коррекции окклюзии дистального отдела маточных труб у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия
У 44,4% (12 из 27) пациенток из 1Б группы и у 42,9% (6 из 14; р 0,05) из 2Б группы в послеоперационном периоде на 3, 5 и 7-е сутки проводили КПТ. Для сравнения состояния МТ по данным КПТ в зависимости от хирургической техники, используемой в 1Б и во 2Б группах, были анализирована результаты КПТ, выполненной в наиболее приближенные к операции сроки (на 3-й сутки). Из таблицы 19 следует, что во всех случаях в 1Б и во 2Б группах при проведении КПТ диагностирована проходимость МТ. Пациенток с непроходимыми МТ в обеих группах выявлено не было. При оценке сократительной активности МТ, установлено, что у большинства пациенток в 1Б и во 2Б группах по результатам КПТ сократительная активность МТ была сохранена (в 33,3% в 1Б группе и в 28,6% во 2Б группе; р 0,05), что подтверждается также нормальными показателями среднего давления, а также дисперсии и асимметрии. Из особенностей сократительной активности МТ в обеих клинических группах следует отметить наличие высокого среднего уровня эксцесса (1,29±0,39 в 1Б группе и 2,68+0,64 во 2Б группе), который отражает степень дискоординации сокращений МТ. В связи с повышенной степенью дискоординации сокращений МТ наблюдается снижение среднего показателя коэффициента формы у пациенток в каждой из групп (24,32+0,55 в 1Б группе и 23,96±0,76 во 2Б группе). В целом, анализируя результаты КПТ, можно резюмировать, что достоверных отличий между ними на 3-й сутки послеоперационного периода в сравниваемых группах обнаружено не было (р 0,05). Частота наступления беременности в 1Б группе составила 44,4% (12 из 27), во 2Б группе - 64,3% (9 из 14). Статистически достоверного различия по данному показателю сравниваемых групп не выявлено (р 0,05). Из наступивших беременностей в 1Б группе 6 (22,2%) закончилось срочными родами, 3 (11,1%) -самопроизвольным выкидышем при сроке беременности до 12 нед. и в 3 (11,1%) случаях была диагностирована трубная беременность в прооперированных МТ. Во 2Б группе срочные роды произошли у 5 (35,7%) пациенток, самопроизвольный выкидыш раннего срока беременности - у 3 (21,4%) и внематочная беременность в прооперированной МТ - у 1 (7,1%) (рис. 48). Доля благоприятных исходов в группах, (частота наступления маточной беременности) составила 33,3% (9 из 27) в 1Б и 57,1% (8 из 14; р 0,05) во 2Б группе (рис. 48). Следует отметить, что из 6 пациенток с сочетанной окклюзией проксимального и дистального отделов одной и той же МТ беременность наступила только у 1 пациентки.
При сравнении результатов фертильного исхода только среди пациенток, прооперированных по поводу окклюзии МТ в интрамуральном отделе, были выявлены достоверные отличия. Так, частота наступления беременности после реканализации МТ составила 44,4% (12 из 27), тогда как среди пациенток после имплантации МТ в матку (4 случая) не наступило ни одной беременности (рис. 49).
Средние сроки наступления беременности после операции не имели достоверных различий в обеих группах и составили 4,8±0,7 мес. и 3,9±0,5 мес. соотвественно в 1Б и во 2Б группах (р 0,05).
Среди пациенток, у которых после операции в течение 12 мес. беременность не наступила, реокклюзия МТ по данным ГСГ была диагностирована в 53,3% (8 из 15) случаев в 1Б группе и в 40,0% (2 из 5; р 0,05) случаев во 2Б группе, т.е можно, сказать, что частота реокклюзии в обеих группах одинаковая. Обращало на себя внимание то, что в 7 случаях реокклюзии МТ из 8 в 1Б группе и в обоих случаях реокклюзии во 2Б группе ранее маточные трубы уже были оперированы.
В результате сравнительного анализа клинических признаков в группах больных (1Б и 2Б), которым были произведены РПО на проксимальных отделах МТ с использованием различной хирургической техники, выявлено, что статистически различимыми признаками являлись: средняя продолжительность операции, средняя интраоперационная кровопотеря, частота послеоперационных осложнений и средний койко-день, значения которых представлены в таблице 20. Результаты клинического исхода в группах (1Б и 2Б) достоверно не различались (табл. 21).
Для выявления факторов, влияющих на частоту наступления маточной беременности у больных, прооперированных по поводу проксимальной окклюзии МТ, был применен анализ Байеса и линейный дискриминантный анализ (табл. 22).
Результаты исследования ультраструктуры эндосальпинкса у пациенток с гидросальпинксами
Исследование ультраструктуры эндосальпинкса было проведено у пациенток с выявленными в результате статистического моделирования неблагоприятными факторами, в наибольшей степени снижающими вероятность наступления маточной беременности.
Принимая во внимание, что у больных, прооперированных в связи с проксимальной окклюзией МТ (группы 1Б и 2Б), среди факторов, снижающих вероятность наступления маточной беременности, наиболее неблагоприятным оказался фактор наличия сопутствующей окклюзии дистального отдела как той же, так и контралатеральной МТ, а в группе пациенток с окклюзией МТ в дистальном отделе (группы 1А и 2А) - диаметр гидросалытинкса более 1 см и «толстая» стенка МТ, нами была выделена подгруппа больных с отягощенным прогнозом (ІД), у которых имели место т.н. толстостенные гидросальпинксы диаметром более 1 см (п=26). У всех пациенток данной группы выполняли лапароскопическую салыгангонеостомию. Группу сравнения составили пациентки с нормальной репродуктивной функцией, которым была произведена лапароскопическая стерилизация или цистаденэктомия в связи с наличием доброкачественных серозных цистаденом яичников (группа 3, п=15).
Средний возраст обследованных в 1Д группе был 27,9±0,7 года, а в 3 группе 32,9±1,1 года. Возраст пациенток 1Д группы был достоверно меньше, чем у больных 3 группы (t=4,23; р 0,001).
Среди женщин 1Д группы 30,8% (8 из 26) страдали первичным бесплодием, и 69,2% (18 из 26) - вторичным бегоюдием. Средняя длительность бесплодия у больных 1Д группы составила 5,0±0,5 года. При этом у 4 (15,4%) пациенток из этой группы в анамнезе уже имели место РПО на МТ, а у 1 (3,9%) было выполнено ЭКО с переносом эмбриона в полость матки. Из сопутствующей гинекологической патологии у больных 1Д группы в 53,8% (14 из 26) случаев отмечен хронический сальпингоофорит, в 1 (3,9%) случае -цистаденома яичника, и в 2 (7,7%) - миома матки диаметром 1 и 2 см субсерозной локализации. У 6 (40%) пациенток из 3-й группы диагностированы цистаденомы яичников, которые не превышали 6,0 см в диаметре, имели гладкую капсулу и жидкое содержимое, а также не были спаяны с окружающими тканями. По результатам гистологического исследования во всех случаях цистаденомы носили доброкачественный серозный характер. У остальных 9 женщин из этой группы (60%) гинекологической патологии выявлено не было. Сопутствующая соматическая патология отмечена у 15,4% (4 из 26) больных из 1Д группы и у 26,7% (4 из 15; р 0,05) - из 3-й группы. При этом у 2 (7,7%) пациенток из 1Д группы был хронический гастрит, у 1 (3,9%) - язвенная болезнь желудка и у 1 (3,9%) - хронический пиелонефрит. Из 3-й группы 2 (13,3%) пациентки страдали хроническим гастритом и 2 (13,3%) - дискинезией желчевыводящих путей. Оперативные вмешательства на органах малого таза среди пациенток 1Д группы имели место у 23,1% (6 из 26) пациенток. В 1 (3,9%) случае была была выполнена тубэктомия в связи с внематочной беременностью, в 1 (3,9%) -цистэктомия по поводу серозной цитаденомы яичника, а в 4 (15,4%) -лапароскопическая сальпингонеостомия в связи с гидросальпинксами. Среди пациенток 3-й группы оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе отмечено не было. Урогенитальная инфекция была выявлена только у 26,9% (7 из 26) больных 1Д группы. У 1 (3,9%) пациентки был диагностирован неспецифический вагинит, у 1 (3,9%) — кандидозный вагинит, в 3 (11,5%) случаях - бактериальный вагиноз и в 3 (11,5%) - обнаружен хламидийный цервицит (Chlamidia trachomatis). Лечение выявленной ифекции у всех пациенток проводилось на дооперационном этапе. Состояние МТ у больных 1Д группы оценивалось перед операцией по результатам ГСГ, в ходе проведения которой во всех случаях были выявлены двухсторонние гидросальпинксы, в связи с чем всем пациенткам этой группы была произведена лапароскопическая двусторонняя сальпингонеостомия. В 3 (11,5%) случаях были выполнены комбинированные оперативные вмешательства по поводу сопутствующей гинекологической патологии: у 1 (3,9%) пациентки цистаденэктомия яичника и у 2 (7,7%) - консервативная миомэктомия. В 3-й группе 9 (60%) пациенткам выполненяли лапароскопическую стерилизацию МТ путем их биполярной коагуляции и пересечения в истмическом отделе, а в 6 (40%) случаях - лапароскопическую цистаденэктомию в связи с наличием кист яичников. Средняя продолжительность операции у пациенток 1Д группы была достоверно больше по сравнению с 3-й группой и составила 75,5±3,0 мин. в 1Д группе и 34,5+3,1 мин. в 3-й группе (t=8,9; р 0,001). Распространенность спаечного процесса у большинства пациенток 1Д группы соответствовала III-IV степени, которая была диагностирована у 65,4% (17 из 26) пациенток (рис. 66). В 3-й группе больных спаечного процесса органов малого таза во время операции выявлено не было. Диаметр гидросальпинкса у всех пациенток 1Д группы превышал 1 см, при этом гидросальпинксы диаметром до 2 см имели место у 69,2% (18 из 26) пациенток, а более 2 см - у 30,8% (8 из 26) больных.
