Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Значение спаечной болезни органов малого таза в патогенезе трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы)
1.1 Этиология и патогенез спаечного процесса брюшной полости .13
1.2 Диагностика спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии .20
1.3 Лечение и профилактика спаечной болезни в малом тазу 26
Глава II. Материал и методы исследования
2.1 Характеристика клинического исследования .37
2.2 Материал исследования 42
2.3 Методы исследования .45
2.4 Статистический анализ данных .48
ГЛАВА III. Результаты предоперационной диагностики спаечного процесса в малом тазу у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
3.1 Результаты определения типа ацетилирования на дооперационном этапе лечения .50
3.2 Результаты дооперационной УЗИ диагностики спаечного процесса в малом тазу 56
ГЛАВА IV. Лапароскопическая диагностика и лечение трубно-перитонеальнго бесплодия
4.1 Лапароскопическая диагностика спаечного процесса в малом тазу 61
4.2 Показания к лапароскопическому адгезиолизису 70
4.3 Лапароскопический адгезиолизис у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе .73
4.4 Лапароскопический адгезиолизис у пациенток с лапаротомными операциями в анамнезе .78
ГЛАВА V. Анализ эффективности интраоперационного применения барьерного средсва «мезогель» у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
5.1 Ближайшие результаты эндоскопического лечения пациенток с бесплодием с применением противоспаечного барьерного средства .84
5.2 Отдаленные результаты эндоскопического лечения пациенток с трубно перитонеальным бесплодием 89
Заключение .97
Выводы .107
Практические рекомендации 108
Список литературы .1
- Диагностика спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии
- Методы исследования
- Результаты дооперационной УЗИ диагностики спаечного процесса в малом тазу
- Отдаленные результаты эндоскопического лечения пациенток с трубно перитонеальным бесплодием
Диагностика спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии
Травма брюшины в результате хирургического вмешательства является наиболее частой причиной формирования спаечной болезни брюшной полости. Так по данным ряда отечественных и зарубежных авторов частота встречаемости спаек после абдоминальных операций составляет от 55 до 97% (Баранов Г.А., 2006; Бебуришвили А.Г. , 2004, 2005, 2011; Поройский С.В., 2012; Адамян Л.В. и др., 2013; Gonzalez-Quintero V., 2009; Wisemann D.M., 2008; Gungor B., 2010). Однако, по данным аутопсии, в 28% случаев выявлялись спайки воспалительного и врожденного характера (Weibel М.А., Majno G., 1973; Schneider F., 2013).
Таким образом, согласно современным представлениям, спаечная болезнь брюшной полости – это отдельная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся наличием внутрибрюшных сращений, приводящих к нарушению функции органов брюшной полости (Михин И.В., 2010, 2011; Наминов В.Л., 2013; Tingstedt B., 2007; Grafen F.C., 2010; Gungor B., 2010).
Этиологическими факторами образования спаек, в рамках классических представлений, является механическое, химическое, физическое, инфекционное воздействие на брюшину (Лазаренко В.А., 2011; Мендель Н.А., 2012; Маматов Н.Н., 2013; Fortelny R.H., 2010). Травмирующее воздействие вышеперечисленных факторов приводит к возникновению ишемии брюшины, способствующей снижению местной фибринолитической активности ткани с последующей воспалительной реакцией. Тканевым ответом на повреждение брюшины является включение каскадного механизма воспаления, регенерации и фиброза, направленного на ремезотелизацию дефекта. Решающее значение для исхода воспалительного и репарационного процессов играет система локальной клеточной регуляции (Ковалев В.А., 2010; Портенко Ю.Г., 2011; Маншетов В.В., 2012; Vasquez G. 1995; Starke H., 2002; Schneider F., 2013).
В индукции воспалительного процесса большую роль играют тучные клетки брюшины. Такие медиаторы воспаления как гистамин, серотонин, входящие в состав тучных клеток, увеличивают проницаемость сосудов, повышая приток крови к брюшине, усиливая воспалительный процесс. В перитонеальной жидкости содержится большое количество макрофагов активно мигрирующих в очаг воспаления после операционного повреждения. Секретируя различные ферменты (нейтральные протеазы, активатор плазминогена, ангитензинконвентирующий фермент), макрофаги способны регулировать деятельность иммунной, фибринолитической системы, участвуя в регуляции обмена веществ, процессах резорбции, пролиферации и репарации тканей. Преобладание иммунокомпетентных клеток в зоне воспаления является необходимым условием адекватного иммунного ответа, что обеспечивает окончание острой фазы воспалительной реакции. Недостаточность функции макрофагов ведет к длительной персистенции фибрина и продуктов дегенерации ткани брюшины в зоне репарации с образованием аутоантигенов, приводящих к хронизации воспаления и неадекватного фиброза (Суковатых Б.С., 2010; Маншетов В.В., 2012; Евтушенко Д.А., 2013; Lang R., 2010; Mahawar K.K., 2013).
Воспалительный процесс в первоначальной стадии альтерации, независимо от повреждающего фактора характеризуется высвобождением вазоактивных и хемотаксических веществ, приводящих к дистрофии и некрозу тканей в очаге воспаления. С накоплением в местах воспаления серозного покрова продуктов распада, способствующих повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, наступает стадия экссудации. Выпотевание серозно-геморрагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов с переходом фибриногена в фибрин уже через 10 минут приводит к формированию фибриновой сети, которая полностью формируется в течении 2 часов, а через 3 часа травмированная серозная поверхность слипается с окружающими тканями (Воробьев А.А. и др., 2005). На завершающей стадии пролиферации происходит отграничение поврежденной серозной поверхности от свободной брюшной полости макрофагами и лимфоцитами. Макрофагальные биологические активные вещества стимулируют размножение фибробластов и активируют ангиогенез. Репаративные процессы с формированием грануляционной ткани направлены на восстановление целостности брюшины. Одним из основных условий нормальной регенерации брюшины является сохранение естественной фибринолитической активности мезотелия, в результате чего в течение 24-72 часов происходит лизис фибринозных сращений (Турлай Д.М., 2010, 2012; Haney А.F., Doty Е., 1992; Fortelny R.H., 2010). Согласно исследованиям зарубежных ученых, проведенным еще в 1973 году А.Т. Raftery, признаки завершения регенерация брюшины обнаруживались уже на 5 день после операционной травмы. Полное восстановление дефектов брюшины наблюдается на 13 сутки послеоперационного периода (Сопуев А.А., 2011; Холматов П.К., 2012; Ступин В.А., 2014; Ignjatovic D., 2010).
Затяжное посттравматическое воспаление приводит к развитию длительной гипоксии, усугубляющей повреждение регенерирующих тканей в результате гидролиза фосфолипидного слоя брюшины. Продукты распада потенцируют выделение росткового фактора (ТGF-beta), ингибирующего активность коллагеназы, локального фибринолиза и роста мезотелиальных клеток, тем самым стимулируя пролиферацию и синтез коллагена и фибробластов (Saed G.M., 2000; Falk K., 2001; Holmdahl L., 2007; Ignjatovic D., 2010). В условиях дисрегенерации происходит соединительно-тканная организация фибринозных сращений в результате взаимодействия между клетками иммунной системы, соединительной ткани и элементами микроциркуляторного русла с образованием плотных фибринозных спаек.
Методы исследования
До операции все пациентки, участвующие в исследовании, были подвергнуты специальному клинико-лабораторному методу исследования конституциональной склонности к спайкообразованию. Целью данной методики, предложенной Г.Н. Першиным в 1971 году, является определение ацетилирующей способности организма. Определение типа ацетилирования с использованием сульфадимезина как тест-субстрата N-ацетилтрансферазы осуществляется в зависимости от результата соотношения свободного и ацетилированного препарата выраженного в процентах. Так процентное соотношение менее 75% соответствуют медленному типу ацетилирования, а соотношение равное или больше 75% - быстрому типу ацетилирования.
Методика: все пациентки в 8:00 принимают 1,0 г сульфадимезина, запивая 2-3 стаканами воды. Исследованию подлежит моча, собранная с 8:00 до 14:00 часов. Проводится фотоколориметрическая оценка концентрации окрашенного продукта, образующегося при реакции свободного сульфадимезина с нитритом натрия и N-кислотой. Исследованию подлежали 3-и ряда пробирок с 2 мл мочи разбавленной 2 мл дистиллированной воды. В 1-й ряд пробирок к 0,1 мл мочи добавляли 2 мл 15% трихлоруксусной кислоты, 2 мл 10% соляной кислоты и 6,9 мл дистиллированной воды. После этого во 2-й и 3-й ряд пробирок помещали по 2,5 мл полученного раствора из первой пробирки. Во 2-й ряд пробирок добавляли 0,1 мл 0,5% раствор нитрита натрия, оставляя на 15 минут в холодном месте. В третий ряд пробирок к 2,5 мл раствора из первой пробирки добавляют 0,25 мл 0,5% раствор ацетилированной N-кислоты и помещают на 50 минут в водяную баню с кипящей водой. Приготовленные растворы исследуют на колориметре, сравнивая результаты измерения с калибровочным графиком каждой кислоты, определяя количество свободного сульфадимезина.
Ацетилирующую способность оценивают по формуле: ACHX2-XtyX2xl00%, где: АС - ацетилирующая способность; Xі - количество неацетилированного сульфадимезина; 2 - количество общего сульфадимезина. Данный метод использовалась нами в связи с относительной простотой и доступностью обследования. Противопоказанием к данному методу исследования является индивидуальная непереносимость сульфадимезина и его производных.
Трансвагинальное УЗИ малого таза до операции выполняли пациенткам обеих групп. Основным диагностическим критерием, позволяющими заподозрить наличие спаечного процесса в малом тазу, являлось наличие гиперэхогенных линейных образований между рядом расположенными органами малого таза и ограниченная смещаемость (менее 1,0-1.2см) яичников по отношению к телу матки при эндопальпации вагинальным датчиком.
Ультразвуковое исследование передней брюшной стенки являлось обязательным этапом обследования у пациенток после лапаротомных операций в анамнезе. Целью данного УЗИ диагностика висцеро-париетальных сращений по ходу послеоперационного рубца и определение максимально безопасной точки для создания первого лапаропорта. УЗИ критерием висцеро-париетальных сращений определение смещаемости полых органов по отношению к послеоперационному рубцу. Данное исследование, проводимое в горизонтальном положении при форсированном дыхании дает возможность оценить степень смещаемости висцерального и париетального листков брюшины по отношению к друг другу. Смещение полого органа менее чем на 10 мм говорил о наличии висцеро-париетальных сращений по рубцу.
Диагностическая лапароскопия является единственным максимально точным методом объективной оценки распространенности спаек в брюшной полости. Благодаря внедрению данного малоинвазивного метода в оперативную гинекологию, впервые представилась возможность классифицировать спаечный процесс в малом тазу. Нами применялась наиболее объективная, на наш взгляд, классификация J. Hulka, принятая в 1982 году: - I степень спаечного процесса – единичные пленчатые, бессосудистые спайки, без нарушения анатомо-топографических взаимоотношений матки и придатков; - II степень – множественные пленчатые спайки между маточной трубой и яичником, в области крестцово-маточных связок, возможны небольшие анатомо-топографические нарушения внутренних органов; - III степень – плотные сосудистые спайки, нарушающие анатомо-функциональное состояние внутренних половых органов, в патологический процесс вовлечена матка, придатки, сальник; - IV степень - множественные фиброзные, сосудистые, интимные спайки в малом тазу, трудно поддающиеся разделению; в патологический процесс вовлечены половые органы, сальник, кишечник. Всем пациенткам, участвующих в исследовании, были выполнены реконструктивно-пластические операции лапароскопическим доступом.
Результаты дооперационной УЗИ диагностики спаечного процесса в малом тазу
Спаечный процесс у женщин после перенесенных операций в анамнезе имел ряд отличительных особенностей. Так, в зоне операционной агрессии нами обнаружены интимные висцеро-париетальные и висцеро-висцеральные сращения, разделение которых было сопряжено, как правило, с нарушением целостности серозного покрова одного из отделяемых органов. Пленчатые сосудистые спайки нами обнаружены в проекции органов малого таза, в зоне, не подвергавшейся ранее оперативному вмешательству. Пленчатые бессосудистые спайки встречались крайне редко.
Рисунок 4.3 Объем оперативных вмешательств у пациенток А2 и В2 подгрупп исследования. Как показано на рисунке, у пациенток А2 и В2 подгрупп применялась однообразная операционная тактика.
Лапароскопические операции были выполнены 71 (51.4%) из 138 женщине с лапаротомными операции в анамнезе: 35 (49.3%) пациенткам основной подгруппы А2 и 36 (50.7%) женщинам группы сравнения В2. Рассечение спаек, препятствующих наступлению самостоятельной беременности, явилось основной целью малоинвазивного вмешательства. При лечебно-диагностической лапароскопии, I степень СП была диагностирована у 7 из 71 пациенток с лапаротомными операциями в анамнезе: у 2 - после резекции яичника и у 5 – после аппендэктомии. Все женщины имели интимные сращения большого сальника по ходу послеоперационного рубца, у 5 - обнаружены пленчатые сосудистые спайки сальника с телом матки.
Анатомическое соотношение тазовых органов не нарушено. Придатки с обеих сторон у всех пациенток были свободны от спаек. Маточные трубы, при хромоскопии, были признаны проходимыми с двух сторон. Для обеспечения визуального осмотра органов малого таза и проведения хромоскопии всем 7 пациенткам нами был выполнен адгезиолизис.
У 16 из 71 женщин с лапаротомными операциями в анамнезе, оперированных нами повторно лапароскопическим путем, выявлена II степень СП. У 2 из 16 женщин после резекции яичника, были выявлены интимные сращения сальника с брюшиной на всем протяжении послеоперационного рубца с переходом на дно матки и пленчатые сращения большого сальника с париетальной брюшиной боковых отделов передней брюшной стенки.
У 1 из 16 пациентки после тубэктомии были выявлены сальниковые спайки с брюшиной послеоперационного рубца. В проекции ранее оперированных придатков определялся фиксированный интимными спайками к задней стенке матки, подпаянный к культе маточной трубы и латеральной поверхности яичника сальник. Интимные сращения сальника с послеоперационным рубцом без обнаружения спаек в малом тазу, были обнаружены у 5 из 16 женщин (2 – перенесли резекцию яичника и 3– тубэктомию) и у 3 из 16 – после аппендэктомии. Сальниковые сращения с послеоперационным рубцом и на стороне оперированных придатках выявлены у 4 из 16 оперированных женщин: у 2 – после тубэктомии, у 2 – после резекции яичника. У 1 из 16 пациенток, перенесшей аппендэктомию и одновременную резекцию кисты желтого тела правого яичника, во время первой операции, имелись интимные сращения оперированного яичника с брюшиной малого таза, сальником и маточной трубой. Анатомическое соотношение тазовых органов было нарушено незначительно.
У всех 6 женщин со II степенью спаечного процесса, после тубэктомии в анамнезе, маточная труба при хромоскопии была признана проходимой. У 3 из 6 женщин, перенесших резекцию яичника, проходимость маточной трубы была восстановлена, что подтверждено хромоскопией.
С III степенью СП были оперированы повторно 33 из 71 женщин с лапаротомными операциями в анамнезе. Интимные сальниковые спайки с послеоперационным рубцом и СП в области оперированных ранее придатков были обнаружены у 25 пациенток: у 13 – после резекции яичника, у 12 – после тубэктомии.
Спаечный процесс по ходу лапаротомного рубца, в зоне оперированных и контрлатеральных придатков был обнаружен у 8 женщин после тубэктомии.
У всех 13 женщин после резекции яичника с III степенью СП в проекции оперированных придатков были обнаружены интимные сращения яичника с брюшиной таза, маточной трубой, задней стенкой матки и сальником. У этих пациенток в проекции контрлатеральных придатков были обнаружены пленчатые сосудистые спайки между маточной трубой и яичником, маточной трубой и стенкой таза. В 5 из 13 наблюдениях к маточной трубе и яичнику в контрлатеральных придатках был подпаян сальник. У 11 из 20 пациенток после тубэктомии к культе маточной трубы с переходом на дно матки и яичник прилежал, чаще всего пленчатыми сосудистыми спайками, сальник, отграничивающий малый таз от верхних этажей брюшной полости.
В связи с наличием множества спаек, ограничивающие подвижность придатков анатомическое соотношение тазовых органов было нарушено значительно. У всех оперированных женщин фимбриальный отдел маточной трубы изменен не был. Всем 33 женщинам с целью обеспечения оперативного доступа к органам малого таза нами был выполнен адгезиолизис. Сальпингоовариолизис, выполненный в полном объеме, позволил восстановить проходимость маточной трубы у всех 13 пациенток на стороне оперированных придатков (после резекции яичника) и у всех 20 – на стороне контлатеральных придатках (после тубэктомии при первой операции).
Во время лечебно-диагностической лапароскопии у всех 15 из 71 пациенток с лапаротомными операциями в анамнезе с IV степенью СП были обнаружены висцеро-париетальные спайки по ходу рубца, на стороне оперированных и контрлатеральных придатков (не подвергшихся операционной агрессии во время первой операции).
Отдаленные результаты эндоскопического лечения пациенток с трубно перитонеальным бесплодием
Кроме того, при выраженном СП риск кровотечения крайне велик, что требует установки улавливающего дренажа с целью контроля гемостаза в раннем послеоперационном периоде. Одним из требований к введению барьерного средства является достижение тщательного гемостаза, с целью обеспечения его высокой эффективности. Поэтому в нашем исследовании при одинаковых условиях хирургического разделения спаек «Мезогель» вводили только женщинам с достоверным гемостазом.
С учетом этих обстоятельств, нам удалось выполнить адгезиолизис 46 (63,9%) из 72 женщин основной группы с выраженным спаечным процессом: 28 (38,9%) – с III степенью СП и 18 (25%) – с IV степенью СП. Введение барьерного средства, по данным динамической лапароскопии, позволило нам полностью избавить от СП в малом тазу у 3 (6,5%) женщин с исходной III степенью СП, у 12 (26,1%) – снизить распространенность спаек до I степени СП, у 12 (26,1%) пациенток – до II степени СП. У всех 5 женщин с восстановленной проходимостью маточных труб с исходной IV степенью СП интраоперационное введение барьерного средства способствовало снижению распространенности спаек до III степени СП.
Проанализировав полученные результаты, мы убедились, что распространенный СП III и IV степени не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к выполнению лапароскопического адгезиолизиса при трубно-перитонеальном бесплодии, а возможность достижения тщательного гемостаза создает оптимальные условия для введения противоспаечного барьера, обеспечивая эффективность последнего. Не следует прибегать к рассечению всех спаек в малом тазу, что способствует увеличению площади поврежденных серозных поверхностей тазовых органов. Это приводит к большому риску образования повторных спаек, повреждения полых органов брюшной полости и кровотечению. Возникшие осложнения, чаще всего требуют конверсии оперативного вмешательства в пользу лапаротомии и исключают применение ПБС, что, в конечном итоге, чаще всего, приводит к утрате восстановления естественной фертильности у бесплодной женщины.
Мы считаем, что применение противоспаечных барьерных препаратов в сочетании с наименее травматичным рассечением спаек при лапароскопии предотвращает повторное образование спаек у пациенток с I и II степенью СП и способствует снижению распространенности спаек у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с III и IV степенью СП.
Объективная оценка эффективности выполненного лапароскопического адгезиолизиса у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, участвующих в исследовании, основана на анализе отдаленных результатов. Успешным результатом хирургического лечения явилось наступление самостоятельной беременности. Так, у 37 (51.4%) из 72 пациенток основной группы, после лапароскопического адгезиолизиса с применением противоспаечного барьера, беременность наступила самостоятельно. В группе сравнения, где рассечение спаек не сопровождалось применением ПБС, только у 19 (28.8%) из 66 женщин результатом хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия явилось наступление самостоятельной беременности.
Количество самостоятельно наступивших беременностей у пациенток основной группы с I и II степенью СП оправдали наши ожидания. Так, у 8 из 9 пациенток с I степенью СП и у 13 (76,5%) из 17 оперированных нами пациенток со II степенью СП после лапароскопического адгезиолизиса с применением «Мезогеля» зафиксирована самостоятельно наступившая беременность. В группе сравнения только у 3 из 7 женщин с I степенью СП и у 11 (64,7%) из 17 женщины со II степенью СП самостоятельно наступила беременность.
Немаловажное значение имеет достижение положительного результата у пациенток с выраженным спаечным процессом. Так естественная фертильность у пациенток с III степенью спаечного процесса восстановлена: в основной группе у 16 (57,1%) из 28 женщин, в группе сравнения – у 5 (14,7%) из 34 оперированных нами женщин.
К сожалению, пациентки обеих групп с IV степенью СП в нашем исследовании были лишены возможности наступления самостоятельной беременности, так как 21 из 26 женщин во время лапароскопии, ввиду необратимых изменений маточных труб, была выполнена тубэктомия. У 5 пациенток с сохраненными маточными трубами беременность не наступила. Успешно выполненный адгезиолизис с интраоперационным введением «Мезогеля» у 9 из 18 женщин с IV степенью СП обеспечил в последующем беспрепятственное выполнение трансвагинальной пункции фолликулов, после которой у всех этих пациенток наступила индуцированная беременность. В группе сравнения у 2 из 8 пациенток с IV степенью СП трансвагинальная пункция фолликулов выполнена без осложнений. Тогда как, у 2 женщин пункция фолликулов осложнилась внутрибрюшным кровотечением, что повлекло за собой выполнение операции в срочном порядке. В данном случае при диагностической лапароскопии обнаружены вновь образованные интимные сращения, соответствующие IV степени СП, в связи с чем, учитывая объем кровопотери на момент выполнения оперативного вмешательства, операция была закончена лапаротомным доступом.
Таким образом, диагностическая лапароскопия, выполненная пациенткам с трубно-перитонеальным бесплодием обеспечивает точную диагностику СП в малом тазу, как основную причину. Лапароскопический адгезиолизис у этих пациенток, независимо от выраженности СП, является достаточно эффективным способом лечения бесплодия. Максимальный лечебный эффект удается добиться при сочетании лапароскопического адгезиолизиса с интраоперационным введением противоспаечного барьерного средства «Мезогель».
