Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Этиология и патогенез послеродового эндометрита 11
1.2 Клиника послеродового эндометрита 13
1.3 Традиционная диагностика эндометрита 15
1.4 Традиционные методы лечения послеродового эндометрита 20
1.5. Медицинский озон как лечебное средство 27
1.6. Лимфотропная терапия и лазеротерапия 33
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Общеклинические методы исследования 37
2.2. Иммунологический анализ крови 39
2.3. Бактериологическое исследование лохий 40
2.4. Функциональные методы исследования 40
2.5. Схема профилактики и лечения послеродового эндометрита 43
2.6. Математическая обработка полученных результатов 46
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных 48
Глава 4. Результаты собственных исследований 63
4.1.Совершенствование алгоритма диагностики послеродового эндометрита 63
4.1.1.Динамика клинического состояния родильниц 64
4.1.2. Динамика основных показателей лабораторных исследований 65
4.1.3.Изменения показателей неспецифической защиты организма и иммунного статуса у больных с ПЭ 68
4.1.4.Ультразвуковые критерии оценки состояния послеродовой матки при эндометрите 71
4.1.5. Изучение состояния маточного кровотока у больных с послеродовым эндометритом. Соно-допплерометрическое исследование 74
4.1.6.Изучение спектра микрофлоры при послеродовом эндометрите 78
4.1.7. Изучение гистероскопической картины послеродовой матки 80
4.2. Результаты лечения послеродового эндометрита 84
4.2.1. Динамика клинического состояния 84
4.2.2.Динамика основных лабораторных показателей в процессе лечения послеродового эндометрита 87
4.2.3.Показатели иммунного статуса у родильниц с эндометритом, в процессе традиционного и предлагаемого комплексного методов лечения 93
4.2.4. Данные инструментальных методов исследования 96
Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 118
Практические рекомендации - 118
Список литературы 120
- Традиционные методы лечения послеродового эндометрита
- Схема профилактики и лечения послеродового эндометрита
- Динамика основных показателей лабораторных исследований
- Изучение гистероскопической картины послеродовой матки
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние 20 лет развитие медицинских технологий привело к трех-пяти кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешения относится к разряду сложных оперативных вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной ПЭ [1,2,48,131,132,183,189,191,194,214,218,219,294, 295,301,302,310].
Инфекционные осложнения являются ведущими, после операции кесарево сечение, в структуре материнской заболеваемости, встречаются в 5,2-85% наблюдений [1,2,48,131,132]. Всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения; вторую- с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке; третью группу - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке; в четвертой — вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекций (перитонит, сепсис) в шесть раз и по-прежнему остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде [15,69,74,89,90,93,102,107].
Характерной особенностью ПЭ в современных условиях является его по-лиэтиологичность с преобладанием условно-патогенных возбудителей и их ассоциаций и наличие в клинической картине атипичных и стертых форм с несоответствием общей реакции организма тяжести местного патологического про-
цесса [156,179]. Вышеуказанное обусловлено с одной стороны широким, профилактическим и лечебным применением антибиотиков [189], с другой — изменением иммунитета беременных и родильниц [140]. Трудности диагностики ПЭ, особенно его стертых форм, являются предпосылкой для поиска новых подходов с использованием современных и высокоточных технологий.
В настоящее время для предупреждения осложнений у родильниц групп высокого инфекционного риска, по-прежнему, используются антибиотики, что может привести к дисбалансу в иммунной системе организма, дисбактериозу [178,216].
Лечение ПЭ должно быть комплексным и включать рациональную анти-биотикотерапию, хирургическую санацию матки, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, утеротоническую, иммуномодулирующую терапию. Медикаментозная и не медикаментозная стимуляция защитных сил организма родильницы с помощью иммуномодулирующих средств является одним из методов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений [182].
Наше внимание в современной литературе привлекли многочисленные данные об эффективности лимфотропной, лазерной и озонотерапии при остром процессе и рецидивах хронического воспаления.
Высокая частота послеродовых инфекций, трудности их ранней диагностики и прогнозирования осложнений, а также профилактики и лечения, особенно в группе высокого инфекционного риска, подчеркивают актуальность проблемы. Поэтому совершенствование диагностики и лечения ПЭ представляет большой научный и практический интерес и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования Совершенствование диагностики и лечения послеродового эндометрита.
Задачи исследования:
1. Изучить факторы, влияющие на частоту ПЭ;
Изучить иммунологический статус у больных с ПЭ;
Уточнить ультразвуковые, допплерометрические и гистероскопические критерии ПЭ;
Изучить эффективность применения озоно-лазерной и лимфотропной терапии в комплексном лечении ПЭ;
Разработать алгоритм обследования и лечения больных с ПЭ.
Научная новизна
Впервые в клинической практике разработана система критериев ранней диагностики ПЭ и дана им бальная оценка.
Впервые определен комплекс мероприятий для профилактики послеоперационного эндометрита с учетом лабораторных данных, бактериологической контаминации, иммунологического статуса и состояния маточного кровотока.
Впервые разработана комплексная программа лечения послеродового эндометрита с включением внутриматочного и внутривенного введения озонированного физиологического раствора, лимфотропного введения антибиотиков и лазерного облучения паховых лимфоузлов.
Практическая значимость работы
Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, диагностики и лечения ПЭ.
Внедрена в клиническую практику схема комплексного лечения с включением лимфотропной терапии, озонотерапии и лазерного облучения лимфатической системы.
Внедрение результатов работы в практику
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье» и «Здоровье семьи. Медико-социальное исследование» по плану
8 научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность акушерско-гинекологических учреждений Республики Дагестан. Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе Перинатального центра Республиканской клинической больницы (Республика Дагестан, г.Махачкала) и муниципальных роддомов №1 и №2 г. Махачкалы.
Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании объединенного ученого совета и центральной проблемной комиссии Дагестанского научного центра РАМН 13 октября 2004 г., на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробаци-онной комиссии 7 ноября 2006 г.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ в виде научных статей и тезисов, из них 1 статья в рецензируемом ВАКом научном журнале. Издана монография и методические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Заверша-
9 ется работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими
рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 33 таблицы и 20 рисунков.
Указатель литературы включает 326 источников, 275 - на русском языке и 51 - на иностранных языках.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические проявления эндометрита после родов и кесарева сечения характеризуются существенным многообразием. В этиологии эндометрита преобладают факультативные анаэробы над облигатными, причем у женщин с эндометритом после естественных родов в качестве возбудителя выступают как факультативные анаэробы, так и специфическая инфекция, а у женщин после кесарева сечения в большинстве случаев специфическая инфекция.
У родильниц с послеоперационным эндометритом имеют место достоверно более низкие уровни протромбинового индекса и времени свертывания крови по сравнению с женщинами с неосложненным течением послеродового периода, что позволяет использовать перечисленные показатели в качестве объективных критериев для отбора женщин в группу с высоким риском развития эндометрита после оперативных родов.
В развитии эндометрита наряду с инфекционным агентом, существенную роль играют изменения иммунного статуса женщин, особенно субпопуляций Т- (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов с маркерами (CD3+, CD4+, CD8+ ) и В-лимфоцитов (CD19+), а также NK-клеток (CD19+), снижение активности фагоцитов, интерфероновой реакции лейкоцитов.
Частота изменений внутриматочного кровотока не зависит от формы ПЭ, но наиболее выраженное изменение допплерометрических показателей кровотока в дуговых артериях матки встречается у пациенток, у которых гисте-
10 роскопическая картина характеризуется наличием фибринозного налета с примесью гноя.
5. Разработанный нами и внедренный в практику метод комплексной терапии (озоно-лазерная и лимфотропная), имеет преимущества перед традиционными методами лечения, способствует быстрому купированию клинических симптомов воспалительного процесса и сопровождается улучшением показателей внутриматочного кровотока.
Традиционные методы лечения послеродового эндометрита
В большинстве случаев при адекватном лечении эндометрит разрешается. Однако у ряда родильниц гнойный процесс в матке принимает затяжное, тор-пидное течение, приводит к развитию гнойно-инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, образованию отграниченного перитонита и гнойных ту-боовариальных образований, генитальных свищей, абсцессов в малом тазу. Эти осложнения, как правило, появляются после 10-12 суток после кесарева сечения, нередко после выписки из родильного дома. Подобные осложнения не укладываются в понятие эндометрита, а являются одной из форм генерализации инфекции. Специфические компоненты интенсивной терапии.
При выявлении содержимого в полости матки [66,86,87,160,195 ,215,168,206,245], предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию, что является более безопасным вмешательством, чем выскабливание кюреткой. При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков. Общие компоненты интенсивной терапии эндометрита. Антибактериальная терапия. В повседневной работе используют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия. В зависимости от тяжести течения заболевания и спектра его возбудителей выбирается та или иная комбинация препаратов [53,54,55,76,83]. Наиболее рациональными комбинациями антибиотиков являются [83,197,210,216,217,220,221,226]: Ампицилин + аминоглюкозиды или цефалоспорины. Полусинтетические пенициллины+ингибиторы лактамаз (уназин или сула-циллин)+ (ампициллин+сульбактам). Цефалоспорины I или II поколения + метронидазол (препараты для внутреннего введения - метроджил, эфлоран); клиндамицин; линкомицин. Аминогликозиды + метронидазол; клиндамицин или линкомицин. Цефалоспорины I или II поколения + аминогликозины + метронидазол. При тяжелой форме эндометрита наиболее часто используются следующие комбинации антибиотиков [107,129,131,132,134,135,160,269]: Клиндамицина по 600-900 мг каждые 8 часов внутривенно и гентамицина по 1,5 мг/кг каждые 8 часов внутримышечно. Метранидазола по 500 мг каждые 6-8 часов внутривенно и гентамицина (не-тромицина) по 1,5 мг/кг каждые 8 часов внутримышечно. При лечении тяжелой клинической формы эндометрита показаны также цефалоспорины III поколения - цефтазидим, лонгоцеф, цефаперазон и др., обладающие широким спекром антимикробного действия. Они позволяют проводить монотерапию, заменяющую комбинированное лечение [53,54,56,76]. Адекватная антибактериальная терапия эндометрита после родов или кесарева сечения примерно у 90% больных нормализует температуру в промежутке от 49 до 72 часов [210,215,219]. Возможность выписки больной может рассматриваться только после исчезновения клинических проявлений и наличия нормальной температуры без лечения, по крайней мере в течение суток [210,219]. Дальнейшее (после выписки) оральное применение антибиотиков в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно. Исключение составляют больные, перенесшие стафилококковую бактериемию. Практически все антибиотики, которые применяются для лечения ПЭ после кесарева сечения, могут быть рекомендованы для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения [65,66,84,219,256]. Наиболее обосновано применение с профилактической целью цефалоспо-ринов II и III поколения, уназина, тиенама внутривенно трижды: после пережатия пуповины, через 12 часов и 24 часа после операции [65,221,256,259,302,312]. Выбор указанных антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения представляется оптимальным, поскольку они эффективны против аэробных и анаэробных бактерий, имеют бактерицидный тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вызывают серьезных побочных осложнений.
Многие авторы [246,256] рекомендуют одновременно с антибиотиками назначать сульфаниламидные препараты (10% раствор этазола-натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фу-разолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, одновременно применяются антибиотики направленного противогрибкового действия [34]. Следует учитывать, что именно «щадящая антибактериальная терапия» является одной из основных причин рецидивирующего течения эндометрита, последующего развития перитонита и сепсиса. Профилактическое применение антибиотиков позволяет примерно на 50% снизить частоту эндометрита после кесарева сечения. Начинать профилактическое введение антибиотиков лучше сразу после операции, так как назначение их в предоперационном периоде может иметь ряд нежелательных последствий для плода: обусловливает стертую симптоматику неонатальной инфекции, вызывает изменение микрофлоры новорожденного с появлением резистентных форм микроорганизмов - возбудителей, способствует развитию суперинфекции [130]. По данным Серова В.Н. (1997) подобная схема несет в себе ряд отрицательных моментов для матери. Необходимая концентрация антибиотиков в этом случае не достигается к концу операции, так как вследствие ишемии матки препарат не может достигнуть терапевтической концентрации в миометрии и в зоне операционной травмы. Кроме того, введение антибактериальных препаратов во время операции таит в себе опасность развития аллергических реакций. Профилактически антибиотики вводят.коротким курсом (24 ч. и менее). Более длительный курс (5-7-дневный) ведет к появлению резистентной флоры. Установлено, что короткий курс дает такой же эффект, как и пролонгированный, но с меньшим количеством осложнений [85]. При выполнении операции по экстренным (жизненным) показаниям необходимо проведение антибактериальной терапии у всех родильниц в лечебных дозах препаратами широкого спектра до получения результатов бактериологического исследования околоплодных вод и последа, а также посевов из полости матки и цервикального канала [63]. Иммунозаместительная и стимулирующая терапия. При снижении иммунной защиты организма применение даже самых активных антибиотиков может оказаться безрезультатным [63,98,167,168,182, 244, 263]. Показания к иммунокоррекции в зависимости от конкретных изменений иммунной системы можно представить следующим образом.
Схема профилактики и лечения послеродового эндометрита
Пациентам группы сравнения проводилась общепринятая комплексная терапия по традиционной методике, включавшая в себя антибактериальную (в/в и в/м), иммуномоделирующую (тималин, тимаген), антигипоксическую (гипербарическая оксигенация) терапию, лечение нестероидными противо 44 воспалительными препаратами. Широко применялись инфузии дезинтокси-кационных препаратов (гемодез), низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин), водно-электролитных растворов (физиологический раствор 0,9% - 400,0, глюкоза 5% - 400,0), в целях профилактики реологических и коагуляционных нарушений применялись антиагреганты (курантил, трентал, мини-дозы аспирина), переливание компонентов крови по показаниям. С целью подавления реакции организма на гистамин и снижения проницаемости капилляров, тем самым, предупреждая развитие отека тканей, применялись антигистаминные препараты. В комплексную терапию включались витамины группы В и макро-дозы аскорбиновой кислоты. В отдельных случаях проводился плазмаферез. Кроме того, в каждом конкретном случае применялось также и симптоматическое лечение.
Антибиотики пациентам группы сравнения назначались по общепринятой методике комбинацией препаратов, действующих на анаэробные бактерии (метронидазол 1.0-1.5 г в сутки в/в, линкомицин 1.8-2.4 г в/в и в/м), в сочетании с цефалоспаринами 3-4 поколения (в частности, клафоран, лонгацеф и др.) 4.0-6.0 г/сут. в/в, в/м, а также с аминогликозидами (гентамицин 240 мг в сутки в/в, в/м). Обычно применялась комбинация из 2-х и 3-х антибиотиков [76]. Нередко использовалась и монотерапия в зависимости от чувствительности.
Дозировка антибиотиков и других препаратов, а также их выбор зависел от тяжести воспалительного процесса, массы тела больной, индивидуальной переносимости лекарственных препаратов, активности патологического процесса и данных бактериологического исследования.
Важно отметить, что если пациенткам группы сравнения проводилась системная антибактериальная терапия, состоящая чаще всего из 2-х и 3-х препаратов, то в основной группе (дозировка была только терапевтическая) предпочтение отдавалось антибиотикам цефалоспоринового ряда 3 и 4 поколения (клафоран, лонгацеф) и эмипинемам (тиенам). Пациенткам обоих групп проводилась вакуум-аспирация с диагностической и лечебной целями, с помощью вакуум-аспиратора фирмы Eschmann vp-25 suction wnit potable (Англия).
Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов производилось промывание полости матки растворами антисептиков (фурацилин) с помощью двухпросветного катетера. По окончанию промывания полости матки фурацилином вводился 1% раствор диоксидина или разовая доза применяемого у данной женщины антибиотика (с учетом чувствительности бактериальной флоры). При неэффективности комплексной интенсивной консервативной терапии больным в течение 24-48 ч. тактика изменялась в пользу оперативного лечения. Методика озонотерапии. Пациентам основной группы, наряду с вышеперечисленным лечением, проводилась в/в и местная озонотерапия. Озо-нированный физиологический раствор получали путем пропускания через флакон емкостью 400 мл со стерильным физиологическим раствором, озоно-кислородной смеси с концентрацией в ней озона 4000-5000 мкг/л в течение 15 -20 мин при скорости подачи озонокислородной смеси 1 л/мин. С этой целью использовался аппарат «Medozons ВМ » Внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора (400 мл) проводились ежедневно или через день в количестве пяти процедур с использованием насыщающей концентрации озона 1000-1200 мкг/л. Озонированный в той же концентрации физиологический раствор вводили в полость матки капельно через двухпросветный катетер, который обеспечивал одновременно и пассивный отток промывных вод. Процедура проводилась один раз в день в течение 1 -3 дней без интервалов. Поскольку озонотерапия является методом коррекции метаболических и иммунологических расстройств, применение озона позволяет сократить в комплексном лечении послеродового эндометрита использование медика 46 ментов, оказывающих детоксическое, реологическое, антиоксидантное и им-мунокорригирующее действие. Так как регулируемый перекисный взрыв, сопровождающий озонотерапию, лежит в основе непрямого антимикробного действия, при использовании медицинского озона осуществлялась коррекция этиотропного лечения (сокращение длительности применения препаратов антимикробного действия при индивидуальном контроле). При выявлении показаний к оперативному лечению озонотерапия по аналогичной методике была использована в качестве метода реабилитирующего лечения после адекватно проведенного хирургического этапа. Методика лимфотропной терапии и лазерное облучение паховых лимфатических узлов. На нижнюю треть бедра накладывается манжета от тонометра, в которой создается давление 45-55 мм.рт.ст. Затем подкожно в подколенную область (лимфотропно в зону медиальных лимфатических сосудов) вводится разведенный раствор лидазы в дозе 32 ед. с новокаином 0,5% -5,0 мл и антибиотик в разовой терапевтической дозе. Через 5 мин. в ту же иглу вводятся тимоген (1,0 мл) и никотиновая кислота (0,5мл). Манжета с тем же давлением оставляется на 30 мин. Через 30 мин. после лимфотропной терапии проводилось наружное воздействие инфракрасным лазером (ИКЛ) длиной волны 0,89 мкм сканирующей методикой паховых лимфатических узлов аппаратом УЗОР-2АК с использованием моноволокнистого световода с частотой 80 Гц и временем экспозиции 68-128с. Курс лечения от 7 до 10 дней.
Динамика основных показателей лабораторных исследований
Различия с 3-ей группой особенно проявлялись в изменении допплеро-метрических показателей кровотока в дуговых артериях матки. В 1-ой группе изменения допплерометрических показателей в дуговых артериях матки были выявлены у 92,7% пациенток, во 2-ой группе - у 91,4%. При этом СДО был в среднем равен 1,74±0,03, а ИР - 0,48±0,01 и 1,77±0,02 и 0,50±0,02 соответственно, тогда как в контрольной группе эти показатели были равны СДО - 2,45±0,04 и ИР - 0,58±0,01.
Заслуживает внимания тот факт, что средние значения индексов периферического сопротивления в группе пациенток после абдоминального родоразрешения при осложненном течении пуэрперия были несколько ниже, чем у родильниц после самопроизвольных родов. По нашему мнению, объяснение этому - более тяжелое течение воспалительного процесса после абдоминального родоразрешения, а также то, что механизм развития эндометрита после кесарева сечения принципиально отличается от такового после самопроизвольных родов.
Обращало на себя внимание и то, что отсутствие выраженной положительной динамики эхографических показателей в наших наблюдениях (отсутствие уменьшения размеров гематом, длительно определяемая отечность в проекции шва на матке) сопровождалась прогрессирующим нарушением кровотока в матке.
В то же время допплерометрические показатели при исследовании внутриматочного кровотока у 53% родильниц, у которых гистологически было подтверждено наличие воспалительного процесса в матке, были достоверно снижены. Отсутствие выраженных изменений внутриматочного кровотока (СДО - 2,2-2,5) при эндометрите у девяти родильниц после самопроизвольных родов и у двух пациенток после кесарева сечения на 2-5 сутки пуэр-перия, по-видимому, связано с проведенной интенсивной антибактериальной терапией накануне соно-допплерометрического исследования матки и относительно незначительными клиническими проявлениями воспалительного процесса. При этом, данные эхографии и гистероскопии у восьми из девяти родильниц указывали на наличие остатков плодных оболочек и/или плацентарной ткани.
Таким образом, ультразвуковое исследование является доступным, а зачастую и единственно возможным неинвазивным дополнительным методом диагностики, который способствует постановке правильного диагноза формы послеродового эндометрита (эндометрит на фоне патологических включений, «истинный» эндометрит), что важно для выбора дальнейшей оптимальной тактики ведения родильниц. В то же время, как показали наши исследования, эхографическая картина матки при послеродовом эндометрите, отличающаяся большим полиморфизмом, не всегда позволяет четко дифференцировать характер внутриматочной патологии, а также определить наличие воспалительного процесса в матке.
Поэтому применение, наряду с эхографической биометрией послеродовой матки, высокоинформативного неинвазивного метода диагностики воспалительного процесса, а именно допплерометрического исследования внут-риматочного кровотока, должно являться необходимым компонентом в комплексе диагностических мероприятий у пациенток с пуэрперальными осложнениями.
В заключение следует еще раз отметить, что соно-допплерометрическое исследование внутриматочного кровотока является ценным методом исследования, использование которого может оказать существенную помощь в правильной диагностике пуэрперальных осложнений для решения вопроса о наличии воспалительного процесса.
У исследуемых родильниц определялась различная бактериальная инфекция. Так, спектр бактериальной микрофлоры, выделенной в аспирате из полости матки, у женщин с эндометритом после родов через естественные родовые пути в качестве возбудителей выступали как факультативные анаэробы, так и специфическая инфекция, а у женщин с эндометритом после кесарева сечения наблюдалась в основном только специфическая инфекция.
Изучение гистероскопической картины послеродовой матки
В 1-ой группе больных (основной группе), получавших комплексное лечение ПЭ с применением озонотерапии, лимфотропной и лазерной терапии, отмечено более легкое течение заболевания по сравнению с пациентками, прошедшими курс традиционной терапии. Как известно, наиболее яркими клиническими проявлениями разгара воспалительных заболеваний являются явления интоксикации и болевой синдром.
Собственные наблюдения показали, что в основной группе эти симптомы купировались значительно быстрее, чем у родильниц во 2-ой группе (группе сравнения).
Субъективно практически все пациентки после проведенного комплексного лечения в первые сутки отмечали уменьшение слабости, появление аппетита, снижении интенсивности болей, улучшение настроения. В группе сравнения, несмотря на применение значительного количества инфу-зионных средств, аналгетических и седативных препаратов положительная динамика была менее выражена. Подобные наблюдения отмечены как в подгруппе после операции кесарева сечения, так и после родов через естественные родовые пути.
К моменту клинического выздоровления, то есть к 15 дню от начала лечения ряд больных 1-ой группы отмечали легкую слабость, снижение аппетита, особенно заметные на фоне массивной антибактериальной терапии, сохранялся незначительный болевой синдром. Во 2-ой группе подобная симптоматика была более выражена. Аналгетический и седативный эффект без применения соответствующих медикаментов отмечали практически все пациентки из 1-ой группы, получавшие комплексную терапию. Так, к 13-15 дню заболевания наличие болевого синдрома отмечено в 62,9% случаев традиционного лечения (2-ая группа) и лишь в 32,7% комплексного (1-ая группа) (р 0,05). Объективно влияние комплексной терапии проявлялось в снижении лихорадки, изменении вида температурной кривой, нормализации количественных и качественных характеристик пульса, А/Д.
Снижение температуры наблюдалось после начала лечения у родильниц во всех группах, но темпы снижения оказались различными. У родильниц 2-ой группы нормализация температуры тела наступила через 5 суток после начала лечения, а у родильниц 1-ой группы — в течение суток (р 0,05). Существенные отклонения между значениями температуры тела в подгруппах родильниц с оперативными родами и самостоятельным родоразрешением как в 1-ой группе, так и во 2-ой группе не были отмечены (р 0,05).
В результате лечения, по мере купирования воспалительной реакции, АД нормализовалось, однако, в 1-ой группе стабилизация данного показателя происходила гораздо быстрее, чем во 2-ой группе.
Как видно из таблицы 24, в первые сутки терапии у большинства родильниц было снижено систолическое давление (САД). У 54,5% пациенток в 1-ой группе и 51,4% во 2-ой показатель систолического давления в первые сутки начатого лечения был ниже 100 мм рт.ст. Через 72 часа от начала лечения ни у кого из 1-ой группы САД ниже 100 мм рт.ст. не было, а во 2-ой группе наблюдалось у 37,1% (р 0,05). Аналогичные данные были получены при анализе ЧСС. У пациенток обеих групп определялась тахикардия. В результате проведенного лечения, ЧСС снизилась во всех группах, однако, необходимо отметить, что данный показатель в 1-ой (основной) группе стабилизировался быстрее, чем во 2-ой группе (сравнения). В день манифестации первых признаков заболевания, ЧСС выше 100 уд./мин. зафиксирована у 38,2% в 1-ой группе и соответственно у 34,3% во 2-ой группе. Через 72 часа лишь у 14,5% больных в 1-ой группе сохранилась тахикардия (ЧСС более 90 уд./мин.), во 2-ой группе - у 31,4% пациенток (р 0,05).
В качестве критерия эффективности лечения оценивали скорость инволюции матки матки (по высоте дна матки над лоном (ВДМ)), которую измеряли сантиметровой лентой от верхнего края лонного сочленения. При сравнении ВДМ в течение первых суток после начала заболевания отмечалось, что ее величина у родильниц 1А и 2А групп, родоразрешившихся через естественные родовые пути, почти не отличались друг от друга (р 0,05). Это же относилось и к 1Б и 2Б группам, родоразрешенных абдоминальным путем.
В день начала заболевания средние значения ВДМ превышали нормальные значения на 3,9±0,2 см (на 25,8%) в 1-ой группе и 3,8±0,4 см (24,1%) во 2-ой группе.
Однако в последующие дни наблюдалась существенная разница в скорости инволюции матки в зависимости от применяемой схемы лечения. На рисунке 16 видно, что более быстрая и стабильная инволюция матки отмечается у родильниц 1-ой группы.
На пятые сутки от начала лечения в 1 -ой группе достигались нормальные для этого срока послеродового периода значения ВДМ. Во 2-ой группе этого удавалось достигнуть к 8 дню от начала лечения. Таким образом, в 1 -ой группе отмечалось ускорение инволюции матки на 3 дня по сравнению с 2-ой группой.
