Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиология, патогенез, диагностика и методы лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки 10
1.1 Этиология и патогенез ГВЗПМ 10
1.2 Лабораторная диагностика ГВЗПМ 18
1.3 Прокальцитонин - показатель тяжести течения бактериальной инфекции 20
1.4 Инструментальные методы диагностики ГВЗПМ 22
1.5 Современный подход к методам лечения ГВЗПМ 25
1.6 Применение математических методов для диагностики и прогнозирования в медико-биологических исследованиях 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных и пролеченных больных с ГВЗПМ в стационаре по оказанию экстренной помощи 39
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Общеклиническое обследование 45
2.2.2 Методы лабораторной диагностики 45
2.2.3 Экспресс-диагностика тяжелых бактериальных инфекций с помощью иммунохроматографического теста
полуколичественного определения прокальцитонина 46
2.2.4 Ультразвуковые методы исследования 48
2.2.5 Патоморфологические исследования 49
2.2.6 Индивидуальное прогнозирование, диагностика и тактика
ведения больных с ГВЗПМ 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58
3.1 Этиологическая структура ГВЗПМ 58
3.2 Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ГВЗПМ 64
3.3 Лабораторная диагностика ГВЗПМ 65
3.4 Диагностика и контроль лечения бактериальных инфекций иммунохроматографическим экспресс-тестом прокальцитонин 68
3.5 Принципы и-методы лечения ГВЗПМ 75
3.5.1 Консервативное лечение 75
3.5.2 Хирургическое лечение 78
3.6 Индивидуальное прогнозирование ГВЗПМ 80
Заключение 109
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Этиология и патогенез ГВЗПМ
- Прокальцитонин - показатель тяжести течения бактериальной инфекции
- Общая клиническая характеристика обследованных и пролеченных больных с ГВЗПМ в стационаре по оказанию экстренной помощи
- Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ГВЗПМ
Введение к работе
Актуальность. Своевременная диагностика и эффективная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологической практике [76, 87, 109]. Воспалительные заболевания половых органов, составляющие 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных, оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста [77, 85]. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 до 10% [47, 78,139,180]. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями, с выраженными полиорганными изменениями. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность при данной патологии [17, 99].
Полиморфизм клинической симптоматики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), поздняя госпитализация создают трудности диагностики и выбора лечения больных [9, 26, 37, 72]. Прогресс в диагностике и лечении ГВЗПМ напрямую связан с внедрением в клиническую медицину современных методов исследования, включающих наряду с инструментальными (УЗИ, лапароскопия) и лабораторные, позволяющие оценить тяжесть течения воспалительного процесса (или степень воспалительной реакции). С помощью современных методов диагностики в дальнейшем вырабатывается и адекватная тактика лечения [5, 29,36,58,94,114].
В лечении ГВЗПМ два основных направления - консервативное и оперативное. Для консервативного лечения в настоящее время предложен большой арсенал антибиотиков широкого спектра действия, противопротозойные препараты, иммуномодуляторы, седативные средства, антиоксиданты, противогрибковые препараты и метаболическая терапия [3, 4,73,97, 102, ИЗ].
Но часто консервативная терапия бывает неэффективной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани [1, 50, 68]. В связи с этим закономерно, что ведущим методом лечения на сегодняшний день, является оперативный [54, 80, 94, 105].
Учитывая, что основная масса больных с ГВЗПМ - это женщины репродуктивного возраста, выбор стоит за органосохраняющими операциями. Органосохраняющие операции в свою очередь позволяют сохранить в последующем репродуктивную функцию [10, 78, 88]. Но, стремясь, предотвратить тяжелые гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде, приходится расширять объем операции вплоть до экстирпации матки [48, 64, 93].
В то же время, внедрение в клиническую практику методов диагностической визуализации, а также лабораторных методов исследования, позволяющих своевременно выявить возбудителя инфекции (микробный фактор), дают возможность на первое место вынести реконструктивные операции [35, 89, 104, 115, 125, 159]. Определено значение ранней восстановительной физиотерапии и дифференцированной иммунокоррекции после органосохраняющих операций у больных с ВЗОМТ, что позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста [10, 67, 75, 129].
Системный подход к диагностике ВЗОМТ предполагает использование современных компьютерных технологий, позволяющих выявить факторы риска и оценить тяжесть течения воспалительного процесса [33, 53, 88].
Цель исследования: разработать комплексную систему обследования для своевременной постановки диагноза и дифференцированного лечения различных клинических форм и вариантов течения гнойного поражения маточных труб и яичников на основе индивидуального прогнозирования.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и особенности воспалительных заболеваний придатков матки в условиях стационара по оказанию экстренной помощи.
2. Оценить значимость определения уровня прокальцитонина для оценки тяжести течения заболевания.
3. Разработать диагностическую таблицу для ранней диагностики и формирования групп риска для прогнозирования гнойных осложнений при воспалительных заболеваниях придатков матки.
4. Создать алгоритм диагностики и лечения больных с ГВЗПМ на основании теста для полуколичественного определения прокальцитонина и диагностической таблицы.
Научная новизна. На большом клиническом материале изучены частота и структура воспалительных заболеваний, факторы, провоцирующие их, особенности клиники и течения ГВЗПМ, разработаны принципы обследования и лечения в условиях городского стационара по оказанию экстренной помощи.
Впервые показана роль прокальцитонина в определении тяжести состояния больных с ГВЗПМ.
Впервые с помощью специально разработанной прогностической таблицы определены параметры дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки и тактика их лечения на основе факторов риска.
Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны алгоритмы лабораторной диагностики и впоследствии дифференцированной терапии ГВЗПМ. Научно обосновано и рекомендовано для клинической практики применение в диагностике прокальцитонина, как высокоспецифичного и чувствительного показателя (маркера) тяжелой инфекции.
Определены показания и противопоказания для проведения консервативной терапии и оперативного лечения гнойных образований придатков матки.
С помощью прогностической таблицы отобраны важнейшие факторы риска и определена их мощность влияния на возможность оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В настоящее время растет число пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, требующих неотложной помощи. В структуре болезней гинекологического стационара по оказанию экстренной помощи воспалительные заболевания придатков матки составляют 30,3%.
. 2. Прокальцитонин является надежным маркером, достоверно отражает динамику степени тяжести бактериальной инфекции и эффективности терапии при ГВЗПМ.
3. Диагностическая таблица, созданная на основании анализа первичной медицинской документации с составлением анкеты, путем формализации историй болезней позволяет выявить и проанализировать диагностические критерии гнойных осложнений воспалительных заболеваний придатков матки, требующих оперативного лечения.
Личное участие
Автором лично было проведено 150 тестов с прокальцитонином, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были проанализированы результаты лечения 617 больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Разработана прогностическая таблица, позволяющая проводить дифференциальную диагностику острых воспалительных заболеваний придатков матки и определять тактику лечения. Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2-5 октября 2007 г), - ой Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2007).
Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, апрель 2008 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности МУЗ Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина, МУЗ Тульская городская больница №8. Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ. Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две работы в журнале, рекомендованном ВАК России.
Этиология и патогенез ГВЗПМ
Еще в 30-40-е годы 20-го столетия появились данные о том, что у 80% больных с воспалительными процессами гениталий выделен гонококк [4, 47, 172]. С 80-х годов большинство исследователей считают, что ведущая роль принадлежит ассоциациям неспорообразующих грамотрицательных и грамположительных анаэробных микроорганизмов, аэробной грамотрицательной и реже грамположительной аэробной микробной флоры [63, 171,179]. Основным компонентом в структуре возбудителей является трансмиссивная инфекция, в первую очередь гонококки, хламидии и вирусы [93, 136, 163]. Но это не касается абсцедирования, т. к. в данном случае роль хламидии и вирусов изучена недостаточно [67, 172].
По данным А. А. Евсеева и Л. Н. Богинской (2003 г.) [26] ведущая роль в развитии заболевания принадлежит факультативным анаэробам (74,6%), наиболее часто представленных грамположительными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки). Затем, по частоте выделения, следуют микоплазмы и уреаплазмы (66,2%), хламидии (26,5%), облигатные анаэробы актиномицеты, пептострептококки, бактероиды (25,4%). Реже выявляются гонококки (8,8%), грибковая флора (7,8%).
В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается [109,183]. В 60% причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным ВОЗ (июнь 2000 г.) - 60-70% развивается за счет хламидиоза и гонореи. Частота гонореи возрастает параллельно с резистентностью к антибиотикам. Отмечена тенденция к росту заболеваемости за последние годы в 1,4 раза, особенно среди подростков [85, 174]. У 35% женщин гонорея сочетается с хламидиозом [176].
В 2003 г. статистические данные впервые показали, что зарегистрированное в Российской Федерации число новых случаев хламидийной инфекции превысило заболеваемость сифилисом. Гонококковая инфекция оказалась позади еще несколько лет назад [18, 178].
Часто причиной воспаления верхних отделов репродуктивного тракта является Trichomonas vaginalis, микоуреаплазменная инфекция. Урогенитальный трихомониаз занимает первое место в структуре инфекций, передаваемых половым путем. У 25 - 50% женщин, инфицированных Т. vaginalis, отсутствуют субъективные симптомы заболевания [38, 130, 168].
Большинство зарубежных исследователей считают Clamydia trachomatis патогенным и важнейшим участником развития воспаления внутренних половых органов [51, 174]. Хламидиоз увеличивает риск эктопической беременности в 3,2 раза и сопровождается бесплодием у 17% больных. Как моноинфекция хламидиоз встречается в 2 - 30%, но, как правило, выделяется хламидийно-бактериальная, хламидийно-вирусная флора [81, 154, 164]. По некоторым данным, при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидииная и уреаплазменная инфекции, а в случае бесплодного брака в половых путях супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы [120].
Не следует забывать и о микроорганизмах, относящихся к условно-патогенной флоре, которые в норме постоянно присутствуют в нижних отделах половых органов женщины. Внедряясь в здоровый эпителий, они изменяют состав нормальной микрофлоры [60, 63].
Влагалищная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Одним из основных факторов местной противоинфекционной защиты репродуктивного тракта, является нормальная микрофлора влагалища [35, 42, 92]. Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто - и бифидумбактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе [31, 34]
Прокальцитонин - показатель тяжести течения бактериальной инфекции
Результаты последних исследований дают основания считать, что это все может быть достигнуто с помощью определения уровня прокальцитонина (РСТ) в плазме крови, т. к. его уровень тесно связан с тяжестью бактериальной инфекции [135, 160]. РСТ - относительно новый диагностический параметр, свойства которого отличаются от других используемых индикаторов воспалительного процесса.
Прокальцитонин был впервые описан в 1984 году как белок, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14.5 KDa [146, 170]. Первоначально РСТ привлек внимание исследователей в качестве возможного маркера злокачественных новообразований. Рядом исследователей установлено, что концентрации прокальцитонина повышены у больных с мелкоклеточной карциномой легкого, что свидетельствовало о том, что РСТ вырабатывается не только в щитовидной железе [15, 127].
Впервые данные, о повышении концентрации РСТ в крови при воспалении, были получены группой французских военных врачей (Carsin D.R. и др., 1996 г.). Выделение РСТ избирательно индуцируется при бактериальном воспалении, сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности. При вирусных инфекциях, аутоиммунных нарушениях, неоплазиях секреция РСТ вообще не происходит.
Определение РСТ можно использовать для дифференциальной диагностики бактериального и небактериального воспалительного процесса, а также как параметр для мониторинга пациентов с сепсисом и СПОН, находящихся в критическом состоянии.
В норме концентрация РСТ в плазме крови ниже 0,1 нг/мл, а минимальная граница по существующей методике 0,1нг/мл и выше, т. е. у здорового человека РСТ в плазме крови по современной методике не определяется [123, 126]. Наличие стабильного прогормона кальцитонина в некоторых тканях организма дает как раз возможность предположить, что РСТ, возможно, является функционально активным белком [151]. Сильным стимулятором выработки и выброса в кровь РСТ являются бактериальные тела и эндотоксины [132]. Точно установить локализацию синтеза РСТ при тяжелой инфекции и сепсисе до сих пор не удалось [149]. Одни исследователи выявили прокальцитониновую активность в человеческих лейкоцитах [161], моноцитах [170], гранулоцитах, В- и Т-лимфоцитах[126], мононуклеарных клетках периферической крови [160], макрофагах [167], другие предполагают, что возможной локализацией экстратиреоидального синтеза РСТ у больных с сепсисом являются печеночные, а также нейроэндокринные клетки легких и кишечника [128, 155].
Доказано, что выделение РСТ происходит только при системной реакции организма на инфекцию. Локальные воспалительные процессы, вызванные бактериальной флорой, и инкапсулированные абсцессы не обусловливают значительного выброса РСТ в кровь [135, 150], т. е. РСТ не является маркером инфекции как таковой, а отражает степень генерализации ее в организме. Количество выделяемого РСТ при инфекции соответствует степени активности воспалительной реакции. На количество РСТ влияют как протяженность и локализация анатомических структур, вовлеченных в воспалительный процесс, так и выраженность системной реакции организма на инфекцию. При снижении остроты воспалительной реакции концентрация РСТ немедленно снижается в соответствии с его периодом полураспада - 25 - 30 часов. При локализованной инфекции этот уровень повышается до 0,5 нг/мл с чувствительностью 60% и специфичностью 79% [121].
В то же время, полученные данные по определению уровня РСТ, носят противоречивый характер.
Имеются работы, в которых используется определение уровня РСТ для оценки тяжести гестоза [19]. Результаты исследования позволяют улучшить диагностический процесс при патологическом течении беременности. В гинекологической практике, метод применяется достаточно редко.
Общая клиническая характеристика обследованных и пролеченных больных с ГВЗПМ в стационаре по оказанию экстренной помощи
Проведено проспективное обследование женщин, находившихся на лечении в гинекологическом отделении в МУЗ ТГ БСМП им. Д. Я. Ваныкина (директор - Могильников С. В.) г. Тулы в период с 01. 2004 по 31. 12. 2006 г. За указанный период пролечено 6736 больных с различной гинекологической патологией.
Предметом углубленного изучения явилась группа больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов (N70 по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем - МКБ 10), куда вошли острый сальпингит и оофорит, обострение хронического сальпингита и оофорита (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит).
Анализу подверглись больные с диагнозом "острый сальпингоофорит" или "обострение хронического сальпингоофорита" с возможными осложнениями.
С данной патологией пролечена 2041 больная (30,3% от общего числа больных, выписанных из стационара): в 2004 г. - 693 (29,3%), 2005 г. - 702 (31,7%), 2006 г. - 646 (29,2%) (табл. 1). Эти статистические данные указывают на то, что в структуре болезней данного стационара ВЗОМТ занимают первое место.
Основаниями для госпитализации явились: - невозможность исключения патологии, требующей неотложного хирургического вмешательства; - отсутствие ответа на пероральную антимикробную терапию (на догоспитальном периоде); - тяжесть состояния больной; - тубоовариальный абсцесс или подозрение на него; Проспективное обследование проведено у 617 больных. Клиническая характеристика: на основании проведенного клинико-лабораторного обследования, было установлено следующее распределение больных по нозологическим формам (табл. 1)
Тактика ведения больных определила две клинические группы. Для исследования были отобраны 102 наблюдения с различным объемом хирургического вмешательства - I (основная) группа и 515 больных, у которых проводилось консервативное лечение - II (контрольная) группа.
Все обследованные женщины находились в возрасте от 16 лет до 71 года. Средний возраст составил 31,47±2,87 года. Большая часть больных находились в репродуктивном возрасте. Но, и в старшем возрасте наблюдается относительно высокая частота гнойных воспалений придатков матки. Распределение больных по возрасту представлено на рис. 1.
При сборе анамнеза выяснилось, что средний возраст наступления менархе у 587 больных составил 12,4±1,3 года. Раннее менархе (до 11 лет) отмечали 2 больные (0,32%), позднее (в 16-17 лет) - 17 больных (2,75%). Продолжительность регулярного менструального цикла от 21 до 36 дней имели 444 больные (72,13%). Различные формы нарушения менструального цикла - 173 (27,87%).
К моменту поступления в стационар все пациентки жили половой жизнью и 71,12% из них имели не одного полового партнера. А 43,64% отмечали раннее начало половой жизни.
Говоря о факторах развития ГВЗПМ необходимо отметить, что в изучаемых группах больных 24,75% были безработными. Каждая вторая сообщала, что курит.
Все больные (100%) были обследованы на RW, ВИЧ, австралийский антиген, гепатит С. Гепатит С имел место в 5 наблюдениях (4,9%) в I группе и в 13 наблюдениях (2,52%) во II группе. Сифилис (в анамнезе) имел место в 4 наблюдениях (0,77%) в I группе и в 5 наблюдениях (0,97%) во П.
Исследованию подверглась и генеративная функция обследованных женщин (табл. 3). По первичному бесплодию из 617 состояли на диспансерном учете 17 (2,75%) больных, вторичное бесплодие наблюдалось у 39 (6,32%) пациенток. В I группе в анамнезе роды в 74 (72,54%) наблюдениях (количество родов колебалось от 1 до 3) и в 70 (68,62%) наблюдениях - аборты (от 1 до 6). Во II группе беременности, закончившиеся родами, наблюдались в 382 (74,17%) случаях; 367 (71,26%) из 515 имели в анамнезе аборты медицинские или самопроизвольные. Пузырный занос был в одном наблюдении (0,16%), внематочная беременность у 15 (2,43%) больных.
Учитывая профиль стационара, все больные поступали по экстренным показаниям. Из них 73,01% были в относительно удовлетворительном состоянии, в состоянии средней тяжести 23,99%, в тяжелом состоянии доставлены 3,00% больных. Тяжесть состояния которых, была обусловлена наличием интоксикации, а также сопутствующей патологией.
Больные поступали с клиникой острого сальпингоофорита (18,03%) и обострением хронического сальпингоофорита (81,97%). Обострение протекало либо как развитие истинного воспаления, когда у больных преобладали болезненность в области придатков, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипертермия и экссудативный процесс в придатках матки; или острофазные сдвиги в клинической картине и в формуле крови были не выражены, преобладало ухудшение самочувствия, боли в нижних отделах живота. Боли расценивали, как симптомы невралгии тазовых нервов.
Из 617 больных клинику пельвиоперитонита или разлитого гнойного перитонита имели 152 (24,67%) в обеих исследуемых группах. В I группе в 100% во II - 9,70%.
В результате проведения комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, в частности УЗИ - диагностики, было установлено, что 102 (16,53%) больные из 617 подлежали оперативному лечению. У них определялось объемное образование в сочетании со свободной жидкостью в малом тазу, 33 из них (32,35)% имели перфорацию абсцесса.
Объем хирургического вмешательства у больных I группы был строго индивидуален и зависел от характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных. Контрольная группа пролечена консервативно. Снижение температурной реакции и исчезновение перитониальных симптомов у больных II группы происходило в течение 24 часов с момента поступления.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ГВЗПМ
Изучение общего анализа крови и биохимических показателей.
В картине крови было обращено внимание на динамику острофазовых показателей - количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, изменение СОЭ, С - реактивного белка, фибриногена.
В I группе наблюдений 87 (85,29%) больных, а в II контрольной 463 (89,90%) - имели характерный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов варьировало от 8,8-109/л до 19,8»109/л. Снижение абсолютного числа лейкоцитов отмечалось у 3-х больных в основной группе до 3,5«109/л -3,0-10%.
При изучении лейкограммы у 98 (96,07%) больных в основной группе и 489 (94,95%) в контрольной, выявлено изменение нейтрофилов, в частности палочкоядерных, в сторону их увеличения от 7% до 42%.
У 18 (17,64%) больных в основной группе отмечено появление юных форм нейтрофилов. Количество сегментоядерных нейтрофилов было повышено у каждой второй больной. Моноцитоз выявлен у 41 (40,19%) больных в основной группе и у 173 (33,59%) - в контрольной.
Повышение СОЭ обнаружено в двух исследуемых группах у 583 (94,48%) больных от 15 до 65 мм/час.
Как проявление интоксикации в основной группе в 23 (22,54%) наблюдениях отмечалось снижение гемоглобина до 65 г/л.
При биохимическом исследовании крови в 17 (16,6%) наблюдениях обнаружено снижение общего количества белка до 56 г/л.
Протромбиновый индекс был изменен у 33 (32,35%) больных в основной группе наблюдений и у 70 (13,59%) в контрольной - в сторону повышения его до 110% (max).
Бактериологическое исследование.
На основании микроскопии мазков в нативных и окрашенных по Граму препаратах, была изучена этиология гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у всех 617 больных.
Было установлено, что наиболее важной характеристикой микрофлоры половых путей женщин, страдающих ГВЗПМ, является ее многообразие.
То, что у большинства больных этиологический фактор был смешанным, это утяжелило течение воспалительного процесса и лишило его нозологической специфичности. Микрофлора влагалищного секрета была смешанной практически у каждой второй больной (48,32%), поступившей в стационар.
При исследовании выяснилось, что во влагалищном секрете у 42,76% обследованных больных преобладали неидентифицированные кокки, у 3,40% обнаружены внутриклеточные грамположительные диплококки, гонококки -в 0,38 % наблюдений.
В I исследуемой группе 9 (8,82%) больных имели дисбактериоз влагалища с характерным симптомокомплексом, т. е. полимикробный вагинальный синдром, когда произошло замещение доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробами.
Во II группе бактериальный вагиноз имел место у 93 (18,14%) больных. Однако 37 (40,10%) из них, даже имея выраженные клинические проявления (обильные бели с неприятным запахом, иногда зуд, дизурию), к врачу ранее не обращались.
По нашим данным, 58% больных с ГВЗПМ в основной и контрольной группах имели, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза.
При бактериоскопии мазков дрожжеподобные грибы Candida albicans выявлены в основной группе у 7 (6,86%) больных, в контрольной группе - в 32 (6,21%) наблюдениях.
Микроскопический метод позволил оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции макроорганизма.
Трихомониаз обнаружен у 3-х больных (2,94%) в основной группе и у 15 (2,91%) больных в контрольной группе.
Несмотря на то, что развитие острого гнойного сальпингита связывают, как правило, с наличием инфекции, передаваемой половым путем, и, прежде всего с Neisseria gonorrhoeae, в нашем стационаре гонококки были выделены всего у 2-х больных (0,38%) в контрольной группе. Ранее, с 1998 по 2001 г г., гонококки выявляли у 1,4% больных с ГВЗПМ. Это можно объяснить тем, что больные до поступления в стационар, проходят по несколько курсов антибактериальной терапии в условиях женской консультации или у частнопрактикующих врачей.
Молекулярная диагностка ВЗОМТ.
Среди поступивших больных с ГВЗПМ на догоспитальном этапе методом полимеразнои цепной реакции (ПЦР) в исследуемом материале были обнаружены в контрольной группе: уреаплазмоз у 34; хламидиоз у 15 больных; вирус папилломы человека у 11; генитальный герпес у 6.
В результате обследования в стационаре хламидиоз обнаружен в I группе в 23 наблюдениях (22,55%), в 5-ти случаях из них одновременно выявлено по 2 - 3 возбудителя ГВЗПМ. Несмотря на то, что многие исследователи, рекомендуют лабораторную диагностику начинать именно с метода ПЦР, не все больные и при наличии клиники обследуются с помощью молекулярной диагностики.
При бактериоскопии отделяемого из цервикального канала, уретры, влагалища у 94,15% обследованных выявлена III или IV степень чистоты влагалища, в остальных наблюдениях - II степень чистоты влагалища.
Кроме того, было выяснено, что в посевах из гнойных полостей, маточных труб и брюшной полости во всех наблюдениях бактериальный рост отсутствовал.
