Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеродовой эндометрит (обзор литературы)... 14
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе послеродового эндометрита, о факторах, способствующих его развитию 14
1.2. Клиника, диагностика и принципы лечения послеродового эндометрита 21
1.3. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при послеродовом эндометрите 32
1.4. Роль интерферонов и провоспалительных цитокинов в патогенезе послеродового эндометрита 37
1.5. Современные подходы к иммунотерапии послеродового эндометрита 44
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1, Материал исследования 51
2.2. Методы исследования 62
Результаты собственных исследований.
Глава 3. Клинические особенности эндометрита 76
3.1. Клиническая характеристика женщин с послеродовым эндометритом в ретроспективной и проспективной группах 76
3.2. Факторы риска развития послеродового эндометрита 91
Глава 4. Закономерности изменения субпопуляционпого состава лимфоцитов и функциональной активности фагоцитов нерифериическои крови родильниц при послеродовом эндометрите 107
4.1. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при легкой форме послеродового эндометрита 109
1. Клиническая характеристика родильниц с легкой формой эндометрита 109
2. Особенности иммунного статуса родильниц с легкой формой эндометрита 114
Состояние клеточного и гуморального иммунитета при послеродовом эндометрите средней тяжести,... 117
1. Клиническая характеристика родильниц с эндометритом средней тяжести 117
2. Особенности иммунного статуса родильниц с эндометритом средней тяжести 122
Состояние клеточного и гуморального иммунитета при тяжелой форме послеродового эндометрита 129
1. Клиническая характеристика родильниц с тяжелой формой эндометрита 129
2. Особенности иммунного статуса родильниц с тяжелой формой эндометрита 134
Оценка продукции активных форм кислорода и ее регуляции в нейтрофилах периферической крови у женщин с послеродовым эндометритом 142
Состояние системы интерферонов и уровень провоспалительных цитокинов у родильниц с эндометритом 148
Интерфероновый статус женщин с послеродовым эндометритом 148
Соотношение Thl/Th2 лимфоцитов в периферической крови родильниц с послеродовым эндометритом 152
Изучение взаимосвязи изменений содержания цитокинов на системном и локальном уровнях при высоком риске развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде 155
Уровень локальной продукции провоспалительных цитокинов у родильниц с эндометритом 160
Глава 6. Комплексное лечение послеродового эндометрита и иммунотерапия 162
6.1. Принципы комплексной терапии послеродового эндометрита 162
6.2. Влияние хирургической санации матки на содержание лимфоцитов разных фенотипов в периферической крови пациенток с послеродовым эндометритом 168
6.3. Использование ацикловира при лечении родильниц с послеродовым эндометритом и обострением оппортунистической вирусной инфекции 176
6.4. Применение иммуноглобулина и виферона при лечении послеродового эндометрита 184
Глава 7. Обсуждение результатов проведенных исследований 197
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Список литературы
- Особенности клеточного и гуморального иммунитета при послеродовом эндометрите
- Факторы риска развития послеродового эндометрита
- Клиническая характеристика родильниц с эндометритом средней тяжести
- Влияние хирургической санации матки на содержание лимфоцитов разных фенотипов в периферической крови пациенток с послеродовым эндометритом
Особенности клеточного и гуморального иммунитета при послеродовом эндометрите
В нашем Центре разработан метод определения продуктов деструкции тканей (ПДТ в сыворотке крови и лохиях) (1996-1997). Он позволяет достаточно точно определить степень эндогенной интоксикации организма. К ПДТ относятся следующие факторы молекулы средней массы, кислото-растворимые фракции нуклеиновых кислот, отражающие степень выраженности воспалительного процесса, и активные продукты, взаимодействующие с тиобарбитуровой кислотой. Методы определения ПДТ в крови и лохиях могут использоваться как дополнительные тесты в комплексной диагностике эндометрита, оценке эффективности проводимой терапии и прогноза, особенно когда другие клинико-лабораторные методы оказываются недостаточно информативными [54]. СБ. Крюковский и соавт. (1998) с диагностической целью определяли содержание ИЛ-1 в маточных лохиях. Было показано, что высокая концентрация ИЛ-1 в лохиях является признаком эндометрита [ПО].
Чернуха Е.А. и соавт. (2002) предложили при бактериальных инфекциях послеродового периода определение белков острой фазы воспаления (ai-антитрипсин, (Х2-макроглобулин, серомукоид). Было установлено, что повышение их уровня при ПЭ отражает степень деструктивных процессов в матке и может служить дополнительным методом выявления ПЭ [227J.
Для прогнозирования осложнений пуэрперия большое значение имеют своевременная диагностика нарушений сократительной способности матки родильницы и оценка эффективности проводимой терапии [119]. С этой целью обычно используют измерения длины, ширины, передне-заднего размера матки и ее полости [25; 61; 200; 212; 256; 257; 261]. Для своевременного распознавания нарушения контрактильной активности послеродовой матки, большое значение имеет динамическое ультразвуковое исследование, при этом основным критерием считается не абсолютное значение объема и линейных размеров матки, а темп ее инволюции по дням послеродового периода [119]. В качестве скрининг-метода некоторые авторы рекомендуют ультразвуковое исследование (УЗИ) матки [149]. Его эффективность составляет около 50%. Безвредность, возможность многократного применения позволяют использовать его как метод выявления инволюции матки, патологических включений в ее полости (сгустков крови, децидуалыюй ткани, оболочек, остатков плацентарной ткани) и образований за пределами матки (абсцесс, гематома, тромбоз вен яичника, непроходимость кишечника и др.). Использование в последние годы комплексного УЗИ с трехмерной визуализацией матки и 3D-доплерометрией, а также двухмерной эхографии, цветового доплеровского картирования и импульсной доплерометрии сосудистой сети матки у пациенток после кесарева сечения позволяет значительно повысить точность диагностики осложнений послеоперационного периода [12; 32; 64; 126; 200].
Эхографическая картина полости матки при ПЭ отличается большим полиморфизмом, что не всегда позволяет четко установить внутриматочную патологию. Поэтому при возникновении трудностей в оценке сонографических данных показана гистероскопия. Гистероскопия - высокоинформативный метод диагностики острых эндометритов. Так как метод является инвазивным, в настоящее время используется редко и по особым показаниям. По мнению ряда исследователей [90; 109; 178; 198; 199; 312], гистероскопия обладает наибольшей диагностической ценностью. Этот метод диагностики патологических процессов эндометрия позволяет определить не только характер патологических изменений, но и их точную локализацию, распространенность, а также выбрать соответствующий метод лечения. Однако существует точка зрения, что гистероскопия в первые дни послеродового периода имеет ограниченное значение в диагностике эндометрита в связи с величиной матки, не позволяющей в полной мере оценить состояние всей ее внутренней поверхности [12].
Трудности при выявлении ПЭ, особенно его атипичных (стертых) форм, вынуждают акушеров-гинекологов искать новые подходы с использованием современных и высокоточных технологий. В этом плане представляется перспективным применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) - неинвазивного, неионизирующего метода, позволяющего получать изображения с высокой степенью контрастирования тканей в различных ортогональных проекциях [153].
Объективным методом диагностики ПЭ считается морфологическое исследование эндометрия [149; 202], однако метод является инвазивным и широко не применяется.
Терапия эндометрита должна быть комплексной: рациональная антибиотикотерапия и хирургическая санация матки. Эти методы дополняют друг друга. Также проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, утеротоническая, при необходимости, антикоагулянтная терапия, назначаются эубиотики. Применяются антибиотики или их комбинации, действующие на аэробные и анаэробные бактерии. При выборе препаратов необходимо руководствоваться данными о чувствительности к ним возбудителей заболевания, возможностью создания в матке эффективных концентраций антибиотиков и их побочного действия на организм.
Микробиологическое исследование содержимого полости матки желательно проводить до назначения антибактериальной терапии. При начальном назначении антибиотиков, в ряде случаев, используется стартовая или эмпирическая терапия. Выбор антибиотика для начальной терапии осуществляется с учетом данных о наиболее часто высеваемых возбудителях ПЭ [58] или используется принцип раннего назначения антимикробного препарата широкого спектра действия [180]. При выделении из полости матки микоплазм или хламидий показано назначение препаратов тетрациклинового ряда (доксициклин) или фторхинолонов (таривид, ципробай и др.) [206].
Факторы риска развития послеродового эндометрита
Диагноз ПЭ устанавливался на основании общепринятых критериев: 1) неоднократный подъем температуры тела, начиная со вторых суток послеродового периода от 37,5С и выше; 2) изменения в гемограмме (лейкоцитоз от 10х109/л и выше, 3) увеличение доли палочкоядерных нейтрофилов 8%); 4) признаки субинволюции матки по данным УЗИ (расширение полости матки более 1,0 см); степень обсемененности метроаспирата бактериями выше 5x103 КОЕ; 5) выраженная лейкоцитарная инфильтрация децидуальной ткани по данным гистологического исследования аспиратов из матки. Вышеуказанные критерии были использованы как в ретроспективном, так и проспективном исследованиях.
Изучены анамнестические данные, включавшие: возраст, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, состояние менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половой и репродуктивной (число беременностей, их течение, исход) функций. Особое внимание уделялось течению данной беременности и родов (оперативных вмешательств), способам профилактики ГВЗ в послеродовом периоде. При изучении основного заболевания анализировали жалобы, историю его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность. Клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку состояния сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, молочных желез. Акушерский статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования. В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований: общий анализ крови, анализ мочи, определение групповой принадлежности и резус фактор, биохимические параметры крови, отражающих функцию печени и почек, параметры состояния свертывающей системы крови. У всех больных определяли характер лохий, проводили бактериологическое и гистологическое исследования.
Учитывая многообразие и степень клинических проявлений ПЭ, их продолжительность, различия в изменениях лабораторных показателей у родильниц, все формы заболевания были условно разделены на три степени тяжести - легкая форма, эндометрит средней тяжести и тяжелая форма. Критериями разделения служили данные, разработанные в нашем Центре (Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д., 1981). Комплекс лечебных мероприятий включал антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, десенсибилизирующую терапию, применение препаратов, повышающих иммунологическую резистентность организма, воздействующих на систему гемостаза, применение утеротонических, симптоматических средств, вакуум-аспирацию и др. Объем и интенсивность терапии варьировали в зависимости от клинической формы эндометрита. Антибактериальная терапия проводилась с учетом данных о возбудителях эндометрита и их чувствительности к антибиотикам.
В качестве инфузионных сред использовали низко молекулярные декстраны (реополиглюкин - по показаниям), растворы глюкозы (5%), гидро-этилированный крахмал (6%), электролиты (ацесоль, трисоль, дисоль, изотонический раствор (0,9%) хлорида натрия, и др. в суточной дозе до 1000-1500 мл (в зависимости от тяжести заболевания). В состав комплексной терапии были включены антигистаминные препараты, а при активизации прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза в комплекс лечебных дополнительно вводили малые дозы гепарина 5 тыс. ед. 4 раза в сутки подкожно и аспирина 0,5г в сутки. В связи с субинволюцией матки при ПЭ в комплекс лечебных мероприятий включали утеротонические средства (окситоцин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно в сочетании с но-шпой по 2 мл). Вакуум-аспирация содержимого полости матки была произведена у 83 родильниц. Специальные методы исследования.
Микробиологические методы. Методика взятия материала из полости матки для микробиологического исследования.
В качестве материала для исследования использовали метроаспират и лохии, полученные с помощью стерильного 20-граммового шприца со специальной насадкой-проводником, исключающей контакт аспирата с цервикальным каналом. Для исключения контаминации исследуемого материала микрофлорой нижних отделов гениталий последовательно проводили обработку различных локусов антисептиком (октенисептом): сначала обрабатывали влагалище и шейку матки, а затем цервикальный канал (дважды с помощью бактериологического тампона, смоченного антисептиком, с интервалом в 5 минут).
Микробиологическое исследование метроаспиратов и лохий было комплексным и включало культуральную диагностику и микроскопию мазков, окрашенных по Граму. - Культуральное исследование При культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав микрофлоры образцов метроаспирата и лохий. Исследуемый материал засевали на плотные питательные среды методом секторного посева с последовательной деконтаминацией калиброванной петли (диаметр 3 мм). Степень микробной обсемененности определяли в пересчете на 1 мл отделяемого (КОЕ/мл). Посев проводили на набор стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Для выделения факультативно 65 анаэробных микроорганизмов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Дрожжеподобные грибы выращивали на агаре Сабуро. Для выделения лактобацилл использовали агаризованный вариант среды MRS фирмы Difco. Выделение гарднереллы проводили на селективной среде Columbia CNA агаре с 5% донорской крови. Инкубировали посевы в термостате при 37С. Микроаэрофнлы (гарднереллу, лактобациллы) выращивали в условиях пониженного содержания кислорода в атмосфере СОг в эксикаторе. Облигатные анаэробы культивировали на прередуцированном агаре Schaedler с необходимыми добавками (гемин, менадион, 5% нормальной и 5% лизированной крови) и тиогликолевом бульоне в анаэробном боксе в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (N2 - 80%, С02 - 10%, Н2-10%) в присутствии индикатора анаэробиоза. Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берги и сведения, обобщенные в руководствах по клинической микробиологии.
Энтеробактерии и облигатные анаэробы идентифицировали с помощью бактериологического анализатора АТВ Expression фирмы Bio Merieux.
Для дифференциации стрептококков использовали набор тестов Шермана: определяли способность редукции 1% метиленового синего в молоке, пептонизации молока, к росту в 40% желчном бульоне и бульоне с 6,5% хлористого натрия, к сбраживанию манита и сорбита. Для определения групповой принадлежности Р-гемолитических стрептококков использовали тесты латекс-агглютинации (Slaidex Strepto Kit) фирмы Bio Merieux.
Клиническая характеристика родильниц с эндометритом средней тяжести
В проспективной группе у всех женщин с кесаревым сечением (п=73) всего было 80 показаний к операции.
Структура показаний к абдоминальному родоразрешению в ретроспективной и проспективной группах была однородной .
Наиболее частым показанием к операции кесарева сечения был возраст первородящей - 17,5%. Данный показатель в ретроспективной группе составил 24,6% от всех показаний (статистические различия не достоверны, р 0,05). Длительное бесплодие в анамнезе также явилось частым показанием к абдоминальному родоразрешению (17,5%). В ретроспективной группе данный показатель составил 10,5%о от всех показаний к операции, при статистическом сравнении различия не достоверны (р 0,05). По другим показаниям сравниваемые группы статистически не различались: неправильное положение плода - 8,8% (в ретроспективной - 11,4%), упорная слабость родовой деятельности -10,0% (в ретроспективной - 9,6%), миопия высокой степени - 7,5% (в ретроспективной - 7,0%), рубец на матке - 10,0% (в ретроспективной -8,8%), острая гипоксия плода - 13,8% (в ретроспективной - 5,3%), преждевременное излитие околоплодных вод и неподготовленность родовых путей - 10,0% (в ретроспективной - 4,4%) (р 0,05). Исключение составляют анатомические особенности таза (узкий таз) -5% (в ретроспективной - 14,9%), по этому показателю различия между группами достоверны (р 0,05).
В ретроспективной группе длительность кесарева сечения была в пределах 60 минут у 55,9%, в проспективной - у 84,9% родильниц. Длительность операции от 1 часа до 1 часа 30 минут в ретроспективной группе составила 44,1%, проспективной - у 15,1%.
Кровопотеря во время операции до 600 мл отмечена среди пациенток ретроспективной группы у 55,9%, в проспективной группе -у 86,3% женщин. Кровопотеря от 600 до 1200 мл была в ретроспективной группе у 44,1%, в проспективной группе - 13,7% пациенток. По величине кровопотери и длительности операции сравниваемые группы статистически значимо различались (р 0,05).
В ретроспективной группе антибиотикопрофилактика в виде периоперативного трехкратного назначения цефазолина по 1,0г. после пережатия пуповины, через 12 и 24 часа после операции проводилась у 38 (38,4%). женщин. Длительное применение антибиотиков в течение 5 дней проводилось у 61 (61,6% ) родильниц, в том числе у 45 (73,8%) использовали метрогил 500 мг х 2 раза в день внутривенно + цефазолин по 1,0 внутривенно 2 раза в день; гентамицин 80мг х 2 раза +линкомицин 0,6г.х 3 раза внутримышечно у 9 (14,6%), цефазолин по 1,0 внутривенно 2 раза в день у 7 (11,6%) пациенток. Таким образом, эндометрит развивался как при короткой форме антибиотикопрофилактики, так и при длительной ее форме.
Антибиотикопрофилактика в проспективной группе проводилась в виде периоперативного трехкратного назначения цефазолина по 1,0г. после пережатия пуповины, через 12 и 24 часа после операции у 21 (28,8%) женщин. Длительное применение антибиотиков в течение 5 дней проводилось у (52) 71,2% родильниц, в том числе у 31 (59,6%) -метрогил 500 мг х 2 раза в день внутривенно и цефалоспорины И-Ш поколения по 1,0 внутривенно 2 раза в день, 8 (15,4%) родильниц получали аугментин 1,2 внутривенно 2 раза в день, 13 (25%) получали цефазолин 1,0 внутривенно 2 раза в день. По методике применения антибиотикопрофилактики (короткая и длительная) сравниваемые группы статистически достоверно не различались.
Из 136 родившихся детей в ретроспективной группе 50 (36,8%) были здоровыми, внутриутробная инфекция была обнаружена у 38 (27,9%о) новорожденных. У остальных 48 (35,3%) детей были симптомы и осложнения неинфекционного характера.
Из 103 родившихся в проспективной группе 56 (54,5%о) детей были здоровыми больше, чем в ретроспективной (Р 0,05), внутриутробная инфекция была обнаружена у 25 (23,8%) новорожденных (сравнима с ретроспективной группой, Р 0,05). У остальных 22 (21,7%) детей были симптомы и осложнения неинфекционного характера (меньше чем в ретроспективной группе Р 0,05). Данные о состоянии здоровья новорожденных представлены на рисунке 3.1.2.
Влияние хирургической санации матки на содержание лимфоцитов разных фенотипов в периферической крови пациенток с послеродовым эндометритом
Митоген-индуцированная интерфероновая реакция (ИФН-у) лейкоцитов при ПЭ легкой и средней степени после самопроизвольных родов (в острый период) составила 9,5±2,3 Е/мл., что в 2,3 раза ниже контрольной группы. К моменту выздоровления данный показатель составил 19,4±4,0 Е/мл и достоверно не отличался от контрольной группы. При тяжелой степени ПЭ митоген-индуцированная реакция (ИФН-у) лейкоцитов отмечена на уровне 5,3±1,7 Е/мл, что в 4 раза ниже контрольной группы. При выздоровлении после лечения этот показатель составил 7,5±1,2 Е/мл, что в 2,6 раза ниже нормы.
Исключение составляют родильницы с тяжелой формой эндометрита, которым при лечении применяли иммунокоррегирующие средства (иммуноглобулин, виферон). У этих пациенток вирус 152 индуцированная (ИФН-а=21,5±4,2Е/мл) и митоген-индуцированная (ИФН-у=18,7±3,6Е/мл) реакции при клиническом выздоровлении достоверно не отличались от контроля (20,0±4,5Е/мл и 18,0±3,8Е/мл соответственно).
Таким образом, при послеродовом эндометрите в периферической крови родильниц выявлено значительное снижение интерферон продуцирующей функции лейкоцитов, что свидетельствует об ослаблении неспецифической противоинфекционной защиты организма родильниц. Степень этих нарушений коррелирует с тяжестью клинического течения заболевания. Отличительной чертой последней является тот факт, что в результате традиционного комплексного (антибактериальная, вакуум-аспирация, утеротоническая, инфузионная) лечения эндометрита легкой и средней степени тяжести одновременно с клиническим выздоровлением отмечается восстановление интерферонового статуса (ИФС) родильницы. При тяжелых формах эндометрита клиническое выздоровление родильницы не сопровождается восстановлением ИФС. Существенных отличий между ИФС у родильниц с эндометритом, развившимся после самопроизвольных родов и кесарева сечения, нами не выявлено.
Центральную роль в регуляции воспалительного ответа организма играют медиаторы межклеточных взаимодействий - цитокины. Установлено, что способность человека эффективно элиминировать из организма вирусы и бактерии во многом зависит от типа иммунного ответа, регулируемого С04+-Т-лимфоцитами. В данном разделе работы представлены результаты определения соотношения С04+-лимфоцитов с внутриклеточным содержанием ИФН-у и ИЛ-4 - (Thl/Th2) в периферической крови пациенток с послеродовым эндометритом.
Было обследовано 70 родильниц после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения. Из них 35 практически здоровых родильниц составили группу контроля, 35 пациенток с послеродовым эндометритом — основную. В зависимости от клинического течения заболевания родильницы основной группы были разделены на 2 (А и Б) подгруппы: соответственно — 20 пациенток со средней степенью тяжести и 15 - с тяжелым течением эндометрита на фоне активации вирусных инфекций (генитального герпеса, цитомегалии).
Определяли процент клеток, синтезирующих ИЛ-4 и ИФН-у, в периферической крови женщин с эндометритом и контрольной группы.
Полученные данные представлены в таблице 5.2.1. Из таблицы видно, что процентное содержание С04+клеток, синтезирующих ИФН-у, у родильниц со средней степенью тяжести послеродового эндометрита (подгруппа А) составило в среднем 8,7±1,5%, что достоверно ниже аналогичного показателя (11,6±3,3%, р 0,05) в контрольной группе. В подгруппе Б (с послеродовым эндометритом и обострением вирусной инфекции) была отмечена большая (12,9±3,1%, р 0,05) доля клеток, синтезирующих ИФН-у, чем в подгруппе - А (таблица 5.2.1).
Следует отметить, что ИФН-у является активатором продукции цитокинов ТЫ-типа. Одновременно с активацией ТЫ-лимфоцитов он способен ингибировать продукцию цитокинов Тп2-типа, к которым относится ИЛ-4, способствующий индукции синтеза антител и торможению реакций клеточного иммунитета.
