Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гиперплазия эндометрия на фоне хронического эндометрита: особенности патогенеза, лечения и профилактики (обзор литературы) 12
1.1.1 Современные аспекты классификации и этиопатогенеза гиперплазии эндометрия 12
1.1.2 Современные представления о клинике, диагностике и лечении больных с гиперплазией эндометрия 19
1.2 Роль аномального метилирования генов в онкогенезе 22
1.3 Современные представления о клинике, диагностике и лечении больных с хроническим эндометритом 28
1.4 Значение хронического эндометрита в возникновении гиперплазии эндометрия 33
Глава II. Общая характеристика обследованных больных, объем и методы исследования 39
Глава III. Результаты собственных исследований 46
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных 46
3.2 Результаты параклинических методов исследования: ультразвукового и гистероскопии 64
3.3 Результаты морфологического исследования 68
3.4 Результаты определения метилирования генов CD44, P21WAF1, RASSF1A, CDH1 в эндометрии 71
3.5 Результаты лечения 75
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 82
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Современные представления о клинике, диагностике и лечении больных с хроническим эндометритом
- Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных
- Результаты параклинических методов исследования: ультразвукового и гистероскопии
- Результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) у больных репродуктивного возраста представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Это обусловлено ограниченными возможностями консервативного лечения в связи с сопутствующими заболеваниями, высокой частотой рецидивирования и возможностью малигнизации. (Давыдов А.И. 2009; Стрижаков А.Н. 2008; Чернуха Г.Е. 1999; Чулкова О.В. 2003; Шуршалина А.В. 2007; Baak J.P. 2005; Sivridis E. 2004; Trimble C.L. 2006)
Большинством исследователей хроническое воспаление эндометрия рассматривается в качестве предрасполагающего фактора для последующего развития гиперпластических и неопластических заболеваний. При хроническом эндометрите (ХЭ) выявлено резкое изменение ангиоархитектоники воспалительно измененной ткани эндометрия, интенсивные процессы склерозирования и гиалиноза, нарушение нормальной циклической трансформации функционального слоя эндометрия. (Адамян Л.В. 2007; Бендарская К.С. 2006; Зуев В.М. 1998; Стрижаков А.Н. 2011; Шуршалина А.В. 2007; Adegboyega P.A. 2010; Cicinelli E. 2005; Fischer C.A. 2010)
По мере длительности и хронизации воспаления эндометрия (5-8 лет) происходит активизация процессов пролиферации и апоптоза, повышается митотическая активность клеток эпителия и желез эндометрия, вовлекается в патологический процесс стромальные компоненты. Пролиферация свидетельствует о неправильном взаимодействии между стромой и эпителием. (Баринов В.В. 2007; Серова В.В. 1995; Станоевич И.В. 2007; Bozdogan O. 2002; . 2009)
Однако молекулярные механизмы, способствующие нарушению тканевого и клеточного гомеостаза с возникновением гиперпластических изменений при длительно текущей местной воспалительной реакции в эндометрии, изучены недостаточно. Исследования последних десятилетий определили действие абсолютных или относительных гиперэстрогении как “пермиссивное”, т.е усиливающее результат последовательных и приобретенных модификаций генома.
Кроме того, установлено, что наиболее ранними изменениями на пути опухолевой трансформации являются потенциально обратимые модификации генома --- метилирование и демитилирование генов, что приводит к изменению их экспрессии. (Пальцев М.А. 2009; Залетаев Д.В. 2009; Пушкарев В.А. 2009; Arafa M. 2008; Daura-Oller E. 2009; Fiegl H. 2004; Salvesen H.B. 2004)
Инактивация генов, ответственных за апоптоз, репарацию ДНК, адгезию и контактное торможение при взаимодействии клеток, вследствие метилирования CpG-островков промоторных и регуляторных областей этих генов является важнейшим событием модификации генома в процессе гипер- и неопластической трансформации ткани. (Пальцев М.А. 2009; Залетаев Д.В. 2009)
Современные подходы к персонифицированной медицине и возможности молекулярной биологии позволяют прогнозировать развитие гиперплазии эндометрия для конкретного пациента. ДНК-диагностика предоставляет возможность диагностировать патологические пролиферативные процессы в эндометрии на более ранних стадиях их развития, что позволяет дифференцированно подойти к выбору тактики ведения больных и патогенетической профилактики.
Цель исследования
Выявить значение хронического эндометрита и аномального метилирования ряда генов-супрессоров опухолевого роста в развитии гиперплазии эндометрия.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-морфологические особенности гиперплазии эндометрия, сочетающейся с хроническим эндометритом.
2. Определить ценность клинико-анамнестического метода, эхографического исследования, гистероскопии, морфологического исследования в выявлении гиперпластических изменений эндометрия на фоне хронического воспаления.
3. Исследовать патогенетическую роль хронического эндометрита в развитии гиперплазии эндометрия путем определения гиперметилирования генов-супрессоров опухолевого роста: CD44, Р21WAF1, RASSF1A, CDH1.
4. Предложить патогенетически обоснованный алгоритм диагностики и лечения гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита с учетом выявленных закономерностей.
Научная новизна
Впервые сформулированы ведущие клинико-анамнестические факторы риска возникновения гиперплазии эндометрия, сочетанного с хроническим эндометритом. К ним относятся:
нарушение репродуктивной функции: повторные незавершенные беременности (аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды);
инфицирование матки (ИППП), невылеченный острый эндометрит;
травматические повреждения матки (внутриматочные вмешательства).
Обнаружены особенности клинического течения гиперплазии эндометрия, развившегося на фоне хронического эндометрита: нерезко выраженная клиническая симптоматика, мено-метроррагия, дисменорея, боли в нижних отделах живота, астенический синдром, вторичное бесплодие.
В эхографическом исследование, выявлены особенности УЗИнеоднородность и увеличение размеров М-эхо до 12-15 мм(первая фаза менструального цикла), расширение сосудов эндометрия и миометрия, участки тонкого эндометрия до 2-3 мм (атрофия).
Впервые установлено роль гиперметилирования генов-супрессоров опухолевого роста в патогенезе гиперплазии эндометрия, развившейся на фоне хронического эндометрита, что позволяет рассматривать эту патологию как фактор риска патологической гиперплазии. Молекулярно-генетическая основа потенцирования гиперплазии эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, заключается в гиперметилировании генов CD44, ответственного за связь клеток с экстрацеллюлярным матриксом; и гиперметилирование гена Р21WAF1, ответственного за остановку пролиферативного сигнала.
Впервые доказана необходимость включения антибактериальной и противовоспалительной терапии в схему лечения гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита с учетом потенциальной обратимости выявленных эпигеномных изменений – деметилирования генов CD44 и Р21WAF1.
Практическая значимость
Выявленные клинико-морфологические особенности гиперплазии эндометрия у пациенток, развившегося на фоне хронического эндометрита.
В комплекс диагностического поиска целесообразно включить геномные исследования по выявлению гиперметилирования (CD44, Р21WAF1, RASSF1A и CDH1) .
В результате проведенной работы установлена прогностическая значимость аномального метилирования генов Р21WAF1 и CD44 в развитии гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита.
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных данных. Вклад автора заключается в непосредственном участии во всех исследованиях от поставленных задач до их теоретической и клинико – генетической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01. – “Акушерство и гинекология”. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1.2.4 паспорта акушерства и гинекологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Гиперплазия эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом характеризуется рядом клинических, морфологических и молекулярно-генетических особенностей: клиническим дебютом в возрасте 30-35 лет, вторичной дисменоррей, очаговостью гиперпластических изменений эндометрия на фоне очагового склероза стромы, повышенной частотой метилирования генов CD44 и Р21WAF1, что указывает на патогенетическую роль хронического воспаления слизистой оболочки матки в возникновении гиперпластических изменений эндометрия.
Диагностический алгоритм при ГЭ включает тщательный сбор анамнеза на предмет ИППП, внутриматочных вмешательств, использования ВМС, воспалительных процессов гениталий. Оценку характера течения беременности, родов, послеродового периода, а также проведение УЗИ, гистероскопического и морфологического исследования соскобов слизистой оболочки матки на предмет выявления лимфогистиоцитарной инфильтрации и плазматических клеток.
Патогенетическая роль хронического воспаления в развитии эпигеномных нарушений (гиперметилировании генов CD44 и Р21WAF1), ведущих к патологической пролиферации и повышению инвазивных способностей клеток, диктует целесообразность проведения комплексной терапии гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита, включающей использование как гормональных средств (препаратов стероидных гормонов), так и препаратов с антимикробной и противовоспалительной активностью.
Внедрение результатов в практику
Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры “Разработка и внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин 01.200.11045”. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику гинекологических отделений Клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются при обучении студентов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 28 ноября 2012 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ: из них статей в центральных журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК» – 3, тезисов – 5.
Структура и объем диссертации
Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 210 источников. Работа изложена на 113 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками, 13 диаграммами.
Современные представления о клинике, диагностике и лечении больных с хроническим эндометритом
Клиническое проявление ХЭ в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в слизистой оболочке матки, а также зависит от этиологического фактора и наличия сопутствующей патологии матки [19, 74,107,146,194, 208].
По данным литературы, наиболее частыми проявлениями ХЭ у женщин репродуктивного возраста выступают следующие клинические симптомы: маточные кровотечения циклического характера, перименструальные кровяные выделения, бесплодие, преимущественно вторичное, невынашивание беременности, преимущественно в ранних сроках, неудачные попытки ЭКО, болевой синдром, серозные и гноевидные бели [23, 86,107,110,146]. Достаточно постоянными при ХЭ являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели из половых путей [6, 59, 69, 74, 176, 208]. D. Blake показал, что жалобы на боли внизу живота и диспареунию являются важными симптомами наличия ВЗОМТ с чувствительностью - 100% и специфичностью - 44% [124].
По данным литературы, у 9-38% пациенток с ХЭ отсутствуют какие-либо клинические симптомы [86, 107, 157, 194]. При этом разных авторы отмечают в настоящее время увеличение числа хронических вялотекущих бессимптомных эндометритов [23, 43, ПО, 141, 208].
Среди клинических симптомов ХЭ особое место занимает бесплодие, неудачные попытки ЭКО и невынашивание беременности. В последние годы в литературе всё чаще обсуждается роль патологии эндометрия и иммунологических изменения (лимфоцитарная инфильтрация, повышенное содержание плазматических клеток и иммуноглобулинов, изменение отношения Th-1 и Th-2 типов и др.) в развитии бесплодия и невынашивания беременности [42, 43, 49,134, 158,182, 191, 192].
По данным некоторых авторов, ХЭ в 46-85% сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазу, что подтверждает патогенетическую общность этих процессов и частый восходящий путь распространения инфекции [29, 50, 136, 107, 149].
N.Kiviat считает, что эндометрит всегда является некой промежуточной стадией при восходящей инфекции и клинически очень трудно дифференцируется от сальпингита [46, 156].
Сегодня основные методы диагностики ХЭ базируется на комплексной оценке целого ряда клинико-анамнезтических, морфологических, инструментальных данных. По данным О.С. Хуцишвили и соавт. (2002), эхографические признаки ХЭ обнаруживаются у 38,8% больных, гистологические - у 84%, цитологические - у 82,2%, гистероскопические - у 92,5% [100].
Проблемы диагностики ХЭ связаны с отсутствием ключевых клинических симптомов и специальных диагностических методов, что приводит к отсроченному началу лечения, необоснованному назначению многократных курсов антибактериальной терапии и формированию резистентной флоры [107].
Результаты бактериоскопии мазков из влагалища и канала шейки матки могут в ряде случаев свидетельствовать о наличии воспалительного процесса и в верхних отделах полового тракта.
Трансвагинальная эхография органов малого таза обычно выполняется на 5-7-й дня менструального цикла [26, 27]. Наиболее частыми признаками ХЭ выступают изменения структуры эндометрия при УЗИ [27]:
Изменение структуры эндометрия - возникновение в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности;
В полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы»;
В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 1-2 мм, представляющие собой очаги фиброза, калышноза;
В 1/3 случаев определяется расширение полости матки до 3 - 7 мм за счет жидкостного содержимого.
В настоящее время гистероскопия широко используется для диагностики внутриматочной патологии. По мнению разных авторов, точность диагностики ХЭ при гистероскопии составляет 16-93% случаев [19, 40, 133, 178]. Признаки хронического эндометрита определяют в раннюю фазу пролиферации (лучше в 1-й день). Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии при гистероскопии являются [9,107]:
- неравномерная толщина эндометрия,
- полиповидные нарастания,
- неравномерная окраска,
- гиперемия слизистой оболочки,
- точечные кровоизлияния,
- очаговая гипертрофия слизистой оболочки.
«Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическое исследование эндометрия. Морфологическая диагностика хронического эндометрита предпочтительна в I фазу менструального цикла [107].
В последние годы наиболее общепринятыми критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются [11, 45, 100]:
наличие в эндометрии воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов, расположенных вокруг желез и кровеносных сосудов;
наличие в инфильтратах плазматических клеток;
очаговое фиброзирование стромы эндометрия;
склеротические изменения стенок спиральных артерий матки.
При доброкачественном течении гиперпластических процессов, лечении ХЭ все эти процессы являются обратимыми. Лечение эндометрита в настоящее время, несмотря на значительное развитие фармакологической основы терапии, представляет значительные методические и практические трудности для клиницистов [96]. Существуют принципиальные разногласия между исследователями по поводу базовых принципов терапии.
Лечение ХЭ направлено на элиминирование повреждающий агент (эмпирическая антимикробная терапия) и восстановление морфофункционального потенциала (коррекция метаболических нарушений, последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия).
До сих пор, почти у 70% случаев ХЭ применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор, антимикробная терапия приводит к достоверному уменьшению частоты клинических симптомов. При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки и вирусы [108,144].
По мнению ряда авторов, основу базовой антибактериальной терапии при ХЭ должны составляют комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов; цефалоспоринов Ш поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) с макролидами. При наличии вирусной инфекции применяют аналоги нуклеозидов (Ацикловир или Валтрекс) [19,106,128,191].
Согласно Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту, основными схемами лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях являются [183]:
1. применение офлоксацина по 400мг перорально 2 раза в сутки плюс метронидазол по 500мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней;
2. применение цефтриаксона по 250мг внутримышечно однократно или цефокситина по 2г внутримышечно однократно, а затем доксициклин по 100мг перорально 2 раза в сутки плюс метронидазол по 400мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных
В связи с поставленными задачами исследования нами проведен анализ 119 случаев морфологически верифицированной ГЭ, зарегистрированных за 3-летний период с 2009 по 2012 г.
С целью выявления клинико-анамнестических и диагностических особенностей гиперплазии эндометрия у обследованных пациенток нами проведен детальный сравнительный анализ показателей в сформированных группах больных.
В зависимости от наличия гистологических признаков ХЭ пациенты разделены на две группы:
I группу составили 57 женщин с сочетанием ГЭ и ХЭ.
П группу -62 женщин с ГЭ без признаков ХЭ;
Показаниями для госпитализации явились: мено-, метроррагии - 26 (21,9%), ГЭ по УЗИ - 38 (31,9%), миома и/или аденомиоз - 21 (17,6%), бесплодие 1 и 2 - 26 (21,9%), болевой синдром - 8 (6,7%). (табл. 3.1.1, диаграмма 3.1.1)
Основными показаниями для госпитализации больных (по группам) явились следующие: в 1-й группе мено-, метроррагии - 11 (19,3%), ГЭ по УЗИ - 11 (19,3%), миома и/или аденомиоз - 8 (14,0%), бесплодие 1 и 2 - 21 (36,9%), болевой синдром - 6 (10,5%); мено-, метроррагии - 15 (24,2%), ГЭ по УЗИ - 27 (43,5%), миома и/или аденомиоз - 13 (21,0%), бесплодие 1 и 2 -5 (8,1%), болевой синдром - 2 (3,2%), во 2-й группе, (табл. 3.1.1, диаграмма 3.1.2) Основное количество 38 (31,9%) пациенток госпитализировано с направительным диагнозом: «Ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия», из их в 71,1% наблюдений являлся гиперплазия эндометрия без признаков ХЭ.
Болевой синдром выявлен у 8 пациенток (6,7%), из их в 75% наблюдений являлся хронический эндометрит.
Из 26 женщин, обследованных по поводу бесплодия и включенных в исследование, в 80,8% наблюдений являлся хронический эндометрит.
Следует отметить, что у части пациенток имело место сочетание двух и более показаний для госпитализации, здесь только показаны наиболее очевидные госпитализированные симптомы у обследованных пациенток.
ГЭ возможно в любом возрасте, но их частота значительно возрастает к периоду перименопаузы. ХЭ нередко встречаются у женщин молодого возраста, являющихся наиболее активной частью женского населения. Возраст обследованных женщин колебался в пределах 25 45 лет и в среднем составил 36,41±1 год.
Возрастная характеристика больных представлена в таблице 3.1.2. Максимальная частота ХЭ (40,4%) приходится на возрастную группу 30-34 лет. Таким образом, пациентки с ГЭ на фоне ХЭ характеризуются более ранним появлением гиперпластических изменений слизистой оболочки матки (на 5-7 лет раньше) по сравнению с женщин без ХЭ. (табл. 3.1.2, диаграмма 3.1.3)
Хронический эндометрит, в 40,4% встречается в молодом возрасте 30-34 года после перенесенного острого воспалительного процесса гениталий или внутриматочного вмешательства (аборта, ручного отделения плаценты и выделения последа)
Отмечено, что динамика частоты ГЭ имеет смещение к старшим возрастным группам. ГЭ встречается во 4 раза чаще в интервале 40-45 лет.
Нижеописанные симптомы были характерны для ГЭ и ХЭ. Наиболее часто встречались жалобы на меноррагию и астенический синдром, причем достоверного различия между группами не обнаружено.
Анализ клинической симптоматики позволил выявить, что болевой синдром (36,8%), метроррагия (33,3%), дисменорея (47,4%) достоверно чаще встречались в группе с хронически эндометритом (табл. 3.1.3, диаграмма 3.1.4).
С целью уточнения роли анамнестических факторов в развитии гиперплазии эндометрия у пациенток мы проанализировали характер и особенности менструальной и репродуктивной функций. Кроме того, нами изучены наличие у больных в прошлом общесоматических и гинекологических заболеваний, а также особенности и характер их течения в настоящее время.
При изучении соматического статуса у обследованных пациенток, проведен анализ частоты заболеваний, перенесенных обследованными пациентками в детстве, мы отметили увеличение частоты инфекционных заболеваний (грипп 95,0%; краснуха 88,2%; ОРВИ 1 раз в год 62,2%, ветряная оспа 51,3%), свидетельствующей о высоком инфекционном индексе у данной категории больных. Статистически значимых отличий между частотой детских инфекций не выявлено (табл. 3.1.4).
Проведен анализ наследственной отягощенности пациенток по онкологическим заболеваниям, (табл. 3.1.5) который выявил различия по частоте их встречаемости у родственников. Наиболее часто встречался рак молочной железы у родственников (7,6%). Кроме того, отмечена высокая частота рака шейки матки (3,4%) и рака тела матки (2,5%). Статистически значимых отличий между частотой наследственной отягощенности больных онкологическими заболеваниями не выявлено. Большинство обследуемых женщин отмечали регулярный менструальный цикл (80,7%) в таблице 3.1.7, нерегулярный ритм менструаций цикл (19,3%). Средняя длительность менструаций составила 5— -6 дней, варьируя от 2 до 9 дней. Длительность менструации 2-4 дня выявлена у 18 (15,1%) пациенток, 5-7 дней - у 92 пациенток (77,3%), более 7 дней - у 9 пациенток (7,6%).
Обращает на себя внимание, что при анализе интенсивности кровяных выделений во время менструации, у 64,7% женщин этот показатель отличался от нормальных значений. На скудные менструации жаловались 6 (5,0%) женщин. Обильные менструации отмечены у 71 (59,7%) женщин. Следовательно, именно ХЭ и ГЭ в этих случаях вызывали нарушение нормальной циклической десквамации эндометрия с развитием кровотечения.
По нашим данным перименструальные кровяные выделения выявлены у 19 (33,3%) больных с признаков ХЭ. При этом кровяные выделения до менструации отметили 6 (10,5%) женщин, кровяные выделения после менструации отметили 9 (15,8%) женщин, срединные кровяные выделения в течение нескольких дней жаловались 4 (7,0%) женщин
Дисменорея наблюдалась у пациенток первой (47,4%) и второй (19,4%) группы. Дисменорея выявила значительное (более чем в 2 раза) повышение у больных с сочетанием ГЭ и ХЭ по сравнению с группами без признаков ХЭ (табл. 3.1.7).
Результаты параклинических методов исследования: ультразвукового и гистероскопии
В нашей работе после тщательного сбора анамнестических данных, выявления клинических проявлений, ректовагинального исследования осуществляли первый этап инструментальной диагностики патологии эндометрия. На первом этапе инструментальной диагностики использовали ультразвуковое исследование.
Различные патологические изменения при УЗИ органов малого таза у обследованных женщин выявлены у 99 (83,2%) женщин, у 20 (16,8%) -патологии не обнаружено (таблица 3.2.2).
Неоднородность и увеличение размеров М-эхо до 12-15 мм показаны у 66,4% пациенток. Расширение сосудов эндометрия и миометрия показано у 51,3% пациенток. Участки тонкого эндометрия до 2-3 мм (атрофия) показаны у 16.8% пациенток (таблица 3.2.1).
Патология миометрия у пациенток с ГЭ и ХЭ выявлена у 4 (7,0%) пациенток с миомой матки, аденомиоз диагностирован у 3 (5,3%). Сочетание миомы и аденомиоза не отмечено (таблица 3.2.2).
Патология миометрия у пациенток с ГЭ выявлена у 22 (35,5%) пациенток с миомой матки, аденомиоз диагностирован у 1 (1,6%) . Сочетание миомы и аденомиоза отмечено у 1 (1,6%).
Кисты и опухоли яичников выявлены у 5 женщин с ГЭ и ХЭ (8,8%), у 4 женщин с ГЭ (11,3%).
Патология маточных труб с одной или обеих сторон выявлена у 5 женщин с ГЭ и ХЭ (8,8%), у 1 женщин с ГЭ (1,6%) (таблица 3.2.2).
В условиях стационара гистероскопия произведена у 119 женщин (таблица 3.2.3). Далее всем пациенткам было выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки в фазу пролиферации, что позволило морфологически верифицировать диагноз.
По данным гистероскопии наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии являлись: неравномерная толщина эндометрия, неравномерная окраска слизистой оболочки, гиперемия слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, очаговая гипертрофия слизистой оболочки.
Однако макроскопическая оценка состояния эндометрия недостаточна для верификации диагноза ХЭ, поэтому во всех случаях требуется проведение биопсии эндометрия с -последующим морфологическим исследованием ткани.
Таким образом, визуализация полости матки позволяет выявить большой спектр внутриматочной патологии, а также производить удаление измененной ткани под гистероскопическим контролем.
Результаты лечения
Всем пациенткам в стационаре произведена гистероскопия с раздельным выскабливанием с РДВ. Для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия.
После раздельного выскабливания у пациенток гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом проводилось лечение препаратов стероидных гормонов в циклическом режиме, антимикробная терапия широкого спектра действия и назначение противовоспалительных средств. А у пациенток с ГЭ без ХЭ проводилось лечение традиционными схемами гормональной терапии. Обязательным условием назначения гормональной терапии являлось отсутствие противопоказаний.
У 48 пациенток с простой ГЭ без атипии (84,2%) назначали гестагены во II фазу менструального цикла (с 16 по 25-й день менструального цикла) в течение 3-6 месяцев. Мы отдавали метаболическим нейтральным препаратам — дидрогестерон (дюфастон) по 10мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 3-6 месяцев. На фоне проводимого лечения рекомендовано придерживаться гипокалорийной диеты с уменьшением содержания количества жиров.
В случая необходимости контрацептивного действия использовали эстроги-гестагеные препараты: фемоден (эстрадиол; дидрогестерон) по контрацептивной схеме: принимать по 1 таблетке, которая содержит 1мг эстрадиола 1 раз в сутки, ежедневно в течение первых 14 дней 28-дневного цикла; следующие 14 дней - по 1 таблетке в сутки, которые содержат 1мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Лечение должно быть непрерывным. По завершении 28-дневного цикла следует сразу же начинать новый цикл.
У 7 пациенток с комплексной ГЭ без атипии (12,3%) в / без сочетания с миомой матки и аденомиозом использовали депо-форма аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (аГиРГ: бусерелин-депо, диферелин) по 3,6 мг подкожно, 1 раз в 28 дней, 3-4 инъекций. Необходимо обратить внимание, что побочный эффект использования аГиРГ приводит к 3% до 6% частоту развития остеопороза у пациенток в течение лечения 6 месяцев, небольшое число пациентов попадается состоянием депрессии. С обязательным сопутствующим назначением препаратов кальция и витамина D3 в дозах 1000мг элементарного кальция и 400 ME витамина D3 соответственно.
У 2 пациенток с сочетанием комплексной ГЭ и атипии (3,5%) использовали депо-форма аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (аГиРГ: бусерелин-депо, диферелин) по 3,6 мг подкожно, 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. С назначением препаратов кальция и витамина D3 в дозах 1000мг элементарного кальция и 400 ME витамина D3 соответственно (таблица 3.5.1).
У больных с диагностированием сочетания ГЭ и ХЭ составным элементом комплексной терапии являлось использование сочетания препаратов гормонов, антибактериальных средств. Антимикробная терапия широкого спектра действия использовали сочетания перорального фторхинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин) и доксициклина в течение 7-10 дней на фоне назначения курса физиотерапии. Например: офлоксацин по 400мг в комбинации с доксициклином по 100 мг внутрь 2 раза в день (таблица 3.5.2).
У 101 пациенток с простой ГЭ необходимо отметить, что около 55% женщин (56 женщин) использующих препаратом стероидных гормонов (гестагены, эстроген-гестагены) появлялись различными побочными эффектами в таблице 3.5.3
Показаниями для побочного эффекта после лечения стероидными гормоном пациенток явились: диспепсия - 42 (41,6%), прибавка массы тела 1-2 кг - 25 (24,8%), прибавка массы тела 4-5 кг - 4 (4,0%), крапивница - 2 (2,0%), отеки нижних конечностей, болевые ощущения по ходу вен нижних конечностей - 2 (2,0%).
У 18 пациенток с комплексной ГЭ побочные эффекты отметили в ответ на назначения аГиРГ в таб. Почти у всех больных появились разные степени побочного эффекта препарата в таблице 3.5.4. Показаниями для побочного эффекта аГиРГ после лечения пациенток явились: приливы- 15 (83,3%), сухость кожи и слизистых- 13 (72,2%), снижение либидо- 6 (33,3%).
Контроль эффективности проведенного лечения включал эхорафию через 3, 6, 9, 18 мес. после окончание курса лечения, а также цитологическое исследование аспирата из полости матки и анализ возврата клинических симптомов.
Наконец, только 31 пациентки у первой группы проведение всех контроли эффективности по желанию пациентки и 27 пациенток второй группы проведены всех контроли эффективности (диаграмма 3.5.1).
Рецидив ГЭ через 3, 6, 9 и 18 месяцев наблюдения составила 3,2%; 6,4%, 16,1% и 19,3% у пациенток с ХЭ и ГЭ соответственно.
Рецидив ГЭ у пациенток с ГЭ без ХЭ соответствует через 3 мес. в 3,7% наблюдений; через 6 мес. в 11,1% наблюдений, через 9 мес. в 29,6% наблюдений и через 18 мес. в 40,7% наблюдений (диаграмма 3.5.2).
У больных с сопутствующим ВЗОМТ в анамнезе без морфологических признаков ХЭ, антибактериальные препараты не использовали.
При этом частота рецидивов, при анализе результатов лечения второй группы в зависимости от наличия сопутствующего ВЗОМТ в анамнезе различалась частота рецидивов отражена в таблице 3.5.5.
Рецидив ГЭ через 18 мес. от начала курса лечения у пациенток сопутствующий ВЗОМТ в анамнезе без морфологических признаков ХЭ наблюдения составила 53,3% по сравнению рецидива ГЭ у пациенток без ВЗОМТ в анамнезе соответственно 25,0%. (диаграмма 3.5.2)
Данная особенность позволит рассматривать хронический воспалительный процесс внутренних гениталии как существенный фактор рецидивирована ГЭ, как в случае морфологических признаков ХЭ, так и анамнестических указаний на порешенный ВЗОМТ.
