Введение к работе
Актуальность проблемы. В гинекологии актуальной проблемой, по-прежнему, остаются кистозные образования в яичниках. Частота данной патологии возросла за последние 10 лет с 6 - 11% до 19 - 25% среди других опухолей женских половых органов (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998).
На долю доброкачественных приходится около 75 - 87% всех истинных опухолей яичников (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998). Согласно классификации ВОЗ, существует две группы кистозных образований -истинные опухоли и опухолевидные образования яичников.
При обследовании женщин с тубоовариальными образованиями в яичниках обнаруживаются кистозные изменения различного характера: основную массу составляют фолликулярные кисты, реже кисты желтого тела (Краснопольский В.И., 1999)
Несмотря на указания в литературе о несомненной роли инфекционного процесса в генезе развития кист яичников, нет исследований, определяющих степень значимости различных возбудителей в возникновении кист яичников.
Воспалительный процесс является причиной изменения гормональных взаимоотношений в организме женщины (Бодяжина В.И., 1984). Воспаление придатков может привести к хроническому состоянию ановуляции и развитию фолликулярных кист (Серов В.Н , Кудрявцева Л.И., 1999).
При исследовании уровня гормонов (лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола) в сыворотке крови и пунктате кист яичников было обнаружено увеличение уровня гонадотропных гормонов в сыворотке крови и в пунктате, кроме того, в пунктате кист был повышен уровень эстрадиола (Chudeska-Gas A et al, 1999). По данным В Н. Серова и Л.И Кудрявцевой (1999), при фолликулярных кистах концентрация эстрадиола в содержимом кист выше 100 гаЛмл.
В связи с отсутствием единого мнения по поводу характера гормональных нарушений при ОПЯ необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.
По мнению Л.В. Адамян и соавторами (1993), нецелесообразно использование опухолевых маркеров (ОМ) при аспирации содержимого кист для дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей яичника (ДОЯ). Согласно результатам исследования В.Н. Серова и Л.И. Кудрявцевой (1999), у женщин с ДОЯ, опухолевидными образованиями яичника (ОПЯ) и контрольной группой ОМ практически не различались.
Повышение концентрации маркера СА-125 отмечено как при воспалительных заболеваниях, так и при доброкачественных опухолях яичников, поэтому сочетание опухоли яичника с повышенным содержанием маркера СА-125 у женщин детородного возраста не может служить достоверным признаком злокачественного характера опухоли. Определение концентрации этого маркера целесообразно только у пациенток старше 50 лет (Хирш X., Кезер О., Икле Ф., 1999). Отсюда вытекает необходимость
поиска новых маркеров, исключающих злокачественный характер опухоли яичников у женщин репродуктивного периода.
Учитывая роль нарушений программированной клеточной гибели в генезе образования кист (Sakamaki К. et al., 1997; Xu J.P. et al., 1998), важным представляется изучение процессов апоптоза при развитии, а также при рецидивировании кист яичников.
Термин «апоптоз» введен в научный обиход в 1972 году Kerr для обозначения формы гибели клеток, прототипом которой является гибель тимоцитов под действием глюкокортикоидов (Kerr J.F.R., Wyllie А.Н., Currie A.R., 1972). Это форма клеточной смерти была отождествлена с ранее описанной программированной гибелью клеток (Woronicz J.D., Calnan В. et al., 1994). Программированной гибелью называется активная форма гибели клетки, являющаяся результатом ее генетической программы или ответом на внешние силы и требующая затрат энергии. В яичниках апоптоз происходит при атрезии антральных фолликулов и регрессии желтого тела (Hsueh A.J. et al., 1994; Shikone Т. et al., 1996). Исследования последних лет привели к формированию принципиально новых представлений о механизме гибели клеток как о процессе, осуществляемом в соответствии с определенной генетической программой. В индукции этой программы важная роль принадлежит белку р53. Мутация р53 обнаруживается при раковых процессах (Soussi Т., 2000). Однако роль р53 и апоптоза в возникновении патологии не ограничивается канцерогенезом, в настоящее время установлено, что нарушение регуляции, приводящее к супресссии апоптоза, лежит в основе ряда заболеваний (Мазурик В.К., 2001). Исследованиями А. Makrigiamakis с соавторами (2000) показано, что р53 является важным регулятором развития фолликула и желтого тела. Возможно, образование антител к р53 играет роль и при развитии кист яичников, а не только при мутации р53 при раковых процессах (Rohayem J. et al., 1999).
Активное участие в процессах апоптоза, как в нормальных, так и в измененных биологических тканях, принимают множество факторов, среди которых Fas/Apo-l/C95-nmKonpoTeHH из семейства рецепторов фактора некроза опухоли и его лиганд — FasL. Fas экспрессируется в гранулезных клетках ранних атретических фолликулов и лютеальных клетках регрессирующего желтого тела, но не в гранулезных клетках здоровых фолликулов или ооцитов (Hakuno N et al., 1996; Kim J.M. et al., 1998, Li A , 1999). Потеря функции Fas вследствие мутации приводит к развитию кист яичниках у мышей, поддерживая дефект в атрезии фолликула (Sakamaki К., Yoshida Н. et al., 1997, Xu et al., 1998)
Именно Fas антиген является медиатором апоптоза при регрессии желтого тела и фолликулярной атрезии (Kondo Н., Maruo Т., et al, 1996). По мнению Е. Kuranaga, Fas играет несомненную роль в лютеолизе (Kuranaga E.,KanukaH.etal, 1999).
Концентрации sFas у больных с доброкачественными кистами яичников и здоровых женщин в сыворотке крови различаются и составляют,
соответственно, в среднем 2,3 (в пределах 1,3-4,1) и 1,5 ng/mL (0,1-5,6), р <0,001 (Hefler L., Mayerhofer К. et al, 2000).
Таким образом, исходя из вышеизложенного материала, можно полагать, что нарушение р53- или Fas-зависимого апоптоза может служить основой развития функциональных кист яичников.
Важными физиологическими регуляторами апоптоза являются цитокины, обширная группа белков, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток при связывании со специфическими рецепторами на клетках мишенях. В отличие от гормонов, цитокины действуют, в основном, на пара- и аутокринном уровне. Цитокины подразделяются на 3 большие группы (в зависимости от структуры и функции): ростовые факторы (колониестимулирующие факторы, эпидермальный фактор роста, инсулино-подобный фактор роста и т.д), семейство фактора некроза опухоли (ФИО), интерлейкины (ИЛ) и интерфероны.
Интерлейкины играют важную роль в функционировании яичника. По
данным U. Busher с соавторами (1999), овуляция является процессом,
регулируемым цитокинами ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-ір. Овариальные
ретенционные кисты содержат пониженное количество ИЛ-1(3 и повышенное ИЛ-6 и ИЛ-8. Однако, по мнению W С. Gorospe и B.L Spangelo (1993), ИЛ-6 стимулирует апоптоз в клетках гранулезы, являясь интрафолликулярным атретогенным фактором. Помимо этой функции, ИЛ-6 вовлечен в физиологическую индукцию ангиогенеза как составной части развития фолликулов в яичниках (Morto В et al., 1990). ИЛ-ip увеличивается перед овуляцией (Yrahara М. et al., 1999). Концентрация ИЛ-8 имеет положительную корреляцию с размером фолликула. Прогестерон подавляет экспрессию ИЛ-8, а ФСГ не влияет на концентрацию интерлейкина-8 (Buculmez О. et al., 2000).
Немаловажное значение в работе яичника играет ингибин. По своей структуре различают два высокоактивных ингибина А и В с примерно одинаковой молекулярной массой. Основным ингибином доминантного фолликула является ингибин А, протеин, схожий по структуре с фактором роста (Dye R.B. et al, 1992; Heller S G. et al, 1991). Концентрация антител к ингибину повышена в аспирате функциональных кист, а в потенциально неопластических эпителиальных клетках антитела к ингибину отсутствуют (McCluggageW.G,1998).
При изучении генеза образования кист в яичниках нельзя не обратить внимания на значительное количество исследований, посвященных роли в этом процессе факторов роста JD. Gordon с соавторами (1996), показали, что сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) имеется в слоях тека-клеток, гранулезные же клетки содержат минимальное его количество. Экспрессии СЭФР не наблюдается в атретических фолликулах и дегенерирующем желтом теле. С другой стороны, экспрессия СЭФР регулируется лютеинизирующим гормоном и отражает циклическую природу овариального ангиогенеза (Ravindranath N. et al., 1992; Sweiki D et al., 1993).
Факторы роста подавляют апоптоз в предовуляторных фолликулах (Tilly J.L et al, 1992) Многочисленными исследованиями показана также взаимосвязь апоптоза и стероидогенеза в яичниках. Защитным действием в отношении апоптоза в яичниках обладают ЛГ и ФСГ (Tilly K.I. et al., 1995). F.M. Uckun с соавторами (1992) при изучении апоптоза в яичниках обнаружили блокирующий эффект на апоптоз эстрогенов в противоположность тестостерону. Совершенно противоположный эффект действия эстрогенов был получен в работе Sang - Young Chun с соавторами, установившими повышение апоптоза в яичниках в отсутствии эстрогенов (ChunS-Y. et al., 1998).
Таким образом, несомненна взаимосвязь стероидогенеза, функционирования яичника и апоптоза. Можно полагать, что изучение гормонов, генов - регуляторов апоптоза и влияющих на апоптоз цитокинов в аспирате кист яичника и крови позволит понять патогенез развития кист яичников.
Исследование гормонального профиля, несомненно, поможет также сделать правильный выбор в подборе гормонотерапии при лечении кист яичников, а также профилактике рецидивирования.
Детальное изучение инфекционного фактора в патогенезе кист яичников также поможет разобраться в патогенетических аспектах формирования кист яичников.
Объем оперативного вмешательства при кистах яичников варьирует от резекции яичника в пределах неизменных тканей до односторонней аднексэктомии. Резекцию яичников на современном этапе нельзя рассматривать как метод выбора в лечении ретенционных образований (Корсак B.C., Парусов В.Н. и др., 1996).
В последние годы обсуждается вопрос о дифференцированном ведении больных с опухолями и ОПЯ, в частности, о развитии консервативных методов лечения. В Н. Серовым и Л.И. Кудрявцевой (1999) предложено поэтапное ведение больных с ОПЯ: динамическое наблюдение, применение гормональных препаратов, противовоспалительная терапия, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показана аспирация содержимого кист. Однако, единое мнение о тактике ведения больных с кистами яичников до сих пор отсутствует, хотя у пункционной склеротерапии на сегодняшний день значительно больше приверженцев, чем врачей, опровергающих целесообразность этой манипуляции.
Цель исследования: изучить этиологию, патогенетические аспекты, методы лечения и профилактики кист яичников.
Задачи исследования
1. Для подтверждения роли инфекционного процесса в развитии кист яичников изучить биоценоз нижних отделов генитального тракта, провести исследование сыворотки крови и аспирата первичных и рецидивирующих кист на наличие антител к инфекциям, передаваемым половым путем, а также изучить концентрации интерлейкинов IP, 2, 6, 8 в сыворотке крови и аспирате кист
2. Изучить патогенетические аспекты формирования кист яичников,
опираясь на исследование процессов биосинтеза антител к р53 как фактора
супрессии апоптоза, генов-регуляторов апоптоза системы sFas и его лиганда
FasL, концентрации гонадотропных и яичниковых гормонов у больных с
первичными и рецидивирующими кистами яичников в сыворотке крови и
аспирате кист.
3. Научно обосновать тактику ведения больных с кистами яичников.
Путем исследования и сравнения уровней факторов васкулогенеза, гонадотропных и яичниковых гормонов в сыворотке крови, аспирате кист яичников и фолликулярной жидкости доказать безопасность пункционной склеротерапии кист яичников с позиции онконастороженности.
Научно обосновать методы профилактики рецидивирования кист яичников после проведения пункционной склеротерапии.
6. На основании анализа результатов исследования факторов
васкулогенеза и ингибина А в сыворотке крови и аспирате первичных и
рецидивирующих кист яичников определить прогностические маркеры
исключения опухолевого процесса в пунктируемом образовании яичника.
7. Разработать метод визуальной оценки внутренней поверхности
кистозного образования яичника с возможным проведением биопсии ткани
кисты яичника для исключения онкопроцесса и выбора оптимального объема
оперативного вмешательства.
Научная новизна работы
Впервые изучена роль стимуляторов ангиогенеза, регуляторов апоптоза и интерлейкинов в формировании и рецидивировании кист яичников.
На основании исследования факторов роста, генов, регулирующих апоптоз, в аспирате кист яичников и фолликулярной жидкости и сравнении их концентраций впервые доказано, что развитие кист происходит при снижении активности процессов апоптоза и пролиферации.
Впервые доказано отсутствие гормональной активности в кистах, персистирующих в яичнике более 2-х месяцев.
Впервые проведен анализ результатов обследования больных с первичными и рецидивирующими кистами яичников на инфекции, передаваемые половым путем, с использованием передовых технологий.
Выявление инфекции, передаваемой половым путем, у 97,64% обследованных больных с первичными и рецидивирующими кистами позволило установить, что одной из главных причин нарушения функции яичника и развития кист является наличие внутриклеточной инфекции. Непосредственным подтверждением эту факту явилось не только наличие специфических антител к трихомонадам и хламидиям в аспиратах кист яичников, но и определение более высокого титра антител в аспиратах в сравнении с сывороткой крови.
Впервые установлено, что в пунктатах кист яичников повышена концентрация интерлейкинов ір, 6 и 8 в сравнении с фолликулярной жидкостью. Это явилось также прямым доказательством развития кист яичников на фоне воспалительного процесса.
Впервые научно обоснован метод профилактики рецидива кист яичников путем назначения комбинированных оральных контрацептивов, поскольку при рецидиве в пунктате кисты отмечена повышенная концентрация фолликулостимулирующего гормона.
Впервые разработана дифференцированная тактика ведения больных после выполнения пункционнои склеротерапии кист яичников (патент на изобретение № 2221506 от 20 января 2004 г.), а также определены показания к оперативному вмешательству по поводу рецидивирующих кист яичников после пункционнои склеротерапии, основанные на повышении в пунктате кист интерлейкина - 8 (приоритет на изобретение №2006120610 от 13 06 2006).
На основании многоплановых исследований впервые доказано, что пункционная склеротерапия - безопасный метод лечения кист яичников.
Разработан метод визуальной оценки внутренней поверхности кистозного образования яичника с возможным проведением биопсии ткани кисты яичника для исключения онкопроцесса и выбора оптимального объема оперативного вмешательства.
Практическая значимость
Убедительно доказана роль половой инфекции в генезе нарушения функции яичника и формирования кист яичника, в связи с чем возникает необходимость обследования всех больных с кистами яичников на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).
Доказана безопасность и эффективность пункционнои склеротерапии кист яичников. Персистирующее при динамическом ультразвуковом наблюдении опухолевидное образование в яичнике, имеющее характер эхонегативного, тонкостенного, однокамерного, более 3 см в диаметре, с ровными контурами, у молодых женщин до 45 лет подлежит пункционнои склеротерапии. Использование пункционнои склеротерапии как способа лечения больных с кистами яичников позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин, и является, пожалуй, единственным методом лечения у молодых женщин с кистой яичника при наличии спаечного процесса, оперативных вмешательств в анамнезе, особенно, при отсутствии одного яичника и сохранении лишь части второго
Исследование в пунктатах ингибина А и (или) СЭФР позволяет с вероятностью 85% и 79%, соответственно, отнести пунктируемое образование к категории ретенционных при значениях ингибина А < 81924 пг/мл, а СЭФР < 3230 пг/мл.
Обоснованы методы профилактики рецидива кист после выполнения склеротерапии, предусматривающие назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
Разработаны критерии отбора больных для выполнения полостных операций при рецидиве кист. При рецидиве кисты после пункционнои склеротерапии необходимо определение в пунктате концентрации ИЛ-8, и в случаях, когда концентрация ИЛ-8 больше 468 пг/мл, показано оперативное лечение. При спаечном процессе и низком уровне ИЛ-8 возможно
дальнейшее наблюдение, особенно, у молодых женщин при необходимости сохранить детородную функцию яичников.
При недостаточной визуализации образования яичника при ультразвуковом исследовании и выраженном спаечном процессе, а также при опасности осложнения оперативного вмешательства вследствие спаечного процесса показана цистоовариоскопия.
Положения, выносимые на защиту
1. Формирование кист яичников происходит при поражении яичниковой ткани инфекцией, передаваемой половым путем, на фоне выявления титра антител к внутриклеточным инфекциям в аспиратах кист яичников, а также повышения концентрации интерлейкинов ір, 6 и 8 в пунктатах кист.
Пункционная склеротерапия кист яичников является безопасным, эффективным методом лечения, позволяющим избежать полостной операции и сохранить детородную функцию у женщин репродуктивного периода.
Для предупреждения рецидива кисты после пункции необходимо назначение комбинированных оральных контрацептивов, поскольку, рецидив кисты происходит при повышении фолликулостимулирующего гормона
При рецидиве кисты после пункционной склеротерапии необходимо определение в пунктате концентрации ИЛ-8, и в случаях, когда концентрация ИЛ-8 больше 468 пг/мл, показано оперативное лечение. При спаечном процессе и низком уровне ИЛ-8 возможно дальнейшее наблюдение, особенно, у молодых женщин при необходимости сохранить детородную функцию яичников.
5 При недостаточной визуализации образования яичника при ультразвуковом исследовании и выраженном спаечном процессе показана цистоовариоскопия.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные данные внедрены в работу «Центра репродукции человека и ЭКО» г. Ростова - на - Дону; МУЗ «Центральной городской больницы» г. Батайска, МЛПУЗ «Городской больницы № 20» г. Ростова — на - Дону.
Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, студенческих семинарах, конференциях.
Апробация диссертации и личное участие автора
Основные положения работы доложены на секции по акушерству и гинекологии Ученого совета Минздрава России (Москва, март 2004 года), на 16 международной конференции РАРЧ (Ростов-на-Дону, сентябрь 2006), заседании ученого совета ФГУ «РНИИАП Росздрава» 30 ноября 2006 года.
Автор лично проводил анализ состояния вопроса по данным современной литературы Задачи исследования были сформированы автором. Автор, принимая непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, лично формировал группы больных для исследования, проводил систематическую обработку и анализ собранных анамнестических, клинических и лабораторных данных, внесенных в созданный реестр
Публикации
По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, из них, в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 5 статей, получено 2 патента.
Структура и объем работы
