Введение к работе
Актуальность темы. Более 100 лет во всем мігре хирурга ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаек (ОПС) [Минх Г.Н.,1870; Симо-нян К.С.,1966; Женчевский Р.А.,1989; Von Dembowski Т., 1888; Payr Е., 1914; Swolin К.,1966; Ellis 11., 1971]. На осіговании изучения узкого аспекта проблемы выдвинута масса гипотез о причинах и патогенезе ОПС: "сенсибилизация организма к кишечной микрофлоре" М.М.Ковалева и В.П.Роя (1983), "фатальные предрасполагающие факторы" В.П.Роя и соавт. (1984), "индивидуальная склонность к спайкообразованию" Р.А.Жснчевского (1989), "металло-лигандный гомеостаз" А.П.Гладкігх (1991), "феномен быстрого ацетилирования" Р.Д.Магалашвилн (1991), "конституциональные теории" Е.Рауг (1914), Е.Кегп и R.Zwirner (1969), "снижение фнбринолитической активности ткани из-за ишемии" H.Ellis и соавт. (1971), R.F.Ruckmann и соавт. (1976), но ни одна из них не отражает целостной динамики всего процесса ОПС. Тем не менее, от 60% до 100% оперативных вмешательств в брюшной полости заканчиваются ОПС.
Эта проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой наступления трубно-перитонеального бесплодия, обусловленного ОПС после реконструктивно-пластнчсских вмешательств, и с отсутствием эффективных методов их профилактики [Gordii М.,1975; Jansen R.P.S.,1982-95; Adhesion Study Group(ASG),1983; De Cherney А.Н.и соавт.,1985-95; Diamond M.P. и соавг.,1987-96; Holtz G.,1988; Intcrcecd (TC7) Adhesion Barrier Study Group (ABSG), 1989; diZerega G.S. и Rodgers K.E., 1992]. По мнению крупнейших специалистов в этой области M.P.Diamond и A.H.DeCherney (1987), "тазовые спайки являются камнем преткновении для хирургов, которые производят рсконструк-типио-нластическис операции на гениталиях".
Связано это, по-видимому, с тем, что основополагающие работы, посвященные процессам снайкообразования, базируются на данных, полученных общими хігрургамн у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Симонии К.С.,1966; Чухриенко Д.П. и соавт.,1972; Рои В.П. и соавт., 1984; Женчевский Р.А.,1989; Ellis II., 1971], и в них не учитываются циклические изменения в системах фибринолиза, гемостаза и местного уровня иммунитета, присущие женскому организму и играющие роль в ОПС. Поэтому остается открытым вопрос о том, полностью ли соответствуют зтиолопіческие факторы н патогенетические мехаїпізмьі ОПС, предложенные абдоминальными хирургами, таковым при гинекологических операциях. С другой стороны, циклические гормональные изменения в репродуктивной системе женщин, изменяя активность системы ло-
кального фнбршюлиза [Скипетров В.П.,1970; Аіідреенко Г.В.,1979; Кузішк Б.ІІ. и соавт.,1989; Балуда В.В. н соавт.,1995; Myhre-Jensen О. и соавт.,1969] могут, вероятно, вносить специфические особенности в процесе ОПС. Этот аспект проблемы также мало изучен, а в работах, посвященных патогенезу ОПС, исследования сводились к изучению изменений фибринолитической активности (ФЛА) оперированного органа на моделях патологии абдоминальной хирургии [Gervin A.S.,1973; Buckmann R.F. и соавт.,1976; Raftery А.Т., 1979|. Кроме того, в литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению фибринолитической и антифибринолитической активности, а также свертывающего потенциала пери-тонсалыюй жидкости (ПЖ) и роли этих факторов в патогенезе ОПС.
По классической теории, подтвержденной экспериментальными и патоло-гоанатомнческими исследованиями, травма брюшины приводит к экссудации фибриногена с последующим образованием фибринозных сращений в брюшной полости, в которые проникают фибробласты, способствуя развитию фиброзных спаек. Па основании этого одним из главных правил профилактики спаек всегда являлась тщательная перитонизация операционной раны. Однако, последующие исследования показали, что простое травмирование не всегда приводит к образованию фиброзных спаек, а большие травмированные поверхности брюшины заживают в те же сроки, что и маленькие участки. При этом было доказано, что наложение швов па травмированную поверхность и перитонизация оперированного органа, наоборот, приводят к более частому образованию обширных спаек, чем нсзашитая рана брюшины. Тем не менее, несмотря на убедительное доказательство роли шовных материалов в процессе ОПС, этот аспект проблемы остался недостаточно изученным. Сравнительные исследования того, как влияют различные методы наложения швов, калибр нити и виды шовного материала, а также сочетание противоспаечных барьерных средств с бесшовным и шовным методами операции на частоту и плотность ОПС в литературе не встречаются.
Отсутствуют работы, рассматривающие патогенез ОПС у гинекологических больных на основе учения о воспалении, хотя известно, что при неблагоприятном течении острая воспалительная реакция и репаративная регенерации тканей, как ответ на повреждение, заканчиваются формированием склеротических изменений в регенерирующем органе [Серов В.В. и Шехтер А.Б., 1981; Маянский А.Н., 1993].
Несмотря на существование достаточного числа исследований, посвященных роли иммунокомпетентных клеток, межклеточного взаимодействия, белков,
медиаторов воспаления и биологически активных веществ в процессе заживления раны [Саркисов Д.С., 1981; Бабаева Л.Г., 1985; Струков А.И. и соавт., 1987; Пау-коп В.С.,1993; Пальцев М.Л. и Иванов Л.А.,1995; Карр Я., 1979; Leibovich S.J. и Ross R., 1975; Diegelmann R.F. и соавт., 1981], именно этот аспект в проблеме ОПС остался малоизученным.
В литературе есть много данных о токсическом воздействии на окружающие ткани больших количеств свободных радикалов кислорода, генерируемых активированными фагоцитами [McCord J.M., 1981; McCord J.M. и Roy R.S., 1985; Parks D.A. и соавт., 1982]. Свободные радикалы кислорода возбуждающе действуют на процесс коллагенообразования и секрецию некоторых воспалительных иммунопептидов (Кубатисв А.А. и соавт., 1993; Серов В.В. и Пауков B.C., 1995; Parker Ch.W. ,1984). Кроме того, Е.С. Tsimoyiannis и соавт. (1989) установили связь между патогенезом ОПС и персистенцней свободных радикалов кислорода в брюшной полости на моделях "ишемии/реперфузии" слепой кишки. Однако, эта модель не адекватна для тех хирургических вмешательств, которые осуществляются в оперативной гинекологии.
Таким образом, анализ данных литературы показывает, что патогенез ОПС в малом тазу у гинекологических больных недостаточно раскрыт, не определены факторы риска развития послеоперационных спаек, отсутствуют исследования, рассматривающие все системы организма, участвующие в динамике процесса заживления раны после операции, как единое целое, что могло бы помочь раскрыть основные патогенетические звенья развития спаек. В этой связи вспоминается фраза A.E.HcrtzIer (1919) что "борьба со спайками - это борьба с заживлением".
Представлялось перспективным целенаправленное изучение патогенетического механизма ОПС с учетом влияния циклических гормональных изменений на ФЛА ткани париетальной брюшины, маточных рогов и ГІЖ, а также на анти-фибрннолитическую и свертывающую активность ПЖ; на юменения клеточного состава, структурных компонентов ПЖ и функциональной активности перито-неальных фагоцитов, на макроскопические (клинические) и морфофункциональ-ные изменения в тканях оперированного органа в период заживления раны, а также в отдаленные сроки после операции.
Исходя їв вышеизложенного, целью исследования явилось повышение эффективности методов профилактики ОПС на основе изучения этиологических
факторов и патогенетических механизмов их развития у гинекологических больных.
Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:
-
Клинико-экслерименгалыюе изучение динамики течения воспали- тельной реакции и ренаратшшых процессов в тканях половых органов и париетальной брюшины после применения различных шовных и вспомогательных материалов и методов операций (шовных, бесшовіилх).
-
Экспериментальное изучение динамики изменений фибринолитической активности и морфофункциональной состоятельности тканей оперированных органов в зависимости от использованного метода операции.
-
Исследование показателей фибринолитической, антифибринолитической и свертывающей систем перитонсалыюй жидкости, клеточного состава, количественных и качественных изменений структурных компонентов, функциональной активности клеток перитонсалыюй жидкости в динамике после операции в зависимости от использованного метода операции.
-
Проведение клинико-экспериментального анализа частоты, характера образования и рецидива послеоперационных спаек при различных методах операции.
-
Ретроспективный анализ клннико-анамнсстичсских данных, показателей антропометрических и лабораторных методов исследования для выявления факторов риска развития спаек у гинекологических больных.
-
Изучение влияния клинического течения заболевании, распространенности патологического процесса, характера операции, операционного доступа, течения послеоперационного периода на частоту образования, выраженность, локализацию и характера послеоперационных спаек в малом тазу.
-
Разработка критериев оценки выраженности и распространенности спаечного процесса после гинекологических реконструктивно-пластических операций.
-
Создание алгоритма обследования пациенток для выявления риска развития послеоперационных спаек, определение принципов и разработка оптимальных методов их профилактики у гинекологических больных.
Научная новизна заключается в том, что впервые выявлены факторы риска развития послеоперационных спаек в малом тазу у гинекологических больных. Определены частота, выраженность и характер ОПС в зависимости от операционного доступа, вида и характера оперативного в.мешательства и от анамне-
стическнх факторов. Впервые получены данные о течении репаративных процессов в брюшине и половых органах лабораторных животных после применения во время рсконструктнвно-пластических операций различных шовных материалов и протнвоспаечных барьеров. На основании клинико-экспериментальных исследований представлена новая трактовка механизма патогенеза ОПС в малом тазу у гинекологических больных. Также впервые получены данные о взаимосвязи клинического течения острой воспалительной реакции и репаративнон регенерации тканей, об изменениях показателей местной фнбринолитической активности париетальной брюшины, ткани маточных рогов и ГОК, об изменениях структурных компонентов и популяционного состава, функциональной активности и кислоро-/ю зависимой функции клеток ІІЖ в зависимости от течения острой воспалительной реакции и репаративнон регенерации ткани, от образования или отсутствия спаек, в комплексе с оценкой гистологических, гистохимических и функциональных параметров оперированного органа у лабораторных животных. Впервые установлен более полный мехаїшзм противоспаечного действия барьеров - фиб-ринового клея (ФК) и іштерсида (ТС7). Непосредственно после операции гемо-стагнческнй эффект достигается благодаря предотвращению выхода экссудата їв раны, закрытой нротивоспаечным барьером (ПБ), в дальнейшем ферменты систем фибринолиза сохраняющиеся в области раны, способствуют сохранению ФЛА тканей оперированного органа и ПЖ на уровне фона. Благоприятное действие на течение репаративнон регенерации тканей барьеры оказывают путем предохранения раны от механического повреждения и склеивания соседних органов с ее поверхностью, а также за счет снижении антифнбрннолитического и свертывающего потенциала ПЖ. Укорочение сроков заживления раны происходит за счет тех же факторов. Кроме того, открыт новый феномен активирующего действия ФК на фибринолнтическую активность ПЖ путем активации ее плаз-мипа. Разработан и научно обоснован алгоритм обследования пациенток, который позволяет выявить факторы риска ОПС. Сформулированы принципы и определены оптимальные методы профилактики этого процесса на основе комплексного изучения этиологических факторов и патогенетических механизмов ОПС в малом тазу у гинекологических больных.
Практическая значимость работы. В результате данного исследования предложены и научно обоснованы меры профилактики ОПС, включающие отбор и целенаправленную подготовку пациенток к операциям, а также использование барьерных методов, в зависимости от риска возникновения ОПС, который опре-
деляется с помощью разработанного нами алгоритма обследования. Все это позволило снизить частоту и плотность ОПС. Разработана шкала балльной системы и совокупность макроскопических признаков для прогнозирования частоты и плотности ОПС во время ранней контрольной лапароскопии (КЛ), которые позволяют своевременно, в раннем послеоперационном периоде принять меры, направленные на профилактику и устранение ОПС. Также разработана балльная система для оценки характера, выраженности и локализации спаек при КЛ и повторном чревосечении, которая является более удобной, чем уже существующие, достаточно простой в употреблении и высокоинформативной, полностью отражает все возможные комбинации ОПС как в малом тазу, так и в брюшной полости. Положения, выносимые на защиту:
-
Нарушение течения "адаптивной" воспалительной реакции и репара-ІІІШЮІІ регенерации ткани после оперативного вмешательства является патофизиологическим механизмом образования послеоперационных спаек. Он характеризуется: нарушениями защитно-приспособительной функции органов брюшной полости; глубоким, длительным снижением фибринолитической активности тканей оперированных органов и перитонеалыюй жидкости, повышением антифиб-ршюлитического и свертывающего потенциала перитонеалыюй жидкости; длительным повышением содержания полиморфоядерных лейкоцитов, высокоактивированных макрофагов, активных тучных клеток и нейтрофилов при низком содержании общего числа макрофагов и резидентных макрофагов в перитонеаль-ной жидкости; повышенной и длительной генерацией свободных радикалов кислорода фагоцитами перитонеалыюй жидкости.
-
Факторами риска образования послеоперационных спаек в малом тазу являются: низкий рост, избыточный вес, первая группа крови, четвертая группа крови с Rh(+) фактором; нарушения в гемос татической, фибринолитической и иммунной системах; гинекологические воспалительные заболевания, нарушения репродуктивной функции, сочеташюсть патологического процесса в малом тазу, ранее перенесенные оперативные вмешательства в брюшной полости; травматич-ность операции и применение неадекватных шовных н вспомогательных материалов, интра- и послеоперационные осложнения.
-
Применение противоспаечных барьеров при соблюдении принципов реконструктивной хирурпш является патогенетическим методом профилактики образования послеоперационных спаек и их рецидива у гинекологических больных. Это обусловлено способностью противоспаечных барьеров защитить рану от ме-
ханического повреждения н екленваїшя её поверхности с соседними органами; сохранением в тканях оперированных органов и перитонеальной жидкости нормального уровня ферментов, активирующих фибринолш; снижением антифибри-нолитнческого и свертывающего потенциала перитонеальной жидкости; благоприятным воздействием на репаративную регенерацию ткани.
Апробация диссертации и публикации. Апробация работы состоялась на заседании апробаїтонной и научно-плановой комиссии - 23.10.96 г. и на заседании Ученого Совета НЦ АГиП РАМН - 12.11.96г. Основные положении диссертации отражены в 52 опубликованных работах. Материалы диссертации доложены на 10 международных и национальных конгрессах, съезде акушеров-гинекологов России и на 3 научно-практических конференциях (1992-1996 гг.)
Все разработанные положення внедрены в отделении оперативной гинекологии ІЩ АГиП РАМН. Применение разработанного алгоритма обследования, принципов и методов профилактики, а также баллыюй системы для оценки макроскопических признаков, прогноза на основании совокупности макроскопических признаков при ранней ЮТ позволили стоить частоту ОПС и повысить эффективность гинекологических реконструктивных вмешательств.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на [311] страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений и списка сокращений. Работа иллюстрирована [ ) таблицами и [ ]рпсунками. Указатель литературы содержит [380] работ: [112] отечественных и [268] зарубежных авторов.
