Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 19
1.1. Актуальность проблемы гнойных воспалительных заболеваний 19
придатков матки
1.2. Особенности клинической картины при различных формах гнойных 23 воспалительных заболеваний придатков матки
1.3. Этиология гнойных воспалительных заболеваний придатков матки 29
1.4. Антибиотикорезистентность микроорганизмов-возбудителей 36 гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе
1.5. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных 40 заболеваний придатков матки
1.6. Особенности цитокинового статуса при гнойных воспалительных 45 заболеваниях придатков матки
1.7. Проблемы коррекции иммунных нарушений при гнойных 49 воспалительных заболеваниях придатков матки
1.8. Роль оксида азота в патогенезе гнойных воспалительных 53 заболеваний придатков матки
1.9. Особенности морфологической картины в очаге воспаления у 55 больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
1.10. Малоинвазивная хирургия в лечении гнойных воспалительных 62 заболеваний придатков матки
1.11. Особенности антибактериальной терапии больных с гнойными 65 воспалительными заболеваниями придатков матки
ГЛАВА 2. Контингент, материалы и методы исследования 75
2.1. Программа и характеристика базы исследования 75
2.2. Методы исследования 80
2.2.1. Клинические и биохимические исследования крови 80
2.2.2. Экспериментальная модель гнойного воспаления 84
2.2.3. Исследование микроциркуляции в очаге гнойного воспаления 86
2.2.4. Морфологическое исследование 88
2.2.5. Бактериоскопический и бактериологический метод 89
2.2.6. Определение биологических свойств микроорганизмов, выделенных у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
2.2.7. Иммунологические методы 93
2.2.8. Методика лапароскопии 95
2.2.9. Методика длительной внутриартериальной перфузии 96
2.2.10. Статистические методы исследования 98
ГЛАВА 3. Особенности анамнеза и клинической картины у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в группах сравнения 101
ГЛАВА 4. Характеристика микрофлоры при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки и ее чувствительность к антибактериальным препаратам
4.1. Особенности микрофлоры, выделенной у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
4.2. Чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и схемы антибактериальной терапии
ГЛАВА 5. Особенности морфологической картины в очаге воспаления у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
5.1. Гнойный сальпингит 137
5.2. Пиосальпинкс 142
5.3. Тубоовариальный абсцесс 145
5.3.1. Склероз яичников 148
5.3.2. Хроническое воспаление яичников 150
5.3.3. Гнойное воспаление яичников 152
ГЛАВА 6. Особенности продукции оксида азота и состояния иммунной системы при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки
6.1. Динамика показателей уровня оксида азота у крыс 156
6.2. Сравнительная характеристика лабораторных показателей и показателей иммунного статуса пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
6.3. Особенности организации иммунного ответа у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
6.4. Особенности продукции цитокинов у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
6.5. Особенности проведения иммунотропной и метаболической терапии у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков
матки. Препараты и режимы иммунотропной и метаболической терапии
ГЛАВА 7. Эффективность иммунотропной и метаболической терапии у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
7.1. Эффективность иммунотропной и метаболической терапии у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции
7.2. Эффективность иммунотропной и метаболической терапии у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки без внутриматочной контрацепции
7.3. Сравнительная характеристика эффективности иммунотропной и метаболической терапии у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции и без внутриматочной контрацепции
ГЛАВА 8. Результаты лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием лапароскопии и длительной внутриартериальнои перфузии лекарственных средств
ГЛАВА 9. Прогнозирование осложненных форм гнойных 229
воспалительных заболеваний придатков матки
Обсуждение полученных результатов 232
Выводы 262
Практические рекомендации 265
Список литературы
- Особенности клинической картины при различных формах гнойных 23 воспалительных заболеваний придатков матки
- Клинические и биохимические исследования крови
- Чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и схемы антибактериальной терапии
- Особенности организации иммунного ответа у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимают гнойные поражения маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 % до 30 % всех воспалительных заболеваний придатков матки. За последние годы частота этой патологии не только не снижается, но даже наметилась некоторая тенденция к ее росту [Товмасян В.М., 2009; Уткин Е.В., 2010; Вlеnniпg С.Е. et al., 2007]. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями и выраженными полиорганными изменениями [Краснопольский В.И. с соавт., 2006; Горин В.С. с соавт., 2008; Sweet R.L., 2006; Smith K.J. et al., 2007; Walker C.K. et al., 2007].
Причиной осложненного течения послеоперационного периода у данной категории больных является неэффективность антибактериальной терапии, неполная санация очага инфекции, что диктует расширение объема оперативного вмешательства до радикального как единственного пути к выздоровлению [Краснопольский В.И. с соавт., 2006]. В результате радикального хирургического лечения молодые женщины не только утрачивают репродуктивную функцию, но и лишаются яичников, что ведет к раннему проявлению болезней старения [Радзинский В.Е. с соавт., 2007].
Значительное, а зачастую и решающее значение в развитии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) играют так называемые провоцирующие факторы, среди которых особое внимание следует уделить внутриматочной контрацепции (ВМК) [Краснопольский В.И. с соавт., 2006; Коротких И.Н. с соавт, 2006; Волков В.Г. с соавт., 2008; Viberga I. et al., 2007]. Однако до настоящего времени не систематизированы вопросы зависимости развития осложненного течения ГВЗПМ на фоне ВМК от состояния иммунитета. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии у этой категории больных.
В связи с тем что свойства микроорганизмов под воздействием внешних и внутренних факторов постоянно меняются, актуальными представляются исследования, направленные на проведение мониторинга микробного состава и антибиотикорезистентности при ГВЗПМ [Останин А.А. с соавт. 2000; Падейская Е.Н., 2004; Гаспаров А.С., 2004; Beigi R.H. et al., 2003; Nicolas G., 2003].
Лечение ГВЗПМ не возможно без хирургического этапа. При этом особое значение имеет метод санации гнойного очага [В.И. Краснопольский и соавт., 2006; Маринкин И.О. с соавт., 2007; Gjelland, K. et al., 2005]. В хирургической практике существует ряд методов, позволяющих усилить санацию в очаге воспаления не за счет расширения объема операции, а путем эвакуации гнойного содержимого, а также локального повышения концентрации медикаментозных препаратов [Горин В.С., 2006; Уткин Е.В., 2009]. В последнее время широкое распространение получили методы регионарной (селективной, органной) инфузионной терапии, позволяющие подводить лекарственные средства непосредственно к очагу и создавать в нем высокую концентрацию [Балакшина Н.Г., 2008; Чурилов А.В. с соавт., 2009; Bellomo R. et al., 2005]. Среди них особое место занимает метод длительной внутриартериальной перфузии (ДВАП) в региональный артериальный бассейн [А.Б. Ганжуров, 2000; И.В.. Молчанова, 2001]. Однако до настоящего времени не определены принципы ДВАП лекарственных препаратов в маточную артерию в сочетании с методами малоинвазивной хирургии при лечении больных с осложненными формами ГВЗПМ. Особо важной представляется данная проблема для больных репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию.
Таким образом, ГВЗПМ представляют собой те только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему, решать которую необходимо с привлечением фундаментальных медико-биологических исследований. Это определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Разработать и внедрить научно-обоснованный алгоритм дифференцированной тактики лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с учетом патогенетического варианта заболевания.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных у больных с ГВЗПМ, развившимися на фоне применения ВМК и без ее использования.
-
Изучить количественный и качественный состав микрофлоры при различных патогенетических вариантах ГВЗПМ, определить чувствительность к антибиотикам выделенных микроорганизмов и разработать рациональные схемы антибактериальной терапии.
-
Выявить особенности морфологической картины в очаге воспаления у больных с различными патогенетическими вариантами ГВЗПМ.
-
Изучить особенности иммунологических показателей у больных с различными патогенетическими вариантами ГВЗПМ и предложить дифференцированные схемы коррекции иммунологических нарушений.
-
Оценить клинико-лабораторную эффективность разработанных многоэтапных схем иммунотропной (ИТ) и метаболической терапии (МТ) для больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК.
-
Оценить эффективность метода длительной внутриартериальной перфузии (ДВАП) лекарственных средств в сочетании с лапароскопической санацией гнойного очага при лечении ГВЗПМ.
-
Провести статистическое моделирование прогноза развития осложненных форм ГВЗПМ с использованием анамнестических, клинических и лабораторных предикторов.
-
Разработать и внедрить алгоритм комплексного консервативно-хирургического лечения ГВЗПМ с учетом патогенетического варианта развития заболевания.
Научная новизна. На основании научного анализа особенностей анамнеза, клинического течения, лабораторных и иммунологических сдвигов в организме больных, особенностей микробного пейзажа и морфологических изменений в очаге гнойного воспаления выделено два патогенетических варианта ГВЗПМ: на фоне ВМК и без ВМК.
В сравнительном аспекте изучены особенности микроорганизмов — возбудителей заболевания у больных с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК, на основании чего разработаны и предложены дифференцированные схемы антимикробной химиотерапии.
Впервые с использованием современных методик клинико-статистического анализа проведено изучение особенностей иммунологических нарушений у больных с различными патогенетическими вариантами развития ГВЗПМ, в связи с чем разработаны, апробированы и рекомендованы для клинического применения дифференцированные схемы ИТ и МТ.
Доказана эффективность сочетанного метода лечения ГВЗПМ у женщин репродуктивного возраста: лапароскопической санации гнойного очага и ДВАП лекарственных препаратов в региональный артериальный бассейн.
Практическая значимость работы. На основании полученных данных обоснованы хирургические подходы, а также разработаны дифференцированные патогенетически обоснованные схемы медикаментозного лечения различных патогенетических вариантов ГВЗПМ. Предложены новые методики прогнозирования течения осложненных форм этих заболеваний.
Разработан и внедрен новый метод сочетанного лечения ГВЗПМ у женщин репродуктивного возраста – лапароскопическая санация гнойного очага с последующей ДВАП лекарственных препаратов, что позволило избежать проведение органоуносящих операций, а, следовательно, сохранить пациенткам гормональную и репродуктивную функции.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для повышения эффективности консервативного и оперативного лечения целесообразно выделять два патогенетических варианта ГВЗПМ: развившиеся на фоне ВМК и без ВМК.
-
ГВЗПМ, возникающие на фоне ВМК, характеризуются длительным развитием заболевания. При этом нозоологические формы ГВЗПМ в основном представлены тубоовариальными абсцессами (ТОА) с тенденцией к генерализации гнойного процесса и вовлечением соседних органов на фоне тяжелой интоксикации, что требует выполнения радикальных объемов операции и интенсивной комплексной противовоспалительной терапии.
-
ГВЗПМ, развившиеся без ВМК, характеризуютя острым началом заболевания. При этом нозоологические формы представлены в основном гнойными сальпингитами и пиосальпинксами с развитием пельвиоперитонита. Морфологические изменения при этом наиболее часто ограничены слизистой оболочкой маточных труб, что делает возможным выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.
-
У больных с ГВЗПМ имеют место выраженные иммунологические нарушения, в связи с чем в комплекс послеоперационной консервативной терапии целесообразно включение дифференцированных схем ИТ и МТ с учетом патогенетического варианта развития заболевания.
-
Включение в комплекс послеоперационной терапии больных репродуктивного возраста с ГВЗПМ метода ДВАП лекарственных средств позволяет расширить показания для проведения органосохраняющих оперативных вмешательств за счет более быстрой и полной санации очага инфекции.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и опубликованы в материалах научно-практических конференций: научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Родильного дома № 1 республики Тыва (Кызыл, 2006), межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2004-2012), XI и XIII Республиканских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медицины» (Абакан, 2008, 2009, 2010), региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), XIX международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009), I и II Международных конференциях «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011, 2012), III международном Германо-Российском Конгрессе по акушерству и гинекологии (Берлин, 2011).
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ИПО, кафедре перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедре клинической иммунологии, кафедре фармакологии с курсами клинической фармакологии, кафедре фармацевтической технологии и курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, а также в клиническую практику государственных бюджетных учреждений здравоохранения Красноярского края, Республики Хакасия, Иркутской области.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 54 работы. Основные результаты представлены в 26 публикациях, из них 1 монография и 15 статей в журналах и изданиях, которые входят в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 331 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, семи глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 65 таблиц и 38 рисунков. Указатель литературы представлен 436 источниками, из которых 167 – зарубежных авторов.
Особенности клинической картины при различных формах гнойных 23 воспалительных заболеваний придатков матки
Среди многочисленных проблем здравоохранения, которые возникли в России за последние годы социально - экономических реформ, наиболее остро звучат те, которые теснейшим образом связаны с воспроизводством населения. На фоне снижения рождаемости, роста общей смертности населения, сокращения общей продолжительности жизни отмечается прогрессивное ухудшение здоровья женщин [121].
В связи с этим, в медицинском аспекте, представляет интерес патология, приводящая к снижению и утрате репродуктивной функции женщин, к которой в первую очередь относятся воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ).
Известно, что ВЗПМ на протяжении многих лет занимают одно из первых мест в структуре гинекологической патологии [103, 115, 233, 321, 333, 351, 401]. Во всем мире ВЗПМ создают серьезные медицинские, социальные и экономические проблемы; их отдаленные последствия широко распространены и очень дорого обходятся национальным системам здравоохранения [146, 197, 225, 288, 319, 425]. Наиболее серьезные последствия ВЗПМ - это бесплодие не менее чем у 40% больных, возникшее вследствие трубной окклюзии, внематочная беременность, появление хронических болей в тазовой области, развитие диспареунии [89, 155, 206, 337,347,355,375,410,413].
В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимают гнойные поражения маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 до 15% всех ВЗПМ [114, 133,330, 439]. По данным других авторов гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) среди пациентов гинекологических стационаров встречаются в 20-30% случаях [114, 278, 329]. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями и выраженными полиорганными изменениями. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность при данной патологии [1, 131,233].
В последние годы наблюдается значительное увеличение частоты деструктивных форм воспалительных заболеваний женских половых органов, требующих хирургического лечения [114, 149, 203]. Так, в исследовании Е.В. Уткина (2008) было показано, что за последние 15 лет статистически достоверно увеличилась частота деструктивных форм ГВЗПМ с 13,4% в 1989-1996 г.г. до 17,2% в 1997-2006 г.г. [265]. По данным зарубежных авторов частота тубоовариальных образований (ТОО) за последнее десятилетие увеличилась в 3 раза, и их доля в структуре всех форм воспаления гениталий составляет около 27% [327, 432]. При этом нередко наблюдается генерализация процесса с развитием перитонита и сепсиса [91, 131, 180,268,337].
Осложненные формы ГВЗПМ характеризуются длительным прогрессирующим течением, наклонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений и являются одной из основных причин инвалидизации и гибели женщин в возрасте максимальной социальной активности [114, 139, 136, 202, 203, 286, 369, 371, 390]. В связи с этим проблема своевременной диагностики и рационального лечения больных с ГВЗПМ по-прежнему остается актуальной [91].
Основным методом лечения ГВЗПМ в настоящее время является хирургический [114, 371]. При этом органоуносящие операции проводятся в 43,4 - 60,3% случаях, что обусловлено распространенностью и тяжестью воспалительного процесса [114, 286]. Высокий удельный вес радикальных операций с последующей утратой детородной и менструальной функций у женщин молодого возраста ставит проблему лечения осложненных форм ГВЗПМ в разряд не только медицинских и социально-экономических, но и демографических [63, 93, 114, 440].
Известно, что в последние годы наметилась стойкая тенденция к «омоложению» ГВЗПМ [256]. Наиболее высокий уровень диагностируемых ГВЗПМ - у сексуально активных женщин в возрасте 15-24 лет [379, 398, 434, 436]. Начало половой жизни в 15-16 лет в 1 случае из 8 приводит к возникновению ГВЗМП [78]. В исследовании Е.В. Наумкиной и соавт. (2002) показано, что осложненные формы ГВЗПМ отмечены у подростков в 67,7% случаев: в виде пиосальпинксов и ТОО (22,5%), пельвиоперитонита и перитонита (45,2%) [158].
Таким образом, сегодня подавляющее большинство больных ГВЗПМ -женщины репродуктивного возраста, что вызвано увеличением частоты инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [17, 52, 78, 120, 139, 388, 424]. По данным многочисленных исследований за последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости ИППП от 1,4 до 4 раз, особенно среди подростков [69, 88, 213, 216, 317, 405, 430]. При этом зачастую развитие ТОО, формирование абсцессов являются следствием запоздалой терапии ИППП [176, 201, 305, 405, 410].
Особо следует отметить, что помимо микробного фактора, в развитии ГВЗПМ важную роль играют провоцирующие факторы: внутриматочная контрацепция (ВМК), менструация, роды, аборты, операции (полостные и эндоскопические) на органах малого таза, ЭКО, экстрагенитальные заболевания, социальные и поведенческие факторы [15, 271, 396, 432].
Развитие наиболее тяжелых форм ГВЗПМ отмечено у больных с длительным использованием ВМК [49, 189, 423]. У части больных эндомиометрит с вялотекущим течением развивается с момента установления ВМК и завершается формированием гнойного ТОО через 1-2 года. При этом риск развития ГВЗПМ на фоне использования ВМК возрастает в 7-9 раз среди женщин, не имевших беременности [114, 245].
Клинические и биохимические исследования крови
Идентификация выделенных аэробных и факультативно-анаэробных культур проводилась с учетом морфо-тинкториальных, культуральных и биохимических свойств. Первичную идентификацию выделенных культур проводили на основании характера роста и ферментации лактозы на среде Эндо. Отобранные колонии отсевали на среду Клиглера и производили микроскопию, в результате чего отнесли часть культур к неферментирующим грамотрицательным бактериям, часть к грамположительным коккам и микроорганизмам семейства Enterobacteriaceae.
Для окончательного определения принадлежности микроорганизмов к роду Staphylococcus использовали следующие тесты: определение ферментации глюкозы в анаэробных условиях на среде Хью-Лейфсона (OF-тест), рост при 45 С. После этого проводили коагулазный тест.
Для видовой идентификации коагулазоотрицательных микроорганизмов рода Staphylococcus изучали биохимические свойства: окисление углеводов (маннита, мальтозы, сахарозы, лактозы, ксилозы, трегалозы).
Для идентификации культур рода Enterococcus определяли рост на желчно-щелочном агаре, редукцию метиленового синего в молоке, резистентность к теллуриту калия, редукцию 2,3,5 - тетразолиохлорида, гемолиз и протеолиз на энтерококковой дифференциально-диагностической среде, подвижность в 0,2% агаре.
Для первичной идентификации выделенных грамотрицательных палочек использовали среду Клиглера, где по ферментации глюкозы и лактозы, образованию сероводорода ориентировочно определяли принадлежность бактерий к семейству Enterobacteriaceae и неферментирующим грамотрицательным бактериям. Также проводился оксидазный тест. Дальнейшую идентификацию бактерий семейства Enterobacteriaceae продолжали на наборе специализированных сред с ацетатом, цитратом, арабинозой, рамнозой, сорбитом, лизином. Идентификацию неферментирующих грамотрицательных бактерий проводили по ряду тестов: оксидазному, окислению и ферментации глюкозы (OF-тест), окислению 10% лактозы, подвижности, индолу, росту при 42С.
Определение чувствительности выделенной аэробной флоры к антибиотикам при помощи диско-диффузионного метода и интерпретация полученных результатов проводились согласно стандартам Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS) [383]. Использовались агар Мюллера-Хинтона (Becton Dickinson, США; bioMerieux, Франция), диски с антибиотиками (Becton Dickinson, США; bioMerieux, Франция). Для контроля полученных результатов использовали референтные штаммы 5". aureus АТСС 25923, Е. coli АТСС 25922, P. aeruginosa АТСС 27853. Антибиотикочувствительность анаэробных культур определяли с помощью систем АТВ ANA фирмы "bioMeriaux" (Франция).
Выбор антибактериальных препаратов для определения чувствительности микроорганизмов проводился с учетом выделенного микроорганизма. Резистентные и промежуточно-резистентные микроорганизмы были объединены в группу нечувствительных штаммов. Определение биологических свойств микроорганизмов, выделенных у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
При определении биологических свойств микроорганизмов, выделенных от больных с ГВЗПМ, изучали вирулентные (лизоцимная активность) и персистентные (антиинтерфероновая активность) характеристики.
Наличие лизоцимной активности микроорганизмов определяли по подавлению роста лизоцимчувствительной культуры Micrococcus luteus АТСС 4698 по методу Hawiger в модификации О.В. Бухарина (1999) [27]. Для этого в чашки Петри с 1,5% мясопептонным агаром проводили посев "газоном" культуры Micrococcus luteus в концентрации 10 КОЕ/мл. После подсушивания в течение 10 мин на поверхность питательной среды засевали Q в виде бляшек суспензии исследуемых культур в концентрации 10 КОЕ/мл. Посевы инкубировали в течение 24 ч при температуре 37С. Лизоцимную активность определяли по наличию зоны задержки роста тест-культуры.
Антиинтерфероновую активность микроорганизмов определяли чашечным методом с использованием тест-культуры Corynebacterium xerosis 181, чувствительной к интерферону (Бухарин О.В., 1999) [27]. Исследуемые культуры выращивали в виде бляшек на питательной среде в присутствии человеческого лейкоцитарного интерферона в разведении 1:60. Выросшие культуры инактивировали парами хлороформа в течение 20 мин и наслаивали второй слой 0,7% питательного агара, содержащего 0,1 мл Corynebacterium xerosis 181 в концентрации 10 КОЕ/мл. Посевы инкубировали в течение 24 ч при температуре 37С. Антиинтерфероновую активность определяли по наличию роста индикаторной культуры вокруг колоний испытуемых культур. Микробиологические исследования были проведены на кафедре микробиологии имени доц. Б.М. Зельмановича КрасГМУ. Автор благодарит зав. кафедрой к.м.н., доцента Перьянову О.В. и к.м.н., доцента Протасову И.В. за помощь в проведении исследования.
Исследование иммунного статуса в динамике заболевания проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями [65, 128, 148, 187, 284]. Учитывая циркадные суточные ритмы клеточных популяций [134, 326], для оценки иммунного статуса использовали лишь результаты утренних исследований. Забор крови для проведения иммунограммы производили 4-кратно: в первые сутки поступления больных в стационар (до оперативного лечения) — 1 обследование, далее на 5-7 сутки после операции — 2 обследование, на 10-12 сутки — 3 обследование и на 15-17 сутки — 4 обследование.
Чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и схемы антибактериальной терапии
ТОА определялся в тех случаях, когда была нарушена целостность наружной оболочки маточной трубы, яичника или трубы и яичника одновременно. При этом определялась полость различных размеров, заполненная гноем. Нами было выделено три варианта ТОА.
При первом варианте разрушенной оказывалась стенка маточной трубы. В перитубарном пространстве среди спаек определялась гнойная полость, сообщающаяся с просветом маточной трубы. Между трубой и яичником определялись массивные спайки.
При втором варианте разрушенной была наружная оболочка яичника. Гнойная полость распространялась из абсцесса яичника и через спайки в перитубарном пространстве распространялась на стенку маточной трубы без нарушения целостности последней.
При третьем варианте были разрушены стенки и маточной трубы, и яичника. Определялась гнойная полость, сообщающаяся с просветом маточной трубы и полостным образованием в яичнике. Микроскопически при всех вариантах стенка абсцесса имела многослойное строение. Наружная оболочка была представлена соединительнотканной капсулой различной степени выраженности, что вероятно, связано с длительностью существования абсцесса (рис. 20).
Толщина соединительнотканной капсулы была различной. При незначительной толщине капсулы определялся тонкий слой соединительной ткани, представленный небольшим количеством коллагеновых волокон, слегка окрашивающихся в розовый цвет при окраске пикрофуксином. При импрегнации серебром определялась загущенная ретикулярная сеть с плотным расположением аргирофильных волокон. При длительном существовании абсцесса соединительнотканная капсула была выраженной, толщиной до нескольких миллиметров, коллагеновые волокна интенсивно окрашивались пикрофуксином в красный цвет. Следующий слой был представлен грануляционной тканью различной толщины. При больших размерах полости этот слой был выражен слабо или отсутствовал. Внутренняя поверхность полости была выполнена тканевым детритом, обильно инфильтрированным полиморфноядерными лейкоцитами. Просвет абсцессов заполнен гноем, представленным лейкоцитами с различными по степени деструктивными изменениями вплоть до цитолиза. В большинстве случаев центральные отделы полости были заполнены бесструктурными некротическими массами.
Среди некротических масс и лейкоцитов в четырех случаях у женщин группы А были обнаружены актиномицеты (рис. 21). пучковым строением грубых коллагеновых волокон, с загущенной сетью толстых ретикулярных волокон и аргирофилиеи коллагеновых волокон на поверхности капсулы. Следующий слой представлен слабовыраженной грануляционной тканью. Полость абсцесса заполнена бесструктурными гноевидными некротическими массами.
Полость ТОА у женщин группы В (у 80 (32,4%±3%) больных) была заполнена гноем с тканевым детритом и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Соединительнотканная капсула выражена от слабой до средней степени с дезорганизацией коллагеновых пучков и волокон по типу неоформленной плотной и рыхлой соединительной ткани.
При ТОА, наряду с изменениями в трубах, отмечались и морфологические изменения в яичниках. При этом нами были выделены несколько вариантов поражения яичниковой ткани.
При этом макроскопически яичники были уменьшены в размерах до 1,5 см в диаметре. Поверхность их была грубоскладчатой, напоминала поверхность полушарий головного мозга. На разрезе ткань белесоватая, гомогенная.
При микроскопическом исследовании ткань яичников была склерозирована за счет разрастаний коллагеновых волокон (рис. 22, 23), зреющие фолликулы единичны, иногда определялись фолликулы с кистозными изменениями. Рисунок строения коркового и мозгового слоев стерт, на их границе определялись группы примордиальных фолликулов, атретические тела, единичные желтые тела с инволютивными изменениями, белые тела.
У женщин группы А склероз яичников был представлен грубой складчатостью яичников и их мелкой величиной. Многие фолликулы кистознополостные. У женщин группы В яичники были более крупные, более
При этом размеры яичников не были изменены, либо были несколько увеличены. Поверхность яичников гладкая, блестящая. На разрезе ткань белесоватая, часто встречались кисты размерами от 0,3 до 1,5 см в диаметре, заполненные прозрачным, либо мутным содержимым. Хорошо были видны белые и желтые тела (рис. 25, 26).
При микроскопическом исследовании строение коркового и мозгового слоев преимущественно сохранено, определялись умеренные склеротические изменения за счет разрастания коллагеновых и аргирофильных волокон, в строме - очаговая лимфоидная инфильтрация, иногда с примесью небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов (рис. 27). Примордиальные и зреющие фолликулы - в достаточном количестве, часть фолликулов с кистозными изменениями. Обнаруживались желтые тела с признаками расцвета или различной степени инволюции, множественные белые и атретические тела. Такие изменения в яичниках наиболее часто встречались у женщин группы В.
Особенности организации иммунного ответа у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
На фоне снижения интоксикации и выраженности стрессовых реакций у пациенток обеих групп увеличивалась экспрессия CD3, CD4, CD8 молекул, снижалась экспрессия CD16, CD25, CD38, CD95 молекул. При этом экспрессия CD20 молекул существенно не изменялась, увеличивались продукция IgG и уровень ЦИК (табл. 54).
У пациенток в группе В2 доля CD3+ и CD4+ лимфоцитов с 10-12 суток стационарного лечения достоверно превышала аналогичные показатели в группе В1, а уровень экспрессии CD 16 молекул снижался к моменту 2 обследования и сохранялся до 15-17 суток лечения. Кроме того у женщин в группе В2 экспрессия CD 16 молекул на нейтрофилах (CD16+H) изменялась волнообразно: снижалась к 5-7 суткам, увеличивалась к 10-12 суткам, затем вновь снижалась. Похожие изменения показателя CD16+H зарегистрированы и у пациенток в группе В1, но с отставанием на 5-7 суток.
Относительное количество CD25+ лимфоцитов и CD95+ лимфоцитов у пациенток группы В2 значимо снизилось по сравнению с аналогичными показателями у женщин группы В1 к 5-7 суткам стационарного лечения. Это свидетельствует о меньшей выраженности процессов воспаления и апоптоза у пациенток, при лечении которых использовали ИТ и МТ. Уровень CD38+ лимфоцитов в группе В2 увеличился к 5-7 суткам, затем снизился с 10-12 суток стационарного лечения по сравнению с показателями в группе В1. Вероятно, применение иммунотропных препаратов способствует быстрому увеличению доли активированных (CD38+) лимфоцитов, и более быстрому купированию воспалительного процесса, что подтверждается данными о достоверном снижении показателей интоксикации и воспаления у пациенток, получавших ИТ и МТ (табл. 53, 54).
На фоне комплексной терапии с использованием ИТ и МТ значение ФИ увеличилось к 15-17 суткам по сравнению с аналогичным показателем в группе В1 и было сопоставимо со значениями клинически здоровых. При этом ФЧ у женщин группы В2 значимо снизилось уже с момента 2 обследования. Значения ЧФН были сопоставимы у пациенток обеих групп.
Сочетание снижения ФЧ и увеличения ФИ при сопоставимых значениях ЧФН свидетельствует о возрастании функциональной нагрузки на фагоцитарное звено иммунной системы у пациенток, не получавших ИТЛС (группа В1).
Продукция IgA у пациенток, получавших ИТ и МТ, возрастала на протяжении всего периода наблюдения, с 10-12 суток стационарного лечения уровень IgA у этих женщин был значимо выше, чем у пациенток в группе В1, у которых этот показатель снизился лишь к 4 обследованию (табл. 54). Продукция IgM пациенток в группе В2 была достоверно выше уже с 5-7 суток лечения, превышая показатели здоровых. Продукция IgG и содержание ЦИК в сыворотке увеличивались в динамике сопоставимо у пациенток обеих групп. При этом показатель АБОК к 15-17 суткам лечения в группе В2 был значимо ниже, чем у женщин в группе В1, что указывает на снижение роли аутоиммунных механизмов воспаления при использовании ИТ и МТ у пациенток с ГВЗПМ.
Соотношение abs CD4+/ abs CD8+ увеличивалось у пациенток обеих групп на протяжении стационарного лечения, превышая к 4 обследованию показатели клинически здоровых (табл. 55). Соотношения abs CD25+/ abs CD95+ и abs CD38+/ abs CD95+ также увеличивались у пациенток обеих групп, однако к моменту 4 обследования эти показатели в группе В2 были значимо ниже, чем в группе В1. Соотношение abs CD25+/ abs CD38+ в группе В2 снижалось в динамике и оставалось достоверно ниже к 5-7 суткам лечения по сравнению с показателями в группе В1. Таким образом, применение ИТ и МТ способствовало более быстрому снижению доли клеток, несущих рецепторы к интерлейкину-2, преапоптотических CD95+ лимфоцитов, увеличению с последующим снижением доли CD38+ активированных лимфоцитов.
Таблица л инамика показателей иммунного статуса у пациенток с ГВЗПМ без ВМК при проведении комплексной терапии Показатель Группа В2 осмотр I,п=26 Группа В2 осмотр 2, п=26 Группа В2 осмотр 3, п=26 Группа В2 осмотр 4, п=26 Группа В1 осмотр 1,п=66 Группа В1 осмотр 2, п=66 Группа В1 осмотр 3, п=66 Группа В1 осмотр 4, п=66
Количество abs CD4+ у женщин группы В2 возрастало в динамике и достоверно превышало показатели пациенток из группы А2 до 10-12 суток лечения, после чего эти показатели в группах А2 и В2 стали сопоставимы (табл. 50, 55).
У пациенток группы В2 значения abs CD20+ возрастали в динамике, и за исключением 3 обследования были значимо выше, чем в группе пациенток с ГВЗПМ, развившимися на фоне применения ВМК (группа А2). Число клеток, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (abs CD25+) у женщин группы В2 увеличилось к 5-7 суткам лечения (табл. 50, 55). К моменту 4 обследования этот показатель в группе В2 снизился, оставаясь достоверно более высоким, чем у пациенток в группе А2. Количество активированных клеток (abs CD38+) у пациенток группы В2 возрастало, достоверно превышая значения показателя в группе А2. Количество преапоптотических лимфоцитов (abs CD95+) у женщин группы В2 снижалось и с момента 3 обследования отличалось в меньшую сторону от показателя в группе А2.
У женщин группы В2 соотношение abs CD4+/abs CD8+ увеличилось по сравнению с исходными значениями уже к 5-7 суткам с момента госпитализации, значимо быстрее, чем в группе А2, достоверно превышая значения аналогичного показателя этой группы (табл. 55). Соотношения abs CD25+/ abs CD38+, abs CD25+/ abs CD95+ и abs CD38+/ abs CD95+ в группе B2 также свидетельствовали о преобладании активированных лимфоцитов над несущими CD25 молекулы и преапоптотическими лимфоцитами. Сравнительные исследования характеризуют регуляцию процессов активации, провоспалительных стимулов и апоптоза у пациенток группы В2 как более благоприятные, чем у женщин группы А2.
