Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления о причинах и факторах риска возникновения плацентарной недостаточности 15
1.2. Классификация и патогенез ЗВРП 18
1.3. Метаболические нарушения, состояние ПОЛ и АОС
при плацентарной недостаточности и ЗВРП 25
1.4. Гематологические, гемореологические и гемодинамические расстройства при ПН и ЗВРП 32
1.5. Прогнозирование и диагностика ПН и ЗВРП 41
1.6. Профилактика и акушерская тактика при ЗВРП 46
1.7. Особенности адаптации и развития новорожденных с ЗВРП 50
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 54
2.1 Общая характеристика исследований 54
2.2. Методики исследований 57
ГЛАВА III. Диагностика, факторы риска и перинатальные исходы родов при ЗВРП (ретроспективный анализ) 67
3.1. Диагностические критерии ЗВРП 67
3.2. Анализ распространенности ЗВРП среди родившихся детей. Анализ течения беременности и данных пренатальных исследований 76
3.3. Анализ перинатальных потерь при ЗВРП 90
ГЛАВА IV. Гематологические аспекты ЗВРП 94
4.1. Гематологические показатели крови беременных при неосложненном течении беременности и ЗВРП 96
4.2. Некоторые гематологические показатели крови у здоровых новорожденных и новорожденных с ЗВРП 121
ГЛАВА V. Состояние ПОЛ и АОС у женщин с неосложненным течением беременности и плацентарной недостаточностью 130
ГЛАВА VI. Состояние углеводного и липидного обмена при неосложненном течении беременности и ЗВРП 144
ГЛАВА VII. Обоснование профилактических мероприятий и акушерской тактики при ЗВРП 165
7.1. Влияние осложненного течения беременности и плацентарной недостаточности на развитие головного мозга плода 165
7.2. Профилактика плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода 171
7.3. Акушерская тактика при задержке внутриутробного развития плода.. 178
Заключение 187
Выводы 229
Практические рекомендации 232
Список литературы 234
- Современные представления о причинах и факторах риска возникновения плацентарной недостаточности
- Профилактика и акушерская тактика при ЗВРП
- Анализ распространенности ЗВРП среди родившихся детей. Анализ течения беременности и данных пренатальных исследований
- Гематологические показатели крови беременных при неосложненном течении беременности и ЗВРП
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Взаимосвязь между организмами матери и плода на протяжении всего гестационного периода в значительной степени зависит от состояния плаценты (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Сидельникова В.М., 2002). В соответствии с современными представлениями и теорией системогенеза П.К. Анохина мать, плацента и плод образуют единую функциональную систему, обеспечивающую необходимые условия для развития плода (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и др., 2000). Нарушения газообмена, транспорта питательных веществ и другие расстройства при патологическом состоянии плаценты обуславливают развитие внутриутробной гипоксии плода, задержку его роста и развития, неблагоприятные перинатальные исходы и в клинической практике получили название фето-плацентарной недостаточности (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н., 2004).
Частота ЗВРП в России составляет от 5 до 17,6% (Серов В.Н. и др., 1997; Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998; Савельева Г.М., Щалина Р.И. и др., 1999). По данным Российского мультицентрового исследования в различных регионах этот показатель варьирует в достаточно широком диапазоне от 3 до 24,5% (Юдина Е.В. и др., 2003). В США частота этой патологии составляет от 3 до 7% (Moodley S.J., 1997), в Швеции - от 1,6 до 6,3% (Brodszki J., Marsal К., 2000).
В настоящее время ключевую роль в патогенезе плацентарной недостаточности и нарушений маточно-плаценатного кровообращения большинство исследователей отводит нарушению процесса цитотрофобластической инвазии (Pijnenborg R., 1988; Милованов А.П., 1999). По мнению же А.Н. Стрижакова и соавт. (2000) сам морфогенез плаценты напрямую зависит от состояния маточно-плацентарного кровотока, что указывает на иные причинно-следственные связи в развитии плацентарной недостаточности. Ключевая роль в этом случае должна принадлежать расстройствам кровообращения, связанным с состоянием сосудистого русла и свойствами циркулирующей крови. Однако многие аспекты маточно-плацентарно-плодового кровообращения при различных патологических состояниях плода остаются еще недостаточно выясненными и требуют дальнейшего изучения (Титченко Л.И., Власова Е.Е. и др., 2000).
Реализация генетического потенциала развития плода может быть полноценной лишь при достаточно адекватном развитии функциональной гемодинамической системы, обеспечивающей быстрые реакции его приспособления к непосредственно окружающей его внешней среде, которой для плода является мать (Константинова Н.Н., Павлова Н.Г., 2004).
Система кровоснабжения беременной матки является лишь частью системы кровообращения организма женщины (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000). Следовательно, патология МІЖ может расцениваться как одно из региональных проявлений дизадаптации материнского организма и регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы, которые изменяют тонус сосудов и реологические свойства крови (Wallenberg H.C.S., 1990; Van Leest L.T.M. et al., 1996; Sheppard B.L., Bonnar J., 1999).
Реологические свойства крови зависят от многих факторов (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2000): 1) гемодинамических, обусловленных изменением свойств крови при ее движении; 2) клеточных, связанных с изменением характеристик форменных элементов (главным образом эритроцитов) и их концентрации; 3) плазменных; 4) факторов взаимодействия, под которыми понимают различные проявления феномена внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови; 5) факторов внешних условий, основным из которых является температура. Значительно большее число эритроцитов по сравнению с другими форменными элементами крови обуславливает то обстоятельство, что вязкостные свойства крови зависят главным образом от объемной концентрации эритроцитов (Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997).
Количественное и качественное состояние эритроцитов во многом определяет как реологические свойства крови, так и, прежде всего, жизненно важный процесс газообмена между матерью и плодом. Нарушение транспорта кислорода эритроцитами матери к плаценте в неблагоприятных реологических условиях, тем более на фоне патологических изменений самих эритроцитов и недостаточном насыщении гемоглобина кислородом, несомненно, ведет к гипоксии. Развитие гипоксического состояния у плода вызывает повреждение ферментативных систем эритроцитов, процессов оксигенации гемоглобина, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, нарушает кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови (Поморцев А.В., Гудков Г.В. и др., 2001; Абрамченко В.В., 2001; Korst L.M. et al., 1996; Spickett C.V. et al., 1998; Orhan H. et al., 2003).
В работах, содержащих сведения о морфофункциональном состоянии эритроцитов у беременных женщин, наибольшее внимание уделено метаболическим и гемодинамическим расстройствам, а также патогенетическим механизмам развития гестоза и артериальной гипертензии (Евтушенко И.Д., Михаленко А.Н., 1985; Шалина Р.И., Мичунская А.Б. и др., 1989; Микаелян Н.П., Максина А.Г. и др., 1997; Савельева Г.М., 1998; Протопопова Н.В., Колесникова Л.И. и др., 2000; Stoev S. et al., 1996; Zusterzeel P.L. et al., 2000; Gamzu R. et al., 2002; Schauf B. et al., 2003).
Изучение вопроса о роли нарушений морфофункционального состояния эритроцитов у беременных женщин в патогенезе фето-плацентарной недостаточности представляет научный и практический интерес, поскольку открывает возможность для поиска эффективных методов профилактики и лечения этой патологии.
Непосредственные механизмы задержки внутриутробного развития плода, предупреждение перинатальной заболеваемости новорожденных также изучены недостаточно, что не позволяет разработать патогенетически обоснованные подходы к прогнозированию, диагностике и определению акушерской тактики при этом патологическом процессе.
Необходимость выявления взаимосвязи между нарушениями основных метаболических процессов, повреждением клеточных мембран и расстройствами гемодинамики при воздействии различных неблагоприятных факторов, обуславливающих задержку внутриутробного развития плода, определила цель нашего исследования.
Цель исследования: установить роль изменений метаболических процессов и нарушений состояния клеточных мембран (эритроцитов) в механизме возникновения задержки внутриутробного развития плода, определить превалирующие факторы риска и диагностические критерии, разработать патогенетически обоснованную профилактику и акушерскую тактику.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и значимость факторов риска задержки внутриутробного развития плода.
2. Определить региональные фетометрические нормативы для Восточной Сибири по данным УЗИ и критерии пренатальной диагностики ЗВРП.
3. Установить зависимость частоты возникновения репродуктивных потерь при ЗВРП в зависимости от срока родоразрешения на фоне спонтанного и индуцированного развития родовой деятельности.
4. Изучить особенности морфофункционального состояния эритроцитов беременных и их новорожденных при физиологическом течении беременности и ЗВРП.
5. Изучить особенности основных показателей липидного и углеводного обмена, состояния ПОЛ и АОС крови у беременных с ЗВРП.
6. Обосновать проведение профилактических мероприятий ПН и ЗВРП, а также выбор вариантов акушерской тактики в зависимости от срока беременности и состояния компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале разработаны нормативы массы тела новорожденных и фетометрические показатели соответственно сроку беременности, определены диагностические критерии ЗВРП для Восточной Сибири. Установлено, что полученные нами нормативы массы тела по всем процентильным значениям превышают приводимые в литературе в среднем на 250-300 граммов.
Установлено, что важнейшими механизмами возникновения плацентарной недостаточности и ЗВРП являются изменения липидного и углеводного обменов, активация процессов ПОЛ при одновременном истощении антиоксидантной системы, что обуславливает патологические изменения морфофункционального состояния эритроцитов крови беременных женщин и их новорожденных.
Впервые проведено сопоставление результатов допплерографии плодово-плацентарного кровотока с количественными и качественными показателями эритроцитов новорожденных, определены наиболее значимые критерии ранней диагностики и оценки степени тяжести ЗВРП.
Впервые получены сведения о патогенетической роли изменений морфофункционального состояния эритроцитов матерей и их новорожденных при ЗВРП: увеличение объемной концентрации эритроцитов в крови, микросфероцитоз и достоверное увеличение числа эритроцитов с выраженной морфологической трансформацией (эхиноцитов, акантоцитов дакриоцитов, элиптоцитов, стоматоцитов). Выявлены необратимые деструктивные изменениями мембран эритроцитов, формирование патологических агрегатов, образованных трансформированными формами эритроцитов и соединенных между собой фибриновыми мостиками. Указанные изменения эритроцитов обуславливают нарушения реологических свойств крови и гемодинамики в русле маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, следствием которых является возникновение плацентарной недостаточности.
Путем ретроспективного анализа анамнестических и клинических данных о состоянии здоровья беременных установлены наиболее значимые факторы риска развития плацентарной недостаточности и ЗВРП: артериальная гипертензия, курение, наркомания, сифилис, ВИЧ - инфекция.
Разработан эффективный метод профилактики плацентарной недостаточности и ЗВРП, заключающийся в приеме растительных сборов, улучшающих процессы микроциркуляции за счет нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, реологических и коагуляционных свойств крови.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Теоретическая значимость исследования состоит в определении роли изменений морфофункционального состояния эритроцитов у беременных женщин под влиянием различных повреждающих факторов в патогенезе плацентарной недостаточности, нарушении маточно-плацентарного кровообращения и метаболических расстройств, обуславливающих возникновение ЗВРП.
Полученные в результате проведенного исследования у женщин при неосложненном течении беременности показатели: фетометрические, гематологические, а также показатели углеводного, липидного обмена, ПОЛ и АОС могут быть рекомендованы в качестве нормативных значений для регионов Восточной Сибири.
Предложенный комплекс клинических, биохимических и функциональных критериев, позволяет оценить изменения метаболизма в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде и прогнозировать возникновения ПН и ЗВРП.
Практическая значимость исследования состоит в определении приоритетных факторов риска возникновения плацентарной недостаточности и ЗВРП, критериев ранней диагностики и оценки степени тяжести этой патологии, что позволяет установить наиболее эффективные пути ее профилактики, снизить частоту тяжелых нарушений соматического и нервно-психического развития у детей с ЗВРП в постнатальном периоде.
Материалы представленной работы включены в изданные монографии: «Патогенетические механизмы задержки внутриутробного развития плода» (Новосибирск: Наука, 2002); «Плацентарная недостаточность (морфология, функции и метаболизм плаценты человека при физиологически протекающей беременности и в условиях патологии)» (Иркутск, 2003); «Плацентарная недостаточность (диагностика и лечение)» (Иркутск, 2003).
Разработанные методы прогнозирования, диагностики и выбора акушерской тактики у беременных с ПН и ЗВРП внедрены в практическую деятельность службы родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области.
Результаты проведенного исследования внедрены в учебные программы на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов Иркутского государственного медицинского университета и кафедре акушерства и гинекологии Иркутского института усовершенствования врачей.
Положения, выносимые на защиту:
1. В патогенезе ЗВРП при плацентарной недостаточности ключевую роль в возникновении клинических проявлений имеют эндогенное (при наличии у беременной сопутствующих заболеваний) и экзогенное (вследствие воздействия ксенобиотиков) повреждение биологических мембран клеток, обуславливающие метаболические нарушения в системе мать-плацента-плод.
2. Повреждение мембран эритроцитов матери и плода вследствие эндогенного или экзогенного воздействия приводит к нарушению их морфофункционального состояния, гемореологическим и гемодинамическим расстройствам маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, что способствует возникновению гемический, циркуляторной и тканевой гипоксии.
3. Метаболические, гемореологические и гемодинамические расстройства в системе мать-плацента-плод являются определяющим фактором возникновения ПН и ЗВРП.
4. ПН и ЗВРП сопровождаются нарушениями развития головного мозга плода, следствием которых является возникновение перинатальной патологии ЦНС у детей.
5. Назначение беременным группы риска по ПН и ЗВРП лекарственных средств, способствующих нормализации метаболических, гемореологических и гемодинамических процессов в системе мать-плацента-плод, может обеспечить профилактику либо снизить степень тяжести возникновения внутриутробной гипоксии, нарушения роста и развития плода, улучшить перинатальные исходы родов для детей.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены о обсуждены на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при поздних токсикозах беременных» (Ивано-Франковск, 1985); региональной ассамблее «Здоровье населения Восточной Сибири» (Иркутск, 1995); международной конференции «Актуальные вопросы фармакологического лечения заболеваний у женщин» (Иркутск, 1997); XIII сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН (Иркутск, 1998); Межрегиональной научно-практической конференции ВСНЦ СО РАМН «Артериальная гипертензия» (Иркутск, 2002); IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003); региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 1999) и «Экстрагенитальная патология и беременность» (Иркутск, 2000); региональных научно-практических конференциях Республиканской больницы и перинатального центра Бурятии (г. Улан-Удэ, 2000, 2001); областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2000, 2001, 2002, 2003).
Публикации:
По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 24 научных работы, в том числе 3 монографии.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 271 источник, в том числе 129 отечественных и 142 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 50 рисунками и 1 схемой.
Современные представления о причинах и факторах риска возникновения плацентарной недостаточности
Очевидные успехи современной перинатальной медицины позволяют считать несомненным тот факт, что здоровье новорожденного в значительной степени определяется его физиологическим развитием в антенатальном периоде. Доказано, что наиболее частой причиной нарушений состояния плода во время беременности является плацентарная недостаточность (Савельева Г.М., Федорова М.В. и др., 1991). Плацентарная недостаточность рассматривается как клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность органов (Милованов А.П., 1999; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И и др., 2000). Этот синдром представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного (Федорова М.В., 1997). Расстройства функции плаценты могут происходить под влиянием различных повреждающих факторов: эндокринных, циркуляторных, гипоксических, токсических и инфекционных воздействий, акушерской и экстрагенитальной патологии у матери в период беременности (Радзинский В.Е., Кондратьева Е.Н. и др., 1993; «Руководство по безопасному материнству», 1998; «Основы перинатологии», 2002). Степень и характер влияния патологических состояний беременных на плод определяется сроком беременности, длительностью воздействия, состоянием компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента плод. Клиническими проявлениями ПН являются задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) и хроническая внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998).
Многочисленные факторы, приводящие к формированию ПН, подробно описаны в литературе и объединены в следующие основные группы: социально-бытовые, соматические, акушерско-гинекологические и факторы, связанные с течением настоящей беременности (Дуда И.В., Дуда В.И., 1997; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Рымашевский Н.В., Михельсон А.Ф. и др., 2001). И.А. Кальмансон (1999) выделяет 5 групп факторов риска ЗВРП близких по содержанию с указанными.
Группу высокого риска возникновения ПН составляют первобеременные в возрасте младше 17 лет, что связано с анатомической и функциональной незрелостью организма (Мериакри B.C., Ильин В.П. и др., 1991; Баранов А.Н., 1998; Гуркин Ю.А., 1998; Маркин Л.Б., Чайковская Э.Ф., 1998; Яковлева Э.Б., Филиппова Н.Г., 2000; Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А. и др., 2001). Женщины старше 35 лет так же могут быть отнесены к группе риска по ПН (Ариас Ф., 1989). Наряду с этим, среди других неблагоприятных социально-бытовых факторов выделяют: низкий экономический уровень, неудовлетворительные жилищные и вредные производственные условия, неполноценное питание, вредные экологические воздействия (Айламазян Э.К., Беляева Т.В. и др., 1996; Ключников CO., 1998; Rodryiguez С. et al.,1995; Spinillo A. et al., 1996; Wessel H., Cnattingius S. et al., 1996; Alonso Ortiz T. et al., 1997; Tuntiseranee P. et al., 1998). Существенную роль характера питания беременной в возникновении ЗВРП отмечают СВ. Далгатова, С-М.А. Омаров (2000), И.М. Воронцов (2000), P.D. Glukman et J.E. Harding (1997).
Вредные пристрастия (алкоголизм, курение, наркомания) давно рассматриваются как крайне неблагоприятные для течения беременности и здоровья потомства (Козлова Л.В., Иванян А.Н. и др., 1999; Wen Shi Wu et al., 1990; Gabriel R., Alsat E. et al., 1995; Chen Z., Shu H.Y., 1995; Muscati S.K. et al., 1996). Степень выраженности патоморфологических изменений плацентарной ткани и степень тяжести ЗВУР находятся в прямой зависимости от количества выкуривемых сигарет, специфики влияния наркотических веществ (Гармашова Н.Л., Константинова Н.Н., 1985; Эванс А., 1999; Lin Chin-Chu et al., 1991). Соматические и инфекционные заболевания. Экстрагенитальная патология (болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, крови, нервной, эндокринной и иммунной систем) способна обусловить нарушения функции плаценты и задержку внутриутробного развития плода (Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997; Гилязутдинова З.Ш. и соавт., 1998; Шехтман М.М., 1999; Протопопова Н.В., 1999; Швецов М.В., Старцева Н.В., 2001; Гэрэлмаа 3., Малчинхуу Д., 2003; Pirson R.A. et al., 1991; Johnston B.M., 1995; Dorman E.K. et al., 2002; Alexander B.T., 2003). Инфекционные заболевания матери при беременности сопровождаются значительно более высокой частотой ПН и ЗВРП (Сидорова И.С., Макаров И.О. и др., 2001; Судаков А.Г., Буря СП. и др., 2001; Тютюнник И.Л., Бурлев В.А. и др., 2003; Lambert J.S. et al., 2000). Акушерско-гинекологические факторы. Гинекологические заболевания (ЗППП, воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки и эндометриоз, аномалии развития матки) нередко предшествуют возникновению ПН при беременности (Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2000; Буданов П.В., Баев О.Р., 2001). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, невынашивание, самопроизвольные и искусственные аборты, преждевременные роды, перенашивание беременности, рождение маловесных детей, мертворождение, полостные операции на органах малого таза, рубец на матке и другие осложнения предыдущей беременности и родов) так же могут создавать условия для формирования ПН и ЗВРП (Сидельникова В.М., 2002; Fowler В.А., 1995; Abdulrazaq Y.M, Bentr A. et al., 1995; Wessel H., Cnattingius S. et al., 1996).
Профилактика и акушерская тактика при ЗВРП
Поиску эффективных профилактических и лечебных мероприятий, определению оптимальной акушерской тактике ведения беременных, рациональному выбору срока и метода родоразрешения при ПН и ЗВРП посвящено значительное число исследований (Федорова М.В., 1997: Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М. и др., 1999; Jaworski М. et al., 2002; Karowicz-Bilinska A. et al., 2002). Этот вопрос активно обсуждался на 1 Всемирном Конгрессе по Медицине Плода (Афины, июнь 2002 г.), где были представлены достижения крупных научно-исследовательских коллективов. Однако, результаты этой работы остаются далеки от использования в практической медицине (Медведев М.В., 2002).
Причиной такого положения могут быть как весьма существенные сомнения отдельных авторов в возможности получения положительного результата профилактики и лечения ЗВРП («Акушерство от десяти учителей», 2004), так и крайне оптимистические показатели использования тех или иных методов, приводимые другими коллегами.
И.С. Сидорова и И.О. Макаров (2000) считают, что одним из основных профилактических мероприятий ПН является раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска и обеспечение их полноценного питания. Проведение профилактических мероприятий с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить в 14 -16 и 28 34 недели. С целью улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжения их кислородом предложено применение агапурина, трентала, курантила, малых доз аспирина, а также коринфара, эуфиллина, но-шпы, витамина Е, эссенциале, витамина Вб, фолиевой кислоты, поливитаминов в комплексе с микроэлементами.
М.В. Федорова, А.С., Логутова и др. (2001) рекомендуют на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования беременной и оценки внутриутробного состояния плода проводить дифференцированную медикаментозную терапию в зависимости от степени компенсации плацентарной недостаточности. При выявлении компенсированной плацентарной недостаточности в комплекс терапевтических мероприятий авторы предлагают включать: 1)препараты метаболического действия (кокорбоксилаза, липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин мононуклеотид); 2)мембраностабилизаторы (витамин Е, эссенциале); 3)препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение. При выявлении клинической декомпенсации ПН, проявляющейся ЗВРП различной степени тяжести, гипоксией плода или критическим состоянием маточно-плацентарного кровотока проводится инфузионная терапия, направленная на расширение сосудов маточного и плодово-плацентарного отделов плаценты (эуфиллин, теофиллин, компламин, партусистен, бриканил, гинипрал в сочетании с антагонистами кальция, реополиглюкин совместно с тренталом или курантилом). Наряду с указанными препаратами, предложено включать гепарин (ингаляционно), актовегин и дексаметазон.
О.В. Рогачевский (2000) в комплексном лечении плацентарной недостаточности применял прерывистый плазмоферез в сочетании с 10 % раствором ГЭК (инфукола), который по данным проведенного исследования способствовал активации процессов синтеза и метаболизма гормонов фетоплацентарного комплекса.
В отечественной и зарубежной практике большие надежды в эффективной профилактике гестоза и ЗВРП у беременных группы высокого риска возлагались на применение малых доз аспирина (Вихляева Е.М., Асыбекова Г.У., Андреев К.П. и др., 1997; Leitich Н. et al., 1997). Отмечалось, что профилактическое использование малых доз ацетилсалициловой кислоты позволяет снизить частоту возникновения ЗВРП более чем в 2 раза. Однако, углубленное изучение эффективности этого метода профилактики продемонстрировало неоднозначные результаты, отсутствие достоверного уменьшения частоты возникновения гестоза и ЗВРП (CLASP Collaborative Group, 1994).
В. Cacciatore et al. (1998) получили положительный эффект при проведении терапии ЗВРП с использованием нитроглицерина.
Э.К. Айламазян (1997), Г.Л. Громыко (1997) в качестве монотерапии ПН и ЗВРП применяли актовегин в виде инфузий. Курс лечения составлял 10 дней, курсовая доза актовегина - 1600 мг. Инфузий проводили на 500 мл 5% раствора глюкозы. Отмечено, что инфузий актовегина вызывали достоверно большее, чем инфузий глюкозы, снижение ОПСС, повышение показателей работы сердца - УО, МОК, СИ, ОСВ от исходного уровня, что способствовало улучшению кровотока в плодово-плацентарных сосудах, динамике роста плода и лучшей переносимости плодом родового акта.
S. Olsen et al. (1991 - 1994) с целью профилактики ЗВРП, преждевременных родов и гестационной гипертензии предлагают использование рыбьего жира (цит. по Е.М. Вихляевой, 1999). Автор отмечает, что содержащиеся в рыбьем жире (о-З-ПНЖК оказывают регулирующее влияние на массу тела плода, обмен эйкосаноидов и их способность снижать вязкость крови, повышать текучесть клеточных мембран и оказывать влияние на развитие мозга плода.
Анализ распространенности ЗВРП среди родившихся детей. Анализ течения беременности и данных пренатальных исследований
Проведен анализ показателя массы тела при рождении у 10838 новорожденных, родившихся в МУЗ Городской перинатальный центр г. Иркутска, с целью выделения группы с ЗВРП.
Наряду с обслуживанием рожениц 4 женских консультаций по территориальному принципу, в ГПЦ осуществляется специализированная помощь по лечению невынашивания беременности и ведению преждевременных родов. Концентрация в отделении патологии пациенток с осложнениями беременности, в том числе требующими досрочного родоразрешения, является причиной высокого процента оперативных родов (20,6 %). Преждевременные роды составляют за анализируемый период 10%, что превышает их среднюю частоту в г. Иркутске. В связи с вышесказанным, проводимое исследование нельзя отнести в полной мере к популяционным, но оно представляет широкие возможности для изучения распространенности ЗВРП среди недоношенных новорожденных и при осложненном течении беременности.
В качестве критерия ЗВРП использовалось значение 5 процентиля массы, определенной исходя из разработанных нами нормативов фетометрии. Всего с массой тела ниже 5 процентиля нормативных показателей родилось 1373 новорожденных. 878 детей в сроках 37 - 42 недели и 495 в сроках 25-36 недель. Средний процент новорожденных с ЗВРП составил 9,07% при доношенной беременности и 42,78% при недоношенной. Данные о частоте рождения детей с ЗВРП, в зависимости от гестационного возраста также приведены в таблице 3.2.1. Приведенные данные значительно превышают соответствующие показатели, опубликованные в отечественных и зарубежных источниках. Учитывая специфику лечебного учреждения, нами была изучена частота ЗВРП в интервалах 25 - 27 недель; 28 - 30 недель; 31-33 недель; 34-36 недель; 37 - 39 недель и 40 - 42 недели дифференцировано при спонтанном наступлении родов и индуцированном родоразрешении. Результаты приведены в диаграмме на рисунке 3. Из приведенной диаграммы следует, что при спонтанных родах частота ЗВРП в подгруппах детей, родившихся недоношенными, колебалась от 14% до 19%, а среди доношенных не превышала 5%, что вполне соответствует результатам опубликованных популяционных исследований. Представленные данные демонстрируют высокую частоту ЗВРП в анализируемой группе, что дополнительно подтверждает актуальность изучаемой проблемы и определяет необходимость анализа предположительных факторов способствовавших развитию ЗВРП, а также особенностей течения беременности. При изучении результатов пренатального наблюдения женщин, родивших детей с ЗВРП было выяснено, что значительная их часть - 317 (23%) не состояла на учете в женской консультации, а у 250 (18,2%) обследование не было проведено в полном объеме, что, безусловно, затрудняло проведение анализа. Однако, учитывая ценность любой информации о течении беременности с известным исходом, мы отказались от традиционного формирования основной и контрольной групп, и каждый из диагностических критериев рассматривали на том числе наблюдений, в которых он присутствовал, а группы сравнения формировали в зависимости от анализируемого критерия. При изучении анамнестических данных женщин, родивших детей с ЗВРП, мы анализировали наличие наиболее часто встречающихся неблагоприятных факторов, а также осложнений беременности, которые могли способствовать формированию ЗВРП. Основную группу составили 1373 ребенка, родившиеся с массой тела ниже 5 процентиля нормативных показателей. Учитывая значительный процент недоношенных, в группе детей с ЗВРП особое внимание было уделено формированию группы сравнения. Учитывая, что по данным литературы, причины невынашивания беременности и ЗВРП зачастую совпадают, нам хотелось выделить именно последние, поэтому в группу сравнения были отнесены 1330 новорожденных, родившихся в соответствующие гестационные сроки, но имеющие показатель массы при рождении в пределах 5-90 процентилей, т.е без признаков ЗВРП. Исключение составили лишь сроки 26, 32, 34 недели, в которых доля новорожденных с ЗВРП превышала 50%. В диаграмме на рисунке 4. отражено распределение по возрасту матерей, родивших детей с нормальной массой тела и ЗВРП.
Гематологические показатели крови беременных при неосложненном течении беременности и ЗВРП
В природе животного мира и человека с глубокой древности жизнь и кровь, как понятия, имели неразрывную связь. Накопленные за многие годы научные знания о роли этой ткани в обеспечении жизнедеятельности человека, начиная с эмбрионального периода и заканчивая наступлением смерти, во многом подтвердили тысячелетние эмпирические наблюдения. Кровь осуществляет свое биологическое предназначение благодаря способности протекать через все органы и ткани, выполняя исключительно важную роль медиатора, регулятора и реализатора жизни (Димитров Д.Я., 1980).
Важнейшей особенностью крови как функциональной системы, является то обстоятельство, что она объединяет работу многих физиологических систем организма и «накапливает конечные результаты» их деятельности. Гомеостаз, таким образом, представляет совокупность различных физиологических показателей внутренней среды, поддерживаемых на определенном, оптимальном для метаболических процессов уровне. Метаболический потенциал, являющийся системообразующим фактором функциональной системы крови, отражает показатели гомеостаза (Козинец Г.И. и др., 1996).
Механизмы регуляции количества и состояния клеточных элементов крови связаны с процессами депонирования крови, изменениями скорости кровотока, сосудистого тонуса, объема кроветворения и кроверазрушения, а кинетика кроветворения и кроверазрушения является важнейшим показателем качества работы функциональной системы крови.
Нельзя не согласиться с мнением о том, что кроветворная ткань представляет собой динамическую, постоянно обновляющуюся систему, механизмы регуляции которой действуют по принципу обратной связи. Любое отклонение этой системы от состояния динамического равновесия приводит к тяжелым последствиям для всего организма. Изучение кинетики гемопоэза и реологии крови представляет несомненное значение для понимания закономерностей кроветворения, патогенеза заболеваний, их диагностики и лечения. В связи с этим, плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода не являются исключением из числа других патологических состояний, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения плаценты, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.
Принимая во внимание тот факт, что ПН и ЗВРП в большинстве случаев развиваются у женщин, имеющих те или патологические процессы или неблагоприятные воздействия на организм при беременности, мы поставили перед собой задачу изучить особенности морфофункционального состояния эритроцитов матери при физиологическом течении беременности и задержке внутриутробного развития плода.
Выбор объекта исследования обусловлен следующими обстоятельствами: эритроциты являются наиболее многочисленной популяцией клеток крови и в значительной степени определяет ее реологические свойства; обеспечивают процесс тканевого дыхания; количественные и качественные характеристики эритроцитов могут изменяться под влиянием разнообразных факторов, что позволяет считать их универсальными маркерами патологического процесса; морфологическое строение эритроцитов представляет удобный объект для изучения состояния биомембран при различных условиях; эритроциты играют важную роль в процессе тромбообразования и развитии ишемических повреждений тканей и органов; активно взаимодействуют с другими клетками крови, а также содержащимися в плазме белками, липидами, углеводами и неорганическими веществами, играют важнейшую роль в обеспечении нормальных условий для течения метаболических процессов и поддержания гомеостаза.
С целью решения поставленной задачи нами были проведены проспективные исследования у 62 женщин с физиологическим течением беременности и родоразрешившихся детьми с массой тела свыше 5 процентиля региональных нормативов и без проявлений внутриутробной гипоксии (контрольная группа). В основную группу обследования вошли результаты гематологических исследований у 209 женщин с осложненным течением беременности и клиническими проявлениями ПН, которая подтверждена результатами патоморфологического исследования плацентарной ткани. Результаты исследования основных гематологических показателей у женщин при неосложненном течении беременности представлены в таблице 4.1.1.
В течение II и III триместров при неосложненной беременности количество эритроцитов составляло 3,91 ±0,11 10 12 - 3,55 ± 0,10 -10 12 и имело тенденцию к снижению до 36 недель с некоторым повышением (на 6%) в последующий срок. Аналогичная динамика изменений в периферической крови при физиологическом течении беременности прослеживается и в отношении показателей гемоглобина и гематокрита. Содержание гемоглобина в сроках 16-21 недель беременности составляло 128 ± 0,7 г/л и постепенно снижалось до 115 ± 0,8 г/л к 32 -36 неделям, а к сроку доношенной беременности незначительно возрастало до 119,2 ± 0,5г/л (на 1%). Показатель гематокрита в течение указанных сроков беременности вначале снижался с 37,0 ± 0,3 % до 34,3 ± 0,3% в 32 - 36 недель, а затем возрастал до 36,0 ± 0,2% (на 5,0%) к сроку доношенной беременности.
Средний объем эритроцитов (MCV) к 36 неделям беременности возрастал с 94,3 ± 0,07 фл до 96,1 ± 0,07 фл (на 2% по отношению к срокам беременности 16-21 нед.) и достигал верхней границы нормы для этого показателя. К 40 неделям беременности показатель MCV несколько снижался - до 95,3 ± 0,06 фл (на 1%).
