Введение к работе
Актуальность работы. Проблема ранней диагностики и своевременного лечения врожденных и наследственных заболеваний плода является одной из самых актуальных в акушерстве. Понятие "плод как пациент", введенное в клиническую практику профессором Наталией Леонидовной Гармашевой, определило появление и развития перинатальной медицины в нашей стране, оказав существенное влияние на современное состояние этого раздела медицины в мире.
Значительное внимание, которое во всем мире уделяется проблеме диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода, определяется тем, что эти заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной и ранней детской смертности, и той остротой медицинских и социальных проблем, которые возникают при рождении ребенка, имеющего тяжелую врожденную патологию (Айламазян, 1998; Баранов, 1997; Бахарев, 1990; Kuliev 1993).
Значительный вклад в решение проблемы диагностики врожденной патологии плода внесло внедрение в клиническое акушерство ультразвукового исследования состояния плода (Демидов, 1985; Медведев, 1997), современных методов цитогенетического и молекулярно-генетического (Баранов 1997), а так же биохимического и цитологического исследования тканей человека (Brock 1992). Развитие этих методов привело к необходимости разработки инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем, которые позволили бы получать ткани плодового происхождения для их последующего лабораторного исследования в целях антенатальной диагностики различных заболеваний плода и оценки его состояния при осложненном течении беременности. В настоящее время основными методами получения тканей плода являются: в первом триместре беременности - биопсия ворсин хориона; во втором триместре - амниоцентез, плацентобиопсия и кордоцентез; в третьем -амниоцентез, и кордоцентез (Carrera and Di Renzo 1993). Внедрение диагностических инвазивных вмешательств в клиническую практику происходит очень стремительно, что объясняется высокой диагностической эффективностью их использования. В настоящее время существует возможность лабораторной диагностики более 300 врожденных и наследственных заболеваний плода, в число которых входят хромосомные и моногенные заболевания, и число этих заболеваний постоянно увеличивается. Однако в России существуют лишь единичные перинатальные центры, имеющие возможность проведения диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода в полном объеме, не говоря уже о возможности внутриутробного их лечения. Так, по данным за 1995 год из одного миллиона беременных женщин во всей России 288 956 из них было показано проведение пренатальной диагностики. 73% этих женщин было проведено ультразвуковое исследование, 52,4 % - были обследованы во втором триместре по скрининговой программе определения маркерных белков в сыворотке крови (АФП и ХГЧ) и только 1590 (0,55%)
4 беременным женщинам были проведены инвазивные диагностические внутриматочные вмешательства в целях кариотипирования плода или молекулярной диагностики моногенных заболеваний (Baranov, 1997). При этом более четверти всех диагностических вмешательств в России было выполнено в НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН.
Несмотря на более чем 10 летний опыт применения инвазивных вмешательств во время беременности под ультразвуковым контролем, остаются нерешенными многие вопросы методического выполнения вмешательств и их ближайших и отдаленных осложнений. Четко не определены противопоказания для выполнения инвазивных вмешательств во время беременности, отсутствует комплексный подход к оценке их влияния на функциональное состояние плода и характер адаптивных реакций функциональной системы мать-плацента-плод на острый стресс, связанный с проведением интервенции. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы по этим вопросам.
Исходя из изложенного, очевидна необходимость комплексного решения организационно-методических, теоретических и практических вопросов клинического применения инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем во время беременности в целях диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода, которые в свою очередь должны обеспечить увеличение возможностей и повышение эффективности лечебно-диагностической работы медицинских центров, отвечающих за решение задач по антенатальной охране плода.
Цель и задачи работы. Основная цель работы заключалась в изучении клинико-патофизиологических аспектов применения инвазивных внутриматочных вмешательств в целях антенатальной диагностики и лечения заболеваний плода в течение различных периодов беременности.
Исходя из основной цели работы, были поставлены следующие задачи: 1. Исследовать эффективность и особенности клинического применения различных диагностических вмешательств в течение различных периодов беременности;
а) трансабдоминальной биопсии хориона в I триместре беременности
б) трансабдоминальной плацентобиопсии во II триместре беременности
в) трансабдоминального амниоцентеза во II и III триместрах беременности
г) трансабдоминального кордоцентеза во II и III триместре беременности
- 2. Выяснить характер и частоту ранних и отдаленных осложнений со стороны матери и плода при применении различных диагностических вмешательств в течение различных периодов беременности.
-
Исследовать особенности адаптивных реакций гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод и сопряженной с ней функции мочеобразования у плода в ответ на проведение различных внутриматочных диагностических вмешательств.
-
Определить гематологические показатели плода при различных сроках неосложненной беременности.
5. Разработать метод обездвиживания плода с помощью
нейромышечных блокаторов и оценить их влияние на особенности
адаптивных реакций гемодинамики в функциональной системе мать-
плацента-плод.
-
Определить эффективность и особенности клинического применения внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду отмытых эритроцитов донора как изолированно, так и в сочетании с раствором альбумина, в целях лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода.
-
Разработать алгоритм обследования Rh-изоиммунизированных беременных женщин и лечения гемолитической болезни плода на основе применения инвазивных внутриматочных вмешательств.
8. Изучить особенности развития плодов и определить показатели
кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод в первом
триместре при многоплодной беременности.
9. Определить эффективность, характер и частоту ранних осложнений
и клинические особенности применения операции редукции числа
развивающихся плодов в первом триместре беременности при
многоплодии.
10. Исследовать особенности адаптивных реакций гемодинамики в
функциональной системе мать-плацента-плод в первом триместре
беременности при выполнении редукции числа развивающихся плодов при
многоплодии.
Научная новизна и научная значимость работы. Впервые проведено комплексное клинико-патофизиологическое исследование применения инвазивных внутриматочных вмешательств, используемых в целях диагностики и лечения заболеваний плода и осложнений беременности; доказана возможность высокоэффективного применения таких инвазивных диагностических вмешательств, как биопсия ворсин хориона в первом триместре, амниоцентез, плацентобиопсия и кордоцентез во втором и третьем триместрах беременности; определены оптимальные сроки беременности и методические подходы для оптимального выполнения этих операций. Выявлены ранние и отдаленные осложнения, определены показания и противопоказания для каждого вида внутриматочных вмешательств во время беременности.
Впервые при помощи допплерометрических и фетометрических исследований изучены адаптивные реакции плода в ответ на инвазивные вмешательства на всем протяжение беременности. Выяснено, что наименее травматичным инвазивным диагностическим вмешательством во втором триместре беременности является трансабдоминальный амниоцентез; кордоцентез, имеющий наибольшие диагностические возможности и клиническую эффективность, однако, вызывает острую адаптивную перестройку плодово-плацентарного кровообращения, направленную на
поддержание гомеостаза в функциональной системе мать - плацента -плод; травматизация сосудов плаценты, эндотелия сосудов пуповины и кровопотеря у плода являются основными факторами, влияющими на характер адаптивных реакций в ответ на проведение этого инвазивного вмешательства.
Впервые в целях обездвиживания плода во время длительных
внутриматочных вмешательств применен недеполяризующий
миорелаксант пипекуроний; его введение в кровоток плода не оказывает влияния на частоту его сердечных сокращений и параметры маточно-плацентарного кровообращения, однако, миорелаксация плода изменяет характер адаптивных гемодинамических реакций фето-плацентарной системы плода в ответ на острый стресс.
Выявлено, что развитие отечной формы гемолитической болезни
сопровождается резким снижением как всех показателей красной крови, так
и гипопротеинемией, развивающейся в основном за счет уменьшения
концентрации фракции альбумина в крови плода. Предложен новый
эффективный метод внутриутробного лечения тяжелых форм
гемолитической болезни плода путем внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых эритроцитов донора в сочетании с раствором альбумина, который приводит к быстрому разрешению отека и нормализации показателей крови плода.
Впервые проведено комплексное клинико-физиологическое исследования развития плодов в первом триместре при многоплодной беременности наступившей после применения методов вспомогательной репродукции. Показано, что уже в первом триместре беременности, несмотря на одинаковый гестационный возраст плодов, при многоплодии наблюдаются первые признаки диссоциации их развития, которые могут быть использованы в качестве критериев для выбора плодов при выполнении внутриматочной операции по редукции их числа; установлено отсутствие патологического влияния операции на состояние интактных плодов, показатели гемодинамики в функциональной системе мать-плацента - плод и последующее течения беременности в ближайшие 4 недели.
Разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные внутриматочные инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем, позволившие пересмотреть тактику ведения беременных женщин групп высокого риска и значительно улучшить результаты диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода. Разработаны научно обоснованные методические подходы к определению характера инвазивного вмешательства для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, определен риск ближайших и отдаленных осложнений, оптимальные сроки, методические особенности и противопоказания для выполнения этих
7 операций. При неосложненном течение беременности определены величины основных гематологических и биохимических показателей крови плода, которые позволяют получить дополнительную информацию о состоянии плода и определить степень тяжести патологических изменений при некоторых его заболеваниях.
Разработан новый алгоритм ведения беременности при резус-отрицательной принадлежности крови матери; показана необходимость обследования Rh-изоиммунизированных женщин начиная с ранних сроков беременности в перинатальных центрах, имеющих возможность применения всех видов диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств; определена возможность абсолютно точного определения резус-принадлежности плода на основе молекулярно-генетических методов исследования тканей плода на любом сроке беременности. Разработан метод расчета необходимого количества альбумина при проведении сочетанных переливаний плоду отмытых эритроцитов донора при тяжелых формах гемолитической болезни. Даже при крайне тяжелых - отечных формах гемолитической болезни применение адекватного внутриматочного лечения дает возможность не только избежать антенатальную гибель плода, но и пролонгировать беременность до оптимальных сроков родоразрешения при благоприятном прогнозе для дальнейшего их постнатального развития.
Разработан метод редукции числа плодов при многоплодной беременности, имеющий высокую эффективность и безопасность в отношении последующего развития беременности. Определены показатели морфофункционального развития плода, состояния гемодинамики в функциональной системе мать-плацента- плод в первом триместре, необходимые для выбора оптимальной тактики ведения многоплодной беременности.
Показана возможность амбулаторного выполнения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем, что может значительно снизить затраты при ведении беременных женщин, нуждающихся в их применении.
