Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Перинатолопія относится к числу наиболее быстро развивающихся направлений медицинской науки. Уровень ее развития в основном определяют такие показатели, как перинатальная заболеваемость и смертность, отражающие состояние здоровья и качество оказания медицинской помощи населению в том или ином регионе [Студеникин МЛJlenipciciiH ЕА.,Макельская НЛД990; Айламазян ЭЛС, 1991; Фролова О.Г. с со?ет,1991].
Особую актуальность снижение перинатальной смертности приобретает в Туркменистане — стране с самыми высокими ее показателями в СНГ. По мере улучшения социальных условий, обеспечения населения доброкачественной водой, щ;іроксго внедрения оральной репщратации структура прігчин младенческой смертности в Туркменистане меняется и начинает соответствовать показателям цивилизованных стран, где острые кишечные" инфекции перестают быть доминирующими, а на первое место выступают болезни перинатального периода. Наиболее распространенными экстрагешггальными заболеваниями женщин фертильного возраста в Туркменистане являются анемия (от 42% в городах до 70% в сельской местности и 90% в зоне Туркменского приаралья), инфекционно-воспалительние заболевания почек и мочевыводящих путей (26%, 30% и 47% соответственно) и сосудистые дистонии (20,6%, 28,8% и 30% соответственно) [Атаева А.Т., Ковшарова CJL, Радзинский В.Е., 1994].
Среди факторов риска, определяющих уровень перинатальной смертности и ее структуру в антенатальном периоде, экстрагениталыия патология составляет 67,9% [ Ваггнов HJL.1990]. На тесную связь и зависимость состояния здоровья детей от здоровья матерей и различных неблагоприятных перинатальных факторов указывают фундаментальные исследования многих отечественных и зарубежных авторов [Гашимова Р-А_, 1989; Кузин В.Ф, 1989; Николаева Е.И., 1990].
Перинатальная заболеваемость и смертность при экстрагешггальной патологии в настоящее время не имеет тенденции к снижению, так как соматические заболевания являются основными причинами осложненного течения беременности и родов, а также отрицательно сказываются на внутриутробном развитии плода, вызывая повышенную заболеваемость новорожденных и перинатальную
смертность [Беккср О.Р-,1991]. Поэтому снижение перинатальных потерь возможно только при одновременном решении проблемы профилактики осложнений беременности и родов у женщин с эксграгенитальной патологией.
Определеыньш этапом развития отечественной перинатолопш стало внедрение и использование в акушерской практике шкалы пренаталы.-ых факторов риска, внедренной Приказом МЗ СССР N430 от 22.04.81г. в деятельность всех женских консультаций.
Для количественной оценки факторов риска ОТ.Фроловой предложена балльная система, которая дала возможность определять не только вероятность неблагоприятного исхода родов при каждом факторе, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.
Таким образом^ современной литературе имеются сведения об общих закономерностях возникновения перинатальной заболеваемости и смертности, определяющиеся здоровьем матерей. Дальнейшее снижение перинатальной заболеваемости и смертности необходимо связывать с оздоровлением женщин репродуктивного возраста и совершенствованием организационных форм акушерской и неонатальной помощи.
В связи с этим поиск путей правильной и своевременной диспансеризации женщин вне и на рашшх срохах беременности, установление достоверного прогноза основных осложнений беременности в зависимости от сезона года, возраста и паритета, ее исхода для плода и новорожденного приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость.
Разработка единых эпидемиологических подходов к оценке состояния женщин с учетом региональных особенностей, совершенствование системы диспансерного контроля за счет впедрепия приоритетных направлений позволяет решить ряд практических вопросов, связанных с патогенезом, ранней диагностикой, прогнозированием и профилактикой перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с эксграгенитальной патологией.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать и внедрить в клиническую практику комплексную программу прогнозирования и профилактики патологии плода и . новорожденного при экстрагениталъных заболеваниях у. матери в климато-гео-графической зоне Туркменистана.
-
Определить распространенность и структуру экстрагсннгальной патологам женішш фертильного возраста в Туркмеїшстане и выггять факторы риска перинатальной заболеваемости и смертности у них.
-
Определить информационную ценность результатов пшнико-лаборатор-ньгх и инструментальных методов исследования вне беременности и их прогностическую значимость для ранней диагностикя патологии плода в динамике беременности.
-
Определить прогностическую значимость факторов пре-, шггра- и постна-тальпого риска и разработать критерии количественной оценки степеїш индивидуального риска развития осложнешш и неблагоприятного исхода беременности для плода и новорождешюго у женщин сзкстрагепитальной патологией.
-
Изучить особенности физического развития и состояние здоровья детей на первом году жизни.
-
Разработать основные направления и способы лечебпо-оздоровительных мероприятий по улучшению состояния здоровья ясешцин с экстрагени-тальной патологией во все периоды репродуктивной деятельности и обосновать их эффективность.
Впервые в условиях Туркменистана проведено комплексное изучение состояния здоровья жегащш вне и во время беременности, определены основные факторы риска и разработан метод математического антенгзалъного прогнозирования развития перинатальной заболеваемости и смертности. При этом определены три группы факторов риска и их значимость: социальные (низкий уровень материально-технической базы здравоохранения, занятость беременной женщины в поле, медтсо-бпологические (много и часторождгемосгь, возраст старше 30 лет, осложненное течение беременности и родов), клккико-лабораторные . (спиженне гормональной активности, нарушения метаболических процессов, снижение иммунологической резистентности).
Впервые выявлены достоверные корреляционные связи между выявленными факторами риска и экстрагенитальной паталогией, их значимость в развитии плацентарной недостаточности и исхода беременности и родов для плода.
Показана взаимообусловленность снижения экскреции плацентарных гормонов, угнетения биосинтеза белка и продукции иммуноглобулинов.
Впервые проведено комплексное изучение особенностей метаболической адаптации организма женщин с экстрагенитальной патологией вне беременности и в динамике гестационного процесса, что имеет важное значение в ранней диагностике формирующейся плацентарной недостаточности.
Впервые на основании полученных результатов дано научное обоснование доклинической диагностики формирующейся плацентарной недостаточности и разработаны критерии прогнозирования перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с экстрагенитальной паталогией.
Впервые в условиях Туркменистана разработан комплекс мероприятий, направленный на снижение перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с экстрагенитальной патологией с использованием новых организационных форм: оздоровление женщин в педиатрических стационарах, создание выездных бригад врачей в сельской местности, дневные стационары для беременных, совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме, раннее Прикладывание к груди новорожденных и выписка их' из родильного отделения.
Доказана возможность коррекции некоторых гормональных, биохимических и иммунологических показателей с помощью разработанного этиопатоге-нетического лечения и оздоровления женщин с экстрагешггальной патологией вне и во время беременности.
Разработана организационная структура профилактики перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с экстрагенитальной патологией вне и во время беременности на основе выявления факторов риска, диспансерного наблюдения и превентивной терапии. Предложена таблица прогнозирования перинатальной патологии у женщин с экстрагешггальными заболеваниями на
основе компьгатьрнсй оценки факторов риска. Эффективность компьютерного прогнозирования по ггредлагаемой таблице составляет 85,3%.
Проведенный комплекс гормональных, биохимических К ИММуНОЛОПТЧе-скнх исследований позволил разработать критерии ранней диагностики и про-гиозировшшя плацентарной недостаточности у женщин с зкстрагенитальной патологией.
Обоснована система диспансеризации при зкстрагенитальной патологии, включающая оздоровление жешщш вне беременности с целью планирования семьи, г.олготозга: их к беременности и проведение комплекса лечебно-профн-лактичесгсг: мероприятий с использованием метаболической терапии во время беременности.
Разработанные принципы метаболической коррекции фетоплацентарной недостаточности у беременных с зкстрагенитальной патологией и ранняя реа-билитадия их новорожденных позволяют снизить перинатальную заболеваемость и смертность и улучшить физігческое развитие и состояние здоровья детей на первом году жизни.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Результаты настоящего исследования легли в основу 15 печатных работ, в том числе 2 методических рекомендаций.
Основные положения работы обсуждены на I съезде детских врачей Туркменистана (Ашхабад, 1991),ХШ Международном конгрессе акушеров-гинекологов HGO(CHHranyp, 1991), Объединенном пленуме Всесоюзной проблемной комиссии и Правления научного общества акушеров-гинекологов Туркменистана "Экология и репродуктивная функция женщин" (Ашхабад, 1991), Республиканском семинаре "Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности в ТССР* (Мары, 1990), I съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии и педиатрии (Суздаль, 1992), на семинаре "Placental insufficiency, Its Influence on the Fetus and Newborn Infants" (Санкт-Петербург, 1991), на VII Конгрессе Федерации Обществ по перинатальной медицине стран Азии и Океании (Таиланд,1992), First' international meeting on pratical obstetrics maieutica (France,1993).
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу женских консультаций гАшхабада,респу6ликанских акушерских стационаров, областных родильных домов.
По материалам диссертации подготовлены и читаются лекции для студен
тов VI курса (субординатура по акушерству и гинеколопш) лечебного факультета
Туркменского госмединспггута. = Ч
По заданию Минздрава Туркменистана подготовлены и изданы методические рекомендации "Оздоровление женщин в Туркменистане" (1987); "Профилактика и лечение осложненного течения беременности и родов у женщин с региональными экстрагенитальными заболеваниями в Туркменистане" (1990).
-
На основании математического моделирования установлено 24 наиболее значимых фактора риска возникновения и развития перинатальной патологии, ведущими из которых являются: возраст матери старше 35 лет, интергенетический интервал менее двух лет, летний период года, осложненное течение беременности и родов1 нарушения менструального цикла, гинекологическая заболеваемость.
-
Группу высокого перинатального риска в Туркменистане формируют женщины с эхетрагенитальными заболеваниями (анемией, пиелонефритом, ВСД). в сочетании с наличием хронических очагов инфекции (кариес,. тонзиллит, воспалительные заболевания гешггалий).Выделение женщин репродуктивного возраста с экстрагеиитальной патологией в группу высокого риска развития перинатальной заболеваемости и смертности и создание алгоритмов прогноза представляет возможность для профилактических мероприятий по предотвращению этой патологии.
-
Формированию хронической плацентарной недостаточности у женщин из группы риска во время беременности предшествуют нарушения процессов метаболической адаптации. Эти изменения включают сшпкение образования стероидных и пептидных гормонов, нарушения метаболизма и иммунологической резистентности организма.
-
Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая использование педиатрических стационаров (при госпитализации матерей по уходу за больными детьми), выездные врачебные бригады на селе, дневные стационары, а также профилактику и лечение плацентарной недостаточности во время беременности ( целенаправлен- < ная метаболическая коррекция, иммуноцитотерапия и диетическая коррекция рациона женщин)улучшение микроэкологии родовых путей бере-
~>
меннон в сочетании с комплексной дородовой подготовкой и программированием родов, способствует снижению частоты перинатальной заболеваемости к смертности и оптимизации состояния здоровья младенцев.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из ебєдєшія, обзора литературы, собственных исследований, представленных в трех главах, обсуждения полученных результатоз, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками (21) и таблицами (45).Список использованной литературы включает 320 источников-, из которых 225 на русском и 65 — па других языках.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании Республиканской, лроблемной комиссии по охране материнства и детства при УМС Минздрава Туркменистана и Ученого Совета Туркменского НИИ охраны здоровья матери и ребенка (1994).
