Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Заболевания вульвы 14
1.1.1. Этиология и патогенез заболеваний вульвы 16
1.1.2. Терминология. Классификация заболеваний вульвы 22
1.1.3. Клиническая картина при заболеваниях вульвы 23
1.1.4. Современные кпинико- диагностические возможности при заболеваниях вульвы
1.1.5. Принципы лечения заболеваний вульвы 28
1.2. Вульвовагинальный кандидоз 30
1.2.1. Эпидемиология, этиология и патогенез вульвовагинального 30
кандидоза
1.2.2. Клиническая картина и диагностика вульвовагинального кандидоза 33
1.3. Вульвиты, ассоциированные с вирусом папилломы человека 34
1.4. Вульвиты, ассоциированные с вирусом генитального герпеса 36
1.5. Вульвиты, ассоциированные с условно-патогенной 37
бактериальной инфекцией
Глава 2. Объект и методы исследования 40
2.1. Методы отбора клинического материала и этапы исследования 40
2.1.1. Характеристика основной группы и группы сравнения больных с заболеваниями вульвы
2.1.2. Анамнестические данные пациенток основной группы и группы сравнения с заболеваниями вульвы
2.1.3. Используемые схемы лечения кандидозно - вирусно - бактериальных вульвитов
2.2. Лабораторно-инструментальные методы обследования больных с заболеваниями вульвы
2.2.1. Исследования влагалищного и цервикального биотопов методом ДНК - диагностики
2.2.2. Бактериологическое исследование для селективного выделения дрожжей рода Candida с использованием среды ChromID tm Candida
2.2.3. Бактериологические исследования для идентификации урогенитального трихомоноза
2.2.4. Бактериологическое исследование для идентификации урогенитального микоплазмоза
2.2.5. Бактериаологическое исследование для идентификации условно-патогенной микрофлоры
2.2.6. Иммунологическое исследование цервикальнои слизи пациенток с заболеваниями вульвы
2.2.7. Определение концентрации цитокинов цервикальнои слизи
2.2.8. Кольпоскопические и вульвоскопические данные при заболеваниях вульвы
2.2.9. Гистологические исследования биоптатов вульвы
2.2.10. Статистическая обработка результатов исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований. 60
3.1. Результаты микробиологических исследований биотопов вульвы, влагалища и цервикального канала при хронических вульвитах
3.2. Состояние слизистой вульвы при вульвоскопическом -, исследовании у пациенток с хроническим вульвитом
3.3. Состояние эпителиев шейки матки при кольпоскопическом 69
исследовании у пациенток с хроническим вульвитом
3.4. Результаты исследования местного иммунологического статуса 73
цервикальной слизи у пациенток с хроническим вульвитом
3.5. Результаты цитологических исследований кожно-слизистого , покрова вульвы у пациенток с хроническим вульвитом
3.6. Результаты гистологических исследований при заболеваниях вульвы
3.7. Формирование клинического диагноза хронических вульвитов кандидозно - вирусно - бактериальной природы
Глава 4. Сравнительная характеристика результатов лечения пациенток с заболеваниями вульвы проспективной и ретроспективной групп
4.1. Оценка эффективности этиотропного лечения кандидозно-вирусно-бактериальных вульвитов в основной группе больных.
4.2 Динамика изменений вульвоскопических картин в процессе лечения у пациенток основной группы
4.3. Динамика изменений кольпоскопических картин в процессе лечения у пациенток основной группы и группы сравнения
4.4.Частота рецидивов хронических вульвитов кандидозно-вирусно- д бактериальной природы в основной группе и группе сравнения
4.5. Противоречия в оценке дистрофических заболеваний вульвы и новые подходы к клинической картине с позиции кандидозно-вирусно-бактериальной инфекций.
Глава 5. Обсуждение собственных результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Современные кпинико- диагностические возможности при заболеваниях вульвы
- Лабораторно-инструментальные методы обследования больных с заболеваниями вульвы
- Состояние слизистой вульвы при вульвоскопическом -, исследовании у пациенток с хроническим вульвитом
- Динамика изменений вульвоскопических картин в процессе лечения у пациенток основной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Поражения вульвы составляют приблизительно 5 % причин первичных обращений к тнекологам. Однако 75 % этих поражений требуют длительного лечения и редко излечиваются полностью. Вульва участвует в осуществлении ряда специфических функций женского организма (Boli А. с соавт, 1998; Cooper S. М. с соавт., 2002). Поражения её встречаются относительно часто в клинической практике не только акушера-гинеколога, дерматовенеролога и онколога-гинеколога, но и врачей ряда других специальностей (Hagedorn Manfred с соавт., 2003; Micheletti Leonardo, 2002). В современных условиях наступил период возврата к детальному изучению физиопатологии органа на различных уровнях (Русакевич П. С., 2007; Nowakowski Z., 2005; Zarcone R. с соавт, 1997). Заболевания вульвы у женщин, особенно дистрофические поражения, относятся к одному из трудных разделов гинекологии и онкологии. Проблема дистрофических заболеваний и рака до настоящего времени остаётся нерешённой. Клиническая и эпидемиологическая значимость фоновых и предраковых процессов в этом органе в генезе возникновения карциномы неодинакова. По-прежнему остаётся много спорного в трактовке причин развития фоновых и предраковых состояний (Русакевич П.С., 2007). Это обусловлено отсутствием достаточно обоснованной концепции этиологии и патогенеза поражений вульвы, длительным характером клинического течения болезни, неполноценной диагностикой (только визуальный осмотр), запущенностью онкологических процессов в связи с поздней обращаемостью женщин, неадекватностью и неудовлетворительными результатами терапии заболеваний вульвы, в связи с хроническим затяжным течением и неадекватным диагнозом, социальной дезадаптацией женщин и снижением качества жизни. Кроме того, имеются разногласия в классификации данных заболеваний.
Развитие в настоящее время лабораторной диагностики позволяет комплексно подойти к исследованию причины заболевания и разработать алгоритм лечения, основанный на устранении этиологического фактора.
Цель исследования - оценить роль кандидозно-бактериапьно- вирусных инфекций в формировании вульвитов и получить обоснованные результаты этиотропной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить видовой спектр микрофлоры генитального тракта у пациенток с заболеваниями вульвы.
-
Разработать алгоритм обследования пациенток, обратившихся с симптомами заболевания вульвы, для формирования основной группы и проведения этиотропной терапии, сравнив с группой,'получившей симптоматическое лечение.
-
Оценить цитологические, вульвоскопические, иммунологические, морфологические результаты исследования в диагностике кандидозно-
бактериально-вирусных вульвитов в качестве маркеров хронического инфекционного процесса.
-
Выявить корреляционные взаимоотношения инфекционных вульвитов с гистологическими результатами, микробиологическими, вульво-скопическими картинами и иммунологическими показателями.
-
Оценить эффективность этиотропной терапии хронических кан-дидозно-бактериально-вирусных вульвитов по клинике, числу рецидивов и анатомо-морфологическому состоянию слизисто-кожного покрова вульвы.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных с заболеваниями вульвы, включающее изучение спектра возбудителей инфекций, передающихся половым путём, параллельно несколькими методами, выявлены цитологические и гистологические маркеры воспаления при заболеваниях вульвы, получены иммунологические критерии цервикальной слизи, подтверждающие воспалительный генез заболевания, верифицированы вульвоскопические картины и соответствующие кольпоскопические символы при цервицитах, в зависимости от инфекции.
Впервые результаты этих исследований сопоставлены с тяжестью хронического течения заболеваний на основании клинико- лабораторных данных, и достоверно подтверждена гипотеза о роли инфекционных факторов в генезе вульвитов, ранее оцениваемых как дистрофические заболевания вульвы.
Доказана эффективность этиотропной терапии у больных с заболеваниями вульвы с учётом чувствительности микрофлоры к лекарственным препаратам. Эффективность терапии подтверждена снижением частоты рецидивов заболевания при полной элиминации возбудителей кандидоз-но-бактериально-вирусных инфекций.
Впервые разработан алгоритм обследования больных с заболеваниями вульвы, включающий изучение видового спектра возбудителей инфекции, в нашем исследовании - кандидозно-бактериально-вирусных. Разработаны вульвоскопические символы, характеризующие характер воспаления, сформирована клиническая классификация заболеваний вульвы по степени тяжести процесса, длительности течения и распространённости поражений слизисто - кожного покрова вульвы.
Предложенный нами алгоритм обследования и лечения больных после терапии до полной элиминации микроорганизмов предотвращает возникновение рецидивов и восстанавливает нормальную трофику ткани вульвы, возвращая женщине комфортную жизнь.
Положения, выносимые на защиту:
1. Дистрофические состояния вульвы сопровождающиеся длительным зудом, формируются под влиянием хронической кандидозно-бактери-ально-вирусной инфекции и имеют различную степень тяжести хронического вульвита.
-
Вульвоскопические, цитологические, иммунологические и морфологические данные доказательны в обосновании воспалительных процессов вульвы.
-
Этиотропная терапия хронических вульвитов кандидозно-бакте-риально-вирусной природы до полной элиминации возбудителей позволяет восстановить трофику кожно-слизистого покрова вульвы до её обычного анатомо-морфологического состояния и снизить число рецидивов.
Апробация диссертации. Материалы работы представлены и обсуждены на городском семинаре «Разбор клинических случаев запущенного рака шейки матки и вульвы» (Иркутск, 2008), городской научно-практической конференции «Способ диагностики хронического вульвита» (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Ошибки в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Иркутск, 2010), городском семинаре для акушеров-гинекологов «Внедрение доказательных безопасных практик в восстановлении репродуктивного здоровья женщин» (Иркутск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, пособие для врачей.
Структура и объём. Диссертация изложена на 120 страницах, иллюстрирована 37 рисунками, 17 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 154 цитируемые работы, из них 93 отечественных авторов и 61 зарубежных.
Современные кпинико- диагностические возможности при заболеваниях вульвы
Поражения вульвы составляют приблизительно 5 % причин первичных обращений к гинекологам. Однако, 75% этих поражений требуют длительного лечения и редко излечиваются полностью. Вульва участвует в осуществлении ряда специфических функций женского организма (Boli А. с соавт, 1998; Cooper S. М. с соавт., 2002). Поражения её в клинической практике встречаются относительно часто и заставляют думать не только практикующего акушера-гинеколога, дерматовенеролога и онколога -гинеколога, но и врачей ряда других специальностей (Hagedorn Manfred с соавт., 2003; Micheletti Leonardo, 2002). В современных условиях наступил период возврата к детальному изучению физиопатологии органа на различных уровнях (Русакевич П. С. , 2007; Z. Nowakowski, 2005; R. Zarcone с соавт, 1997). Общепризнанной в руководстве к действию стала унифицированная гистологическая классификация заболеваний вульвы. Рак вульвы относится (Чулкова О. В. с соавт., 2006; Zarcone R. с соавт.,1997; Jones Ronald W., 2004; Жаров А. В.с соавт., 1996) к гормононезависимым опухолям, в 85 % является плоскоклеточным. Основные факторы риска рака вульвы: хронический вульвит, лейкоплакия вульвы, иммуносупрессия, особенности сексуальной жизни (ранняя половая жизнь с различными партнёрами, многочисленные аборты), вирус папилломы человека, наличие других злокачественных опухолей гениталий, курение (Ашрафян Л. А., 2006; Zarcone R. с соавт., 1997).
Заболевания вульвы у женщин, особенно дистрофические относятся к одному из самых трудных разделов гинекологии и онкологии. При этом 50 -65% пациенток с данной патологией - это женщины в постменопаузе (Русакевич П.С., 2007). По-прежнему остается много спорного в трактовке предопухолевых фоновых и предраковых состояний в органе. Это обусловлено: отсутствием достаточно обоснованной концепции этиологии и патогенеза поражений органа-мишени репродуктивной системы, длительным характером клинического течения болезни и частыми её рецидивами, частой социальной дезадаптацией женщин и снижением качества жизни пациенток (Чарквиани Л.И., Бохман Я.В.,1988).
Яковлева И.А., Штемберг М.И. (1974) впервые показали, что клинически определяемые состояния вульвы (лейкоплакия и крауроз) являются самостоятельными формами заболевания органа, но в то же время, они могут быть и различными стадиями единой патологии. Между лейкоплакией и краурозом доказано существование переходных форм (Кривец НА.,1983; Таджибаева Ю. с соавт.,1990; Яковлева И.А.,1974). По данным медицинских профилактических осмотров установлено, что частота данного заболевания лежит в пределах от 0,29 до 5,2 на 1000 осмотренных женщин (Луковенко Н.П, 1991; Amy J. J., 2004). Известным обоснованием для этого служат наличие при данном заболевании трёх условий, необходимых для реализации канцерогенного эффекта. По мнению Ашрафяна Л.А. с соавт. (2006) при данной модели болезни наблюдается высокий уровень рецепторов эстрогенов (около 11 % больных) в сочетании с гиперэстрогенией. Далее, в ходе митоза возрастает возможность и вероятность интеграции вирусной ДНК в геном клетки, что влечёт нарушение репарации ДНК исходной (нормальной) клетки. В постменопаузе, когда наиболее часто встречается болезнь, типична метаболическая иммунодепрессия (Farrell A.M. с соавт., 2002; Thomason J. С соавт., 2000), которая дополняется нарушением ряда гомеостатических параметров в зоне вульвы. Об этом свидетельствует широкий и разнообразный спектр выявляемых в ней инфекций, особенно присутствие вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкологического риска (72% случаев). Доказано, что активная репликация ВПЧ при раке шейки матки способствует выработке в инфицированных клетках агрессивного метаболита 16-а-гидропрогестерона. Он, взаимодействуя в рецепторами эстрогенов, стимулирует экспрессию генов Е6 и Е7, индуцирующих синтез специфических онкобелков. Вполне можно предположить существование общего механизма малигнизации и в клетках такого органа - мишени, как вульва (Русакевич П.С. ,2007; Farrell Anne М. с соавт., 2001; Petersen Е.Е.,1987; Русакевич П.С, 2007; Malewicz R.I.,1994). Частота малигнизации при дистрофических поражениях органа различная. При этом, рак вульвы на фоне крауроза возникает только в 9%, лейкоплакии - 5 - 20%, при сочетании обоих процессов - 5 - 31.2% случаев (Japaze H.,Garcia-Bunuel R.,1977; McQuay H.J., Moore R.A.,1997; Petersen Е.Е.,1987). Морфологическим субстратом этих заболеваний служат одни и те же изменения, проявляющиеся чередованием атрофии и акантоза эпителия, гипер -, дис -паракеротоза и склероза подэпителиального слоя (Бохман Я.В. с соавт.,1986; Кривец Н.А.,1983; Штемберг М.И.,1980; Яковлева И.А. с соавт.,1974). Поэтому в 90-е годы, в результате клинико-морфологических исследований, так называемые «крауроз» и «лейкоплакия» вульвы, традиционно считающихся предраковыми заболеваниями органа, были объединены в единую группу дистрофических изменений вульвы (Таджибаева Ю. с соавт., 1990). Вместе с тем, микроскопическое исследование кожно-слизистых покровов вульвы при дистрофических изменениях может дать клиницисту ценную информацию о повышенном риске возникновения карцином наружных половых органов (Гольберт 3. В. с соавт, 1985; Ашрафян Л. А., 2006). Выявление гистологическим методом у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы умеренной и тяжелой дисплазии позволяет выделить из обширной категории этих пациенток тех, которые имеют высокую вероятность озлокачествления (Русакевич П.С, 2007).
Единой концепции этиологии, патогенеза, методов лечения поражений вульвы до настоящего времени не выработано. Полиэтиологичность заболеваний органа - мишени репродуктивной системы у женщин в настоящее время общепризнанна (Манухин И.Б. с соавт.,2002).
Многие вопросы, касающиеся данной проблемы, были затронуты и освещены на Международном симпозиуме «Эпидемиология, профилактика и лечение рака вульвы» (Тбилиси, 1986) (Чарквиани Л.И., Бохман Я.В., 1986). За рубежом, основополагающие сведения по физиопатологии вульвы были представлены на ряде форумов, проведенных Международным обществом по изучению заболеваний вульвы (ISSVD) в 1987, 1991, 1997гг (Egloff H.,Benassy J.,1985; Powell J.J.,1999). Значимость этиопатогенетических факторов в развитии дистрофических заболеваний вульвы, как правило, изучают и рассматривают в трёх аспектах: клинико-эмпирическом, гистоморфологическом и нейроэндокринном. Общепризнано, что крауроз и лейкоплакия (фоновые процессы) являются клиническими факторами риска, а дисплазия вульвы (вульварная интраэпителиальная неоплазия) - истинным морфологическим предраком (Чарквиани Л.И., Бохман Я.В.,1986). Факторы риска развития рака наружных половых органов детально изложены в ряде отечественных (Бохман Я.В. с соавт.1986; Кривец Н.А.,1983; Кулагин В.И. с соавт.,2003; Луковенко Н.П. с соавт.,199; Таджибаева Ю. с соавт .,1990) и зарубежных работ (Friedrich E.G., 1988; Planner R.S., Hobbs J.B.,1988; Robertson A.J.,1999; Rusakiewicz P.S., Malewicz R.I.,1994). При этом, целый ряд исследователей подчёркивают роль дисплазии эпителия вульвы как маркера повышенного риска рака этого органа. Вместе с тем, известно, что дисплазии вульвы маскируются различными дистрофическими процессами (крауроз, лейкоплакия) и не имеют специфической клинической картины. Поэтому, проведение гистологического исследования и идентификации наличия диспластических изменений в органе с уточнением степени их тяжести весьма актуально (Русакевич П.С, 2007) . В 2001 году Fisher Gayle с соавт. показал, что большинство случаев циклического вульвита связано с кандидозным вульвовагинитом; трудности возникают при лечении циклического вульвита, устойчивого к противогрибковым и другим лекарственным средствам. Zhang Li с соавторами в 2000 году и Ткачук Т. Е. с соавт. в 2001 году отметили, что значительную роль в развитии гиперпластической дистрофии вульвы играет вирус папилломы человека. Факторами риска малигнизации служат: раннее менархе (до 12 лет) и раннее начало половой жизни; первичное бесплодие и высокая фертильность без ограничения рождаемости за относительно короткий репродуктивной период; большое количество родов (3 и более); ранняя и длительная (более 11 лет) менопауза; наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и хронической патологии печени; этническая принадлежность (белая раса) (Кривец НА., 1983). Таким образом, основными этиопатогенетическими звеньями возникновения дистрофических и предраковых заболеваний вульвы служат:
Лабораторно-инструментальные методы обследования больных с заболеваниями вульвы
До начала лечения выявленных ИППП женщинам объяснялись условия терапии: половой покой в период и спустя 2 недели после лечения, одновременное лечение полового партнера, рекомендовалось ограничение в приеме спиртного, употребление острой, жирной и соленой пищи (Аковбян В.А., 1999г, Азарова О.Ю., 2002г.).
Лечение хронического кандидоза проводилось местными (гинофорт, ливарол, пимафуцин) и системными (микосист, дифлюкан, ирунин) антимикотическими препаратами, соответственно чувствительности, в течение 2- 3 месяцев до полной эррадикации возбудителя, использовался как пероральный приём препаратов, так и внутривенный. Второй восстановительный этап терапии включал в себя иммунологические препараты (лавомакс, полиоксидоний, деринат).
Комплекс противовирусной терапии включал в себя: индукторы интерферона (неовир, циклоферон в виде внутримышечных инъекций по 2,0 мл. 12,5% раствора через денъ №10); противовирусные свечи, «Генферон-500 тыс» по 1 свече 2 раза в день 10 дней (Беляковский В.Н., 2003г.), изопринозин по 0,5, 2 таблетки 3 раза в день, 10 - 14 дней; в случае герпетической инфекции - противогерпетические препараты (ацикловир, валтрекс, фамвир). При легкой степени рецидивирующего ГИ (1-4 эпизода в год) применялся ацикловир по схемам эпизодической терапии (5-10 дней) в сочетании с амиксином по 0,125 г 2 дня подряд, затем по 1 таблетке через 48 часов (всего 10 таблеток) и витаминами с антиоксидантним эффектом (С, Е, А) в течение 1 месяца. Через 2 месяца после окончания лечения вновь назначался амиксин 2 дня подряд по 1 таблетке в сутки, а затем по 1 таблетке каждые 48 часов (всего 30 таблеток). Через 2 месяца после окончания второго этапа амиксин применялся по 1 таблетке 0,125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель. При средней степени тяжести ГИ (до 4-х рецидивов с явлениями продромы или 5 и более без них) ациьсловир назначался в течение 1-2-х месяцев в сочетании с иммунопрепаратами. В качестве иммунотерапии применялись тимические препараты и три курса амиксина или лавомакса. При тяжелом течении ГИ и непрерывно рецидивирующей форме инфекции назначалась супрессирующая терапия ацикловиром на протяжении 3-6 месяцев в сопровождении иммунотерапии. Амиксин назначается также тремя курсами. При смешанной вирусной инфекции препаратом выбора являлся Панавир 0,004% - 5 мл. внутривенно 3 инъекции через 48 часов, затем 2 инъекции через 72 часа. Лечение бактериальной инфекции при хроническом течении(хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) включало в себя: антибактериальные препараты группы макролидов (вильпрафен по 500 мг. 3 раза в день 10 дней или хемомицин по 1 г. в сутки Здня); иммуностимуляторы (полиоксидоний 6 мг. внутримышечно через день №5); ферменты (вобэнзим); местное лечение (санация влагалища, свечи «Генферон» по 500 тыс. ЕД или 1 млн. ЕД в течение 10 дней по 1 вагинальной свече) в 2 этапа.
В лечении трихомоноза были применены препараты группы нитроимидазолов по общепринятым схемам. При обнаружении условно-патогенной микрофлоры в концентрации 103 лечение проводилось антибактериальными препаратами, согласно чувствительности. На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы, восстановление кишечной и влагалищной микрофлоры, но не более 4 препаратов одновременно. Контроль излеченности инфекций проводился методом ПЦР-диагностики и бактериологическим исследованием через 1-3 месяца после лечения.
Выбор метода исследования определялся целью и задачами настоящей работы. По окончании менструации пациентки основных групп были обследованы на ИППП методом ПЦР-диагностики, бактериологическим и бактериоскопическим методами.
Забор материала для исследования из цервикального канала и влагалища выполняли одноразовой стерильной щёткой для ДНК -исследований.
Исследования влагалищного и цервикальнеого биотопов методом ДНК - диагностики (лаборатория ИГЦМД) ПЦР диагностика основана на определении наличия в исследуемом образце специфических нуклеиновых кислот, чаще всего ДНК. ДНК - двунитевая (двуцепочечная) полимерная молекула, последовательность нуклеотидов в которой и определяет все свойства организма. При делении клеток удваивается и в каждую из двух дочерних клеток попадает точная копия генетического материала родительской клетки. Удвоение молекулы ДНК называется репликацией. На двух исходных (матричных) цепях ДНК строятся новые дочерние цепи (комплементарные матричным). Репликация обеспечивается ферментативным комплексам, ключевым элементом которого является ДНК-полимераза. Для того, чтобы ДНК-полимераза сумела начать репликацию ей, помимо матрицы, необходима затравка (праймер) - небольшой фрагмент ДНК, комплементарно связанный с матрицей. Эту затравку ДНК-полимераза как бы удлиняет, строя новую цепь ДНК на имеющейся матрице. В норме в природе реплицируется вся ДНК, находящаяся в клетке или вирусе, и продуктом этого процесса являются две идентичные копии исходной ДНК.
В ходе ПЦР - реакции реплицируется ДНК, но не так, как обычно в природе. Во-первых, реплицируется не вся ДНК микроорганизма, а только его небольшой фрагмент (мишень).
Во-вторых, продуктом ПЦР являются не две, а миллионы копий исходной мишени. Такая многократная репликация называется амплификацией. У разных родов и видов бактерий, а также у вирусов, генетические тексты (нуклеотидные последовательности ДНК) различаются.
Современные компьютерные программы содержат банк данных о расшифрованных последовательностях ДНК различных организмов. При разработке диагностической ПЦР-тест-системы находят небольшой фрагмент ДНК (мишень), строго специфичный для конкретного возбудителя. С помощью ПЦР амплифицируют именно этот участок и затем идентифицируют продукт амплификации (ампликон) методом электрофореза в агарозном геле.
Состояние слизистой вульвы при вульвоскопическом -, исследовании у пациенток с хроническим вульвитом
Неспецифические иммуноглобулины A,G,M биологической среды являются показателями местной защитной реакции при поражении тем или иным повреждающим фактором. При изучении иммунологического фона цервикальной слизи перед нами стояла задача не только доказать нарушение местного защитного механизма, но и выявить корреляцию с воспалительными изменениями в цервикальном канале при заболеваниях вульвы. Цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителия. Гиперпродукция цитокинов ведет к развитию воспалительной реакции и может служить причиной развития патологического состояния. Защита на местном уровне развивается путем формирования типичной воспалительной реакции с ее классическими проявлениями: развитием отека, покраснением, появлением болевого синдрома и нарушением функции. Воспаление развивается в ответ на повреждение и проникновение в ткани патогенов при участии провоспалительных цитокинов, к которым относятся IL-1, IL-2, TNF, ФНО-а, хемокины и некоторые другие факторы. Перечисленные цитокины синтезируются в очаге воспаления главным образом макрофагальными клетками, активированными компонентами клеточной стенки патогенов, а также в ответ на повреждение тканей. Они вызывают активизацию эндотелия, приводящую к увеличению его проницаемости. При этом происходит выброс низкомолекулярных медиаторов воспаления, ответственных за развитие воспалительной реакции в полном объеме. Одновременно провоспалительные цитокины активизируют метаболизм соединительной ткани, стимулируют пролиферацию фибробластов и клеток эпителия. Существуют также противовоспалительные цитокины, к которым можно отнести IL-4, действие его направлено на уменьшение местной воспалительной реакции.
Сравнение показателей местного иммунного статуса пациенток с заболеваниями вульвы и здоровых женщин показало достоверное повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует о хроническом вялотекущем воспалительном процессе слизистой генитального тракта женщин с заболеваниями вульвы. Сравнительная характеристика вышеперечисленных показателей представлена в таблице 10.
При цитологическом исследовании мазков - отпечатков с поверхности слизистой вульвы пациенток основной группы 1а подгруппы были выявлены следующие изменения: паракератоз у 20 (25,97%), гиперкератоз - у 17 (22,07%), акантоз - у 15 (19,48%), лейкоцитоз - у 24 (31,16%), укрупнение ядер-у 1 (1,29%).
Цитологические картины у пациенток 16 подгруппы основной группы были распределены следующим образом: паракератоз у 10 (19,23%), гиперкератоз - у 15 (28,84%), акантоз - у 7 (13,46%), лейкоцитоз - у 7 (13,46%), укрупнение ядер - у 13 (25,0%), койлоцитоз - 18 (34,6%). В їв подгруппе данные показатели были следующие: паракератоз у 4 (21,05%), гиперкератоз - у 3 (15,78%), акантоз - у 5 (26,31%), лейкоцитоз - у 6 (31,57%), укрупнение ядер - у 1 (1,92%).
В группе сравнения цитологические картины были распределены следующим образом: паракератоз у 12 (19,67%), гиперкератоз - у 11 (18,03%), акантоз - у 8 (13,11%), лейкоцитоз - у 13 (21,31%), укрупнение ядер-у 17 (27,86%), койлоцитоз - у 8 (13,11%).
При статистической обработке результатов сравнение проводилось с 1а подгруппой. Сравнительная характеристика цитологических картин у пациенток проспективной и ретроспективной групп представлена в таблице 11.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой вульвы у пациенток 1а подгруппы основной группы было выявлено: истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем у 26 (33,76%) пациенток, гипер - и паракератоз - у 11 (14,28%); наличие активной пролиферации эпидермиса - у 54 (70,12%); сглаженный сосочковый слой - у 4 (5,19%) женщин, растянутый сосочковый слой - у 3 (3,89%); изменённые ядерные структуры эпидермиса в виде увеличения ядра выявлены у 1 (1,29 %) пациенток, многоядерность клеток - у 2 (2,59%); утолщение и отёк эластиновых и коллагеновых волокон в строме у 33 (42,85%) женщин; выявление мицелия гриба в строме исследуемой ткани - у 70 (90,9%); лейкоцитарная инфильтрация - у 58 (75,32%); лимфоцитарная инфильтрация - у 7 (9,09%); дисплазия эпителия I-III степени наблюдалась у 2 (2,59%) пациенток.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой вульвы у пациенток 16 подгруппы основной группы выявило: истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем у 5 (9,61%) пациенток, гипер - и паракератоз -у 27 (51,92%); наличие активной пролиферации эпидермиса - у 39 (75,0%); сглаженный сосочковый слой - у 3 (5,76%) женщин, растянутый сосочковый слой - у 2 (3,84%); изменённые ядерные структуры эпидермиса в виде увеличения ядра выявлены у 37 (71,15 %) пациенток, многоядерность клеток - у 27 (51,92%); утолщение и отёк эластиновых и коллагеновых волокон в строме у 5 (9,61%) женщин; лейкоцитарная инфильтрация - у 21 (40,38%); лимфоцитарная инфильтрация - у 32 (6,15 %); дисплазия эпителия I-II степени наблюдалась у 5 (9,61%) пациенток, дисплазия эпителия III степени - у 2 (3,84%) женщин, койлоцитоз и кондиломы вульвы выявлены у 18 (34,6%) пациенток.
В 1в подгруппе гистологическое исследование биоптатов слизистой вульвы выявило: истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем у 7 (36,84%) пациенток, гипер - и паракератоз - у 3 (15,78%); наличие активной пролиферации эпидермиса - у 4 (21,05%); сглаженный сосочковый слой - у 2 (10,52%) женщин, растянутый сосочковый слой - у 2 (10,52%); утолщение и отёк эластиновых и коллагеновых волокон в строме у 8 (42,10%) женщин; лейкоцитарная инфильтрация - у 19 (100 %); лимфоцитарная инфильтрация - у 5 (26,31 %); дисплазия эпителия I-II степени наблюдалась у 1 (5,26%) пациентки.
При анализе результатов гистологических картин биоптатов вульвы у пациенток основной группы обращает на себя внимание наличие признаков хронического воспаления в слизистой вульвы, проявляющееся как наличием лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации слизистой, так и изменением клеточных и стромальных структур (утолщение, отёк, наличие пролиферативных процессов, а также истончения эпидермиса, его гипер- и паракератоз). У 70(90,9%) пациенток с кандидозной генитальной инфекцией в биоптате обнаружен мицелий гриба, что свидетельствует о длительно текущем процессе в слизистой вульвы.
Динамика изменений вульвоскопических картин в процессе лечения у пациенток основной группы
Проблема хронических заболеваний вульвы возникает перед многими врачами гинекологами, и, сложность заключается в том, что при таком на первый взгляд, достаточно простом заболевании, стандартное лечение оказывается неэффективным, даёт большое число рецидивов и главное, существенно нарушает качество жизни женщины. Современные диагностические возможности позволяют комплексно подойти к обследованию пациентов и найти принципиально новые методы лечения, основываясь на причине заболевания. Целью нашего исследования было, прежде всего, найти возможную причину заболевания, используя достижения новых методов лабораторной диагностики, а также, провести сравнительную характеристику результатов комплексного лечения, основанного на устранении причины заболевания и стандартной терапии.
Как показали результаты исследования, данное заболевание диагностировано в различных возрастных группах с достаточно значительным числом случаев как в репродуктивном, пременопаузальном и постменопаузальном периодах жизни женщин, что, возможно, свидетельствует о гормональной «инертности» заболевания. Это подтверждено работой, в которой проведен иммуногистохимический анализ ткани вульвы с определением концентрации рецепторов в ткани вульвы к половым стероидам в норме и при патологии. Данное исследование утверждает отсутствие значимых различий в концентрации данных рецепторов в здоровой ткани вульвы и при наличии патологии. Основываясь на этих данных, мы не разделяли обследуемых пациенток на возрастные группы, в зависимости от периода жизни женщины и от наличия или отсутствия менструальной функции. В нашем исследовании мы основывались, прежде всего, на разновидности выявленной генитальной инфекции. И, как показали результаты наших исследований, лишь у 1 пациентки не выявлен возбудитель генитальной инфекции. Ранее описанные в литературе исследования указывают на наличие хронических генитальных инфекций у женщин с заболеваниями вульвы, отмечен отягощенный акушерско - гинекологический анамнез, а также частые обменно -эндокринные расстройства.
В нашем исследовании критерием исключения явилось отсутствие сопутствующей соматической патологии. Тем не менее, при наличии хронических заболеваний вульвы, нами выявлено снижение местных защитных механизмов в слизистой вульвы и влагалища. Возможно, описанные в литературе, обменно- эндокринные расстройства лишь отягощают течение имеющихся изменений вульвы. Многие современные отечественные и зарубежные авторы указывают на роль инфекционного фактора в развитии заболеваний вульвы. За последние 20 лет в мире проводятся интенсивные исследования роли вирусов простого герпеса и папилломы человека в возникновении дистрофий, предрака и рака вульвы (Манухин И.Б. с соавт .,2002; Семенова Т.Б.,2002; Dias Е.Р., Gouvea A.L.,1997; Woinarowska F., Mayou R.,1997) . Так, ВПЧ разных серотипов, диагностированы у больных раком вульвы в 76,2% случаев (Ашрафян Л.А. с соавт. 2004) считают, что наличие указанных вирусов и кандидоза, с частыми рецидивами приводит к развитию хронического воспалительного процесса в глубоких слоях кожи вульвы. Это в свою очередь, способствует возникновению дистрофий в органе (Костава М. Н., 1999). В своём исследовании мы попытались чётко разделить пациентов с преобладанием определённого вида возбудителя генитальной инфекции и провести комплексную терапию, направленную на элиминацию возбудителя генитальной инфекции, что потребовало провести не один, а несколько курсов этиотропной терапии, а также удалить очаг генитальной инфекции, представленной изменениями на шейке матки, влагалище и вульве. После проведенного исследования нами проведено статистическое исследование и подсчёт числа рецидивов заболевания в исследуемых группах.
Проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем просто сбор, обработка и накопление информации. Однако, доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Границы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения. Одним из ключевых моментов таких исследований является их достоверность. Нередко в медицинской литературе сообщается о больших и трудоемких исследованиях, результаты которых при внимательном рассмотрении нельзя считать достоверными. Это связано с недооценкой значения выполнения современных методических требований к научным клиническим исследованиям.
Одним из таких требований является проведение контролируемых клинических испытаний - ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ). ККИ являются наиболее научно обоснованным способом получения достоверных результатов. При их проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные. Вторым достижением методологии ККИ является стремление исключить влияние внешних незаданных условий на результат, т.е. осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых исследователю может быть неизвестно. Таким методом является рандомизация. При проведении отбора пациентов в основную группу и группу сравнения нами проведено рандомизированное проспективное и ретроспективное исследование соответственно. Критериями включения было наличие гистологически подтверждённого заболевания вульвы (хронического вульвита) и отсутствие сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, что исключало влияние любого признака на чистоту исследования и развитие заболевания. При проведении исследования основная группа и группа сравнения оказались однородны по основным критериям (возрасту, жалобам, клиническим проявлениям, анамнестическим данным (р 0,05)). И только в тех случаях, когда признак был незначительным по исчислению, критерий достоверности Стьюдента не был определён и показатели оказались недостоверными. При проведении клинических исследований очень важным моментом явилась оценка эффективности проводимого обследования и лечения. В процессе лечения наблюдалось стойкое снижение воспалительных проявлений при кольпо-, вульвоскопии и со стороны выявленных инфекций ( р 0,01 или t 2), а также число рецидивов заболевания в основной группе и группе сравнения достоверно преобладало в последней (р 0,005 и р 0,05), что свидетельствует об эффективности проведенной терапии, основанной на элиминации возбудителя генитальной инфекции при заболеваниях вульвы.
