Введение к работе
Актуальность проблемы. В проблеме ранней диагностики тяжелых осложнений беременности главным является выявление среди общего числа беременных групп риска и их дальнейшее наблюдение. Большое значение имеет ранняя диагностика врожденных пороков развития (ВПР), прежде всего пороков органов кровообращения (Серов В.Н., 2003; Стрижаков А.Н., 2009; Хофер М., 2006). Для улучшения информативности ультразвукового исследования в диагностике пороков сердца и магистральных сосудов предложено использовать новую плоскость сканирования с оценкой среза через «три сосуда» и срезом через «магистральные сосуды сердца» (Калугина Е.В., 2007; Медведев М.В., 2002; Jeanty Ph., 2006).
Преждевременные роды (ПР) представляют собой основную причину неонатальной смертности и детской инвалидности (Макаров И.О., 2007; Goldenberg R.L., 2008; Iams J.D., 2003). Снижение частоты ПР и осложнений у недоношенных детей может быть достигнуто за счет выявления беременных группы повышенного риска и разработки эффективных профилактических методов (Агеева М.И., 2004; Айламазян Э.К., 2003; Owen J., 2010; Rozenberg P., 2002). Измерение длины сомкнутой части шейки матки и оценка формы внутреннего зева, позволяют прогнозировать развитие самопроизвольных ПР (Макаров И.О., 2007; Barber M.A., 2010; Domin C.M., 2010; Crane J.M., 2010). Многие вопросы, касающиеся времени проведения скрининга, пороговой величины длины шейки матки и его эффективности, требуют решения.
В структуре причин перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости ведущие место занимают гестозы (Антошина Н.Л., 2005; Савельева Г.М., 2010; Стрижаков А.А., 2011; Drobny J., 2010). Одним из путей профилактики является их доклиническая диагностика и проведение своевременных лечебных мероприятий (Гузин К., 2005; Иванов С., 2006; Kalichava D.G., 2006). Попытки создания идеального скринингового теста для гестоза и плацентарной недостаточности оказались безуспешными (Стрижаков А.Н., 2011; Cruz-Martinez R., 2009). Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов системы мать – плацента – плод (допплерометрия), может использоваться для прогнозирования не только гестоза, но и плацентарной недостаточности, а также синдрома задержки роста плода (СЗРП) (Зарубина Е.Н., 2000; Медведев М.В., 2007; Шабалова Н.П., 2007; Smith G.C., 2007). Однако интерпретация результатов, полученных разными авторами, неоднозначна.
В настоящее время эти исследования (дополнительные срезы сердца, трансвагинальное УЗИ шейки матки, допплерография маточных сосудов) разрознены и не систематизированы. С позиции доказательной медицины каждый диагностический метод должен оцениваться с позиций чувствительности, специфичности и прогностической ценности (Реброва О.Ю., 2002; Сергиенко В.И., 2001; Davis J., 2006). Учитывая, что сроки диагностики совпадают со сроками проведения второго ультразвукового скрининга, появилась возможность и необходимость включить эти исследования в протокол. Разработка системы доклинической диагностики значимых акушерских осложнений позволит своевременно начать превентивное лечение, которое, несомненно, более эффективно, чем лечение клинически выраженных форм патологии.
Цель исследования.
Повысить эффективность диагностики врожденных пороков сердца и магистральных сосудов плода и прогнозирования развития тяжелой акушерской патологии (преждевременных родов, тяжелых форм гестоза, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода) в 20-22 недели беременности.
Задачи исследования.
-
Провести ретроспективный анализ эффективности II ультразвукового скрининга по данным ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» за 3 года.
-
Оценить значимость измерения длины сомкнутой части шейки матки и оценки формы внутреннего зева в 20-22 недели беременности в ранней диагностике преждевременных родов;
-
Оценить значимость проведения допплерографии маточных сосудов на сроке 20-22 недель беременности в прогнозировании развития тяжелого гестоза, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.
-
Доказать необходимость и целесообразность включения в стандартные протоколы второго ультразвукового исследования дополнительных параметров (срез через «магистральные сосуды сердца» и через «три сосуда», длина сомкнутой части шейки матки, форма внутреннего зева, кровоток в системе «мать-плацента-плод») в рамках системы прогнозирования акушерской патологии.
Научная новизна.
Подтверждена высокая эффективность изучения дополнительных срезов (срез через «магистральные сосуды сердца» и через «три сосуда») для диагностики сложной патологии сердца и магистральных сосудов.
Доказана значимость трансвагинального измерения длины шейки матки и формы внутреннего зева на сроке 20-22 недели беременности для прогнозирования преждевременных родов.
Впервые установлено значение длины шейки матки, при которой вероятность преждевременных родов значимо возрастает.
С целью прогнозирования тяжелой акушерской патологии (тяжелой формы гестоза, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода) использовано определение кровотока в системе «мать-плацента-плод» методами допплерометрии на сроке 20-22 недели беременности.
Впервые в нашей стране с позиций доказательной медицины дано научное обоснование и проведен комплексный анализ диагностических возможностей дополнения II ультразвукового скрининга (изучением дополнительных срезов сердца, измерением длины шейки матки, определением формы внутренного зева и допплерографией маточных артерий).
Практическая значимость.
Практическая ценность работы состоит в том, что с введением в практику дополнительных срезов (через «три сосуда» и через «магистральные сосуды сердца») стало возможным диагностировать сложные врожденные пороки сердца, которые ранее не выявлялись ввиду недостаточной информативности четырехкамерного среза сердца.
Применение расширенного скрининга позволяет выявить группу риска по угрозе преждевременных родов, развитию тяжелой формы гестоза, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода с целью проведения своевременной медикаментозной коррекции.
Разработана и внедрена на региональном уровне расширенная форма протокола II ультразвукового исследования, что позволяет регистрировать патологические изменения, выявляемые заявленными методами.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эффективность диагностики пороков сердца и магистральных сосудов увеличивается за счет дополнения исследования оценкой среза через «три сосуда» и среза через «магистральные сосуды сердца».
-
Определение длины шейки матки и формы внутреннего зева позволяет выявить группу риска по развитию преждевременных родов.
-
Нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод» позволяет отнести женщин к группе риска по развитию тяжелой формы гестоза и плацентарной недостаточности.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр» и МУЗ «Родильный дом №1 г. Тулы». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».
Апробация.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: 42, 45 научно- практических конференциях профессорско-преподавательского состава Тульского государственного университета (Тула, 2005, 2007), III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» (Санкт-Петербург, 2010), 21st European Congress of Obstetrics and Gynaecology (Antwerpen, Belgium 5-8 May 2010), XXII European Congress of Perinatal Medicine (Granada, Spain, 26-29 May 2010).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и медико-биологических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» (протокол №5 от 2 декабря 2010 г.).
Личный вклад автора.
Выбор цели, составление плана исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором лично были проанализированы данные 15365 женщин, также проведено проспективное наблюдение 1037 женщин. Произведена обработка собранной информации при помощи статистического анализа. Интерпретация полученных данных, выводы являются результатом самостоятельных исследований автора.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России, и 1 работа в зарубежных источниках
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка литературы, который содержит 200 источников (79 отечественных и 121 зарубежных авторов), изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками и 33 таблицами.
![Оценка эффективности прогнозирования хромосомной патологии у плода на основе нейросетевого моделирования [Электронный ресурс]](/i/i/4239/189805.png "Оценка эффективности прогнозирования хромосомной патологии у плода на основе нейросетевого моделирования [Электронный ресурс] Синицина Оксана Викторовна")
