Введение к работе
Актуальность проблемы. Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX - XXI веков большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой смертностью. Правительством России выдвинута концепция - «здоровье народа - важнейший фактор национальной безопасности» [Шевченко ЮЛ., 2000]. «Из года в год нас становится все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек. И если верить прогнозам, уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 млн. человек» отмечено а президентском послании 2000 года Федеральному Собранию [Путин В.В., 2000]. Состояние репродуктивного здоровья женщин отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом», происходящих в обществе процессов [Федорова М.В. и соавт., 1997; Айламазян Э.К. и Беляева T.D., 2000; Артамонова В .Г. и соавт., 2001; Кулаков В.И. и соавт., 1998, 2001; Сокур Т.Н., 2001].
Одной из важнейших и далеко не решенных проблем медицинской науки и практики является комплексная оценка влияния факторов промышленного производства и различных экстремальных ситуаций на состояние здоровья профессионалов, а также лиц, привлекаемых для ликвидации последствий аварий и катастроф. Только за последние двадцать лет различного рода промышленные катастрофы и стихийные бедствия унесли более 3 млн. жизней, а общее число пострадавших составило более 800 млн. человек [Нечаев Э.А. и Резник М.И.,1990; Федорова М.В. и соавт., 1997; Айламазян Э.К., 1990 - 2001; Гуськова А.К., 2001; Легеза В.И. и соавт., 2001].
Антропогенное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и изменившиеся социально-экономические условия жизни сегодня привели к значительному ухудшению состояния здоровья населения России, снижению рождаемости и продолжительности жизни. Существенный вклад в эту ситуацию вносит изменившаяся экологическая и радиационная обстановка в ряде регионов страны в результате последствий испытания химического и ядерного оружия, а также крупномасштабных радиационных катастроф. Поэтому справедливо, что вопросы охраны здоровья населения, в особенности здоровья матери и ребенка, а также вопросы экологического оздоровления территорий России являются сейчас одними из приоритетных при создании государственных социальных программ.
16 лет назад произошла крупнейшая в истории человечества радиационная авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), которая имеет беспрецедентное значение в связи с масштабностью и территориальной распространенность радионуклидного загрязнения, сопряженных с нею жертв и заболеваний [Возняк В.Я. и соавт., 1989; Шиш.марев Ю.Н. и соавт., 1992; Легеза В.И. и соавт., 1993; Никифоров A.M., 1994, 2001]. Чернобыльская авария, наиболее серьезная в истории атомной промышленности, стоила жизни и нанесла ущерб
здоровью работников атомной электростанции, а также повлекла за собой потенциальную угрозу здоровью многих других людей - участников восстановительных работ после аварии и населения, проживающего в районах, загрязненных радионуклидами [КутергинаЭ.Г. и соавт., 2001].
Авария на ЧАЭС обусловила целый ряд новых направлений исследований в радиобиологии, экологической репродуктологии, радиационной экологии, радиационной клинической медицине, цитогенетике [Александрова А.В. и соавт., 1992; Никифоров A.M., 1994; Айламазян Э.К. и Беляева Т.В., 2000]. Несмотря на довольно большую изученность вопросов биологического действия ионизирующих излучений многие исследования справедливо указывают на недостаточность и противоречивость материалов по оценке истинных масштабов медицинских последствий радиационных аварий и катастроф [Краснопольский В.И., 1991; Муратова P.M. и Жиленко М.И., 1992; Булдаков Л.А. и соавт., 1994; Дударенко СВ., 2002; Рудой И.С., 2002]. Данное положение нашло свое отражение в литературе: часть исследователей стоит на позиции отсутствия минимальности последствий, сводя их, в основном, к психогениям. Другие авторы полагают, что механизмы возникновения соматической патологии являются более сложными. Третьи, не имея научно-обоснованных доказательств, преувеличивают их значение. До настоящего времени остается дискутируемым вопрос самого понятия малых доз радиации.
С момента аварии на ЧАЭС изучению состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) посвящены работы, касающиеся в основном мужчин. К сожалению, когорта женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС не нашла должного охвата в исследованиях по изучению последствий этой аварии. В публикациях, посвященных изучению состояния здоровья женщин-ЛПА, недостаточно нашли отражение вопросы комбинированного воздействия на женский организм ионизирующих излучений в малых дозах и неблагоприятных факторов нерадиационной природы [Цвелев Ю.В. и соавт., 1993; Alexanin S.S. etal., 1994].
Не менее важной проблемой является изучение воздействия современных
неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье
женщин [Сивочалова О.В. и соавт., 2000; Гайнуллина М.К., 2000; Артамонова
В.Г. и соавт., 2001]. Важно отметить, что в настоящее время практически нет
сведений о категории жительниц радиоактивно-загрязненных территорий
(РЗТ), подвергавшихся влиянию сочетания неблагоприятных
профессиональных и аварийных факторов. Недостаточно нашли отражение вопросы изучения комбинации факторов аварийной ситуации и влияния хронического воздействия токсикантов химического производства на соматическую и гинекологическую заболеваемость, специфические функции женщин.
Таким образом, вышеперечисленные факты послужили основанием выбора данного направления исследования. В то же время, учитывая многогранность различных областей экологии, для детального анализа влияния экологических
процессов на репродуктивное здоровье женщин были выбраны два основных неблагоприятных фактора-радиационный и химический.
Цель исследования: изучение механизмов возникновения, клинических проявлений и динамики нарушений репродуктивного здоровья женщин при комплексном воздействии неблагоприятных зколого-профессионалышх факторов (радиационной аварии, токсического химического производства) и обоснование основных направлений по их диагностике, лечению и профилактике.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
-
Выявить особенности и закономерности развития нарушений репродуктивного здоровья женщин, пострадавших в результате радиационной аварии и провести оценку взаимосвязи этих нарушений с комплексным влиянием факторов аварии.
-
Оценить состояние репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС и степень влияния на него комплекса факторов аварии в отдаленном периоде.
-
Провести сравнительный анализ места и роли гинекологической патологии в структуре общей заболеваемости у женщин участниц ЛПА на ЧАЭС, эвакуированных из радиационных зон отселения и постоянно проживающих на РЗТ.
-
Исследовать особенности нарушений репродуктивного здоровья работниц химического производства под воздействием факторов производственной среды, ведущим из которых являлся акрилонитрил.
-
Установить характер нарушений репродуктивного здоровья женщин при комбинированном эколого-производственном воздействии неблагоприятных факторов радиационной и химической природы.
-
Научно обосновать и сформулировать гипотезу возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под влиянием комплексного воздействия факторов радиационной аварии.
-
Разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья, снижение гинекологической и соматической патологии, осложнений беременности и родов, у женщин, подвергавшихся влиянию комплекса неблагоприятных эколого-производственных факторов.
Научная новизна исследования. Впервые на основании сравнительной оценки состояния репродуктивного, соматического и психического здоровья у различных категорий женщин, подвергавшихся влиянию различных неблагоприятных экологических и производственно-промышленных факторов, выявлены общие закономерности возникающих медицинских последствий. Определена роль и место нарушений репродуктивного здоровья у женщин, подвергающихся комплексному воздействию промышленных химических токсикантов (акрилонитрил, стирол, цианистый водород, метилакрнлат, диоксид азота, аммиак), а также проведен анализ влияния комбинированных
эколого-производственных факторов (радиационной аварии и промышленных химических токсикантов) на состояние репродуктивного здоровья жительниц РЗТ, занятых в химическом производстве. Выявлены особенности гинекологической патологии в структуре заболеваемости участниц ликвидации последствий радиационной аварии, эвакуированных и постоянно проживающих на РЗТ, а также работниц химического производства. Произведен анализ влияния факторов военного труда на здоровье основных групп специалистов военнослужащих-женщин, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС. Впервые проведено статистическое прогнозирование риска нарушений репродуктивного здоровья женщин обследованных групп, с расчетом моделей прогноза гинекологической заболеваемости.
При проведении углубленного изучения в динамике наиболее часто встречающейся гинекологической патологии у вышеуказанных категорий женщин показано, что комплексное воздействие факторов радиационной аварии на специфические функции женского организма ликвидаторов через 8-11 лет после аварии проявляется повышением частоты нарушений менструального цикла по типу гиперменструального синдрома (83,9 %), болевого синдрома гениталыгого происхождения (77,4 %), частоты гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (миома матки - 432,4 %ю, фиброаденоматоз молочных желез - 216,2 %о, доброкачественные новообразования яичников - 135,1 %о) и бактериального вагиноза (38,5 %). Доказано, что в основе развития данных заболеваний у обследованных лежат нарушения эндокринной системы, свидетельствующие о ведущем значении центрального уровня поражения (гиперпролактинемическая недостаточность яичников), а также о формировании относительной гиперэстрогении, что доказывает преимущественно регуляторный характер нарушений в эндокринной системе. Обнаружены особенности эндокринной функции у ликвидаторов, вступивших в перименопаузальный период после аварии, проявляющиеся в раннем наступлении менопаузы (45,3 ± 1,4 лет) и частом развитии (75 %) у них климактерического синдрома.
Установлены иммунологические нарушения, свидетельствующие о субкомпенсированном состоянии иммунной системы в отдаленный послеаварийный период, радиоспецифический характер которых был подтвержден цитогенетическими исследованиями у женщин-ликвидаторов последствий аварии, подтверждающих нестабильность их генома за счет радиационно-специфических хромосомных аберраций.
На основании анализа заболеваемости и комплексного клинико-лабораторного обследования женщин-ликвидаторов и населения РЗТ с оценкой радиометрических, иммунологических, эндокринных, микробиологических и цитогенетических показателей научно обоснована и сформулирована гипотеза возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под действием комплекса факторов радиационной аварии, не позволяющая считать воздействие только ионизирующего излучения ведущим фактором в развитии
указанных нарушений у обследованных женщин. Разработаны единые методические подходы динамического мониторинга за состоянием репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска, а также принципы диспансерного динамического наблюдения военнослужащих-женщин данных групп риска с различной гинекологической патологией.
Практическая значимость результатов работы заключается в разработке и апробации методических подходов к оценке репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска.
На основании проведенных исследований получены данные, раскрывающие важнейшие механизмы воздействия комплекса факторов радиационной аварии и промышленных химических ксенобиотиков на биологические системы женского организма. Проведенные исследования позволили определить значение нарушений эЕЩокришюй, иммунной систем, а также хромосомных аберраций, возникающих под влиянием комплекса факторов крупномасштабной радиационной катастрофы в развитии нарушений репродуктивного здоровья у женщин участниц ее ликвидации и жительниц РЗТ. Полученные данные, послужили основанием для формирования групп повышенного риска, выработки тактики динамического наблюдения за участницами ЛПА с системой активного выявления генотоксических эффектов, гинекологической и экстрагенитальной патологии.
В ходе выполнения исследования впервые разработан и внедрен алгоритм обследования и ведения женщин групп эколого-производственного риска, проходящих службу в ВС РФ, а также комплекс научно-обоснованных лечебно-профилактических мероприятий по улучшению состояния репродуктивного здоровья, снижению гинекологической и соматической патологии, осложнений беременности, родов и профилактике канцерогенеза у женщин, подвергавшихся влиянию неблагоприятных эколого-производственных факторов для внедрения в практическую деятельность лечебных учреждений МЗ РФ, МЧС РФ и медицинской службы Вооруженных Сил.
По материалам проведенных клинико-лабораторных исследований
разработан и внедрен в деятельность медицинской службы ВС РФ порядок
диспансерного динамического наблюдения военнослужащих-женщин из групп
эколого-профессионального риска. Патогенетически обосновано включение
аминокислотно-витаминных комплексов и адаптогенов в реабилитацию
гинекологических больных, подвергавшихся неблагоприятному
экологическому и промышленно-профессиональному воздействию.
Внедрение результатов исследования. Ряд положений
диссертационного исследования включены в пилотный проект "Ликвидатор" международной программы ВОЗ "ІРНЕСА" (International programme on the health effects of the Chernobyl Accident). Фрагменты исследования выполнены в соответствии с тематическим планом научного обеспечения "Единой Государственной программы по защите населения Российской Федерации от
г*
воздействия Чернобыльской катастрофы" (1991), а также с Президентской программой "Дети России" (1994).
В Военно-медицинской академии (ВМедА) часть исследований выполнена в соответствии с плановыми НИР период с 1993 по 2001 гг. по темам: "Изучение структуры и причин бесплодия супружеских пар ликвидаторов, разработка новых методов контроля фертильности и коррекции бесплодия" (регистрационный номер 1.3.4."Солярий"); "Изучение влияния экстремальных факторов на специфические функции женского организма (по материалам аварии на Чернобыльской АЭС)" (регистрационный номер N38-95-n2); «Физиолого-гигиеническая оценка условий военной службы женщин в Вооруженных Силах Российской Федерации» (регистрационный номер N3.96.154.n.8); «Организация и пути повышения эффективности оказания медицинской помощи военнослужащим и членам их семей, имеющим нарушения репродуктивного здоровья» (регистрационный N 3.97.262.П.12, «Ночник»); «Влияние радиационного и комплекса сопутствующих (нерадиационных) факторов на' функциональные особенности, гинекологическую и общесоматическую заболеваемость женщин и их потомков» (регистрационный номер N3.97.055.п2, «Амброзия», номер государственной регистрации РН 601); "Физиотерапевтическое лечение и санаторно-курортная реабилитация женщин-военнослужащих и членов семей военнослужащих с нарушениями репродуктивного здоровья» (регистрационный номер N4.98.191.п12, 191 «Кипарис»); «Разработка концепции формирования и функционирования хлинико-эпидемиологического регистра военнослужащих, занимающихся хранением и уничтожением химического оружия» (N 1. 2). Совместно с ЦНИРРИ МЗ РФ и Санкт-Петербургским НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова МЗ РФ завершена работа по теме "Формирование групп риска канцерогенеза в системе гемопоэза на основе определения стабильных хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови детей из зон с повышенным уровнем радиоактивного загрязнения" (регистрационный номер 1.3.5.). Совместно с ВЦЭРМ МЧС РФ и МНИИЭМ им. Г.Н.Габричесвского выполнена работа по теме «Дисбиотнческие состояния у лиц, подвергшихся воздействию радиации в результате Чернобыльской катастрофы» (регистрационный номер N1.3.13-93, "Прибыль").
По материалам проведенных клинико-лабораторных исследований были изданы: монография «Нейтрофил и экстремальные воздействия» (СПб, 1998); методические рекомендации «Организация медицинского обеспечения военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих из групп эколого-профессионального риска» (Москва, 2002); главы учебника «Основы перинатологии» (Москва, 2002); а также главы в 2-х учебно-методических руководствах. По теме диссертации разработаны и внедрены 12 рационализаторских предложений.
Результаты, полученные при выполнении работы используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр акушерства и гинекологии им.
акад А.Я.Крассовского, военно-полевой терапии; военной токсикологии и медицинской защиты, курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) ВмедА; в практической деятельности Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти с работами по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; лаборатории биодозиметрии ЦНИРРИ МЗ РФ; лаборатории молекулярной биохимии НИИ онкологии им Н.Н.Петрова МЗ РФ; научно-исследовательской лаборатории молекулярно-генетических исследований при кафедре гематологии и клинической иммунологии и научно-исследовательской лаборатории кафедры Военно-полевой терапии «Всеармейский регистр МО РФ» ВМедА.
Личный вклад автора. Автором разработана рабочая гипотеза о возможном влиянии комплекса факторов радиационной аварии и условий химического производства, а также факторов военного труда на репродуктивное здоровье женщин в различные периоды их жизни. Разработана программа исследований и проведен выбор адекватных современных методик. Клиническое обследование 82 женщин-ликвидаторов, 143 эвакуированных из радиоактивных зон отселения и 77 военнослужащих-женщин, исследование неспецифических факторов иммунологической реактивности в крови и влагалищном содержимом, а также статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно. Доля участия автора в накоплении научной информации более 80 %, а в обобщении и анализе полученных результатов - до 100 %.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на межвузовской научно-практической конференции "Чернобыль - 10 лет спустя" (СПб., 1996); на третьем съезде эндокринологов России (Москва, 1996); на международной конференции «Радиация и здоровье» (Beer Sheva, Израиль, 1996); на международном Соловецком форуме и научно-практической конференции «Дети в беде» (Архангельск, 1996); на научно-практической конференции «Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского флота (история, современность, перспективы)» (СПб., 1996); на международной конференции «Радиоактивные отходы. Хранение, транспортировка, переработка. Влияние на человека и окружающую среду» (СПб., 1996); на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 1997); на 6-м международном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Crans Montana, Италия, 1998); на 13-м конгрессе Европейской Ассоциации гинекологов и акушеров (EAGO) (Jerusalem Израиль, 1998); на совместном Пленуме межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции 'Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии" (СПб., 1998); на международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (СПб., 1998); на Всеармейской научной конференции
«Военно-медицинские аспекты экологического обеспечения деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации» (СПб., 1998); на Всеармейской научно-практической конференции «Физиолого-гигиеническая оценка условий военной службы женщин в ВС РФ» (СПб., 1999); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (Москва, ГВМУ, 1999); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы урогинекологии» (СПб., 2000); на международной конференции «Проблемы радиационной генетики на рубеже веков» (Москва, РАН, 2000); на Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (СПб., 2001); на IV-м съезде по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность) (Москва, 2001).
Полученные при исследовании материалы были использованы: при разработке проекта «Методических указаний по оздоровлению условий службы военнослужащих-женщин в ВС РФ» (СПб., ВМедА, 1999 г.); методических рекомендаций «Физиотерапевтическое лечение и санаторно-курортная реабилитация женщин-военнослужащих и членов семей военнослужащих с нарушениями репродуктивного здоровья» (СПб., ВМедА, 2001 г.); подготовке проекта приказа Министра Обороны РФ «Концепция формирования и функционирования клинико-эпидемиологического регистра военнослужащих, занимающихся хранением и уничтожением химического оружия» (исх. N 4/3/352 от 06.08.1999 г.); написании учебника «Основы перинатологии» (Москва, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 статей в ведущих научных журналах России, главы в 3 монографиях и 1 учебнике; подготовлены 3 отчета и 3 методических рекомендаций по плановым НИР ВМедА, 20 тезисов в отечественных и 5 в зарубежных изданиях; а также изданы методические рекомендации для медицинской службы Вооруженных Сил РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Закономерности возникновения, развития и особенности нарушений репродуктивного здоровья женщин, подвергавшихся комплексному воздействию факторов радиационной аварии в отдаленном послеаварийном периоде зависят от влияния как основных (дозовая нагрузка при внешнем и внутреннем радиационном облучении), так и сопутствующих факторов (характер работ в 30-км зоне аварии, время прибытия и продолжительность работ или проживания на РЗТ, возраст и состояние специфических функций женского организма при воздействии неблагоприятных факторов, характер и степень их изменений на период обследования, психологическое воздействие). В клиническом отношении возникающие расстройства репродуктивного здоровья выражаются повышением частоты нарушений менструального цикла по типу гиперменструального синдрома, частоты гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы, неспецифических хронических воспалительных заболеваний половых органов и дисбиотических заболеваний
влагалища, а также учащением патологии беременности, родов и послеродового периода. В отдаленном периоде после воздействия комплекса факторов радиационной аварии, нарушения репродуктивного здоровья женщины проявляются комплексом клинических, гормональных, иммуно-генетических и микробиологических изменений, которые в большинстве случаев носят неспецифический характер.
-
Результаты анализа заболеваемости, комплексного клинико-лабораторного обследования женщин-ликвидаторов, эвакуированных из радиоактивно-загрязненных зон отселения, жительниц РЗТ и оценки радиометрических, иммунных, эндокринных, микробиологических, цитогенетических показателей и психологического статуса через 8-12 лет после аварии не позволяют считать радиационное воздействие в малых дозах единственным ведущим фактором в развитии нарушений репродуктивного здоровья у обследованных контингентов женщин.
-
Воздействие комбинации химических факторов производства (акрилонитрил, стирол, цианистый водород, метилакрилат, диоксид азота, аммиак) и комплекса факторов радиационной аварии приводит к достоверному ухудшению репродуктивного здоровья женщин, проявляющемуся в высокой частоте гинекологической заболеваемости, ранних и поздних гестозов, невынашивания беременности, заболеваний на фоне беременности, несвоевременного излитая околоплодных вод, оперативного родоразрешения, осложненных родов.
-
Разработана гипотеза возникновения и развития нарушений репродуктивного здоровья женщин под влиянием комплексного воздействия неблагоприятных факторов радиационной аварии, основной идеей которой является тезис о высокой чувствительности репродуктивного здоровья женщин к влиянию указанных факторов радиационной аварии в низких (подпороговых) дозах. Доказано, что в формировании экологически зависимой патологии со стороны репродуктивного здоровья облученных женщин первостепенное значение имеет, с одной стороны, комплексное воздействие неблагоприятных факторов, а с другой, состояние специфических функции женского организма в период воздействия факторов.
-
Патогенетически обоснованным является включение аминокислотно-витаминных . комплексов, адаптогенов и эубиотиков в комплексную реабилитацию женщин, различных эколого-профессиональных групп риска, с целью снижения гинекологической патологии, а также осложнений в период беременности.
Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, иллюстративный материал включает 103 таблицы и 23 рисунка. Работа состоит из введения, 8 глав (1 глава обзорного характера, 7 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы содержит 349 источника отечественных и 65 зарубежных авторов.
з*
