Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
Современные представления о хронических воспалительных заболеваниях придатков матки и их влиянии на репродуктивное здоровье .
ГЛАВА II. Программа, материалы и методы исследования.
2.1 Контингент обследованных женщин. 42
2.2 Методы диагностики . 44
2.3 Статистическая обработка полученных результатов. 52
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин .
Глава IV. Функциональные и структурные 92
Особенности репродуктивной системы женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.
4.1 Частота аллельного полиморфизма гена GP-IIIa у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки .
4.2 Изменения иммунореактивности организма женщин с хроническим воспалением придатков матки.
4.3 Роль АМГФ в развитии нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.
4.4 Морфологическая картина эндометрия у женщин хроническим воспалением придатков матки .
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов. 111
Выводы. 133
Практические рекомендации. 134
Указатель литературы.
- Современные представления о хронических воспалительных заболеваниях придатков матки и их влиянии на репродуктивное здоровье
- Методы диагностики
- Частота аллельного полиморфизма гена GP-IIIa у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
- Морфологическая картина эндометрия у женщин хроническим воспалением придатков матки
Современные представления о хронических воспалительных заболеваниях придатков матки и их влиянии на репродуктивное здоровье
Микробиологические исследования при сальпингите затруднены недоступностью фаллопиевых труб для получения образцов. Наиболее достоверные данные получены у пациенток, подвергшихся в процессе обследования лапароскопии [44,46,47, 52,122].
Отечественные и зарубежные исследователи подчеркивают, что в возникновении острых воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях большое значение имеют ассоциации микроорганизмов (стафилококков, энтеробактерий, анаэробов, стрептококков, вирусов герпеса, гриппа, хламидий, гонококков), тогда как роль монокультуры относительно невелика [72, 81, 107]. Так, по данным Маврова И.И. (1997) и Сухарева Л.В. (2000), микст-инфекция, HVP в сочетании с другими возбудителями ИППП, определяются у 15-37% женщин. Хламидии сочетаются с HVP у 9,7-17% пациенток (Малинина Э.В., 1997; Kallings J., 1996). У каждой шестой пациентки с воспалительными заболеваниями женских органов малого таза обнаружена ассоциированная хламидийно-герпесная инфекция (Жихарева И.В., 2002).
За последние 30 лет в нашей стране и за рубежом был отмечен значительный рост частоты сексуально-трансмиссивных заболеваний, т.е. заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), которые являются основными причинами острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, и, как следствие этого, трубно-перитонеальной формы бесплодия. В дополнение к традиционным венерическим болезням (сифилис, гонорея) присоединилась вторая генерация ЗППП, включающая хламидиоз, микоплазмоз, вирусные, протозойные заболевания.
В то время как, часть современных исследователей говорит о тенденции к снижению гонококковых воспалительных заболеваний придатков матки [4], другие отмечают, что заболеваемость гонореей остается на прежнем уровне [1]. В.И. Краснопольский с соавт. [22] утверждают, что в настоящее время частота инфицирования гонококком возросла, однако большинство исследователей выявляют его чаще в комбинации с другими трансмиссивными инфекциями (хламидиями и микоплазмами).
Другого мнения придерживаются авторы, которые на основании эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах [72, 93, 121, 124], подтверждают превалирующую роль хламидии в развитии сальпингита по сравнению с другими инфекциями, в том числе -гонококками. Так, например, L.Westrom (1995), J.Henry-Suchet с соавт. (1996) сообщают, что инфекция, инициированная Ch. trachomatis, у молодых женщин в настоящее время в развитых странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передаваемых половым путем. Она вызывает около 60% воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин моложе 25 лет [81, 127]. Именно данная группа пациенток, вследствие отсутствия адекватного лечения, характеризуется высоким риском развития таких осложнений, как хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, повреждение фаллопиевых труб, эктопическая беременность и бесплодие.
По статистическим данным Всесоюзного центра по хламидиозам, эта инфекция обнаруживается при негонококковом уретрите в 20-70% случаев, при цистоуретрите — в 30-40%, при цервиците - в 30-50%, при сальпингитах — в 25-30% (Савичева A.M., 2000).
Бессимптомное персистирование хламидий может служить источником антигенной стимуляции и приводить к патологическим изменениям труб и яичников иммунного генеза [127]. При этом в 12,1% случаев возникает бесплодие вследствие окклюзии маточных труб и в 7,8% - внематочная беременность (L.Westrom, 1995).
По современным данным среди трансмиссивных инфекций особое значение приобретают герпесвирусы (Bersoff-Matcha S., Horgan М.М., et al., 1998). Некоторые авторы отмечают увеличение частоты хронических аднекситов (19,6%), вызванных герпетической инфекцией, при которой нередко происходит окклюзия, фиброз маточных труб и образование тубоовариальных абсцессов (Марченко Л.А., 1999).
По данным В.И.Козловой [18], у 7% женщин, страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, была выявлена герпетическая инфекция. Как показали ее 30-летние наблюдения, герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не только область наружных половых органов, но и слизистую оболочку влагалища, шейку матки и проникать восходящим путем в эндометрий, трубы и яичники. Вирусные заболевания женских половых органов формируются обычно на фоне различных иммунодефицитных состояний и сами способствуют развитию и утяжелению вторичных иммунодефицитов. Поэтому наличие хронической вирусной инфекции урогенитального тракта является важным провоцирующим фактором в развитии воспалительных поражений гениталий различной этиологии [40].
Не утратила актуальности трихомонадная инфекция. Трихомонады, являясь частью протозойно-бактериального сообщества, не только являются переносчиками патогенных и условно-патогенных бактерий, но и сами могут вызывать трихомонадный сальпингит [30, 45]. Кроме того, в работах ряда авторов сообщается, что герпес гениталий у женщин может протекать в ассоциации с трихомонадной инфекцией [48].
Микоплазменная инфекция гениталий в "чистом" виде встречается относительно редко (12-18%), в основном она сопровождается сопутствующей микрофлорой (грамположительные и грамотрицательные бактерии, трихомонады, гарднереллы, гонококки, хламидии и вирусы), что позволяет рассматривать ее как особую (смешанную/ассоциированную) форму инфекционного процесса гениталий, встречающуюся в 87-90% случаев [130]. До сих пор среди ученых и клиницистов нет единого мнения относительно этиологической роли Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum при ВЗОМТ. Являясь комменсалами (симбионтами), данные микроорганизмы выявляются во влагалище у 30-50% сексуально активных здоровых женщин [3, 10, 11, 19, 116]. Вследствие этого вклад микоплазм в развитие ВЗОМТ остается до конца не выясненным [55]. В культуре зараженных Mycoplasma hominis эпителиоцитов маточных труб наблюдается замедление и дискоординация биения ресничек, а также появление клеток с отсутствием активности ресничек [61].
Методы диагностики
В соответствии с целями и задачами исследования были отобраны 105 пациенток репродуктивного возраста, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, обследованные в МСЧ№1 АМО ЗИЛ в 2000-2005гг.
Критерием включения в исследование являлось: наличие в анамнезе не менее 2-х обострений воспалительных заболеваний органов малого таза.
Хронические воспалительные процессы органов малого таза способствуют увеличению случаев развития осложнений, таких как эктопическая беременность, нарушение менструального цикла, хроническая тазовая боль, бесплодие. С целью выявления и изучения нарушений репродуктивного здоровья в группу исследования было включено 55 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, предъявлявших жалобы на отсутствие беременности, сочетавших различные изменения в половой сфере.
Все женщины были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия нарушений фертильной функции того или иного генеза:
I группа: пациентки с первичным бесплодием - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, страдающие отсутствием беременности того или иного генеза, не беременевшие (п=30);
II группа: пациентки с вторичным бесплодием - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, страдающие отсутствием беременности того или иного генеза, ранее беременевшие (п=25);
III группа: пациентки без нарушения фертильности - женщины с хроническим воспалением придатков матки в анамнезе, без нарушения фертильности (п=50).
Подробная характеристика пациенток приведена в главе 3. Женщин обследовали по единой схеме. Анализ историй болезни проводили с помощью разработанной нами статистической карты. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой зашифровано 170 признаков. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, жалобы. При сборе анамнеза обращали внимание на время появления первой менструации, на характер менструальной функции, регулярность и продолжительность цикла, величину кровопотери во время менструации.
Учитывали возраст начала половой жизни. При изучении репродуктивной функции уточняли число беременностей в анамнезе, подробно описывали их исходы.
Тщательно выясняли характер гинекологической патологии. При наличии воспалительных. заболеваний женских половых органов устанавливали особенности- начала заболевания (острое, подострое, первично хроническое), его связь с внутриматочными манипуляциями, а также частоту рецидивов воспаления, проводимую по этому поводу терапию.
Фиксировалась длительность нарушения генеративной функции; проводившиеся обследования, направленные на диагностику причин бесплодия, предпринятое лечение, его эффективность.
Экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе.
После получения необходимых анамнестических данных приступали к осмотру. Клиническое обследование включало, в основном, общий осмотр с обращением особого внимания на телосложение, характер оволосения, состояние молочных желез, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной, пищеварительной и эндокринной систем.
Проводилось бимануальное исследование, при котором оценивали величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, состояние придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу.
Микробиологическое обследование женщин проводилось с целью выявления возможного возбудителя генитальной инфекции и состава нормальной микрофлоры влагалища и канала шейки матки. Наличие кандид, трихомонад, гарднерелл регистрировалось при микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Грамму. Выявление генома возбудителей инфекций половых органов у исследованных групп женщин производилось с использованием ПЦР. Больные были обследованы на выявление специфических фрагментов ДНК уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, гонореи, кандиды, гарднереллы, трихомонады, вируса папилломы человека, вируса простого герпеса. Забор материала для исследования производился из цервикального канала цитологической щеточкой (Cytobrush), в пробирке доставлялся в лабораторию, где подвергался обработке лизирующим буферным раствором. Затем анализируемый образец вносился в предварительно подготовленную реакционную буферную среду, содержащую оптимальные концентрации праймеров, дезоксирибонуклеотилтрифосфатов и Taq-полимеразу. Смесь тщательно перемешивалась и помещалась в термоциклер для осуществления амплификации. Визуализация результатов амплификации производилась с помощью метода горизонтального электрофореза в агарозном геле. После завершения электрофореза образец помещали на фильтр трансиллюминатора, излучающего свет в ультрафиолетовом диапазоне, фотографировали флюоресценцию продуктов реакции и в последующем оценивали результат по полученной фотографии.
Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы изучалось на основании измерения базальной температуры, определения содержания гормонов в периферической крови методом ИФА с помощью стандартных наборов отечественных и зарубежных фирм в лаборатории МСЧ№1 АМО ЗИЛ, лаборатории Центра Иммунологии и Репродукции. Гормональное исследование проводили на 5-7 и 21-22 дни менструального цикла. Нормативными считались следующие показатели (соответственно для I и II фазы менструального цикла): ЛГ: 6,0-7,9 и 5,8-8,1 ME; ФСГ: 3,3-4,1 и 2,3-3,0 ME; пролактин: 243-299 и 257-320 ММЕ; эстрадиол: 228-292 и 502-588 нмоль; прогестерон; 1,8-2,2 и 23-32 нмоль; тестостерон 1,5-1,9 и 1,6-1,8 нмоль; кортизол: 321-377 и 315-375 нмоль; дегидроэпиандростерон: 29-35 и 20-28 нмоль.
Данное исследование произведено всем пациенткам в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате "Aloka CCD-500" с использованием вагинального датчика частотой 5 МГц. Оценивали состояние шейки матки, толщину и однородность эндоцервикса; положение, величину и форму тела матки, состояние эндо- и миометрия, особое внимание уделяли диагностике таких патологических процессов, как гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, миома матки, аденомиоз; при исследовании придатков, помимо наличия признаков воспалительного процесса, оценивали состояние яичников (их размеры, положение, наличие или отсутствие признаков фолликулогенеза); определяли выраженность спаечного процесса в малом тазу.
Частота аллельного полиморфизма гена GP-IIIa у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
Вообще, интересно отметить, что «вялотекущие» осложнения хронического аднексита с преобладанием спаечного процесса (спаечная болезнь, частичная и полная непроходимость маточных труб, гидросальпинкс) достоверно чаще встречались среди женщин первой и второй групп, а осложнения после острого «яркого» воспаления (пиосальпинкс, трубно-яичниковые процессы, пельвиоперитонит) наблюдались у пациенток третьей группы. Кроме того, пельвиоперитонит гонорейной этиологии также был обнаружен только у пациенток третьей группы.
Каждая вторая женщина из числа обследованных, перенесла оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (таблица 3.20). Распределение оперированных больных по группам следующее: в I группе — 24 (80%) случая, во II группе - 23 (92%) случая, в III группе - 13 (26%) случаев. То есть оперативные вмешательства достоверно чаще были у пациенток первой и второй групп.
В 16,7% случаев женщинам выполнялось четыре вида операций. Частыми сочетаниями оперативных вмешательств были — хромосалышнгоскопия, сальпингоовариолизис, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, резекция яичников. Среди женщин первой и второй групп преобладали операции по поводу диагностики и восстановления проходимости маточных труб (сальпингоовариолизис; хромосальпингоскопия; пластика маточных труб, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки). Тубэктомии достоверно чаще встречались среди женщин второй группы (20%) по сравнению с пациентками первой и третьей групп (р 0,05). Таблица 3.20
В третьей группе оперативные вмешательства в половине случаев были выполнены по поводу аппендицита. Таким образом, оперативные вмешательства достоверно чаще производились пациенткам первой и второй групп, так как основной причиной жалоб являлось отсутствие беременности. В результате проведенного исследования установлено, что группы были сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Сравнительный анализ многочисленных клинико-анамнестических данных женщин, имевших в анамнезе хронические воспалительные заболевания придатков матки, выявил следующие особенности: Возраст пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями приходится на молодое, трудоспособное и фертильное население. Социальный статус, условия труда и быта не оказали влияния на частоту и структуру хронического аднексита в исследуемых группах. Высокая частота экстрагенитальных заболеваний во всех исследуемых группах (82%) свидетельствует о низком индексе здоровья женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза обследованных пациенток, что явилось существенным фактором риска и неблагоприятным фоном для развития, рецидивирования и прогрессирования хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и связанных с этим репродуктивных нарушений. При анализе соматического здоровья выявлено, что в целом каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний. Каждая четвертая пациентка в исследовании имела три заболевания одновременно. Особенно следует отметить наличие таких заболеваний как хронический тонзиллит, хронический цистит, герпес и хронический гастрит, составляющие основу структуры всей экстрагенитальной патологии и являющиеся маркером снижения защитных сил организма. Среди обследованных женщин больше всего эндокринных заболеваний отмечалось среди пациенток с нарушением фертильности, а именно, в первой группе женщин, в структуре которых преобладали эндокринные нарушения репродуктивной функции.
Анализ менструальной функции показал, что большее количество раннего менархе в первой группе и позднего менархе во второй, что свидетельствует о возможном факторе риска развития репродуктивных нарушений у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. У каждой второй женщины имелись те или иные нарушения менструального цикла, из которых у каждой второй пациентки наблюдалось нарушение менструального цикла в виде олигоменореи.
При исследовании методов контрацепции установлено, что во всех группах очень низка частота применения препаратов гормональной контрацепции и довольно высок уровень использования презервативов, ВМК и метода прерванного полового акта. Среди обследованных каждая вторая пациентка использовала различные методы контрацепции. Больше всего использовали контрацептивы женщины третьей группы, в основном за счет барьерной контрацепции, снижая тем самым риск развития ЗППП и хронического эндометрита. Необходимо отметить, что пациентки с нарушением фертильности чаще других методов использовали гормональную контрацепцию, причем пациентки первой группы — в 50% случаев. Сравнительно высокая частота использования оральных контрацептивов среди пациенток данных групп связана с применением этих препаратов не столько с контрацептивной, сколько с лечебной целью. Интересен тот факт, что использование КОК составило 24,5% от всех видов контрацепции (второе место), но всего лишь 12,3% от общего количества обследованных женщин. Среди нарушений репродуктивной функции у каждой второй пациентки наблюдалось бесплодие, причиной которого, в половине случаев, явилось сочетание трубно-перитонеального фактора и эндокринных нарушений. При изучении структуры причин бесплодия среди женщин с первичным и вторичным бесплодием выявлено, что эндокринный фактор бесплодия достоверно чаще наблюдался среди пациенток с первичным бесплодием (р 0,05).
Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что каждая вторая женщина имела в анамнезе беременности (51,4%). Среди осложнений во время беременности преобладали инфекционные. В целом, основная доля осложнений приходится на пациенток третьей группы. Однако среди всех осложнений родов, инфекционные встречались достоверно выше среди женщин второй группы. Большое количество абортов, связанных с ними осложнений повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствует снижению иммунитета и, тем самым, поддержанию хронизации процесса. Осложнения после абортов повышают риск развития хронического эндометрита в 2,5 раза. Заболеваниями органов репродуктивной системы страдало 96,2% женщин. Каждая вторая пациентка имела в среднем по два-три гинекологических заболевания, что свидетельствовало о низком индексе здоровья. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки (50,5% случаев), кольпита (71,4% случаев). Среди женщин с нарушением фертильности достоверно чаще встречались заболевания яичников (СПКЯ, функциональные кисты яичников, эндометриоидные кисты яичников), а также гиперпластические процессы эндометрия по сравнению с пациентками без нарушения фертильности. У данной группы пациенток чаще выявлялись эндокринные нарушения.
Морфологическая картина эндометрия у женщин хроническим воспалением придатков матки
Актуальность проблемы воспалительных заболеваний внутренних половых органов определяется, в частности, их частотой. Во всех странах мира в последние годы отмечено увеличение частоты острых воспалительных заболеваний органов малого таза на 13 % в общей популяции женщин репродуктивного возраста (Антонова Л.В., 1990г.) [28, 56].
Частота госпитализаций по поводу воспалительных заболеваний придатков матки за 2002г. составила от 66,8 до 50,7% (Манухин, 2002). Необоснованное применение антибактериальных препаратов, либо полное отсутствие лечения вследствие бессимптомного течения последних, способствует увеличению случаев развития осложнений, таких как эктопическая беременность, хронические тазовые боли, нарушение менструальной функции, бесплодие.
Особенностями современного течения воспалительного процесса являются множественность источников инфекции, снижение значения в патогенезе хронического сальпингоофорита первичного возбудителя с усилением роли вторичного инфицирования, частая встречаемость первично хронического течения заболевания со скудной клинической симптоматикой и выраженными анатомическими изменениями в очаге поражения.
Однако сводить причины инфертильности при бесплодии к чисто механическим, едва ли оправданно. Иначе трудно объяснить тот факт, что восстановление проходимости маточных труб в результате оперативного лечения в 90-97% случаев приводит к восстановлению фертильности не более чем в 20% (Здановский В.И., Фандеева Л.В., 2000 г.). У больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза обычно имеются признаки нарушения иммунологического гомеостаза, которые проявляются формированием как иммунодефицитного состояния, так и иммунопатологических процесов, способствующих поддержанию хронического воспаления (Медведев Г.И., 1994).
В результате анализа данных литературы, можно сделать заключение, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием существуют определенные, часто сходные, изменения в клеточном и гуморальном иммунитете. Тем не менее, остается открытым вопрос: почему при наличии одинаковой инфекции, одинаковой тяжести морфологических изменений в придатках матки, одинаковом состоянии клеточного и гуморального иммунитета у одних пациенток на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза наступает долгожданная беременность, а другим так и не удается достигнуть зачатия?
За последние десятилетия имеются существенные достижения в проблеме изучения патогенеза, клиники и лечении воспалительных заболеваний гениталий, и, тем не менее, хронический аднексит продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости.
До сих пор практически отсутствует обобщенный клинический материал об особенностях репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, а главное - алгоритм диагностики и профилактики репродуктивных нарушений.
Вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по проблеме улучшения репродуктивного здоровья женщин с хроническим воспалением придатков матки. Создание алгоритма обследования позволит выявить ранние отклонения в различных системах, с целью дальнейшей профилактики и лечения выявленных нарушений.
В связи, с чем целью нашего исследования явилось улучшение репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки на основе изучения патогенетической роли генных и иммунных факторов, создания алгоритма прогнозирования и диагностики его нарушений.
Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи: изучить аллельную принадлежность по гену GPIIIa женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза; определить возможность прогнозирования нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в зависимости от аллельной принадлежности гена GPIIIa; оценить состояние иммунореактивности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, а также ее зависимость от аллельной принадлежности по гену GPIIIa; выявить взаимосвязь микробного фактора и состояния системы естественных эмбриотропных аутоантител у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки; определить изменения содержания АМГФ в менструальной крови, оценить его значимость в диагностике нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки; оценить структурные изменения эндометрия женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки; разработать алгоритм прогнозирования и доклинической диагностики нарушений репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки на основе анализа исследуемых факторов.
В соответствии с целью и задачами было отобрано 105 пациенток репродуктивного возраста, страдавших хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки. Критериями включения были: наличие в анамнезе не менее 2-х обострений воспалительных заболеваний органов малого таза.
Сравнительный анализ многочисленных клинико-анамнестических данных женщин, имевших в анамнезе хронические воспалительные заболевания придатков матки, выявил следующие особенности:
При исследовании возрастного ценза обследованных женщин выявлено, что воспалительными заболеваниями органов малого таза страдает молодой трудоспособный контингент населения человечества. Средний возраст составил 27,6±0,39 лет. Это свидетельствует о том, что воспалительными заболеваниями органов малого таза страдает сравнительно молодой трудоспособный контингент населения человечества. Обращает на себя внимание, что женщины от 19 до 21 года уже имеют в анамнезе более 2-х обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и 6,7% из них страдают бесплодием.
Высокая частота экстрагенитальных заболеваний во всех исследуемых группах (82%) свидетельствует о низком индексе здоровья женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Кроме того, каждая вторая пациентка имела два, а каждая четвертая три заболевания одновременно.
