Введение к работе
Актуальность исследования. Последние 2 десятилетия наша страна характеризуется демографической ямой, которая заключается в снижении рождаемости и увеличении смертности, так называемый «русский крест» [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Туманова В.А. и др., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2008]. Ежегодно убыль населения достигает 700 000 – 1000 000 чел. Такая демографическая обстановка не может не сказываться на статусе страны в мировом масштабе. В связи с этим, в медицинском аспекте, представляет интерес патология, приводящая к снижению репродуктивной функции женщин, к которой в первую очередь относятся воспалительные заболевания придатков матки. Известно, что ВЗОМТ занимают 1-е место среди гинекологических заболеваний, частота которых составляет 60 – 65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных [Савельева Г.М и соавт., 1987; Зуев В.М. и соавт., 1998; Серов В.И. и соавт., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2006].
ВЗОМТ чреваты различными последствиями, а именно : переходом в осложненные формы, требующих оперативного лечения; бесплодием (10 – 60%); внематочной беременностью (50%); хронизацией процесса (100%); синдромом тазовых болей (24 – 30%) [В.И.Бодяжина. 1990; Вдовин С.В., Жаркин А.Ф., 1990; Филлипов O.C., Радионченко А.А., 1995; Краснопольский В.И. и соавт., 2005; Радзинский В.Е. и соавт., 2008; Buchan H, et al., 1999; Haggerty C.L., et al., 2003. Song A.H, Advincula A.P., 2005].
Вместе с тем, повсеместно отмечается рост ОГВЗПМ. Статистические данные в РФ показывают увеличение ВЗОМТ : за 1998 – 2002 гг. - на 8,6%; за 2003 – 2006 гг. - на 12,7%. С 1991 по 2005 гг. выросла заболеваемость сальпингитами и оофоритами в 1,6 раза, при этом на возраст моложе 25 лет приходится 70% [Фролова О.Г., 2004; Суханова Л.П., Кузнецова Т.В., 2008; Сухих Г.Т.,Адамян Л.В., 2008]. Особую тревогу вызывает рост данной патологии среди подростков и молодежи, которые будут поддерживать основной уровень рождаемости в ближайшее десятилетие. Всемирная Организация Здравоохранения (2007) отмечает явное омоложение ВЗОМТ во всех регионах мира. В возрасте 15 – 17 лет гнойные воспаления органов малого таза составляют 20 – 24% [Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., 2004; Ушакова Г.А., 2005; Костючек Д.Ф., Быстрицкая Т.С., 2006; Donovan B., 2004; Ness R.B. еt al., 2006].
В связи с этим, возникает вопрос - какие же основные факторы риска ведут к росту ВЗОМТ и в том числе, их осложненных форм? При данной патологии объем хирургического вмешательства до последнего времени был в основном органоуносящим, что говорит с одной стороны о запущенности воспалительного процесса, с другой – о сложности диагностики патологических изменений в женской половой сфере, глубине этих поражений [Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Paavonen J. et al., 1996]. Существующие методы диагностики тяжести течения ОГВЗПМ не позволяют в полной мере оценить степень эндогенной интоксикации и деструктивных изменений в очаге воспаления [Самхарадзе И.В., 1992; Михайлович и соавт., 1993; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Гостищев В.К., 2002]. В связи с этим поиск более современных методов позволяющих быстро и своевременно определить глубину патологических изменений в короткое время, является актуальным [Гаврилов В.Б. и соавт., 1999; Степанов И.П. и соавт., 2003; Солнышко А.Л., 2004].
Не менее важным является и своевременная оценка предполагаемого объема хирургического лечения у женщин различного возраста [Стрижаков А.Н. и соавт., 1990, 1995]. Последнее, на наш взгляд возможно только при тщательном анализе всех факторов риска, особенностей течения процесса, времени оказания медицинской помощи.
При ОГВЗПМ могут развиться тяжелые системные осложнения, представляющие угрозу жизни женщины. Частота осложнений и рецидивов ГВЗПМ колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 2 – 4% [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1999, 2001]. Своевременная диагностика таких осложнений с помощью оценочных шкал в гинекологической практике практически отсутствует. Вместе с тем, прогнозирование последних позволит правильно и своевременно решить вопрос о дооперационной подготовке больных, хирургическом объеме и комплексе послеоперационного лечения. Медикаментозный комплекс лечения, как и АБТ известен и хорошо разработан. Однако дифференцированный подход в применении ИКМК, антикоагулянтов и методов ЭКД при перитоните в гинекологии отсутствует [Плотников Г.П., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Федорова Т.В. и соавт., 2007].
Учитывая вышеизложенное, становится ясным необходимость более углубленного и всестороннего исследования этой патологии с акцентом на причины роста, методы диагностики и своевременность хирургического лечения, что позволит улучшить детородную функцию у женщин юного и молодого возраста.
Цель исследования. Разработать клинико-диагностические критерии тяжести течения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с учетом влияния факторов риска их возникновения и определить их роль в прогнозе комплексного лечения.
Задачи исследования
1. Изучить в возрастном аспекте влияние факторов риска на формирование и рост различных клинических форм осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
2. Оценить тяжесть воспалительного процесса по критериям унифицированных шкал (шкалы оценки общего состояния; синдрома системной воспалительной реакции; шкал полиорганной недостаточности при сепсисе; Мангеймскому индексу перитонита).
3. Изучить тяжесть развития деструктивного процесса у больных при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основании состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.
4. Исследовать степень эндогенной интоксикации у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основе изменений параметров сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции.
5. Изучить влияние тяжести воспалительного процесса у женщин разного возраста на объем хирургического вмешательства при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
6. Разработать дифференцированный комплекс консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
7. Создать математическую модель вероятностного прогнозирования исходов органосберегающих и радикальных объемов операций у женщин с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
Научная новизна. Впервые факторы риска возникновения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки изучены в возрастном аспекте. Основными для юных и молодых женщин являются факторы репродуктивного поведения, для старшего возраста – позднее обращение и неадекватное лечение по месту жительства. Впервые в возрастном аспекте изучена частота различных клинических форм и установлено, что у юных и молодых – преобладает пельвиоперитонит, у старшего возраста – разлитой и отграниченный перитонит.
Получена интегративная оценка факторов риска медико-социального характера, влияющих на развитие осложненных форм гнойно-воспалительных процессов придатков матки с высоким прогностическим коэффициентом корреляции.
Впервые у больных с данной патологией оценена информативность унифицированных шкал: Мангеймского перитонеального индекса, синдрома системной воспалительной реакции, терапевтической шкалы, систем полиорганной недостаточности/дисфункции и показана их практическая значимость.
Разработаны собственные критерии тяжести перитонита, легко воспроизводимые в ургентных условиях. Впервые предложен способ прогнозирования степени эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки на основе оценки сорбционной способности эритроцитов и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Предложены критерии прогнозирования вероятности развития воспалительного деструктивного процесса при различных клинических формах на основе состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.
Разработан дифференцированный подход к ведению больных до и после операции, что позволило выполнить различные объемы щадящих хирургических вмешательств. Впервые в возрастном аспекте обосновано проведение операций с сохранением репродуктивных органов (в 14-20 лет – в 86,49%, в 21-30 лет – в 66,31%).
Обоснована тактика ранней диагностической лапароскопии с переходом в лечебную при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у женщин юного и молодого возраста с высоким показателем органосохраняющих операций (75,95%).
С помощью уравнения множественной логит-регрессии разработана математическая модель эффективности хирургического лечения и показана прогностическая ценность дифференцированного комплекса консервативной терапии в послеоперационном периоде с применением инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов и экстракорпоральной детоксикации при разлитом и отграниченном перитоните; экстракорпоральной детоксикации и антиагрегантов - при пельвиоперитоните. На основе метода логистической регрессии предложена математическая модель прогноза вероятности органосохраняющих и радикальных объемов операций у пациенток с высокими коэффициентами корреляции.
Практическая значимость. Проведенные исследования расширяют представления о факторах риска гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и позволяют целенаправленно в разных возрастных группах проводить санитарно-просветительную работу. На основании анализа определена роль отдельных звеньев функциональной системы гемостаза, сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции в тяжести течения перитонита на фоне тубоовариальных гнойных процессов. Показано значение прогнозирования тяжести деструктивного процесса и степени эндотоксикоза в дифференцированном назначении комплексной терапии до и после операции. Использование в диагностике унифицированных шкал, индекса эндогенной интоксикации, маркеров системы гемостаза способствует объективной оценке состояния больных и выбору правильной врачебной тактики. Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните у юных и молодых женщин позволяет сохранить репродуктивные органы. Хирургическое лечение при разлитом и отграниченном перитоните с частичным сохранением репродуктивных органов у женщин детородного и климактерического периода способствует сохранению менструальной, гормональной и социальной функции, что значительно улучшает качество жизни пациенток. Дифференцированный комплекс реабилитации с использованием инкубации клеточной массы крови антибиотиком в раннем послеоперационном периоде эффективен, снижает медикаментозную нагрузку и сокращает сроки лечения в стационаре. Полученные результаты положены в основу разработки прогностических критериев различных объемов операций и прогнозу исходов заболевания. Получены патенты РФ: № 2345362 «Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; № 2341795 «Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; интеллектуальный продукт РФ № 72200500017 «Эндоскопический подход к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста», 2005г.
Положения, выносимые на защиту.
1.Основными факторами риска увеличения осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются : у юных и молодых женщин изменившееся репродуктивное поведение, у старшего возраста – позднее обращение и неадекватное лечение на амбулаторном этапе.
2.Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки характеризуются развитием разлитого перитонита, отграниченного и пельвиоперитонита для объективной оценки которых используются традиционные клинико-лабораторные данные, унифицированные бальные шкалы, определение индекса эндогенной интоксикации и степени тяжести деструктивного процесса.
3. Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки подлежат различным объемам хирургического лечения с удалением очага инфекции и последующей дифференцированной реабилитационной терапией, включающей комплекс инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральную детоксикацию.
4.Оптимизация хирургического вмешательства у больных с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки имеет прогностическую ценность с высоким коэффициентом корреляции.
Внедрение в практику. Изданы методические рекомендации для врачей «Лапароскопия в диагностике и лечение острых гинекологических заболеваний» (г. Томск, 2003). Изданы 2 монографии «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки в гинекологической практике» (г. Томск, 2009.) и «Перитонит у гинекологических больных» (г. Томск, 2009). Способы диагностики эндогенной интоксикации по Иэи и тяжести деструктивного процесса по маркерам системы гемостаза используются в повседневной работе гинекологических отделений ОКБ и городских ЛПУ. Диагностическая лапароскопия у молодых женщин с «острым животом» воспалительного генеза и разработанные прогностические критерии различных объемов операций; комплекс реабилитационной терапии с инкубацией клеточной массы крови антибиотиком широко используется в послеоперационном периоде наряду с антиагрегантами, антикоагулянтами и экстракорпоральными методами детоксикации в гинекологических отделениях ОКБ, родильных домов № 1, № 2, № 4 г. Томска, гинекологической клинике НИИ АиГ СО РАМН (Томск). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультета повышения квалификации врачей СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, ежегодных региональных, городских и областных научно-практических конференциях: ОКБ (Томск, 1998 - 2009), «Эндоскопия в гинекологии» (Томск, 1998), «Репродуктивное здоровье подростков» (Новосибирск, 1998), «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин» (Омск, 2000), «Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья» (Томск, 2000), «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2006), Всероссийском Пленуме Межведомственного Научного совета (Санкт-Петербург, 1998), 4-й Чуйской международной конференции (Бишкек, 1998), 2-х Форумах «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001, 2002), Научном обществе акушеров-гинекологов (Томск, 2004), Проблемной комиссии СибГМУ (Томск, 15.02.05), заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СибГМУ (Томск, 2009), 3-х конференциях с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция 2002, 2005-2007), 2-х Российских научных конференциях НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2004, 2006), 7-и международных конгрессах «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003, 2005, 2007), «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), «Репродуктивное здоровье семьи», по тазовой хирургии, «Технологии 21 века в гинекологии» (Москва, 2008); 2-м съезде врачей Сибири (Томск, 1999), 4-м Российском съезде акушеров–гинекологов (Москва, 2008), XIII Межрегиональной научно-практической конф., с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009); 10–м Российском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009), 4-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации научных работ на соискание степени доктора наук – 8, монографии - 2, в центральной печати - 25.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 119 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 292 иностранных источников.
Выношу глубокую признательность за помощь в работе при освоении методик исследования заведующему кафедрой анестезиологии и реанимации СибГМУ д-ру мед. наук, профессору Шипакову В.Е. и заведующей КДЛ ОГУЗ ТОКБ канд. мед. наук Сибиревой О.Ф.
