Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Часть I. Беременность и роды у пациенток с идиопатическойтромбоцитопенической пурпурой 11
1.1. Этиология ИТП и патогенез 11
1.2. Диагностика ИТП 13
1.3. Течение беременности при ИТП 15
1.4. Ведение беременности при ИТП 17
Часть II. Беременность и роды у пациенток с болезнью виллебранда 28
2.1. Этиология Болезни Виллебранда 28
2.2. Особенности гемостаза во время беременности, родов и в послеродовом периоде при болезни Виллебранда
2.3. Течение беременности, родов и послеродового периода при болезни Виллебранда 31
2.4. Профилактика кровотечений и терапия при родоразрешении пациенток с болезнью Виллебранда 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика и структура исследования 43
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Идиопатическая тромоцитопеническая пурпура. ведение беременности и родов. результаты собственных исследований 55
3.1. Течение и ведение беременности при ИТП 55
3.1.1. Общая клиническая характеристика беременных сИТП 55
3.1.2. Течение беременности при ИТП 60
3.1.3. Изменения в системе гемостаза при ИТП во время беременности 67
3.1.4. Терапия ИТП и акушерских осложнений
во время беременности 73
3.2. Ведение родов и послеродового периода при ИТП.
Профилактика кровотечений в родах и
в послеродовом периоде 75
Глава 4. Болезнь виллебранда. ведение беременности и родов. результаты собственных исследований 93
4.1. Течение и ведение беременности
при Болезни Виллебранда 93
4.1.1. Общая клиническая характеристика беременных с болезнью Виллебранда 93
4.1.2. Течение беременности при болезни Виллебранда 97
4.1.3. Изменения в системе гемостаза при болезни Виллебранда во время беременности 101
4. 2. Ведение родов и послеродового периода при болезни Виллебранда. Профилактика кровотечений в родах и в послеродовом периоде 105
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 128
Выводы 157
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Течение беременности при ИТП
- Методы исследования
- Течение беременности при ИТП
- Изменения в системе гемостаза при болезни Виллебранда во время беременности
Введение к работе
Актуальность исследования. Акушерские кровотечения до настоящего времени остаются одной из основных организационных, медицинских и социальных проблем. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают ведущее место как в мире, так и в России, составляя от 13 до 25%. Несмотря на то, что динамика показателей материнской смертности в России имеет четкую тенденцию к снижению [Радзинский В.Е., 2008], структура причин идентична с таковой в развивающихся странах: кровотечения, септические осложнения. Снижение уровня материнской смертности происходит в основном за счет уменьшения числа умерших после осложнений аборта, в то время как снижение частоты акушерских кровотечений в структуре материнской смертности, происходит крайне медленно.
Среди причин массивных акушерских кровотечений в последние годы значительное место занимают врожденные и наследственные дефекты гемостаза, что связано с успехами в клинической гематологии. В то же время особенно важным является вопрос профилактики и адекватной терапии осложнений при заболеваниях крови у беременных. До настоящего времени в литературе имеются разноречивые данные по этому вопросу, либо они представлены отдельными клиническими описаниями [Al-Kouatly НВ, 2003; Wang DP, 2010], либо публикациями, в которых сообщается об использовании тех или иных гемостатических препаратов, которые используются в качестве монотерапии [Sie Р, 2003]. Мы не можем не согласиться с мнением А.П.Зильбера (2006) о том, что использование препаратов, воздействующих только на одно звено сложной системы самосохранения крови, будь то коагуляция или фибринолиз - является весьма рискованным. Отсутствие научно обоснованных рекомендаций побудило нас предпринять данное исследование.
Цель исследования
Снижение частоты и объема акушерских кровотечений при родоразрешении и в послеродовом периоде у пациенток с идиопатической тромбоцитопеническои пурпурой (ИТП) и болезнью Виллебранда (БВ).
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности течения беременности и ее осложнения
при идиопатической тромбоцитопеническои пурпуре и болезни Виллебранда.
2. Определить влияние беременности на течение идиопатической
тромбоцитопеническои пурпуры и болезнь Виллебранда.
3. Изучить состояние гемостаза и показателей красной крови в различных
триместрах беременности при ИТП и БВ.
-
Выявить факторы, способствующие кровотечению при ИТП и БВ.
-
Определить частоту, объем и причины кровотечений при ИТП и БВ при стандартном методе профилактики и лечении кровотечений.
6. Разработать комплексную профилактику кровотечений с включением
средств, воздействующих на локальный, коагуляционныи гемостаз систему
фибринолиза.
7. Оценить эффективность комплексной профилактики кровотечений.
Научная новизна
Впервые на основании анализа течения беременности и родов выявлены факторы риска и определены группы риска по развитию кровотечений у пациенток с идиопатической тромбоцитопеническои пурпурой и болезнью Виллебранда. Впервые разработан и применен комплексный метод профилактики кровотечений при идиопатической тромбоцитопеническои пурпуре и болезни Виллебранда, основанный на применении препаратов, воздействующих на все звенья гемостаза. Впервые определено наиболее оптимальное время начала профилактических мероприятий и разработан алгоритм действий при их проведении.
Доказана эффективность разработанного нами метода профилактики, значимость выявления факторов и групп риска по развитию кровотечений при
родоразрешении пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда.
Положения, выносимые на защиту
-
Кровотечения в родах и в послеродовом периоде при ИТП и БВ наиболее вероятны при среднетяжелом течении заболевания, рефрактерности к патогенетической терапии и отсутствии адаптации системы гемостаза во время беременности.
-
Заболевания крови повышают частоту акушерских осложнений во время беременности.
-
Обострение течения ИТП и БВ во время беременности наблюдается при структурной и хронометрической изо/гипокоагуляции, снижении адгезии и агрегации тромбоцитов, снижении уровня фактора VIII ниже 20-30% (при болезни Виллебранда).
4. Стандартная профилактика кровотечений, включающая в себя
заместительную гемостатическую терапию свежезамороженной плазмой в III
периоде родов, не исключает возможности массивных акушерских
кровотечений во время родов при заболеваниях крови.
5. Комплексная профилактика, дополненная фибринолитиками, местными
гемостатиками, концентратами фактора VIII (при болезни Виллебранда),
снижает частоту массивной кровопотери, устраняя ее у 73,5% пациенток с ИТП
и у 85,7%- сБВ.
Внедрение результатов исследования Результаты проведенной работы внедрены в практику ЦПСиР, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для курсантов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены и обсуждены на III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), на научных чтениях, посвященных
памяти академика РАМН В.И. Кулакова (Москва, 2010), на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва,2009).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ, лаборатории перинатальной медицины НЦССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы 30 июня 2011, протокол №14.
Публикации По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 источника, из них 34 - отечественных и 190 -зарубежных авторов.
Течение беременности при ИТП
анемией получило название синдрома Эванса; при этом необходимо Диагноз ИТП является диагнозом исключения, при котором заболевания и факторы, способные вызывать вторичную тромбоцитопению или увеличение селезенки должны быть исключены [6,7,56]. До 10 % всех беременностей осложняется тромбоцитопенией, которая может быть ассоциирована с такими заболеваниями как: микроангиопатия, преэклампсия, HELLP-синдром, ГУС гемолитический уремический синдром, ТТП-тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, ОЖГБ-острый жировой гепатоз беременных, АФС. Нередко ИТП ассоциируется с системными аутоиммунными заболеваниями, например системной красной волчанкой, лимфопролиферативными нарушениями, особенно хроническим лимфоцитарным лейкозом и болезнью Ходжкина. Сочетание ИТП с аутоиммунной гемолитической предположить наличие первичного лимфопролиферативного нарушения [1,2,3]. Кроме того, тромбоцитопения может быть вызвана лекарственными препаратами, а также вирусной инфекцией: ЦМВ, Вирус Эпштейн-Барра, ВГВ. В виду наличия целого ряда причин, приводящих к тромбоцитопении, дифференциальная диагностика ИТП может быть затруднена.
Основывается диагностика ИТП на лабораторных критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов, которые включают изолированную тромбоцитопению периферической крови, неизмененный костный мозг с нормальным или увеличенным количеством мегакариоцитов, наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител. Немаловажное значение имеет определение ферментов печени, анализ мочи, а также обследование на носительство HCV и ВИЧ, так как около 2% пациентов с тромбоцитопенией имеют положительные серологические тесты на носительство ВИЧ и около 10% носителей HCV имеют ассоциированную тромбоцитопению [133]. В затруднительных ситуациях возможна экспертиза костного мозга.
Истинная ИТП среди всех тромбоцитопении во время беременности составляет от 5 до 8%. По данным Gill and Kclton (2000) на долю идиоиатической тромбоцитопепической пурпуры приходится 7%, на гестационную тромбоцитопению - 74%, на тромбоцитопению при гипертензиом синдроме - 21%, при других иммунологических заболеваниях (АФС, СКВ) - 4% [29].
Несмотря на то, что встречаемость ИТП невелика по сравнению с гестационной тромбоцитопенией, ИТП - наиболее частая причина тромбоцитопении в первом и во втором триместрах [61, 123, 84].
Вероятность того, что пациентка страдает от ИТП, а не от гестационной тромбоцитопении увеличиватся пропорционально уменьшению количества тромбоцитов; однако нет научных работ, в которых было бы определено то предельное количество тромбоцитов, при котором исключается гестационная тромбоцитопения. Как считается, провести дифференциальный диагноз на основе повышения у многих пациенток с гестационной тромбоцитопенией уровня антитромбоцитарных антител, не возможно [22]. Диагноз ИТП вероятнее при тромбоцитопении возникшей до беременности [24]. Тромбоцитопения в анамнезе, возникшая на фоне аутоиммунного заболевания или тяжелая тромбоцитопения ( 50,000/д1) делает диагноз ИТП более вероятным.
Для ИТП характерно развитие ее в первом триместре и более выраженной течение с увеличением срока гестации. Напротив, умеренная тромбоцитопения, развивающаяся во втором или третьем триместре и не связанная с гипертонией или протеинурией наиболее вероятна для гестационной тромбоцитопении [84]. S. Sainio et al.(2000) на основании проведенного ими исследования выявили некоторые закономерности между уровнем тромбоцитов у женщины и патологическим состоянием, обусловливающим наличие тромбоцитопении. По данным S. Sainio ct al.(2000) при снижении уровня тромбоцитов до 120-150 тыс. в 73-81% можно диагностировать гестационную тромбоцитопению, которая не нуждается в каких-либо активных методах лечения и, как правило, спонтанно проходит после родов. Доля ИТП в данной ситуации составляет только 3-8%. Соответственно при снижении тромбоцитов менее 70-100 тыс. частота выявления ИТП возрастает до 30 - 37,5%, а гестационная тромбоцитопения диагностируется в 25-44 %. В остальных ситуациях, по мнению авторов, снижение числа тромбоцитов связано с преэклампсией [123].
На протяжении ряда лет считалось, что беременность при ИТП противопоказана, так как гестационный процесс способствует обострению ИТП, в связи, с чем повышается риск материнской смертности из-за акушерских кровотечений [62,79]. В дальнейшем, с усовершенствованием методов диагностики и терапии, взгляд исследователей на данную проблему изменился. В литературе стали появляться сообщения о возможности беременности на фоне ИТП, на фоне адекватной терапии [33,51,102]. Однако и в настоящее время практически однозначно признается, что ИТП может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и ее исход [4,12,24]. У пациенток с ИТП в 2-3 раза возрастает частота таких осложнений, как угроза прерывания беременности в I (30%) и во II (16%) триместрах, самопроизвольные выкидыши (17%), угроза преждевременных родов (18%), токсикозы беременности (18%) (Соколова М.Ю., 2002). Ряд исследователей указывает на высокий риск развития гестоза (от 22% до 34%) и фетоплацентарной недостаточности (29%-32%) при ИТП [45,91]. Другие авторы свидетельствовали, о том, что при ИТП высока частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (4%), кровотечений, как во время беременности, так и в родах (частота кровотечений составляет от 13% до 25%) [25,58,69,79]. В среднем частота акушерских осложнений при ИТП в 3 раза выше, чем в популяции [33,51].
Разноречивы данные относительно течения ИТП во время беременности, одни авторы указывают на активацию ИТП [125], другие считают, что во время беременности наблюдается улучшение состояния беременных и не ухудшается прогноз заболевания в целом (Шехтман М.М, 1986; Климанский В.А., 1989; Воуег A.D., 1992). Однако большинство исследователей утверждает, что течение беременности и ее исход зависит от течения ИТП к моменту зачатия и от проводимой терапии до наступления беременности [93,135].
Благоприятным является наступление беременности на фоне клинико-гематологической ремиссии (Соколова М.Ю., 2002).
Частота акушерских осложнений во время беременности будет высока при наступлении беременности на фоне обострения ИТП, при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания с распостраненными геморрагическими проявлениями и тромбоцитопенией 30 тыс./мкл, рефрактерном к терапии, либо вскоре после спленэктомии (менее чем 6 месяцев) (Соколова М.Ю., 2002). Сама беременность так же влияет на течение ИТП. Ряд исследователей считало, что у 30% пациенток ИТП обостряется на фоне беременности и чаще активизация процесса возникает в первом и втором триместрах, реже после родов [51,59,102]. Риск обострения заболевания возрастает до 45% , если на момент зачатия было обострение ИТП. Напротив, при беременности наступившей на фоне клинико-гематологической ремиссии обострение заболевания отмечается лишь у 12% пациенток [27,33,50]. Значительно улучшает прогноз заболевания спленэктомия, проведенная не менее чем за 6 месяцев до наступления беременности [138,145]. Многие вопросы ведения беременности, родов и послеродового периода при ИТП остаются спорными и нерешенными.
Методы исследования
Анализируя менструальную функцию, следует отметить, что у 30 (21%) пациенток становление менархе послужило пусковым моментом в развитии ИТП. У 22 пациенток отмечено позднее менархе (в возрасте 16-19 лет) с нарушениями менструального цикла в последующем. Средний возраст наступления менархе составил 13,5 лет. Нарушения менструального цикла в основном проявлялись мено - и метроррагиями-55 (33%). Для 70 пациенток (41%) было характерно нарушение менструального цикла по типу гиперменореи, выраженность, которой также напрямую зависела от тяжести течения ИТП. У 6 обследуемых (4%) отмечалась альгодисменорея. Следует отметить, что нарушения менструальной функции возникали впервые или становились более тяжелыми на фоне клинически выраженного обострения ИТП. По достижении компенсации или ремиссии отмечалось восстановление менструальной функции.
При сборе гинекологического анамнеза особое внимание уделялось инфекционному профилю (так как ИТП сопровождается изменением иммунного статуса): достаточно часто отмечалась герпес-вирусная инфекция-22 (13%»), хламидиоз-13 (8%), микоплазмы-24 (14%), уреаплазмы-20 (12%), бактериальный вагиноз-49 (29%), кандидоз-41 (24%). Высока частота апоплексии яичников в анамнезе-12 (7%) пациенток и хронических воспалительных заболеваний придатков матки- 34 (20%) пациенток.
Из 169 пациенток -109 (65%) были первородящими и 60 (35%) повторнородящими. У большинства пациенток- 102 (64%) беременность наступила в стадии клинико-гематологической ремиссии, у остальных даже на фоне острого течения заболевания.
Анализ репродуктивной функции показал, что у 41 (28%) пациенток начало заболевания было связано с беременностью, абортами или родами. Для 28 из них было характерно начало заболевания во время предыдущей беременности. У 8 пациенток предыдущие роды осложнились кровотечением в послеродовом периоде, с появлением симптомов заболевания, в последующем была диагностирована ИТП. В 5 наблюдениях начало ИТП было связано с искусственным абортом, после которого появились признаки заболевания.
Анализируя анамнестические данные и причины, вызвавшие ИТП, следует отметить, что у 23 пациенток (14%) ИТП впервые диагностирована во время данной беременности. У 146 беременных (86%) ИТП возникла до наступления данной беременности. Основные причины, спровоцировавшие заболевание представлены в таблице (3.3).
Стрессы, физическое илиэмоциональноепереутомление 4 3% Наиболее частыми причинами, вызывающими развитие заболевания явились перенесенные инфекционные заболевания, которые вероятно играют немаловажную роль в запуске аутоиммунного процесса, роль которого в генезе ИТП доказана многочисленными исследованиями. Изменения гормонального статуса, возникающие при становлении менархе, вследствие беременности, абортов, родов, послеродового периода, также привели к развитию заболевания у значительного числа наблюдаемых. Кроме того, провоцирующими факторами среди обследуемых пациенток послужили оперативные вмешательства и стрессы.
Экстрагенитальная патология имела место у 80 (47%) пациенток. В структуре соматической патологии ведущее место занимали заболевания желудочно-кишечного тракта 22-28% (в популяции 2-10%), болезни сердечно-сосудистой системы 16-20% (в популяции 7,4-15,7%), мочевыделительной системы 25-31% (в популяции 8-20%).
Длительность течения ИТП варьировала от года до 30 лет, составив у большинства беременных (54%) до 5 лет. Распределение наблюдаемых по длительности заболевания представлено в таблице (3.4).
Числопациенток(%) 16% 22% 40% 8% 7% 5% 2% На момент наступления беременности пациентки имели различную степень тяжести и стадию заболевания. У большинства наблюдаемых беременность наступила на фоне клинико-гематологической ремиссии-102 (64%), стадия компенсации (отсутствие геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) наблюдалась у 61 пациентки (36%), стадия обострения была у 5 (3%)-отмечался выраженный геморрагический синдром со снижением уровня тромбоцитов 30 тыс./мкл. В анамнезе у одной пациентки имел место ишемический инсульт, 21 по причине отсутствия эффекта от консервативной терапии и с целью достижения стойкой ремиссии заболевания была произведена спленэктомия.
Наиболее угрожаемыми периодами по частоте обострения ИТП были I и II триместры беременности. В I триместре обострения возникли у 40% пациенток, во II у 28% и в III у 17%. Обострение ИТП при легком течении заболевания не наблюдалось ни у одной пациентки, на протяжении всей беременности они оставались клинически и гематологически неактивными. Среди пациенток со средней тяжестью процесса отмечалось нарастание. активности процесса в I триместре, что проявлялось не только тромбоцитопенией, но и появлением геморрагического синдрома. У пациенток с тяжелым течением заболевания обострение ИТП возникало также в I триместре, но на фоне проводимой терапии во II и в III триместре активность ИТП имела тенденцию к снижению. Снижение частоты обострений во II и III триместрах можно объяснить началом функционирования надпочечников плода, в связи, с чем увеличивается количество ГКС гормонов и время их циркуляции в организме матери. Улучшение состояния во время беременности наблюдалось, главным образом, у пациенток с ИТП легкого (с редкими рецидивами) и среднетяжелого (с частыми рецидивами) течения в стадии ремиссии (клинико-гематологической или клинической). Ухудшение или обострение ИТП наблюдалось у тех беременных, у которых к моменту зачатия заболевание было в стадии обострения.
Обострение ИТП сопровождалось нарастанием тромбоцитопении и возникновением геморрагического синдрома. В период обострения у пациенток со средней степенью тяжести заболевания уровень тромбоцитов снижался до 30 тыс. в 1 мкл., при тяжелом течении до 10 тыс. в 1 мкл., либо определялись единичные тромбоциты в поле зрения.
Геморрагический синдром на протяжении беременности отмечался у 66 (39%) пациенток, проявлялся кожными кровоизлияниями и/или кровоизлияниями из слизистых оболочек. Кожные кровоизлияния встречались в местах инъекций, либо имели характер петехиальной сыпи. Проявления геморрагического синдрома и их частота представлены в таблице (3.5).
Течение беременности при ИТП
Анализируя данные анамнеза, следует отметить, что у 9 пациенток (41%) болезнь Виллебранда была диагностирована в детстве, у 8 (36%) в подростковом возрасте в период становления менархе, для 5 наблюдаемых было характерно длительное кровотечение после экстракции зуба (3 пациентки) и тонзилэктомии (2 наблюдаемые), что послужило причиной обследования и обнаружения болезни Виллебранда. При сравнительном анализе возраста, паритета, характера экстрагенитальной и гинекологической патологии беременных, вошедших в ретроспективный и проспективный этапы исследования, с учетом степени тяжести не было выявлено достоверных различий. В связи с этим при анализе течения и ведения беременности дана общая характеристика всех пациенток.
Возраст большинства пациенток (19), вошедших в исследование колебался от 21-30 лет, у 3 от 15-20 лет и у одной беременной возраст составил 37 лет.
Средний возраст становления менархе составил 14±1 год. Из 22 наблюдаемых 15 отмечали обильные, длительные менструации, продолжительностью до 7-10 дней. При меноррагиях 5 пациенткам с гемостатической целью назначались препараты крови.
Обратила на себя внимание высокая частота апоплексии яичников 3 из 22 (в популяции 1-3%), лечение которой проводилось консервативно препаратами крови (криопреципитат, СЗП, OVIII). Частота других гинекологических заболеваний среди пациенток с болезнью Виллебранда не отличалась от общепопуляционных значений (таблица 4.1.З.): хронические воспалительные заболевания придатков матки - 7, эрозия шейки матки у 2, бактериальный вагиноз отмечался у 3, микоуреаплазмоз - 6, кандидоз - 8, рецидивирующий герпес 1 беременная.
Из 22 наблюдаемых с болезнью Виллебранда 13 были первородящими и 9 повторнородящими. У 15 пациенток предыдущие беременности окончились абортами (9-артифициальных и 6 самопроизольных). Прерывание беременности осложнилось кровотечением независимо от формы болезни Виллебранда у 10 (67%), что потребовало проведения гемостатической терапии (таблица 4.1.5.)- Из 9 повторнородящих у 7 были своевременные роды через естественные родовые пути, 2 родоразрешались путем операции кесарево сечение (показанием послужила острая гипоксия плода и миопия высокой степени).
Анализируя течение болезни Виллебранда во время беременности, следует отметить, что у большинства пациенток происходит улучшение течения заболевания, что проявляется снижением частоты геморрагического синдрома во время беременности. Вероятно, это связано с повышением уровня эстрогенов в крови, что приводит к увеличению концентрации ФВ, особенно в III триместре. Геморрагический синдром в основном имел место в I триместре беременности и встречался у 7 пациенток из 22. Следует отметить, что большинство из них имело БВ средней формы - 6 и лишь у 1 беременной была БВ легкой формы. Во II триместре кровоточивость отмечалась у 2 пациенток со средней формой БВ (таблица 4.1.6.). Длительность кровотечений варьировала от 5-10 дней. Таблица 4.1.6 Проявления геморрагического синдрома при болезни Виллебранда в I триместре беременности
Наиболее частым осложнением в I триместре явилась угроза прерывания беременности-6 пациенток, которая проявлялась схваткообразными болями внизу живота. Кровянистые выделения отмечали 5 пациенток, уровень ФВ у них был 30%. Терапия при угрозе прерывания беременности не отличалась от общепризнанной. При кровяных выделениях из половых путей с гемостатической целью использовался «Транексам» по 250-500 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Остановка кровотечения происходила на 2-е сутки от начала терапии, в среднем длительность кровотечения составила 5± 2 дня.
Токсикоз отмечался у 7 наблюдаемых, из которых пациенток с легкой формой БВ было 2 , со средней 5.
Во II триместре у 4 беременных возникла угроза прерывания беременности, все пациентки имели среднюю форму заболевания, с легкой формой БВ, 3 со средней.
Такое осложнение как ФІШ осложнило течение беременности у 6 пациенток, 2 из которых имели легкую форму заболевания, 4 среднюю. Проявилась ФІШ изменениями допплерометрических показателей с системе мать-плацента-плод. Возможна высокая частота плацентарной недостаточности обусловлена трудностями проведения адекватной традиционной терапии в полном объеме из-за ее неблагоприятного воздействия на систему гемостаза.
ЗРП I- II степени имело место у 4 беременных. Среднюю форму болезни Виллебранда со снижением уровня ФВ менее 30% имели 2 пациентки и 2 легкую. У 5 наблюдаемых развился гестоз. При этом для 2 беременных была характерна болезнь Виллебранда легкой формы с уровнем ФВ более 30%, для 3 средней формы. Для III триместра беременности было характерно увеличение частоты осложнений. Так количество пациенток с ФІШ в III триместре возросло, составив 9, из которых 3 беременных имели легкую форму болезни Виллебранда и 6 среднюю. Частота ЗРП также увеличилась по сравнению со II триместром - 6, 2 беременных имели легкую форму заболевания, 4 среднюю. Частота гестоза в III триместре не увеличилась по сравнению со II, составив 5, при этом у 2 была легкая, у 3 средняя форма заболевания.
У 2 из 22 пациенток со средней формой болезни Виллебранда была диагностирована ПОНРП, что в 6 раз превышает общепопуляционные показатели. Таким образом, у всех пациенток со средней формой болезни Виллебранда отмечались акушерские осложнения и их сочетания, что свидетельствует о прямой зависимости между степенью выраженности врожденного дефекта гемостаза и риском присоединения акушерской патологии. Частота акушерских осложнений возрастала с увеличением срока гестации и была выше в группе пациенток со средней формой заболевания (у всех пациенток), по сравнению с легкой (у половины беременных).
Изменения в системе гемостаза при болезни Виллебранда во время беременности
В проблеме беременности при ИТП немаловажным является вопрос влияния заболевания на гестационный процесс. В настоящее время практически однозначно признается, что ИТП может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и ее исход [62]. У пациенток с ИТП в 2-3 раза возрастала частота таких осложнений, как угроза прерывания беременности в I (30%) и во II (16%) триместрах, самопроизвольные выкидыши (17%), угроза преждевременных родов (18%), токсикозы беременности (18%) (Соколова М.Ю., 2002). Ряд исследователей указывали на высокий риск развития гестоза (от 22% до 34%) и фетоплацентарной недостаточности (29%-32%) [45,91]. Другие авторы свидетельствовали о том, что при ИТП высока частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (4%), и кровотечений, как во время беременности, так и в родах (частота кровотечений составляет от 13% до 25%) [43]. В среднем частота акушерских осложнений при ИТП в 3 раза выше, чем в популяции [35,37].
В нашем исследовании анализ течения беременности по триместрам показал, что частота осложнений зависела от тяжести течения ИТП и была выше у пациенток со средней и тяжелой степенью тяжести ИТП. При легком течении ИТП осложнения во время беременности имели место у 47% пациенток, при средней степени тяжести у 78%, а при тяжелой ИТП все пациентки имели те или иные осложнения и их сочетания.
Для каждого триместра была характерна своя специфика заболеваний.
Наиболее частым осложнением в I триместре была угроза прерывания беременности, которая отмечалась у 48 пациенток (28%); у 17 (36%) с легкой ИТП, у 27-58%) со средней и у 3-6% с тяжелой. Токсикоз встречался у 42 беременных (25%), при этом пациенток с легкой степенью ИТП было 9 (21%), со средней 29 (69%) и с тяжелой 4 (10%).
Во II триместре беременности появились такие осложнения как ФПН (у 11-6,5%) и ЗРП І- П степени (у 12 беременных-7%). Встречаемость данных осложнений также зависела от тяжести течения. ФПН отмечалась у 4 (36%) с ИТП легкой степени, у 5 (46%) со средней и 2 (18%) с тяжелой И111. ЗРП имела место у 3 пациенток (25%) с легкой ИТП, у 8 (67%) со средней и у 1 пациентки (8%) с тяжелой. Во П триместре у 12 наблюдаемых (7%) развился гестоз, для 7 беременных был характерен легкий гестоз, для 5 средней степени тяжести. Выявить значительную зависимость тяжести гестоза от степени тяжести ИТП нам не удалось. Количество пациенток с гестозом как при легкой, так и при средней ИТП было примерно одинаковым. В Ш триместре беременности отмечалась тенденция к увеличению частоты таких осложнений как ФПН и ЗРП в 1,5 раз по сравнению со II триместром (р 0,1). Частота ПОНРП в 2,5 раза превышала общепопуляционные показатели. Следовательно, частота акушерских осложнений возрастает с увеличением срока гестации и встречается у всех пациенток с тяжелым течением заболевания и у 2/3 средней степенью тяжести. При легком течении заболевания частота акушерских осложнений составляет (47%).
Частота анемий и степень ее тяжести во время беременности у пациенток с ИТП зависела от течения основного заболевания и имела тенденцию к уменьшению этих показателей по мере увеличения срока гестации, что возможно связано с улучшением течения заболевания во II и Ш триместрах беременности, отсутствием кровотечений. Так в I триместре анемия встречалась у 85 (50%) пациенток; у большинства беременных-58 (68%) была анемия средней тяжести, у 23 (27%) легкой и у 4 (5%) тяжелой. Во П триместре частота анемий была несколько ниже -у 78 беременных (46%), при этом возросло количество пациенток с легкой анемией-33 (42%о). Число наблюдаемых со средней и тяжелой анемией уменьшилось 55% и 3% соответственно. Та же тенденция отмечалась и в Ш триместре. Частота анемии при легкой ИТП составила 71%, при средней 27%) и при тяжелой 2%.
В нашем исследовании мы проводили оценку системы гемостаза у беременных, страдающих ИТП на разных сроках гестации, с целью изучить особенности изменений во время беременности, в послеродовом периоде, а также для оценки возможности прогнозирования геморрагических осложнений, как в родах, так и в послеродовом периоде. Изменения, происходившие, в системе гемостаза имели зависимость как от срока гестации, так и от тяжести течения ИТП.
У большинства пациенток с легким течением ИТП (79-77%) как и у здоровых беременных отмечалась адаптация системы гемостаза, характеризующаяся хронометрической и структурной гиперкоагуляцией, нормализацией индуцированной агрегации тромбоцитов. С ростом срока гестации эти процессы были более выраженными. Вероятно отсутствие клиники геморрагического синдрома на протяжении беременности, кровотечения в родах и в послеродовом периоде, у данных пациенток было связано с происходившими изменениями в системе гемостаза. Однако у 24 из 103 (23%) беременных с легким течением заболевания (11 пациенток из группы со стандартной профилактикой и 13 с комплексной) отмечалась изокоагуляция и снюкение агрегации тромбоцитов с коллагеном и АДФ, уровень тромбоцитов при этом был выше критического 50 тыс. в 1 мкл. В дальнейшем у 7 из 11 пациенток I группы имело место кровотечение в родах. В связи, с чем мы сделали вывод о том, что беременные с подобными изменениями гемостаза должны входить в группу риска по развитию акушерских кровотечений, что диктует необходимость проведение комплекса профилактических мероприятий, несмотря на легкое течение ИТП. Указанные меры привели к снижению частоты кровотечений у пациенток II группы.
Структурная и хронометрическая изо и гипокоагуляция, снижение агрегации тромбоцитов с АДФ и коллагеном отмечалось у 95% беременных со средней степенью тяжести ИТП и у всех с тяжелой, что привело к возникновению кровотечений у 18 пациенток из 30 со средней степенью ИТП в группе со стандартной профилактикой и у 10 из 28 с комплексной. При тяжелой ИТП у всех пациенток имело место кровотечение той или иной степени.
Следовательно, наше исследование показало, что повышенная кровопотеря и в родах и в послеродовом периоде отмечались при отсутствии адаптации системы гемостаза к гестационному периоду. Это дает нам основание полагать, что подобные изменения в системе гемостаза могут повышать риск кровотечений в родах и в послеродовом периоде не только при средней и тяжелой, но даже и при легкой степени ИТП.
Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [1,31,58,92], которые также свидетельствуют о двух вариантах функционирования системы гемостаза: с наличием адаптации гемостаза, свойственных физиологически протекающей беременности, и отсутствием таковых.
Целью терапии ИТП во время беременности является профилактика тяжелых кровотечений во время беременности и родов. В виду того, что тяжесть течения заболевания и выраженность геморрагического синдрома зависела от числа тромбоцитов, терапия была направлена, на поддержание их количества на безопасном уровне- более 50 тыс. в 1 мкл.
Основным критерием при решении вопроса о необходимости назначения терапии и выборе метода лечения во время беременности, является наличие: - клинических проявлений заболевания - лабораторных признаков активности тромбоцитопенического процесса Тактика ведения беременных с ИТП разрабатывалась совместно гематологами гематологического НЦ и ЦПСиР, взявших за основу клинические рекомендации ASH и BCSH по терапии ИТП во время беременности, в которых учитывается степень целесообразности той или иной терапии в зависимости от клинических проявлений заболевания (рекомендации представлены в литературном обзоре).
Похожие диссертации на Беременность и роды у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Виллебранда.Профилактика кровотечений.
![Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс]](/i/i/4321/180016.png "Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс] Фомичев Владимир Владимирович")
