Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностический поиск при новообразованиях яичников (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинического материала 31
2.2. Методы исследования, аппаратура и инструментарий 36
Глава 3. Трехмерные диагностические изображения при опухолях и опухолевидных образованиях яичников 42
3.1. Трехмерная визуализация фолликулярных и эндометриоидных кист яичников 42
3.2. Трехмерная визуализация эпителиальных опухолей яичников 44
3.3. Трехмерная визуализация зрелых тератом 46
3.4. Трехмерная визуализация при цистаденокарциномах яичников 47
Глава 4. Использование трехмерных данных при тонкоигольной аспирационной биопсии опухолей и опухолевидных образований яичников 52
4.1. Выбор пункционной траектории в зависимости от топографических особенностей образования яичника 52
4.2. Выбор пункционной траектории в зависимости от характера и структуры объемного образования яичника 58
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 67
Выводы 85
Практические рекомендации 88
Список литературы 90
- Диагностический поиск при новообразованиях яичников (обзор литературы)
- Трехмерная визуализация при цистаденокарциномах яичников
- Выбор пункционной траектории в зависимости от топографических особенностей образования яичника
- Выбор пункционной траектории в зависимости от характера и структуры объемного образования яичника
Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли яичников (доброкачественные и злокачественные) могут возникнуть в любом возрасте, у девушек и даже у девочек, но чаще появляются у женщин 40-50 лет. По частоте они занимают второе место среди других опухолей женских половых органов, со значительным превалированием доброкачественных форм. По современным данным, частота новообразований яичников среди других опухолей женских половых органов за последнее десятилетие увеличилась с 12-15% до 21-23% (Л.В. Акуленко, 1995, Е.Ф.Кира и соавт., 1998).
Проблема ранней дифференциальной диагностики опухолей яичников является одной из наиболее трудных и нерешенных в современной гинекологии. Актуальность ее обусловлена несомненным ростом заболеваемости и относительно высокой смертности от злокачественных новообразований яичников. До 60 % больных злокачественными опухолями яичников поступают на лечение в инкурабельной стадии заболевания (F. Panzera et al, 2000). В то же время, согласно обобщенным данным при ранних стадиях рака яичников пятилетняя выживаемость составляет 72-100 %, а при третьей и четвертой стадиях заболевания ее значение не превышает 12 % (S.C. Modesitt et al, 2003).
Лечебная тактика при опухолях и опухолевидных образованиях яичников во
многом определяется по результатам ультразвукового исследования и
компьютерной томографии, что накладывает огромную ответственность на
специалиста, выполняющего диагностический поиск. При этом частота
предоперационных ошибок для всех опухолей яичников составляет в среднем от
0,9 до 4,3%, для доброкачественных кистозных образований — от 3 до 21,3%, а при
злокачественных новообразованиях достигает 28-39% (О. Lidegaard et al., 2002).
Основными причинами диагностических ошибок являются длительное
наблюдение за больными с небольшими образованиями яичников, длительное
безуспешное противовоспалительное лечение и неоправданные сроки
наблюдения за больными с опухолями неясного генеза в малом тазу (ТЛ,
Чимитдоржиева, 1998, Т. Sugiyama et al, 195І8)?С НАЦИОНАЛЬНАЯ І
2 К сожалению, в настоящее время не существует универсального диагностического метода, позволяющего точно определить морфологический вид новообразования яичника. Даже если у пациентки будет проведено определение маркеров сыворотки крови, трансвагинальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография и допплерографическое сканирование, окончательная верификация диагноза может быть получена только после проведения хирургического вмешательства.
Многие исследователи считают, что сложность этой проблемы может быть значительно уменьшена путем выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли яичника (F. Bonilla-Musoles et al, 1993; М.В. Grazyna et al, 1998; PA Promecene, 2002). Эта процедура считается безопасной и может быть выполнена в амбулаторных условиях. При этом проведение пункционного вмешательства под контролем ультразвукового исследования некоторыми авторами рассматривается как разумная альтернатива диагностической лапароскопии (D. Dordoni et al, 1993). Отмечается, что при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных жидкостных образований яичников точность дифференциальной диагностики достигает 98% (L. Guariglia et al, 1999). Несмотря на это, отношение некоторых клиницистов к пункционному исследованию кистозных образований яичников остается отрицательным, так как такие процедуры, считают они, могут ухудшить прогноз злокачественного заболевания (A. Chechia etal, 2001).
Однако, это мнение сформировалось и является справедливым лишь при использовании для планирования пункционного исследования двухмерных диагностических данных, так как трехмерные изображения в диагностическом поиске при жидкостных образованиях яичников еще не получили широкого клинического применения. При этом наибольшее значение наглядное, естественное для зрительного восприятия, трехмерное представление топографо-анатомических взаимоотношений приобретает именно при диагностических и лечебных пункционных манипуляциях. Очевидность этого многократно усиливается разнообразием формы и распространенности солидного компонента
сложных по строению образований яичников.
В настоящее время наиболее распространенный способ трехмерной реконструкции диагностических данных в клинической практике связан, в основном, с мощными аппаратными возможностями, заключающимися в получении ультразвуковых, магнитно-резонансных или рентгеновских срезов, с последующим объединением их в единый визуальный массив. Это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости разработки и клинической апробации приемлемых с практической точки зрения и унифицированных методов дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников, а также планирования пункционного доступа по трехмерным изображениям.
Цель настоящего исследования: повышение эффективности диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников с применением трехмерной визуализации для определения тактики их ведения.
В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:
1. Установить показания к выполнению трехмерной визуализации при
опухолях и опухолевидных образованиях яичников с использованием данных
трансабдоминальной и трансвагинальной ультрасонографии, рентгеновской и
ядерно-магнитной томографии.
2. Определить диагностическую ценность и трехмерные дифференциально-
диагностические признаки опухолей и опухолевидных образований яичников.
3. Определить трехмерные диагностические критерии возможности
выполнения безопасной тонкоигольной аспирационной биопсии
доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.
4. Разработать тактику ведения больных с опухолями и опухолевидными
образованиями яичников на основании данных трехмерной визуализации и
тонкоигольной аспирационной биопсии.
Научная новизна исследования.
Впервые определены диагностические признаки опухолей и опухолевидных образований яичников по данным трехмерной трансабдоминальной и
трансвагинальной ультрасонографии, рентгеновской и ядерно-магнитной томографии.
Впервые показана диагностическая ценность трехмерной визуализации в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников различного генеза.
Впервые, по трехмерным диагностическим данным, определена возможность выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных образований яичников. Установлены особенности планирования пункционного доступа к солидному компоненту жидкостных образований яичников.
На основании данных трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии разработана тактика ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Практическая значимость исследования.
Установлены трехмерные структурные особенности фолликулярных и эндометриоидных кист, серозных цистаденом, многокамерных папиллярных и муцинозных цистаденом, цистаденокарцином яичников, позволяющие осуществлять их раннее распознавание и дифференциальную диагностику при ультрасонографии и компьютерной томографии.
Использование трехмерных диагностических данных в планировании пункционного доступа к образованиям яичников, подозрительным в отношении малигнизации, позволяет минимизировать риск выполнения этой сложной диагностической процедуры. Определение по данным трехмерной визуализации зон солидного компонента опухолей яичников, наиболее предпочтительных для тонкоигольной аспирационной биопсии, способствует получению наибольшего числа развернутых цитологических заключений.
Данные трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии объемных образований яичников позволяют выбрать метод оперативного лечения (лапаротомия или лапароскопия).
5 Основные положения диссертации, выносимыеназащиту.
Показана информативность и эффективность трехмерной улырасонографии, рентгеновской и ядерно-магнитной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников;
Определены трехмерные диагностические критерии возможности выполнения безопасной тонкоигольной биопсии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников;
- Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с яичниковыми образованиями на основании данных трехмерной визуализации и тонкоигольной аспирационной биопсии.
Внедрениерезультатовисследованиявпрактику.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ № 13 г. Москвы, КБ ЦМСЧ № 119 и онкологическом клиническом диспансере № 1 ДЗ г. Москвы. Апробацияматериаловдиссертации.
Апробация диссертации состоялась 15 июня 2004 г. на совместной научно-практической конференции коллективов кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета и общей хирургии МГМСУ МЗ и социального развития РФ, врачей гинекологических отделений ГКБ №13 г.Москвы. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы,
клиническую характеристику обследованных больных, и методы исследования,
результаты собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 107 страниц машинописного текста, 22 рисунка и диаграммы. Указатель литературы включает ссылки на работы 159 авторов, из них 58 - отечественных и 101 - иностранных.
6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика больных и методы исследования
Для решения поставленных целей и задач настоящего исследования нами проведен анализ клинических наблюдений за 162 пациентками с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в возрасте от 20 до 67 лет, находившимися на обследовании и лечении в гинекологических отделениях КБ ЦМСЧ № 119, ГКБ № 13 и клиническом онкологическом диспансере № 1 ДЗ г. Москвы в период с 1997 по 2003 гг. Консультации по вопросам трехмерной графической реконструкции и визуализации проведены в «Научно-проблемной лаборатории компьютерных технологий в медицине» МГМСУ.
Клиническое обследование больных начинали с тщательного изучения жалоб, анамнеза, менструальной и репродуктивной функции, результатов предыдущих исследований, характера сопутствующей соматической и гинекологической патологии. Оценивали данные объективного, гинекологического, а также лабораторных и инструментальных методов исследования. Кроме общепринятых методов, проводился комплекс специальных диагностических мероприятий.
Среди обследованных нами 162 больных, в дальнейшем подвергшихся оперативному лечению, в репродуктивном периоде находились 130 обследованных (80,2%), в пременопаузальном периоде - 13 больных (8%), в постменопаузе - 19 больных (11,7%).
Большинство обследованных больных беспокоили тянущие боли внизу живота различной интенсивности и периодичности.
Нарушение менструальной функции отмечала каждая третья больная (49 больных - 30%), 8 больных страдали вторичным бесплодием.
Наиболее часто встречающимися сопутствующими гинекологическими заболеваниями в нашей группе больных были: миома матки - обнаружена при обследовании у 31 (19%) пациентки, железистая гиперплазия и полипы эндометрия - у 30 (18,5%) больных. У 7 больных в полости малого таза выявлен выраженный спаечный процесс, обусловленный в 3 наблюдениях распространенным эндометриозом.
7 Сведения о перенесенных ранее оперативных вмешательствах на органах малого таза имелись в анамнезе 18 больных. При этом поводом для обращения за хирургической помощью у 10 больных послужило наличие кист яичников, у 2 больных - трубной беременности. Кроме этого, у 27 больных было выполнено лечебно-диагностическое выскабливание матки, а 14 больным выполнены полипэктомии. Среди оперативных вмешательств на органах брюшной полости, данные о которых имелись в анамнезе у 23 больных, наиболее часто (14 наблюдений) отмечалось выполнение аппендэктомии, 2 больным хирургическое вмешательство проводилось по поводу холецистита, 6 больным выполнялась герниопластика.
В зависимости от гистологического строения овариальных образований больные распределялись следующим образом.
1. Эпителиальные опухоли яичников были выявлены у 107 больных: серозная цистаденома - у 51 больной, муцинозная цистаденома - у 32 больных, папиллярная цистаденома - у 24 больных; опухоли стромы полового тяжа были выявлены у 13 больных: гранулезоклеточная опухоль - у 3 больных, фиброма яичника - у 6 больных, текома яичника - у 4 больных; герминогенные опухоли были в виде зрелых тератом у 15 больных;
Опухолевидные образования яичников имели место у 24 больных: фолликулярная киста яичника - у 5 больных, эндометриоз яичников - у 19 больных (почти во всех наблюдениях эндометриоз яичников сочетался с эндометриозом маточных труб и матки, в 7 наблюдениях - с точечными очагами эндометриоза на брюшине маточно-прямокишечного углубления и сопровождался выраженным спаечным процессом в малом тазу);
У 3 больных были заподозрены и подтверждены при плановом морфологическом исследовании операционного материала цистаденокарциномы яичников.
Всем больным в дооперационном периоде было выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза с полипозиционным сканированием по стандартной методике при наполненном
g мочевом пузыре, трансвагинальное ультразвуковое исследование - при
опорожненном мочевом пузыре. Все трансвагинальные ультразвуковые
исследования проведены на сонографе "В&К Pantera-2002" конвексным датчиком
с частотами 6.0 - 8.0 -10.0 МГц.
Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на компьютерном томографе Tomoscan СХ" Philips с толщиной среза при сканировании 2-5 мм, полем охвата 22-32 см и стандартным пространственным разрешением 9,3 л/см. Компьютерная томография органов малого таза производилась нами с контрастным усилением, что позволяло добиться отчетливой визуализации основных сосудистых структур органа: ветвей внутренней подвздошной артерии и венозной сети. Объем вводимого в/в контрастного вещества составил 60-175 мл раствора с концентрацией 300 мг/мл. Для трехмерной реконструкции отбирались только высоко контрастные качественные компьютерные томограммы, выполненные в паренхиматозную фазу контрастирования.
Ядерно-магнитная томография (ЯМТ) была выполнена на томографе магнитного резонанса 1.01 "Vista" с пиком 27 мТ/м и скоростью нарастания 72 мТ/м/мс, максимальным разрешением до 0,08 мм и толщиной слоя для ЗБ-режима до 0,2 мм. ЯМТ во всех случаях позволяла получить точную анатомическую картину изменений органов малого таза.
Трехмерные изображения органов малого таза были получены нами по ультразвуковым, магнитно-резонансным и рентгеновским томограммам. При ультразвуковом сканировании органов малого таза определялось взаиморасположение и ориентация всех ультразвуковых сечений, по которым планировалось построение трехмерных диагностических изображений. Для этого нами был использован дистанционный электронно-магнитный позиционер ("Flock of Birds", Advanced Technology (США)), который обеспечивает непрерывное определение величин прямолинейного и углового перемещения ультразвукового датчика. Путем жесткого закрепления позиционирующего устройства на ультразвуковом датчике становится возможным точное числовое описание его перемещения. Синхронизация ввода в память компьютера ультразвуковых
изображений и координат ультразвукового датчика заключалась в определении соответствия между номером очередной захваченной ультрасонограммы и положением датчика в момент "захвата" кадра. При этом, последовательность введенных в память компьютера ультразвуковых изображений была представлена как видеоклип с пронумерованными кадрами, а информация о синхронизации как список номеров кадров видеоклипа с соответствующими каждому из них значениями точечных и угловых координат. Для оцифровки сонограмм мы поочередно использовали два электронно-программных комплекса - Digiteye DE-15 HQ и miroVideo DC-20. После позиционирования всей последовательности, ультразвуковые сечения объединялись в единый трехмерный каркас, в результате чего образовывался кубический массив, всесторонняя визуализация которого позволяла оценить трехмерную форму как органов малого таза, так и опухолей, опухолевидных образований яичников. При заданном пороге визуализации отдельных точек возможно добиться селективной визуализации органа или опухоли, обладающих различными значениями контрастности, а также выделить изображение отдельных структур (рис. 1).
Возможность получения при рентгеновской или ядерно-магнитной томографии срезов практически в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других исследований, применяемых в современной гинекологической практике, в особенности в отношении трехмерного компьютерного моделирования по дооперационным диагностическим данным. Позиционирование сечений и сбор трехмерных каркасных моделей при этом значительно проще, чем при ультразвуковом исследовании, так как при ядерно-магнитной томографии проводится аппаратное управление позиционированием параллельных срезов с заданной толщиной визуализации.
Рис. 1. Растровое трехмерное изображение яичников, полученное путем объединения последовательных ультразвуковых сечений
Для чрескожных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем использовались иглы длиной от 12 до 30 см диаметром 22-18 G. У большинства больных применялись одноразовые иглы Chiba длиной 12-18 см диаметром 22 G. При проведении иглы осуществлялся постоянный упырасонографический контроль ее местоположения. Операционное поле обрабатывалось 70 % спиртовым раствором хлоргексидина, после чего отгораживалось стерильным бельем. При сканировании во время проведения пункционного вмешательства использовался стерильный упырасонографический гель. Все пункции были выполнены методом «свободной руки» без применения датчиков, имеющих внешние или внутренние пункционные каналы. Противопоказаниями к проведению пункционного исследования считались некоррегируемые нарушения свертываемости крови.
Для приготовления цитологических препаратов использовались мазки из жидких пунктатов и мазков-отпечатков из плотной или комковатой массы, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии. В дальнейшем мазки высушивались на воздухе, фиксировались и окрашивались одним из методов окрашивания цитологических препаратов: окраска по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, срочная окраска по Алексееву или их модификации.
В нашем исследовании наиболее часто использовалась модификация метода Паппенгейма, заключающаяся в обработке мазков краской-фиксатором Мая-Грюнвальда (10 мин.) и окраска раствором азура (II)- эозина (разведение 3:1) 15-30 мин. в зависимости от гистопринадлежности пункционного материала.
Патоморфологическая верификация диагноза проводилась также при микроскопировании срезов из образцов макропрепаратов, удаленных во время хирургических вмешательств. Срезы приготавливались путем фиксации ткани в 10 % формалине и после раздельной окраски гематоксилин-эозином или пикро-фуксином по Ван-Гизону заливались в парафин. Материал для гистологического исследования брался как непосредственно из измененных участков яичников, так и макроскопически неизмененных участков.
Для проведения гистероскопии использовался гистероскоп Fujinon FH-100T с длинной рабочей части 205 мм, углом обзора 120, внешним диаметром 5,3 мм, диаметром инструментального канала 2,2 мм, углом изгиба вверх/вниз - 100 и углом вращения 180. У всех пациенток гистероскопия сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия, эндоцервикса и последующим гистологическим исследованием соскобов.
Рентгеноконтрастная гистерография выполнялась на рентгено-диагностической установке РТС-612Т ("Электрон", Санкт-Петербург). Исследование выполнялось по стандартной методике, с использованием 76 % урографина.
Для выполнения лапароскопического исследования использовался лапароскоп STORZ 26003 ВА с оптикой HOPKINS II, диаметром 10 мм, углом наблюдения 30, длиной рабочей части 310 мм.
Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами статистического анализа с использованием стандартного пакета программ Window 98, Microsoft Excel.
Диагностический поиск при новообразованиях яичников (обзор литературы)
Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. По данным различных авторов, частота опухолей яичников возрастает и, за последние 10 лет увеличилась сб- 11% до 19- 25% среди других опухолей женских половых органов [10, 20, 33, 125, 146].
Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. Эти изменения являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальную и экономическую значимость этих заболеваний [14, 142, 159].
Термин «опухоль яичника» является собирательным понятием, куда относятся как истинные опухоли злокачественного и доброкачественного характера, так и функциональные образования. Считается, что существует как минимум шесть основных компонентов возможных источников развития различных опухолей яичников; кроме того, в непосредственной близости от яичников располагается ряд рудиментарных образований, играющих роль в гене-зе некоторых опухолевых процессов [5]. По гистологическому строению истинные опухоли яичников многочисленны и разнообразны, они занимают среди опухолей других органов человека одно из первых мест [15, 116].
Научная литература, посвященная новообразованиям яичников, обширна, однако значительная часть ее касается злокачественных опухолей, в то время как большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 78-85 % от всех истинных опухолей яичников [42].
Кисты яичников составляют в среднем 20 % от всех овариальных образований, из них фолликулярные встречаются в 78-85 %, кисты желтого тела - в 2-4%, тератодермоидные - в 2%, эндометриоидные - в 6-8 % случаев [44]. В особую группу образований около яичника выделяют параовариальные кисты и серозоцеле, которые большинство авторов включают в группу так называемых «овариальных образований».
Частота предоперационных ошибок для всех опухолей яичников составляет 5-12 %, причем для злокачественных новообразований этот показатель может достигать 30-40 %, а при доброкачественных образованиях составлять 3-18% [56].
Основными причинами диагностических ошибок многие авторы считают чрезмерно длительное наблюдение за больными с небольшими «кистами» яичников, бессрочное безуспешное противовоспалительное лечение при увеличении придатков матки, длительное наблюдение за больными с предполагаемым диагнозом миомы матки [116, 140].
В настоящее время, наряду с неоднозначным подходом к выбору объема операции при заболеваниях яичников прослеживается тенденция к сокращению объема операций: анализ объема оперативных вмешательств показал, что процент резекции яичников остается стабильным, а количество аднексэкто-мий уменьшается. Это во многом обусловлено развитием выраженных функциональных расстройств, сопровождающих полное удаление яичников.
Большинство авторов сходится во мнении, что объем вмешательства при доброкачественных кистах и опухолевидных образованиях яичников должен определяться характером процесса и возрастом пациентки. При этом противопоказанием к лапароскопическим операциям считается подозрение на злокачественный характер опухоли яичника [131, 148].
Анализ субъективных и объективных симптомов заболевания как на ранних стадиях, так и в далеко зашедших случаях злокачественных опухолей яичников показал, что ориентация только на симптомы заболевания не может служить целям ранней диагностики, так как признаки, характерные исключительно для ранних стадий заболевания, не определены до настоящего времени.
К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников (как доброкачественных, так и злокачественных) относятся болевые ощущения, иногда совсем легкие, обозначаемые больными лишь как "потягивание" в нижних отделах живота, преимущественно односторонние [25, 132]. Иногда имеется чувство тяжести внизу живота, постоянные или периодические боли без определенной локализации, которые могут прекращаться на различное время.
Нередко заболевание впервые проявляется внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы. К числу относительно ранних, но редких симптомов при опухолях яичников относится расстройство мочеиспускания или функции кишечника в результате давления даже небольшого образования, расположенного впереди или позади матки [119].
При злокачественных опухолях яичников, так же как и при озлокачеств-лении доброкачественных опухолей наиболее заметными, но уже не ранними симптомами заболевания являются ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, потеря веса. Болевые ощущения при этом выражены ярче, чаще отмечается вздутие кишечника, чувство переполнения желудка, что обусловлено большим объемом опухоли, появлением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, накоплением асцитической жидкости. По мере роста опухоли или при нарастании асцита живот увеличивается, к проявлениям заболевания присоединяется одышка [32].
При значительных размерах доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников, как правило, обнаруживаются при бимануальном исследовании. С помощью этого метода пальпаторно можно определить размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, расположение образования и взаимоотношение с органами малого таза [75]. При относительно небольшом размере опухоли, спаечном процессе, ожирении, нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно.
В 50-60 годы прошлого века для визуализации внутренних половых органов и опухолей яичников пытались использовать рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. Однако низкая разрешающая способность и неблагоприятное влияние ионизирующего излучения не привели к распространению этих методов в диагностике опухолевидных образований яичников.
В настоящее время одно из ведущих мест среди методов диагностики новообразований яичников занимает ультразвуковое исследование [16, 41, 53, 82].
Достоверность трансабдоминальной эхографии в выявлении патологических образований яичников находится в пределах 60 - 86% [32]. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании цистаденомы яичников можно выявить в 45,7%, ретенционные кисты - в 75%, эндометриоидные кисты - в 27,2% случаев, рак яичников I - II стадии - практически невозможно [28]. Наилучшие результаты получены в диагностике кист и менее надежные (50%) - при раке и солидных опухолях [137].
При исследовании яичников многие авторы отдают предпочтение трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном СОПрИКОСг новении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом [83, 99,. 145]. При этой методике ультразвукового исследования выраженное ожирение: или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков. .
Сравнительное изучение информативности ультразвукового, исследования яичников трансабдоминальным и трансвагинальным доступами показало; что трансвагинальная эхография является более эффективной, потому что позволяет более четко определить внутреннюю структуру яичниковых образований [154].
Точность ультразвуковой нозологической диагностики объемных образований яичников в настоящее время составляет при серозных. и муцинозных цистаденомах - 80%, тератомах - 95,5%, эндометриоидных кистах - 97,2%, фолликулярных кистах - 96,7%, кистах желтого тела - 94% [59].
Трехмерная визуализация при цистаденокарциномах яичников
Несмотря на крайне незакономерное строение солидного компонента цистаденокарцином яичника трехмерные изображения этих опухолей достаточны характерны. Так при тщательной кропотливой оценке трехмерного комплекса можно выделить трехмерные признаки, позволяющие установить наличие злокачественной опухоли яичника.
Поверхность крупного солидного компонента цистаденокарциномы во всех случаях имела неправильную форму, выраженную бугристость, а во внутренней структуре солидной части опухоли преобладали участки крайне низкой плотности. В нашем исследовании форма образования при цистадено-карциноме яичника ни в одном из наблюдений не была округлой, а при наличии многокамерного образования, как правило, выявлялись камеры, просвет которых был полностью заполнен папиллярными массами (рис. 7, 8).
Диагностическая точность трехмерной визуализации при цистаденокар-циноме яичников по сравнению с двухмерными данными составила 89,4% и 78,8 %, чувствительность - 96,5 % и 87,8 %, специфичность 99,1 % и 86,3 %, соответственно.
Таким образом, трехмерная ультрасонография, а также трехмерные рент-гено- и магнитно-резонансные томографические изображения при опухолевидных образованиях яичников в значительной степени отличаются от двухмерных данных, превосходя их в первую очередь по своей диагностической информативности (рис.9-11).
Несмотря на то, что двухмерная визуализация теоретически позволяет решать такие диагностические вопросы, как определение места положения опухоли яичника, а также выявление неравномерного утолщения стенки при распространенном внутриполостном компоненте, такое решение является в недопустимой степени умозрительным, субъективным и требует кропотливой совокупной оценки десятков срезов.
Трехмерные данные, являясь привычным и естественным видом отображения визуальной информации, позволяют, используя 2-3 изображения, установить тонкие топографические особенности кистозных образований яичников, а также наилучшим образом оценить их внутреннюю структуру. При этом данные трехмерного ультразвукового исследования можно считать исчерпывающими при оценке внутренней структуры опухоли яичника, а данные трехмерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии являются достаточным массивом для оценки особенности топографической ситуации в целом и незаменимы при планировании лапароскопических вмешательств.
Наибольшую диагностическую ценность трехмерные данные приобретают, на наш взгляд, при визуализации органов малого таза в целом, например, при двусторонних опухолях яичников. В таких случаях трехмерная визуализация предоставляет возможность оценить изменившиеся топографические взаимоотношения, располагая камеру наблюдения в любой точке трехмерного комплекса.
Выбор пункционной траектории в зависимости от топографических особенностей образования яичника
Топографо-анатомические условия проведения пункционных манипуляций при объемных образованиях яичников, в общем, имеют крайнюю степень вариабельности. Кроме этого, акустические условия полости малого таза не позволяют выполнять ультразвуковое сканирование во всех желаемых плоскостях, поэтому наиболее выгодная плоскость для безопасной пункционной траектории образования яичника не всегда может быть визуализирована.
При планировании тонкоигольного доступа к опухолевидному образованию яичника, на наш взгляд, можно выделить три следующие степени трудности проведения пункционных вмешательств по ультразвуковым контролем.
При первом из них объемное образование имеет относительно большие размеры, располагается близко к передней или боковой брюшной стенке, отчетливо визуализируется, имеет гомогенное жидкостное содержимое, не имеет обильной васкуляризации (рис. 12).
Этот вариант расположения объемного образования яичника встретился в нашем исследовании в 24,6 % наблюдений (цистаденомы - 29, эндометриод-ные кисты - 6, зрелые тератомы - 3, текома - 2), средний размер образований составил 14,6 см. Пункционный доступ к таким яичниковым образованиям был осуществлен нами без значимых технических трудностей по одной из двухмерных томограмм.
Осложнений, непосредственно связанных с пункционным вмешательст вом в этой группе больных нами отмечено не было. Материал, достаточный для однозначного цитологического заключения, был получен в 83,8 % наблюдений, в остальных наблюдениях пунктат содержал «бесструктурные элементы распада, отдельные голые ядра» и не был информативен.
Прилежание очагового образования яичника к стенке крупного кровеносного сосуда, в нашем исследовании встретилось в 18,2 % случаев. Мы считаем, что это обстоятельство, само по себе не всегда увеличивает опасность пункции. У 14 больных объемное образование яичника обладало относительно большими размерами и зона получения материала из него находилась в достаточном отдалении от стенки сосуда, а в 20 наблюдениях его пункция была выполнена нами по безопасной траектории, исключающей попадание иглы в просвет сосуда (рис. 13).
Второй вариант топографо-анатомических условий для пункции объемного образования яичника был связан с его расположением в глубине малого таза (29,1 % наблюдений: цистаденомы - в 41, эндометриодные кисты - в 7, зрелые тератомы - в 2, текома - в 1, гранулезоклеточная опухоль - в 2, аденокарцинома - в 2 случаях), средний размер образований составил 13,2 см.
При этом выполнение пункции по кратчайшей траектории не представлялось возможным в силу, прежде всего, затруднения полноценной визуализации образования.
Кроме этого, у 11 больных расстояние до опухолевидного образования яичника превысило 8 см, при этом возникли значительные трудности не только в визуализации, но и в позиционировании конца пункционнои иглы, что было связано, прежде всего, с трудно контролируемыми плавными изгибами пункционнои иглы, возникающими из-за разницы в упруго-эластических свойствах слоев брюшной стенки, капсулы объемного образования и его отдельных солидных участков.
В этих случаях отклонение от запланированного положения конца пункционнои иглы в опухолевидном образовании яичника, даже в случаях точного расчета места вкола иглы и ее направления, могло составлять до 2 см. При этом для выбора оптимальной пункционнои траектории требовалось не только тщательное изучение множества двухмерных компьютерных томограмм, но и всесторонняя трехмерная визуализация (рис. 14), а также достаточно разнообразный манипуляционный опыт врача, проводящего исследование. Цитологическая верификация в этих случаях была получена у 74,2 % больных.
Третий, неблагоприятный вариант топографо-анатомических условий, встретился нам у 23 больных (14,2%), и был связан с прилежанием опухолевого образования яичника к стенке крупного сосуда. При этом толщина образования у 8 больных была сравнима с диаметром прилежащего сосуда. Эти обстоятельства требовали сверхточного позиционирования пункционной иглы по трехмерным данным и идеальных условий ультразвуковой визуализации, в отсутствии которых, пункционное вмешательство нами не предпринималось (6 больных) так как было сопряжено с высоким риском, даже при подведении относительно тонких пункционных игл. Осложняющим подобного рода ситуации обстоятельством является имеющаяся в ряде случаев необходимость проведения пункционной иглы не в образование яичника вообще, а в его определенное место, не содержащее, например, зон тканевого распада, для получения полноценного цитологического материала (рис. 15).
Однако, при трехмерном представлении зоны предполагаемого пункци-онного вмешательства, практически во всех случаях нам удалось наметить траекторию движения пункционнои иглы, не только обеспечивающую достижение наиболее эхооднородного солидного участка образования яичника, но и располагающуюся в достаточном отдалении от крупных кровеносных магистралей.
В отдельных случаях такой доступ обеспечивался за счет удлинения пункционнои траектории, однако, если вероятность такого осложнения как кровотечение сводится при этом к возможному минимуму, такое решение мы считали оправданным. Естественное для восприятия трехмерное представление массива диагностических данных позволяет выбрать не только более безопасную, но и наиболее короткую пункционную траекторию.
Выбор пункционной траектории в зависимости от характера и структуры объемного образования яичника
Пункции опухолей и/или опухолевидных образований яичников мы осуществляли с соблюдением следующих условий, обеспечивающих максимальную аспирацию жидкостного содержимого. При объемных образованиях, лишенных солидного компонента, основными критериями выбора пункционной траектории являлась ее наименьшая длина, а также ее расположение в зоне наибольшей эходоступности для последующего ультразвукового контроля за ее состоянием. Тонкоигольный доступ к однородным жидкостным образованиям яичников, на наш взгляд, не требует какой-либо дополнительной трехмерной оптимизации пункционной траектории и вполне может быть выполнен по двухмерным ультрасонографическим данным.
Наибольшая необходимость в трехмерной визуализации возникает при неравномерном утолщении стенки опухоли и/или опухолевидного образования яичника, наличии в нем пристеночных эхопозитивных компонентов, имеющих сложную форму, оценка которой по двухмерным томограммам практически не возможна (рис.16).
Трехмерная ультрасонография при отчетливой визуализации эхонеодно-родных зон образования в значительной степени облегчала выбор участка солидного образования для аспирации материала, позволяя сделать пункцион-ное исследование многозональным (рис. 17, 18). Достижение наиболее выгодных, с точки зрения получения полноценного цитологического материала, участков того, или иного образования, имело решающее значение для успешного выполнения этой диагностической процедуры в целом.
Критерии оптимального позиционирования пункционной иглы в солидном компоненте опухоли яичника в целом являются неопределенными, что связано в основном с неоднородностью тканевой структуры таких образований и, в ряде случаев, с непредсказуемостью его сосудистой архитектоники.
Для аспирационного получения информативного цитологического материала, на наш взгляд, наиболее предпочтительной можно считать эхоодно-родную зону опухоли яичника, не содержащую жидкости и достаточную по своему объему для необходимых движений иглы, находящейся внутри этого образования. То есть, оптимальным расположением кончика пункционной иглы до начала аспирации клеточного материала является такое положение, которое позволит во время аспирации осуществить полипозиционную биопсию без попадания в жидкостной компонент.
В нашем исследовании двухмерный ультрасонографический вид полости распада в солидном компоненте опухоли яичника у 17 больных был не отличим от зон интенсивного роста опухоли, лишенных развитой стромы, и, как следствие, имеющих более гипо- или близкий к анэхогенному, вид (рис. 19). В этих условиях гипоэхогенные участки новообразования при отсутствии четких, ровных его контуров могут оказаться зоной воспалительной инфильтрации. В подобных случаях получение полноценного цитологического материала вряд ли возможно.
При проведении тонкоигольной пункционной биопсии из эхонеоднород-ного солидного образования яичника нам встретились следующие объективные причины затруднений в аспирационном получении информативного цитологического материала.
В 26 наблюдениях имелись относительно небольшая толщина или общий размер образования, при котором изображение пункционной иглы, находящейся рядом с краевой зоной, но вне самого образования, накладывалось на его двухмерное изображение, имитируя то положение иглы, к которому стремился, но не достиг исследователь.
В 11 наблюдениях получение ясной цитограммы в особенной степени было затруднено распространенными зонами тканевого распада, как правило, имеющими неправильную форму и беспорядочное расположение, так как избежать аспирации их содержимого при двухмерном позиционировании пункционной иглы практически невозможно.
У отдельных больных обстоятельством, затрудняющим точное позиционирование пункционной иглы в полость небольшой опухоли яичника, являлась высокая эластичность ее стенки, вследствие чего пункционная игла прогибала ее, не проникая в полость. При этом, если пункционное исследование проводилось под контролем двухмерной ультрасонографии, то могло возникать совмещение изображения иглы, находящейся вне кистозной полости, с изображением кисты, что симулировало проникновение пункционной иглы непосредственно внутрь кистозной полости (рис. 20).
При этом отсутствие жидкостного содержимого после аспирации в 3 наблюдениях, еще до цитологического исследования пунктата, навело нас на ложную мысль о солидном характере образования яичника и, несмотря на благоприятное цитологическое заключение, возникал вопрос о повторном пункционном исследовании с целью верификации природы «солидного» образования.
В нашем исследовании при проведении тонкоигольной пункционной биопсии солидных образований яичников данные трехмерной ультрасонографии имели решающее диагностическое значение более чем в половине всех наблюдений. Необходимость трехмерной визуализации солидных опухолей яичников была связана с уточнением их внутренней структуры, выявлением участков тканевого распада, а также наиболее васкуляризированных зон, расположение которых учитывалось нами при планировании пункционной траектории.
Наиболее простым случаем являлась тонкоигольная аспирационная биопсия относительно небольших солидных образований, имеющих округлую форму, четкие ровные контуры и достаточно однородную эхоструктуру. В нашем исследовании при пункции образований подобного рода было получено наибольшее число развернутых цитологических заключений.
Если солидное образование яичника имело размер более 4-5 см в диаметре, то во многих случаях в нем выявлялась эхонеоднородная зона, а его контур на отдельных участках мог быть неровным. Если образование яичника имело размер более 6-7 см, то описанные выше признаки выявлялись почти постоянно.
В этих условиях трехмерная визуализация позволяла нам определить участки опухолевого образования, при аспирации клеточного материала из которых можно было получить полноценную цитологическую картину. Такими участками являлись относительно эхооднородные зоны образования, расположенные ближе к его периферической части и не содержащие видимых при ультрасонографии сосудов. Определение таких зон по данным двухмерной ультрасонографии обычно связано с различными трудностями, так как их трехмерная форма является достаточно сложной (рис.21).
Трехмерная визуализация позволяла нам не только выявить эхооднородные зоны солидной опухоли яичника, но и выбрать из них наиболее подходящие для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии.
Критерием выбора в таких случаях являлась, прежде всего, форма эхоод-нородных зон, установленная по их трехмерного виду. Наиболее пригодными для пункции участками мы считали эхооднородные зоны, имеющие форму, близкую к округлой, которая позволяла легко позиционировать пункционную иглу и совершать ею необходимые веерообразные движения при аспирации материала (рис. 22).
Напротив, эхооднородные участки солидной опухоли яичника, имеющие «плоскую» форму, неравномерную толщину, бугристые контуры, не могут рассматриваться как подходящие для пункционного исследования, так как позиционирование иглы в них является сложным с технической точки зрения.
Необходимо отметить, что крупные опухоли яичников (более 6-7 см) могут содержать единичные небольшие эхооднородные зоны, в связи с тем, что до 90 % объема опухолевого образования может быть занято крайне эхонеод-нородными участками - зонами распада, мелко- кистозными полостями или содержать выраженную сосудистую сеть. Именно эти обстоятельства, на наш взгляд, являются причиной получения цитологических ответов, заключающихся лишь в констатации наличия элементов распада, голых ядер, бесструктурных элементов и т.п. в тех случаях, когда визуальный контроль за положением пункционной иглы указывает на ее местоположение в опухоли, а аспирация была проведена из нескольких зон солидного компонента образования яичника.
Трехмерные ультрасонографические данные при относительно крупных, эхонеоднородных солидных опухолях яичников были использованы нами для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии у 13 больных. При этом в 11 случаях была получена ясная однозначная цитограмма (у 5 больных - фиброма яичника, у 2 - текома, у 2 - гранулезоклеточная опухоль яичника, в одном случае опухоль яичника явилась метастазом аденокарциномы, в другом случае - метастазом меланомы). У остальных 2 больных в одном случае по ци-тограмме можно было сделать вывод о наличии в яичнике «злокачественного процесса», в другом случае пунктат содержал «элементы распада, отдельные голые ядра» и, по мнению цитологов не был информативен.
Таким образом, полноценные цитограммы были получены у 84,6 % больных, что является близкой величиной к показателям для обобщенных выборок, включающих сотни и тысячи случаев пункционного исследования опухолей яичников.
Похожие диссертации на Роль и место трехмерной визуализации в диагностике и выборе метода лечения опухолей и опухолевидных образований яичников
