Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. 3D Эхография в режиме цветного и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения (обзор литературы) 10
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты обследования пациенток с опухолевидными образованиями яичников 50
3.1.1. Клиническая характеристика больных с опухолевидными образованиями яичников 50
3.1.2. Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 52
3.1.3. Результаты трехмерной (3D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 65
3.1.4. Сравнительная оценка информативности двухмерной (2D) и трехмерной (3D) трансвагинальной эхографической диагностики в режиме цветного и энергетического допплера опухолевидных образований яичников 69
3.2. Результаты обследования пациенток с доброкачественными опухолями яичников 73
3.2.1. Клиническая характеристика больных с доброкачественными опухолями яичников 73
3.2.2. Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики доброкачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 76
3.2.3. Результаты трансвагинальной трехмерной (3D) ультразвуковой диагностики доброкачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 83
3.2.4. Сравнительная оценка информативности двухмерной (2D) и трехмерной (3D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики в режиме цветного и энергетического допплера доброкачественных опухолей яичников 87
3.3. Результаты обследования больных раком яичников 92
3.3.1. Клиническая характеристика больных раком яичников 92
3.3.2. Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики злокачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 94
3.3.3. Результаты трансвагинальной трехмерной (3D) эхографическои диагностики злокачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера 91
3.3.4. Сравнительная оценка информативности двухмерной (2D) и трехмерной (3D) трансвагинальной эхографическои диагностики в режиме цветного и энергетического допплера злокачественных опухолей яичников 101
3.4. Диагностическое и прогностическое значение определения сывороточных опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников 103
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Литература 133
- 3D Эхография в режиме цветного и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения (обзор литературы)
- Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера
- Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики доброкачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера
- Диагностическое и прогностическое значение определения сывороточных опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников
Введение к работе
Актуальность темы
Более двух десятилетий в акушерстве и гинекологии широко используется двухмерная (2D) трансвагинальная эхография в качестве неинвазивного метода диагностики. Большинство авторов (Баев О.Р. и др., 2010; Давыдов А. И. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2011; Панина О.Б. и др. 2010г.; Bega G. et al., 2003) придерживаются мнения, что 2D трансвагинальная эхография является высокоинформативным исследованием. В тоже время, с развитием малоинвизивных технологий в медицине возникает необходимость в совершенствовании методов дооперационной диагностики патологических процессов в матке и ее придатках (Адамян Л.В. и др., 2010; Манухин И.Б и др., 2010; Сидорова И.С. и др., 2009; Торчинов А.М. и др., 2009). В частности, установление топографических взаимоотношений патологического процесса, сосудов новообразований с окружающими органами и тканями, а также пространственной или объемной оценки хода сосудов. Для этих целей сегодня используют методы трехмерной визуализации (Подзолкова Н.М. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2009). Объемные изображения анатомических структур получают под различными ракурсами с произвольно ориентированными сечениями. Считается, что сочетание трехмерного исследования и метода Допплера дает более точную характеристику кровотока в целом (Сичинава Л.Г. и др., 2009). Диагностическое значение допплеровского метода трудно переоценить. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать этот метод важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Благодаря высокой разрешающей способности применяемой в настоящее время аппаратуры, с помощью трехмерной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме.
В то же время, в многочисленных исследованиях по данной проблеме изучены возможности 3D трансвагинальной эхографии в режиме допплера с позиций определения объема патологического очага, а не качественной оценки его сосудов и/или определения взаимоотношения сосудов новообразования с окружающими органами и тканями. В полной мере не отражено клиническое значение 3D сканирования в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера в комплексе диагностике больных с новообразованиями яичников. Не установлена коррелятивная зависимость между уровнями сывороточных маркеров и результатами 3D трансвагинальной эхографии с применением цветного и энергетического допплера.
Цель исследования – на основании данных трехмерного моделирования внутрияичникового кровотока, а также результатов гистологического исследования удаленных макропрепаратов оценить клиническое значение 3D трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников.
Задачи исследования:
-
изучить возможности 3D моделирования в режиме цветного и энергетического допплера с построением пространственной карты сосудистого дерева в оценке взаимоотношений между сосудами новообразования яичника и сосудами окружающих органов и тканей;
-
разработать количественные критерии показателей кривых скоростей внутрияичникового кровотока в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов;
-
оценить эффективность 3D трансвагинальной эхографии в диагностике сложных опухолей яичников (тератомы, папиллярные цистаденомы, мезонефроидный рак и др.), а также оценке фолликулярного аппарата у пациенток с опухолевидными образованиями яичников;
-
сравнить диагностическую ценность 2D и 3D трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера при опухолях и опухолевидных образованиях яичников;
-
с учетом результатов трехмерной цветной и энергетической допплерометрии, а также данных гистологического исследования удаленных макропрепаратов изучить прогностическую ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в комплексе диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников.
Научная новизна
Впервые разработано и обосновано клиническое применение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. Уточнена диагностическая ценность 2D трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолевидных образований яичников, в том числе эндометриоидных кист. В ходе исследования установлена высокая информативность 3D трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в диагностике доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, а также рака яичников. Изучена трехмерная эхокартина доброкачественных и злокачественных новообразований, опухолевидных образований, эндометриоидных кист яичников. С методологических позиций обосновано определение опухолевых сывороточных маркеров при различных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, наиболее чувствительных для патологической трансформации ткани яичников (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4).
Проведено сравнение информативности двухмерного и трехмерного методов ультразвуковго сканирования в режиме цветного и энергетического доплера в выявлении особенностей цветового картирования опухолей и опухолевидных образований яичников. Определены показания для проведения 2D и 3D трансвагинального ультразвукового исследования в режиме цветного и энергетического допплера опухолей и опухолевидных образований яичников. Установленно , что 3D трансвагинальная эхография в режиме цветного и энергетического допплера является высокоинформативным методом изучения структуры и анатомо-топографических взаимоотношений патологического очага и неизменных тканей яичников, применение которой позволяет скорректировать предполагаемый объем хирургического вмешательства и облегчает интраоперационную навигацию в топографически сложных клинических ситуациях.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования разработаны критерии трехмерной трансвагинальной эхографической диагностики в режиме цветного и энергетического доплера различных опухолей и опухолевидных образований яичников. Выделены прогностические 2D и 3D ультразвуковые признаки в режиме цветного и энергетического доплера доброкачественных и злокачественных новообразований, опухолевидных образований яичников, в том числе эндометриоидных кист. Определена прогностическая ценность тестирования сывороточных опухолевых маркеров в качестве важного звена комплексной диагностики патологической трансформации яичников. Доказано, что использование трехмерных моделей в режиме цветного и энергетического доплера яичников позволяет обосновать оптимальный методы хирургического вмешательства и, тем самым, спрогнозировать исход оперативного лечения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексное обследование больных с новообразованиями яичников включающее клиническое исследование, лабораторную диагностику, тестирование сывороточных опухолевых маркеров, а также высокочастотную трансвагинальную эхографию в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера, позволяет уже на дооперационном этапе с высокой степенью точности дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы в яичниках.
Диагностическая ценность 3D трансвагинальной эхографии при новообразованиях яичников принципиально не отличается от таковой двухмерного метода. Вместе с тем, возможность многократного послойного анализа трехмерных эхограмм в режиме реального времени, цветного и энергетического доплера, в том числе и в восстановленной фронтальной плоскости обеспечивает более качественный анализ структуры патологического очага и позволяет на качественно новом уровне отобразить особенности анатомо-топографических взаимоотношений патологического очага и окружающих органов и тканей.
Тестирование опухолевых сывороточных маркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4) у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников отличается широким диапазоном независимо от гистотипа новообразования. Поэтому не следует рассматривать их в качестве специфических маркеров рака яичников. Они лишь ассоциированы с этой патологией и имеют прогностическое значение только в комплексе многопланового обследования, включая 3D трансвагинальную эхографию в режиме цветного и энергетического допплера.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на конгрессе «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва 2008), на XIII международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2009), на XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва 2010), на XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва 2010).
Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 18.02.2011г. (протокол № 8).
Структура и объем диссертации
3D Эхография в режиме цветного и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения (обзор литературы)
Более трех десятилетий в акушерстве и гинекологии широко используется двухмерная (2D) эхография в качестве неинвазивного метода диагностики. Для получения объемных представлений об анатомии внутренних органов на практике используют двухмерную эхографию во взаимно перпендикулярных плоскостях, что связано с ограниченным количеством эхографичес-ких сечений (Bega G. et. al., 2003).
Для достижения существенного прогресса в качестве ультразвукового изображения требуется значительное увеличение объема и точности содержащейся в нем информации. Именно увеличение объема и точности диагностической информации на ультразвуковом изображении служит главной целью развития современных технологий (Атьков О. Ю., 2002).
Новейшие компьютерные технологии заложили основу революционного преобразованияклассического двухмерного сканирования в реальном масштабе времени. Результатом явилось создание трехмерной эхографии - 3D (Зыкин Б.И., 2000).
С 1980-х годов некоторые научно-исследовательские лаборатории начали разработку новой методики, позволяющей получать трехмерную реконструкцию ультразвукового изображения в эхокардиографии и эхоангиологии (LevineR.A. et. al., 1992; KitneyR. et. al., 1989; SchrankE. et. al., 1990). Однако впервые трехмерное изображение было использовано в компьютерной томографии, поскольку вычислительные мощности позволяли суммировать параллельные срезы в единый объемный блок (Kossoff G., 1995: Атьков О. Ю., 2002). Важную диагностическую роль в клинической и эксперименталь ной медицине играют такие методы получения трехмерных изображений, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, трехмерное ультразвуковое исследование. Эти методики, принцип работы которых основан на получении томографических сечений, в большинстве случаев дают возможность получать значимую диагностическую информацию. При этом ультразвуковое исследование отличается своей безвредностью для пациента, безболезненностью, относительной экономичностью и простотой (Бурков С. Г., 1998; Черешнева Ю.Н., Митьков В. В., 2001).
Впервые идея трехмерной эхографии была осуществлена в 1986 году в ФРГ (Sohn С. et. al., 1988; Sohn С. et. al., 1989; Sohn С. 1994). Первый коммерческий прибор, производящий мультиплановую реконструкцию данных в трех ортогональных проекциях при использовании специальных 3D датчиков для трансабдоминального и трансректального эхографического сканирования был создан в 1989 году.
Однако в ряде ситуаций из-за сложности анатомо-топографических соотношений и ограниченных возможностей исследовательских методик получаемая информация недостаточна для пространственного восприятия анатомических структур, представления их взаимоотношений друг с другом. Реализованные в системах ультразвуковой диагностики в начале 90-х годов новые методы обработки сигнала дали возможность создания систем трехмерной визуализации (Compani R. et. al., 1998). Объемные изображения анатомических структур получают под различными ракурсами с произвольно ориентированными сечениями.
Объемные изображения можно получать не только в режиме «серой шкалы», но и с помощью трехмерной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера. В основе допплерометрии лежит эффект Допплера — изменение частоты звука при отражении от движущегося объекта. В биологических средах таким объектом является кровь внутри сосудов. Впервые это явление было открыто Кристианом Допплером в 1842 году. Одним из важных достоинств энергетического и цветного допплера является возможность дать.полную оценку кровоснабжения-в. интересующей, анатомической области (Никитин1 Ю;Мі,Труханов;А.И;5 2004). Необходимо также отметить, что существующие номограммы для оценки васкуляризации специфичны для конкретного аппарата и не могут использоваться на аппаратах другого типа или поколения из-за переменной цветной чувствительности. Однако, полученная информация может обеспечить важное качественное исследование васкуляризации и изменения кровотока в норме и при патологии (Fleischer А. С. etal., 2000; Suren A. etal., 1998; JarvelaY. etal., 2002).
Получение с помощью методик УЗ-ангиографии качественных изображений сосудистых структур разного калибра и направления позволило перейти к новой оценке этих сосудов; а именно: построению пространственной карты сосудистого дерева. Это стало возможным с новыми компьютерными программами обработки изображений сосудов в трехмерном режиме (3D) (Гаврилов А. В:, 1996; GeomihiP.M. et аК, 2006). ЗО-изображениясосудов сейчас можно получать-практически в реальном.времени, затративша весь процесс не более ТО секунд. При этом сканирование ведется как в;В-режиме,. так и в режиме УЗ-ангиографии, а получаемые изображения отслеживают или; на мониторинге ультразвукового сканера, или на экране дополнительного компьютера (Озерская И.А., 2005). Возможность пространственной или объемной оценки хода сосудов, изучение взаимоотношений сосудов органа и опухоли, являются определяющими для хирурга при планировании операции.
Последним достижением интенсивно развивающихся ультразвуковых технологий является появление коммерческой модели УЗ-аппарата, позволяющего производить трехмерную реконструкцию сосудов в реальном времени простым нажатием кнопки переводя изображение из двухмерного в трехмерное (Benacerraf В., 2004). Новые диагностические возможности ультразву кового метода, связанные с ЗО-реконструкцией сосудов, обусловливают большой интерес к новому методу, что ускоряет его внедрение в практику.
Одним из несомненных достоинств трехмерной эхографии является воз-. можность управлять полученными данными в интерактивном режиме: сохраненные данные могут быть повторно проанализированы с получением большого количества произвольных сечений (Bega G. et al., 2003; Downey D. В. et al, 2000; Pretorius D. H. et al., 2001; Weber G. et al, 1997).
На протяжении последнего десятилетия в литературе представлены многочисленные работы о возможностях клинического применения 3D эхографии с допплерометрией в гинекологии (Kurjak А., 2000). Несмотря на то, что большинство исследований в этой области посвящено применению 3D эхографии с допплерометрией в акушерстве (Краснопольский В. И. и др., 2003; Nelson Т. et al., 1999; Michailidis G. D. et al., 2002 ; Hata T. et al., 1998), в последние годы появляется все больше работ, связанных с использованием этой методики в гинекологии. Это обусловлено двумя факторами: с одной стороны, ограниченными возможностями использования 3D в акушерстве для. получения качественных данных из-за повышенной двигательной активности плода, с другой стороны - меньшей значимостью результатов использования. мультиплоскостного отображения в акушерстве в сравнении гинекологией. G.Bega et al. (2003) выделяют следующие преимущества трехмерной эхографии в сравнении с двухмерной:
- способность в цифровой форме хранить объемные эхографические данные, которые в любое время могут быть восстановлены и изучены, что облегчает консультацию и организацию сети; возможность работать с объемными данными и получать любые срезы через матку, придатки и тазовое дно (в том числе и недоступные двухмерной эхографии) даже в отсутствие пациента; одновременная корреляция 3-х ортогональных срезов в мультиплос ком показе;
- точные вычисления объема (включая нерегулярные структуры, такие, как эндометрий). Эхографическое исследование органов малого таза с применением трехмерной эхографии и допплерометрии включает (по Bega G. et al., 2003):
- изучение органов малого таза с помощью обычной 2D эхографии и допплерометрии;
- планирование области интереса, получение и хранение трехмерных объемных данных;
- анализ сохраненных данных (мультиплоскостной анализ, вычисление объемов).
Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера
Для оценки кровоснабжения яичников с помощью допплерометрии использовали 3 различные сосудистые области, в которых регистрировалась кривая скорости кровотока: 1) яичниковая артерия: контрольный объем (метку) допплеровского курсора помещали на область связки, подвешивающей яичник (plica suspensoria ovarii), и при невозможности обнаружить сосуд в этой области постепенно смещали его по направлению к яичнику, переходя на его ткань до тех пор, пока не удавалось получить отчетливую кривую скорости артериального кровотока; очевидно, что чем глубже в ткани яичника будет располагаться допплеровская метка, тем большее влияние на показатели кровотока будет оказано со стороны сосудистого русла маточной артерии и собственно внутрияичникового кровотока; 2) паренхима яичника: когда не удавалась получить кривую скорости кровотока из яичниковой артерии, то область паренхимы яичника являлась первым уровнем картирования кровотока; при этом допплеровскую метку старались разместить глубже в строме яичника, на удалении от его поверхности и от стенок фолликулов; 3) стенка развивающегося фолликула или желтого тела: в этом случае допплеровскую метку помещали на цветовые сигналы в толще их капсул или максимально близко к ним. Допплеровское исследование у пациенток включало следующие методы: 1) импульсную допплерометрию кровотока с измерением индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) и максимальной артериальной скорости (МАС) (рис. 12). Кровоток анализировался во всех регистрируемых областях, при этом учитывали наименьшие показатели резистентности; 2) цветное допплеровское картирование яичникового кровотока в двухмерном и трехмерном режиме (рис. 13); 3) энергетический допплер яичникового кровотока в двухмерном и трехмерном режиме.
Если импульсная допплерометрия отражает количественную характеристику кровотока, то ЦДК позволяет оценить характер кровотока (артериальный или венозный), количество цветовых локусов от сосудов в каждом объекте, локализацию внутреннего (внутрияичникового) кровотока (центральная или периферическая). Энергетический допплер (power doppler) представляет собой качественную оценку низкоскоростного кровотока, применяется при исследовании сети мелких сосудов (в конкретной ситуации яичников). Энергетический допплер более чувствителен к наличию кровотока, чем цветовой. допплер и на эхограммах отображается в оранжевой палитре (более яркие оттенки свидетельствуют о большой скорости кровотока). Однако в отличие от цветового допплера, энергетический допплер не позволяет судить о направлении кровотока (Никитин Ю.М. и Труханов А.И., 2004). В то же время, использование энергетического допплера в трехмерном режиме создает пространственную структуру кровотока в области сканирования (Alcazar J.L. et al., 2008) (рис. 14).
Для исключения артефактов и ошибок в оценке интенсивности внутреннего кровотока использована следующая шкала. В 5-6 стоп-кадрах регистрировали количество цветовых локусов от сосудов образования:
- «бедный» внутренний кровоток был представлен единичными цветовыми локусами от сосудов - не более 5;
- «умеренно выраженный» - 5-10 цветовых локусов;
- «интенсивный, выраженный» кровоток — более 10 цветовых локусов от сосудов (Никитин Ю.М. и Труханов А.И., 2004).
При 2D трансвагинальном ультразвуковом сканировании в режиме цветного и энергетического допплера опухолевидные образования яичников диагностированы в 72 наблюдениях (86,7%). У 16 (19,3%) женщин обнаружены кисты желтого тела, у 12 (14,5%) - фолликулярные кисты, у 10 (12,0%) - пара-овариальные кисты, у 9 (10,8%) — поликистозные яичники. Эхографический диагноз эндометриоидных кист яичников выставлен 25 (30,1%) больным.
Двухмерная эхографическая диагностика фолликулярных кист основывалась на визуализации в проекции яичника образования округлой формы с тонкими стенками (до 2 мм) и высоким уровнем звукопроводимости (рис. 15). Во всех наблюдениях эти кисты были односторонние, в 8 случаях локализовались в правом яичнике и в 4 — в левом. Диаметр их варьировал в пределах 4-9 см в диаметре, составив в среднем 5,58±0,49 см. Кисты желтого тела характеризовались более плотной капсулой (до 5-7мм) в сравнении с фолликулярными кистами (стенки кисты желтого тела имеют схожие эхографические признаки со стромой яичников), а также появлением внутри образования множественных эхопозитивных сигналов различной конфигурации, отражающих геморрагическое содержимое кисты (рис. 16). При энергетической допплерометрии определяется аваскулярный пристеночно расположенный сгусток крови (рис. 17). В 10 наблюдениях кисты желтого тела локализовались в левом яичнике и в 6 - в правом. Диаметр их колебался от 3,5 до 7,5 см (в среднем - 5,31±0,77 см). При ЦДК капсул функциональных кист выявлялись единичные цветовые локусы. При импульсной допплерометрии ИР составил 0,62 ± 0,09, ПИ - 0,94 ± 0,13, Vs - 9,25 ± 1,13 см/с.
Количественные характеристики кривых скоростей кровотока у пациенток с опухолевидными образованиями яичников представлены в таблице 4.
Параовариальные кисты отличали тонкие стенки и высокий уровень звукопроводимости — т.е. идентичные акустические признаки с фолликулярными кистами яичников (рис. 18). При двухмерном сканировании с использованием цветного и энергетического допплера определялся яичник с характерным кровотоком и аваскулярная параовариальная киста (рис. 19, 20). В ряде наблюдений параовариальные кисты имели овоидную конфигурацию. Размеры их находились в пределах 4,5-10 см (в среднем б,83±0,92 см). При количественном анализе кровотока в капсуле параовариальной кисты обнаружено: ИР - 0,58 ± 0,07, ПИ- 1,06 ± 0,19, Vs - 8,75 ± 1,18 см/с.
Ультразвуковая, диагностика первичных поликистозных яичников в 2D режиме эхолокации основывалась на идентификации в ткани увеличенного яичника множественных мелких фолликулярных кист, представленных на ска-нограммах в виде округлой формы структур с высоким уровнем звукопроводимости средним диаметром 6-8 мм (рис. 21). Размеры поликистозных яичников в наших исследованиях варьировали в пределах 4,5-6,0 см, составив в среднем - 4,92±0,45 см. Показатели резистентности сосудов стромы яичников колебались от 0,51 до 0,59.
В зарубежной литературе термин «эндометриоз» (endometriosis) объединяет все поражения эндометриозом, локализованные в малом тазу. Исключения составляют эндометриоидные кисты яичников. Для их обозначения нередко используют термин «эндометриома». Однако, этот термин указывает на опухолевую природу эндометриоза, что не соответствует Международной гистологической классификации (ВОЗ, 1996), в которой эндометриоз отнесен к опухолевидным процессам, т.к. при данной патологии отсутствует клеточный атипизм (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010). И по этой причине, мы решили эндометриоидные кисты выделить в отдельную подгруппу. Эхографический диагноз эндометриоидных кист яичников устанавливался в тех наблюдениях, когда внутри патологического образования с плотной капсулой и пониженным уровнем звукопроводимости визуализировалась мелкоточечная эхопозитивная взвесь (рис. 22). В большинстве наблюдений (86,75%) эти кисты были однокамерными, округлой формы. Размеры их колебались от 4 до 7,5 см в диаметре (в среднем — 5,74±0,29). У 5 больных эндометриоидные кисты обнаружены в обоих яичниках, в 12 случаях они локализовались в левом яичнике, в 8 - в правом. При ЦДК чаше всего кровоток регистрировался в области ворот яичника (рис. 23). В режиме энергетического допплера определялся кровоток по периферии эндометриоидной кисты, в сохранной ткани яичника (рис. 24). ИР колебался от 0,56 до 0,78, ПИ - 1-1,96, Vs - 9,30-16,30.
Результаты двухмерной (2D) трансвагинальной ультразвуковой диагностики доброкачественных опухолей яичников в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера
При двухмерном трансвагинальном ультразвуковом сканировании объемные патологические образования яичников диагностированы в 58 наблюдениях (90.6%). В 18 (31%) случаях диагностированы серозные кистомы, в 19 (32,8%) - дермоидные кисты, в 9 (15,5%) - папиллярные кистомы, в 12 (20,7%) - муцинозные кистомы.
На эхограммах серозные цистаденомы имели вид однокамерных образований округлой формы с высоким уровнем звукопроводимости. Акустическая структура этих опухолей существенно не отличалась от других однородных жидкостных образований яичников. Однако, в отличие от ретенци-онных кист, для серозных цистаденом было характерно наличие плотной (до 7-8 мм) капсулы (рис. 34). В наших исследованиях размеры этих опухолей колебались от 7 до 14 см, составив в среднем 10,31±0,83 см. При двухмерном исследовании сосудов в 72,34% наблюдениях кровоток в капсуле не регистрировался, из них 95,25% пациенток были в периоде постменопаузы.
Характерной ультразвуковой особенностью папиллярных цистаденом являлось наличие пристеночных уплотнений (эхоструктуры неправильной формы с высоким акустическим импедансом, расположенные на одной из поверхностей опухоли), отражающих сосочковые разрастания. На эхограммах папиллярные цистаденомы определялись в виде одно- или многокамерных образований округлой формы с плотной капсулой (рис. 35). Размеры папиллярных цистаденом находились в пределах 6,5-11 см (в среднем -7,63±0,82 см). При двухмерной эхографии в режиме цветного, а также энергетического допплера кровоток в пристеночных разрастаниях не визуализировался ни в одном наблюдении. Чаще папиллярные цистаденомы локализова лись в правом яичнике (7 наблюдений).
Двухмерными эхографическими критериями муцинозных цистаденом являлись большие размеры в-сравнении с другими доброкачественными опухолями яичников (в наших исследованиях - 10-18 см в диаметре, в среднем -13,67±1,21 см), наличие плотной капсулы и множественных внутренних перегородок на фоне высокого уровня звукопроводимости. На сканограммах вязкое содержимое муцинозных опухолей отражалось появлением равномерно расположенных мелкоточечных эхо-сигналов (рис. 36). При 2D трансвагинальной эхографии в режиме энергетического допплера муцинозных цистаденом, определялись цветовые локусы на приближенных участках перегородок к капсуле образования (рис. 37). В 7 случаях эти опухоли локализовались в левом яичнике, в.5-в правом.
Показатели кривых скоростей кровотока у доброкачественных эпителиальных опухолей составили ИР: 0,64 ± 0,09, ПИ: 1,23 ± 0,21, Vs: 14,78 ± 2,64 см/с. При этом в двух наблюдениях у пациенток с сосочковыми цистаденома-ми систолическая скорость кровотока было больше 20 см/с (табл. 6).
Разнообразное акустическое, строение при 2D сканировании имели дер-моидные кисты яичников. Акустический полиморфизм зрелых кистозных тератом» был обусловлен, как правило, неодинаковым соотношением плотного и кистозного компонентов опухоли. В 7 наблюдениях нами зарегистрировано преобладание плотного компонента. При этом на эхограммах внутри образования округлой формы с плотной капсулой визуализировались структуры с достаточно низким уровнем эхогенности, занимающим незначительное пространство (рис. 38). Преобладание кистозного компонента обнаружено у 9 больных с дермоидными кистами. В этих случаях внутренняя,структура опухоли характеризовалась наличием множественных мелкоточечных эхо-позитивных сигналов на фоне высокого уровня звукопроводимости, отражающих скопление волос и жидкого жира. Плотный компонент был представ лен пристеночными разрозненными эхопозитивными образованиями неправильной формы и сравнительно малых размеров, аваскулярные при доппле-рометрии (рис. 39). Следует отметить, что-акустическими, особенностями солидного компонента зрелых тератом являлись неправильная форма, неровные контуры и-расположение в дистальных отделах опухоли, что, вероятно, обусловлено различием удельного веса биологических тканей, составляющих содержимое тератом. В 3 наблюдениях соотношение плотного и кистозного компонентов, опухоли было приблизительно одинаковым (рис. 40). Размеры дермоидных кист в наших исследованиях варьировали от 4 до 7,5 см в диаметре, составив в среднем б,04±0,26 см. Чаще зрелые тератомы локализовались в правом яичнике (12 наблюдений). При обнаружении кровотока (17 наблюдений) по периферии тератомы ИР составил в среднем 0,55 ± 0,05 (рис. 41,42).
Диагностическое и прогностическое значение определения сывороточных опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников
Проблема ранней диагностики рака по праву считается первостепенной целью медицины человека во все времена. Необходимость пристального внимания к вопросам своевременного выявления доброкачественных опухолей яичников обусловлена стертостью клинической картины, поздней обращаемостью больных к специалистам и большой вероятностью злокачественного перерождения опухолей. Среди новообразований женских половых органов злокачественные опухоли яичников отличаются наиболее неблагоприятным течением. Летальность при этом заболеваниипродолжает оставаться на очень высоком уровне (Аксель Е.М., 2005).
Несмотря на успехи современной молекулярной биологии, познания закономерностей возникновения и течения опухолевого процесса остаются малоизученными (Пальцев М.А. и др., 2010).
Поэтому одно№ из основных задач современной клинической онкологии является поиск наиболее объективных критериев ранней диагностики злокачественного-процесса, во всех ситуациях позволивших бы определить заболевание на самых инициальных этапах его развития. Безусловно, это помогло бы не просто улучшить отдаленные результаты лечения, но способствовало бы увеличению числа излеченных больных.
Начало новому направлению в поиске вариантов ранней диагностики рака положили работы, объективно установившие антигенные различия между нормальными и опухолевыми клетками (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002). Дальнейшие исследования в этой области определили наличие в некоторых опухолях белков, свойственных ранним стадиям эмбрионального развития, так называемых онкоэмбриональных антигенов и протоонкогенов, которые находятся, в клеточном геноме, гомологичны вирусным онкогенам и отвечают за их трансформирующие свойства. Условно их определили как опухолевые маркеры или маркеры опухолевого-роста. Эти соединения представляют собой макромолекулы с углеводным или липидным компонентом, наличие и концентрация которых в периферической крови в определенной степени кор-релириует с наличием и ростом злокачественной опухоли в каждом конкретном случае. Они формируются внутри или на поверхности злокачественных клеток, или же происходит индукция их образования в других клетках (Bokhari A. etal., 2003).
В соответствии с классификацией опухолевые маркеры подразделяются на онкофетальные, на ассоциированные с опухолью и опухолевоспецифи-ческие (Жордания К.И., 2003).
В идеале маркер для диагностики должен обладать двумя характеристиками: 1) секретироваться в кровь в достаточном количестве для его определения только после злокачественной трансформации продуцирующей его клетки, и 2) на основании обнаружения маркера можно было бы сделать заключение о локализации продуцирующей его опухоли (Назаренко Г.И., КишкунА .А., 2002).
Пока не существует опухолевых маркеров, отвечающих определению идеальных, т.е. маркеров с почти- 100% специфичностью (не обнаруживаемых при доброкачественных заболеваниях и у здоровых доноров) и 100% чувствительностью (обязательно выявляемых даже на ранних стадиях развития опухоли). Из большого числа маркеров лишь некоторые, несомненно, интересны для практического использования (Жордания К.И., 2003).
СА 125. Дифференцированный антиген, происходящий из дереватов целомического эпителия тканей плода. Является мукогликопротеином с молекулярной массой выше 200.000 дальтон. В норме у взрослых СА 125 присутствует в организме в двух формах — мембраносвязанной и свободной.
Связанный антиген выявляется на поверхности эпителиальных клеток фаллопиевых труб, эндометрия, шейки матки; потовых желез, молочных желез, бронхов. В свободной форме он обнаруживается в высоких концентрациях в семенной жидкости, грудном молоке, влагалищных выделениях, слюне, плевральной, бронхоальвеолярной и внутрибрюшинной жидкостях (Mui М.Р. et al, 2009).
Верхняя граница нормы - 35 ЕД/мл. В крови СА 125 присутствует в низких концентрациях. Увеличение концентрации СА 125 в сыворотке крови свидетельствует о различных патологиях яичников: как злокачественном перерождении ткани яичника, так и доброкачественном процессе. Повышение содержания СА 125 в сыворотке крови может наблюдаться также при беременности, во время менструаций, при доброкачественных опухолях матки, эндометриозе, раке тела и шейки матки, фаллопиевых труб, при воспалительных процессах в малом тазу, а также при ряде злокачественных экстрагени-тальных заболеваниях - поджелудочной железы, легких, желудочно-кишечного тракта. Незначительное повышение концентрации СА 125 отмечено также при некоторых аутоиммунных заболеваниях, гепатите, хроническом панкреатите и циррозе печени (Жордания К.И., 2003, Paladini D. et al., 2008).
СА 19-9. Муцин с молекулярным-весом около 10000 дальтон: Обнаруживается в эпителии желудка, кишечника, поджелудочной железы плода, и, в значительно более низких концентрациях, в поджелудочной железе, печени, легких здоровых индивидов. СА 19-9 является компонентом многих клеток слизистых оболочек. Верхняя граница нормы - 37 ЕД/мл. СА 19-9 является маркером выбора при карциноме поджелудочной железы. Не обнаружено корреляции между концентрацией маркера и массой опухоли. Вместе с тем, практически все пациенты с очень высоким уровнем СА 19-9 (свыше 10000 ЕД/мл) имеют отдаленные метастазы (Жордания К.И., 2003).
СА 19-9 выводится исключительно желчью, поэтому, даже незначительный холестаз может явиться причиной его ложноположительных результатов. Увеличение концентрации маркера сопровождает некоторые доброкачественные процессы- воспалительные заболевания печени и желудочно-кишечного тракта (до 100-500ЕД\мл). СА 19-9 при злокачественных опухолях яичников имеет чувствительность до 56% (Mui М.Р. et al., 2009).
Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Одним из наиболее давно описанных опухолевых маркеров является раково-эмбриональный антиген. Он представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 180.000 даль-тон, относящийся к классу глобулинов, мозаично размещен в жидкой фазе клеточной мембраны, откуда легко высвобождается в жидкую среду организма. РЭА является опухолево-эмбриональным антигеном, продуцируемым в период жизни эмбриона и плода. Так как после рождения синтез этих антигенов подавлен, они практически не выявляются в сыворотке здоровых индивидов. Однако, в результате дерепрессии соответствующих генов, он может появляться вновь в клетках некоторых типов развивающихся опухолей. РЭА обнаруживается в основном в желудочно-кишечном тракте и сыворотке плода, а также в меньших количествах в кишечной, печеночной тканях и ткани поджелудочной железы здорового взрослого индивида. Очень незначительные уровни РЭА определяются в сыворотке и, прочих биологических жидкостях здоровых доноров. Высокие уровни маркера выделяются при ко-лоректальных карциномах. При злокачественных опухолях молочной железы и яичников РЭА также повышен у 50% больных. Верхняя.граница нормы для некурящих составляет 2.5-5 нг/мл в зависимости от способа тестирования (Leung Y.C.etal., 1993).
На уровень РЭА также влияют такие факторы, как курение, алкоголь. Верхняя граница нормы для здоровых курильщиков соответствует 7-10 нг/ мл. Небольшое повышение маркера наблюдается у 20-50% больных с доброкачественными заболеваниями кишечника, поджелудочной железы, печени, легких и яичника, а также при некоторых аутоиммунных заболеваниях (TakemoriM. etal., 1995).
СА 72-4. Был идентифицирован иммуногистохимически в аденокарциномах толстого кишечника, легких и желудка. Его определяли также в некоторых тканях плода, причем в норме он практически не встречается во взрослом организме. Верхняя граница для этого маркера 2.5-4 ЕД/мл (Mancuso А. etal., 2001).
Новообразования яичника имеют широчайший спектр гистологических форм, а также встречаются опухоли, в которых сочетаются два и более гисто-типа, поэтому количество вариантов новообразований яичников огромно, т.к. в закладке этого органа участвуют все три зародышевые листка (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2001).
Нами изучена диагностическая и прогностическая ценность определения сывороточных опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований.яичников. Для этих целей обследованы пациентки всех трех групп. Перед хирургическим лечением у всех пациентов определяли уровни сывороточных опухолевых маркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4) в крови методом иммуноферментного анализа. Результаты гистологического и биохимического исследований представлены в таблице 7.
Похожие диссертации на Клиническое значение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников
