Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология злокачественных новообразований яичников 12
1.2. Дополнительные методы исследований, используемые перед лапароскопией у больных с новообразованиями яичников 14
1.2.1. Лучевые методы диагностики опухолей яичников 14
1.2.2. Значение опухолевых маркеров в диагаостике новообразований яичников 17
1.3. Лапароскопическая диагностика новооброзований яичников 20
1.3.1. Лапароскопия в диагностике рака яичников 21
1.3.2. Лапароскопия в диагностике рецидива рака яичников 25
1.4. Место лапароскопии в лечении рака яичников 28
1.5. Негативные последствия лапароскопии у больных раком яичников 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 35
2.1. Формирование групп больных для исследования 35
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Лабораторные методы исследования 37
2.2.1.1. Методика цитологического исследования пунктатов и мазков 37
2.2.1.2. Метод морфологического исследования операционного материала 37
2.2.1.3. Метод количественного определения содержания онкомаркера СА-125 в сыворотке крови 38
2.2.2. Инструментальные методы исследования 39
2.2.2.1. Метод ультразвукового исследования 39
2.2.2.2. Методика выполнения гистероскопии 40
2.2.2.3. Методика выполнения лапароскопии 40
2.2.3. Статистический метод исследования 43
ГЛАВА 3. Анализ результатов лапароскопии у пациенток с объемными образованиями в полости малого таза 44
3.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин (первая группа) 44
3.2. Результаты диагностической лапароскопии первой группы больных 47
3.3. Анализ злокачественных новообразований, выявленных в первой группе больных 49
3.4. Оценка методов диагностики (СА-125, эхография) у больных новообразованиями яичников 52
3.5. Варианты лечебной тактики в зависимости от характера патологии 54
3.5.1. Лечебная тактика при доброкачественных заболеваниях гениталий 54
3.5.2. Лечебная тактика при злокачественных опухолях 55
3.6. Осложнения лапароскопии 56
3.7. Отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями придатков матки 56
ГЛАВА 4. Результаты диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом малого таза и брюшной полости 59
4.1. Клиническая характеристика больных второй группы 59
4.2. Результаты дополнительных методов исследования 62
4.3. Результаты диагностической лапароскопии второй группы больных 62
4.4. Лечебная тактика в зависимости от характера патологии 66
4.5. Анализ осложнений после лапароскопии у больных
распространенным раком яичников 67
ГЛАВА 5. Анализ результатов лапароскопии «second look» у больных раком яичников после первичного лечения 70
5.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин 70
5.2. Анализ дополнительных методов исследования 73
5.3. Результаты диагностической лапароскопии третьей группы больных 74
5.4. Варианты лечебной тактики при выявлении рецидива РЯ 77
Глава 6. Обсуждение результатов 80
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Литература 96
Приложение
- Значение опухолевых маркеров в диагаостике новообразований яичников
- Клиническая характеристика обследуемых женщин (первая группа)
- Клиническая характеристика больных второй группы
- Результаты диагностической лапароскопии третьей группы больных
Введение к работе
Актуальность темы.
Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией и составляют до 19-25% от числа всех новообразований половых органов. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными (75-87%). Злокачественные опухоли встречаются от 10 до 25% [9, 26, 39].
Злокачественные новообразования яичников(ЗНЯ) занимают одно из ведущих мест в мировой статистике онкологической заболеваемости и смертности женщин. ЗНЯ стабильно удерживаются среди четырех основных локализаций рака женской репродуктивной системы наряду с опухолями молочной железы, тела и шейки матки [18, 150, 206]. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) ежегодно в мире регистрируют более 165 тысяч новых случаев ЗНЯ и более 100 тысяч женщин умирают от этого заболевания.
В структуре онкологической заболеваемости опухоли яичников занимают 5-7 место, составляя 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин. В России уровень заболеваемости злокачественными опухолями яичников составляет 10,2 и достигает на Северо-Западе 12,5 на 100 тысяч населения, занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и третье— среди гинекологических опухолей после рака тела и шейки матки [18, 34]. За последние 10 лет по стране отмечается прирост заболеваемости на 8,5%. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется около 500 новых случае рака яичника [30].
По мировым показателям опухоли яичников стабильно выходят в число лидирующих в онкологии причин смерти, уступая раку молочной железы, желудка и легких [63, 64]. Летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35%), а пятилетняя выживаемость не превышает 30-35% [30, 162].
Несмотря на поиск новых методов лечения РЯ, существенного улучшения отдаленных результатов не произошло.
Высокая смертность от рака яичников, помимо возрастающего уровня заболеваемости, обусловлена, в основном, несовершенством ранней диагностики и превалированием (60-80%), к моменту установления диагноза, III-IV стадии опухолевого процесса, что в свою очередь во многом определяет низкую эффективность существующих методов лечения [11,47]. По данным Международной Федерации акушеров — гинекологов (1998), охватывающим 10 912 наблюдений рака яичников из 100 онкологических центров мира, к началу первичного лечения 64% пациенток уже имеют поздние стадии заболевания, при этом пятилетняя выживаемость не превышает 40-45%, а при III—IV стадии колеблется от 5 до 24%.
В связи с вышеуказанным, разработка эффективных методов диагностики ранних форм рака яичника, получение максимальной информации об опухолевом процессе представляют собой актуальные задачи современной онко-гинекологии, направленные на оптимизацию лечения РЯ.
Совершенствованию методов диагностики рака яичников посвящено большое число научных исследований. Основное развитие получили лучевые, иммунологические методы исследования, лапароскопия. Ультразвуковое исследование является ведущим методом диагностики рака яичника. Ряд исследователей рассматривают эхографию как скрининговый метод диагностики опухолей яичников и рекомендуют его при диспансерных осмотрах женщин пре и пост-менопаузального периода [10, 36, 37]. Несмотря на высокую точность топической диагностики — 80-94,7%, многие авторы отмечают трудности в определении морфологического типа опухоли и проведении дифференциальной диагностики с неопухолевыми образованиями [20,54,99]. Определение опухолевых маркеров (СА-125 и др.) с целью ранней диагностики рака яичников мало эффективно, так как, при ранних формах неоплазий, их показатели мало отлича-
ются от нормы, а их повышение отмечается при доброкачественных опухолях яичников, другой гинекологической патологии, а также при неопухолевых заболеваниях. Чувствительность СА-125 при ранних стадиях рака яичника (серозная цистаденокарцинома) составляет 36,7-50%, тогда как при III—IV сталий — 96%. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 у больных раком яичника для прогноза течения заболевания, в мониторинге эффективности лечения, для выявления предклинических рецидивов заболевания [4, 5, 40, 98]. Широкими возможностями обладает эндоскопическое исследование — лапароскопия с морфологической верификацией опухоли. Несмотря на то, что эндовидеохирургия широко применяется в гинекологии при лечении доброкачественных опухолей яичника, использование ее в онкогинекологии пока ограничено, показания к применению лапароскопии у больных РЯ четко не обозначены.
Цель исследования.
Оценка возможностей лапароскопии в улучшении диагностики новобра-зований яичников и выборе рациональной лечебной тактики.
Основные задачи исследования.
Оценить возможности лапароскопии в ранней диагностике рака яичников и определить ее место в алгоритме обследования и лечения пациенток с новообразованиями яичников.
Установить показания к диагностической лапароскопии у больных с распространенным опухолевым поражением яичников.
Определить значение лапароскопии «second look» в диагностики доклинического рецидива рака яичников у больных после первичного лечения.
Оценить преимущества лапароскопии в хирургическом стадировании рака яичников.
Научная новизна исследования
Определено место лапароскопии в алгоритме обследования пациенток с новообразованиями яичников с целью выявления ранних стадий рака яичников, показаны преимущества лапароскопии в проведении хирургического ста-дирования опухолевого процесса.
Установлены показания к диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым поражением яичников для выбора адекватного метода лечения.
Предложен алгоритм ведения больных раком яичников после первичного лечения. Оценены возможности и определены показания к лапароскопии «second look» в выявлении доклинического рецидива рака яичников с целью оптимизации дальнейшего лечения.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой возможности лапароскопии в ранней диагностике рака яичников, оценке степени распространенности опухолевого процесса, выявлении рецидива заболевания.
Возможность визуализации органов брюшной полости и малого таза и морфологическая верификация опухоли позволяет рекомендовать лапароскопию с целью ранней диагностики рака яичников при эхографическом выявлении объемных образований придатков матки. Выполнение диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом позволяет провести верификацию, определить индивидуальную программу комплексного лечения, сократить число диагностических лапаро-томий.
Высокая информативность лапароскопии «second look» позволяет рекомендовать ее больным раком яичников с целью выявления доклинического рецидива заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
Включение лапароскопии в алгоритм обследования пациенток с новообразованиями яичников небольших размеров позволяет улучшить раннюю диагностику рака яичников.
При стадировании ранних стадий рака яичников лапароскопия имеет преимущества перед лапаротомией благодаря осмотру брюшной полости под оптическим увеличением и выполнению прицельной биопсии.
Применение диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом позволяет провести дифференциальную диагностику и определить первый этап комбинированного лечения.
Лапароскопия «second 1оок»является методом выбора после проведения неинвазивных методов обследования в диагностике доклинического рецидива заболевания.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику.
Материалы диссертации доложены на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов с обществом онкологов, посвященном памяти профессора Я.В. Бохмана (Санкт-Петербург, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» (Великий Новгород, 2001), на Всероссийской конференции по проблемам экологии и радиационной медицины (Санкт-Петербург, 2002), на Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 100-летию метода лапароскопии (Санкт-Петербург, 2001), на секции гинекологов-эндоскопистов Ассоциации акушеров-гинекологов СПб и Ленинградской обл. (Санкт-Петербург, 2003, 2004).
Основные положения диссертации применяются при обследовании и лечении больных в Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, клинике акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Во-
енно-медицинской академии (ВМедА) им. СМ. Кирова. Результаты исследований используются при проведении лекций и занятий со слушателями на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, кафедре акушерства и гинекологии ВМедА.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Значение опухолевых маркеров в диагаостике новообразований яичников
Перспективы раннего выявления опухолей яичников и распознавания доклинических рецидивов заболевания исследователи разных стран связывают с использованием иммунологических методов, в частности, определением опухолевых маркеров (ОМ). Определение ОМ в комплексе диагностики улучшает выявление клинической стадии, позволяет оценить радикальность проведенного лечения и распознать доклинический рецидив заболевания.
Среди ОМ, специфичных для рака яичников (альфа-фетопротеин, СЕА, СА 72-4, СА 19-9,), предпочтение отдается использованию опухолевого антигена СА-125, который выявляется в серозных, эндометриоидных, а также не-деферинцированных опухолях яичников [6, 50, 171]. По данным многих исследований у 82-93% больных раком яичников концентрация СА-125 повышена [40, 41, 114, 154, 171]. Поэтому, определение уровня СА-125 является стандартом в обследовании женщины при обнаружении опухолевых масс в полости малого таза, подозрительных по данным клинико-эхографических исследований на рак. Повышение СА-125 встречается чаще при серозной ци-стаденокарциноме яичников, по сравнению с муцинозной. Уровень СА-125 превышающий 65 ЕД/мл, чаще обнаруживается у больных с III и IV стадиям заболевания, чем при I и II стадиях. Хотя повышенные уровни СА-125 находят приблизительно у 80% всех пациенток с эпителиальным раком яичника, они наблюдаются лишь у 50% пациенток в I стадии [4, 5, 11, 40, 48]. Во многих работах авторы указывают на неспецифичность онкомаркеров. Parkin D. подчеркивают, что у 18% больных особенно с муцинозной цистаденокарци-номой яичника не отмечается повышение уровня СА-125 при любой стадии заболевания [167]. Эта недостаточная чувствительность в ранних стадиях заболевания и факт, что СА-125 может быть повышенным при множестве доброкачественных патологий (миоме матки, доброкачественных опухолях, эн-дометриозе, воспалительных гинекологических процессах), неопухолевых процессах, а также у здоровых женщин и при беременности, ограничивает использование СА-125 для ранней диагностики эпителиального рака яичника. Ограничения вызваны также тем, что СА-125 может повышаться при аденокарциномах других органов [4, 5, 15, 87, 127].
Сочетанное определение 2-3-х антигенов повышает точность иммунодиагностики. По данным Андреевой Е.Н. одновременное определение уровней антигенов СА-125, СА 19-9, СЕА повышает достоверность в диагностике в 2 раза и позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей яичников [6]. Некоторые маркеры обладают определенной специфичностью в диагностике гистотипа новообразований яичника. Так в диагностике гранулезоклеточных опухолей используется определение фолликулорегулирующго протеина. Концентрация энолазы сыворотки крови повышается при незрелых тератомах и дисгерминоме яичника. Однако сочетание сложности иммунологических методов с морфологическим многообразием новообразований яичника ограничивает возможности применения этого вида диагностики. В настоящее время определение опухолевых маркеров на практике используется у больных с установленным гистологическим диагнозом опухоли после хирургического лечения [4, 40, 41].
В последние годы проводились исследования, в которых изучалась целесообразность использования в скрининге на РЯ сывороточного СА-125 наряду с абдоминальным, трансвагинальным УЗИ и бимануальным исследованием органов таза. В популяционном исследовании в Англии 22 000 женщин (с исключением наследственного анамнеза) участвовали в скрининге, включавшем определение СА-125, в случае повышения которого выше 30 ЕД/мл проводилось ультразвуковое обследование. Женщины, у которых при эхографии выявлялись изменения в яичниках, подвергались лапаротомии. У 11 из них был выявлен рак яичников, но 8 пациенток уже имели III или IV стадию заболевания [127].
Основной проблемой при использовании СА-125 в качестве скрининго-вого теста является недостаточная чувствительность при ранних стадиях заболевания и недостаточная специфичность. В силу этих ограничений и отсутствия проспективных рандомизированных исследований, использование СА-125 в настоящее время не может быть рекомендовано для скрининга в общей популяции с целью выявления спорадических форм этого заболевания [179].
В настоящее время определение уровня СА-125 в комбинации с трансвагинальным УЗИ может иметь значение в ранней диагностике РЯ у женщин с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию [4, 21, 127].
Предоперационные уровни СА-125, особенно у женщин в постменопаузе, могут использоваться в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей [15, 42, 44, 174].
Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака яичников и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания [4, 6, 11, 171].
При увеличении уровня онкомаркера свыше 35 МЕ/мл рецидив заболевания был отмечен в 94% случаев [40, 41, 50].
Серийные определения СА-125 могут выявлять рецидив в его субклинической фазе за 1-17 месяцев ( в среднем за 3-4 мес) до появления симптомов. Кроме того, длительный мониторинг с использованием этого маркера может быть дешевым методом более раннего выявления рецидива по сравнению с радиологическими процедурами [29, 40, 47, 171].
Результаты многих исследований показывают, что уровни СА-125 после первого, второго или 3-го курсов химиотерапии являются одним из наиболее четких индикаторов исхода заболевания. Удлинение полупериода жизни СА-125 и снижение его уровня менее чем в 7 раз на протяжении первого месяца лечения предвещает плохой исход. Кроме того, показано, что концентрация СА-125 больше 70 ЕД/мл перед 3 курсом химиотерапии была одним из наиболее важных факторов в прогнозирующих прогресси-рование заболевания в течение ближайших 12 месяцев [40,48, 53,127]. Однако, хотя высокие уровни СА-125 почти всегда связаны с рецидивом, низкие значения не всегда означают отсутствие заболевания. Jacobs I. с соавт., суммируя результаты 15 исследований, в которых анализировалось совпадение значений СА-125 с находками при ревизионной лапаротомии получили точность маркера 67%. Рецидивная опухоль обнаружена у 156 из 165 (94,8%) пациенток с повышенными значениями СА-125. Однако рецидив был также выявлен у 189 из 414 (45,6%) женщин с нормальным уровнем Са-125 и этот феномен чаще наблюдался у женщин с маленьким объемом опухоли. Так СА-125 был выше нормы у 79% пациенток с рецидивной опухолью более 1 см в диаметре и лишь у 21% пациенток с микроскопическими опухолями [127].
Клиническая характеристика обследуемых женщин (первая группа)
Таким образом, определение уровня СА-125 не может удовлетворять требованиям скрининга для диагностики начальных стадий рака яичника. Наши исследования подтверждают низкую чувствительность СА-125 при ранних стадиях рака яичника. При сопоставлении данных лапароскопии и сонографии установлено, что только у 18 из 31 (58%) пациенток со злокачественной опухолью при ультразвуковом исследовании были выявлены утолщения по капсуле или единичные со-сочковые разрастания внутри капсулы.
Диагностической ценностью лапароскопии в алгоритме обследования женщин с объемными образованиями малого таза небольших размеров после проведения неинвазивных методов обследования является возможность визуализации органов брюшной полости и малого таза и морфологическая верификация опухоли при срочном гистологическом исследовании.
Варианты лечебной тактики в зависимости от характера патологии После уточнения диагноза объем операции выбирали согласно общепринятым положениям хирургического лечения новообразований яичников с учетом возможностей лапароскопического доступа.
Лечебная тактика при доброкачественных заболеваниях гениталий У 509 больной с доброкачественными заболеваниями органов малого таза были выполнены лапароскопические операции: пациенткам репродуктивного возраста выполняли органосохраняющие операции, больным с опухолью яичника старше 50 лет — двухстороннюю аднексэктомию. В большинстве случаев (76,3%) лапароскопия была первым оперативным вмешательством, у 23,7% пациенток ей предшествовали от 1 до 3 оперативных вмешательств — лапаро-томия или лапароскопия по поводу патологии органов малого таза (тубэкто-мия, резекция яичника, аднексэкстомия, гистерэктомия) и брюшной полости (аппендэктомия, холецистэктомия), что обусловило наличие спаечного процесса. Объем оперативного вмешательства представлен в таблице 12. У 124 (24,4%) больных в возрасте до 40 лет выполнены максимально щадящие операции: удаление опухоли яичника или его резекция. В большинстве случаев (29,9%) выполнялась односторонняя аднексэктомия у пациенток старше 40 лет, а также у молодых больных при наличии дермоидной или эндомет- риоидной опухоли размерами 7-8 см. Двухсторонняя аднексэктомия выполнена 114 (22,4%) больным старше 50 лет. При патологии маточных труб (сакто-сальпинкс) в 24 (4,7%) случаях была выполнена тубэктомия с одной или двух сторон. В 6,3% обширный спаечный процесс и обусловленные им технические трудности при выделении опухоли потребовали конверсионной лапаротомии. У 9 (1,7%) больных с негинекологической патологией выполнен только диагностический этап.
Лечебная тактика при злокачественных опухолях Трем молодым женщинам (возраст до 32 лет) с пограничной опухолью яичника и одной РЯ IA G1 (гранулезоклеточная опухоль) были выполнены ор-ганосохраняющие лапароскопические операции с целью сохранения фертильносте. Остальным 27 больным выполнена конверсионная лапаротомия и ради- кальная операция. Пятнадцати больным с учетом стадии заболевания была проведена адъювантная химиотерапия (3-6 курсов) по схеме СР.
Осложнения лапароскопии Из 540 лапароскопических операций осложнения возникли у 4-х больных (0,7%): у 3-х больных образовался воспалительный инфильтрат передней брюшной стенки, у 1-й — кровотечение в месте введения бокового инструментального троакара на передней брюшной стенке, которое было устранено инт-раоперационно путем лигирования сосудов. Средний койко-день после лапароскопии составил 3,6 ±0,1 дня. Отдаленные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями придатков матки Все больные злокачественными опухолями придатков матки находились под наблюдением до 4-х лет. В течение этого времени 29 из 31 (93,5%) женщин находятся в клинической ремиссии, умерли 2 больные раком маточной трубы (через 20 и 26 месяцев). У одной больной, после органосохраняющей операции по поводу пограничной опухоли яичника, возникла доброкачественная циста-денома в оставшемся яичнике, что потребовало повторной лапароскопической операции. Клиническое наблюдение. Больная А. 32 лет поступила с диагнозом: Опухоль левого яичника. Жалоб при поступлении не было. При УЗИ слева от матки выявлено кистовидное образование 54 41 мм с плотными стенками, с мелкими выростами средней эхогенности по внутренней капсуле. Уровень СА-125 — 24 ЕД/мл. При лапароскопии выявлена опухоль левого яичника 5 4 см, подвижная, подозрительная на малигнизацию (неровная поверхность, мутное содержимое, мелкие сосочковые разрастания по внутренней капсуле на участке 1,0 1,5см). Гистологическое заключение: пограничная муцинозная цистаденома. Визуальных изменений со стороны правого яичника, париетальной и висцеральной брюшины, сальника не выявлено. При цитологическом исследовании мазков с брюшины дугласого кармана, боковых каналов, диафрагмы, печени опухолевых клеток не выявлено. Выполнена органосохраняющая операция в объеме: левосторонняя аднексзктомия, резекция правого яичника, резекция большого сальника. Заключительный диагноз: Пограничная опухоль яичника (T1AN0M0G1). После операции пациентка находилась под наблюдением онкогинеколога. Через 18 мес. при очередном осмотре справа от матки выявлено кистозное образование 6,5 4,5 см. Уровень СА-125 оставался в пределах нормы и составил — 22,7 ЕД/мл. С подозрением на рецидив опухоли больная взята на диагностическую лапароскопию, при которой выявлена кистозная опухоль с гладкой капсулой, прозрачным серозным содержимым. Выполнена цистэктомия лапароскопическим доступом. Гистологическое заключение: серозная цистаденома. Следует отметить, что выявление ранних стадий РЯ, адекватное хирургическое стадирование, оптимальный выбор лечения позволил улучшить результаты общей безрецидивной выживаемости, которая составила 90%.
Клиническая характеристика больных второй группы
Таким образом, только при лапароскопии удалось провести дифференциальную диагностику, исключить или подтвердить злокачественный процесс, как при визуальном осмотре, так и при морфологическом исследовании.
В клиническом наблюдении представлен редкий случай туберкулезного поражения брюшины с выраженным асцитом у молодой пациентки.
Больная М. 38 лет поступила в гинекологическое отделение ГОД с предварительным диагнозом: Опухоль яичника с подозрением на малигнизацию. Асцит. Предъявляла жалобы на слабость, снижение веса (похудела на 6 кг), увеличение размеров живота, субфебрильную температуру по вечерам. В анамнезе: менструации с 14 лет по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей-4: одни срочные роды, три медицинских аборта без осложнений. Гинекологические заболевания: хронический аднексит в течении 10 лет, неоднократно проходила амбулаторное лечение. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ангина, грипп, ОРВИ. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными в течение последних 6 месяцев не было.
Считает себя больной около 2-х месяцев, когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы. Обратилась к терапевту по месту жительства, с диагнозом: Асцит неясной этиологии направлена к гинекологу, где был выставлен диагноз: Рак яичников?
При осмотре: состояние больной удовлетворительное, пониженного питания, кожные покровы умеренно бледные, отеков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс — 96 ударов в 1 мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД— 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот равномерно увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, безболезненный. Гинекологический осмотр: наружные половые органы — без особенностей, слизистая влагалища без вое- палительных изменений, шейка матки визуально не изменена, выделения молочные, умеренные. Матка нормальных размеров, ограниченно подвижная, безболезненная. Придатки уплотнены, в спайках, без четких контуров, представляются несколько увеличенными незначительно болезненные при пальпации. Параметрии — не инфильтрированы.
Данные дополнительных методов обследования: Анализ крови: Нв — 90 г/л, эритроциты — 3,0 10 12/л, тромбоциты — 190 тыс., лейкоциты — 8,9 10 9/л, э — 2, п — 3, с — 6 л — 30, м — 4. Анализ мочи — в пределах нормы. RW, HbsAg, ф.50 — отрицательные. Биохимический анализ крови: белок— 58 г/л, глюкоза— 5,2 ммоль/л, билирубин — 20,8 ммоль/л, АЛТ — Исследование крови на СА-125 — 647,2 ЕД/мл. Цитологическое исследование асцитической жидкости — атипических клеток не выявлено. ФЛГ — легкие без очаговых изменений. ФГС — поверхностный хронический гастрит. Ирригоскопия — органических изменений не выявлено. УЗИ — в брюшной полости большое количество жидкости, со стороны печени, желчного пузыря, селезенки изменений не выявлено; матка — 64 56 48 мм, миометрий однородный, м-эхо — 8 мм, ровный, соответствует 1 фазе менструального цикла; правый яичник — 40 30 20мм, левый — 35 25 15 мм с мелкими фолликулами, яичники в спайках. Выставлен клинический диагноз: Асцит неясной этиологии. Рак яичников? При лапароскопии обнаружено: в брюшной полости 5 литров прозрачной светло-желтой жидкости, которая эвакуирована отсосом. На брюшине множественные высыпания белого цвета в виде «манной крупы» на органах малого таза и более крупные белесоватые бугорки (диаметром 1-3 мм) в боковых каналах и на диафрагме, больше справа (фото 9). Матка обычных размеров, яичники — не увеличены с мелкими белесоватыми высыпаниями на поверхности, трубы несколько утолщены с аналогичными высыпаниями на се-розе, множественные спайки между придатками, маткой, париетальной брюшиной (фото 8). Выполнена биопсия брюшины позадиматочного углубления, диафрагмы, брюшной стенки, яичников. При гистологическом исследовании в биоптатах выявлены гигантские клетки (клетки Лангханса), что является патогномоничным признаком туберкулеза. Больная с диагнозом: Туберкулез придатков матки, брюшины направлена на лечение в городскую туберкулезную больницу. 4.4. Лечебная тактика в зависимости от характера патологии По данным лапароскопии у 41 больной РЯ выявлен распространенный опухолевый процесс (ТЗВ, ТЗС). После эвакуации асцита проводилась оценка резектабельности опухоли по следующим критериям: органы малого таза частично или полностью доступны осмотру, отсутствие тотального канцероматоза париетальной брюшины малого таза, отсутствие вовлечение в опухолевый инфильтрат петель тонкой кишки, подвижность большого сальника. У 16 (39%) больных первичным раком яичника имелись условия для выполнения циторе-дуктивной операции, которая была выполнена одномоментно лапаротомным доступом с последующей комбинированной химиотерапией с препаратами платины (6-8 курсов). Остальным 25 (61%) больным лечение начато с неоадъ-ювантной химиотерапии с целью регресса опухоли и улучшения ее резектабельности. Учитывая минимальную хирургическую травму, быструю нормализацию состояния больных, специфическое лечение у большинства пациенток начиналось уже на 3-4 день послеоперационного периода, тогда как после ла-паротомии — в среднем через 14 дней. После проведения 2-3-х курсов полихимиотерапии всем больным выполнялась циторедуктивная операция с оценкой эффекта химиотерапии. Таким образом, при лапароскопии у больных РЯIIIC-IV ст. была определена резектабельность опухоли у 39%, а у 61% больных лапароскопический этап позволил избежать эксплоративной лапаротомии и в кратчайшие сроки послеоперационного периода начать лекарственную терапию. У 9 больных с метастатическими опухолями яичников, в связи с наличием канцероматоза и асцита, был выполнен только диагностический этап. После снятия швов больные переведены в профильные отделения.
Результаты диагностической лапароскопии третьей группы больных
Больные наблюдюдались в ГОД один раз в три месяца первые два года, далее один раз в шесть месяцев. Наблюдение включало в себя оценку жалоб, общий осмотр, ректовагинальное исследование, ультразвуковое исследование малого таза и брюшной полости, определение СА-125 в сыворотке крови.
Анализ дополнительных методов исследования Для определения показаний к «second look» лапароскопии учитывали результаты дополнительных методов исследования (эхографии и уровня опухолевого маркера СА-125). При проведении очередного осмотра онкогинекологом у 50 больных, отнесенных к основной группе, при отсутствии клинических признаков заболевания был заподозрен рецидив опухоли на основании лучевого метода диагностики и/или повышения уровня СА-125. Пациентки контрольной группы на момент обращения имели клинические признаки рецидива заболевания. Средняя длительность ремиссии в основной группе больных после окончания первичного лечения составила — 19,31 ± 6,31 мес, а в контрольной группе — 17,92 ± 5,62 мес, то есть по длительности ремиссии существенных различий между анализируемыми группами не выявлено. С целью разработки показаний и клинической оценки роли лапароскопии «second look» 50 больных основной группы были разделены на 3 группы в зависимости от данных дополнительных методов обследования (эхографии и уровня опухолевого маркера СА-125). 1 группа— 9 больных, у которых отмечено как повышение уровня СА-125 от 63,43 до 192,7 (среднее 108,5 ± 10,4 ЕД/мл), так и эхогафические признаки рецидива заболевания — визуализация объемных образований или инфильтратов в полости малого таза диаметром до 5 см). 2 группа— 31 больная, у которой, при отсутствии патологии в полости малого таза по данным УЗИ, отмечено повышение СА-125 от 57,05 до 487,1 ЕД/мл (среднее 170,2 ± 12,8 ЕД/мл). группа— 10 больных с нормальным уровнем СА-125 (среднее 19,3 ± ±3,5 ЕД/мл), при наличии эхографических признаков рецидива РЯ. Методом дисперсного анализа оценена степень влияния каждого из ниже перечисленных факторов (стадии заболевания, гистотипа, степени дифферен-цировки) на дисперсию опухолевого маркера СА-125. Таким образом, уровень опухолевого маркера СА-125 у больных с доклиническим рецидивом рака яичников не зависел от стадии заболевания и гистологического типа опухоли, отмечена умеренная корреляции со степенью диф-ференцировки опухоли. Результаты диагностической лапароскопии третьей группы больных С целью выявления рецидива РЯ 50 больным этой группы была выполнена диагностическая лапароскопия. Операция заключалась в осмотре малого таза и брюшной полости, биопсии опухолевых узлов или подозрительных на метастазы участков брюшины, а, при отсутствии визуальных изменений, цитологическое исследовании перитонеальных смывов, взятии мазков с поверхности печени, диафрагмы и брюшины боковых каналов. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечено ни в одном случае. Результаты диагностики рецидива РЯ представлены в таблице 23. Как следует из таблицы 23, у 38 (76%) больных был выявлен рецидив опухоли. Рецидив определялся в виде локальных узлов в малом тазу, размеры которых не превышали 5 см и диссименатов по брюшной полости от 1 мм до 2см (фото 10, 12). У 9 больных при росте СА-125 и позитивных эхографичес-ких признаках во всех случаях (100%) подтвержден рецидив заболевания. У 4 из 9 больных был диагностирован только местный рецидив: в 2-х случаях выявлен одиночный опухолевый узел в брыжейке сигмовидной кишки, а в 2-х — рецидив опухоли диаметром 4 см в области воронкотазовой связки. Из 31 больной с повышенным уровнем СА-125 при негативных данных УЗИ у 23 (74,2%) выявлены метастазы рака в брюшину, подтвержденные морфологически. Наиболее частой локализацией метастазов были правая половина диафрагмы или брюшина малого таза. В 2-х случаях диагноз рецидива заболевания был установлен только на основании цитологического исследования мазков взятых манипулятором с поверхности печени и малого таза. У 8 из 31 (25,8%) больных не выявлен рецидив заболевания. У больных с доклиническим рецидивом рака яичников не отмечено корреляции уровня опухолевого маркера СА-125 от размеров опухолевых масс (R 0,3).
