Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные вопросы диагностики и лечения лейомиомы тела матки (обзор литературы)
1.1. Значимость лейомиомы матки в структуре опухолевых
заболеваний женских половых органов 11
1.2. Этиопатогенетические особенности и факторы риска
лейомиомы тела матки 12
1.3. Клинико - морфологические характеристики лейомиом тела матки 19
1.4. Особенности ультразвуковой и эндоскопической диагностики лейомиомы тела матки 24
1.5. Морфологические и гистохимические критерии миом матки 29
1.6. Современное состояние вопроса о методах лечения различных типов лейомиом тела матки 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Изучаемые группы 40
2.2. Клинические методы обследования больных 42
2.3. Ультразвуковое исследование 43
2.4. Гистероцервикоскопия 43
2.5. Гистологическое исследование 43
2.6. Методы статистической обработки 45
ГЛАВА 3. Особенности клинического течения пролиферирующей лейомиомы матки 48
3.1. Возрастная характеристика и длительность заболевания 48
3.2. Клиническая характеристика групп сравнения 50
ГЛАВА 4. Особенности диагностики различных видов лейомиом тела матки 63
4.1. Ультразвуковые методы диагностики простой и пролиферирующей лейомиомы матки 63
4.2. Цервикогистероскопия и морфологическое исследование эндометрия 70
4.3. Морфологические особенности пролиферирующей и простой лейомиомы тела матки 73
ГЛАВА 5. Клинико-морфологические особенности пролиферирующей лейомиомы тела матки 85
5.1. Клинико-морфологические особенности пролиферирующей лейомиомы матки в зависимости от возраста, нарушений репродуктивной функции и клинических проявлений 86
5.2. Клинико-морфологические особенности пролиферирующей лейомиомы матки в зависимости от становления менструальной функции, количества родов, абортов и контрацепции 91
5.3. Клинико-морфологические особенности пролиферирующей лейомиомы матки в зависимости сопутствующей генитальной патологии и предшествующего лечения 100
ГЛАВА 6. Прогностические признаки и тактржа ведения пациенток с пролиферирующей лейомиомой матки 106
Полученные результаты и их обсуждение 114
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Указатель литературы
- Клинико - морфологические характеристики лейомиом тела матки
- Ультразвуковое исследование
- Клиническая характеристика групп сравнения
- Морфологические особенности пролиферирующей и простой лейомиомы тела матки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Самой распространенной доброкачественной опухолью репродуктивной системы женщины, встречающейся в 20-50% случаев и имеющей тенденцию к омоложению, является лейомиома тела матки [Самойлова Т.Е., 2006; Коков Л.С., 2005].
Лейомиома матки представляет собой неоднородную доброкачественную опухоль, которая различается размерами, локализацией, темпами роста, соотношением паренхимы и стромы, морфологическими и клиническими проявлениями. В настоящее время существует мнение, подтвержденное морфологическими исследованиями, что процессы пролиферации в миоматозных узлах протекают с разной степенью активности. В зависимости от уровня пролиферации выделяют два клинико-морфологических варианта миомы матки: простая (медленнорастущая, малосимптомная опухоль) и пролиферирующая (быстрорастущая, множественная, симптомная, по морфологическим критериям - пролиферирующая миома матки) [Кулагина Н.В., 2006; Левин Е.М., 2005]. Пролиферирующие миомы встречаются у каждой четвертой больной с миомой матки, а при быстром её росте - у каждой второй [Леваков С.А., 2001; Малышкина А.И., 2003].
Несмотря на большое количество исследований посвященных изучению клинической эффективности различных методов консервативного и хирургического лечения лейомиомы матки, лишь единичные работы основаны на оценке результативности терапии и объемов операции в зависимости от морфологии опухоли. Известно, что разные гистологические типы лейомиом обладают различным пролиферативным потенциалом, и вследствие этого могут требовать дифференцированного подхода к диагностике, лечению и профилактике возможных рецидивов [Савицкий Г.А., 2000; Nowak R.A., 2001].
При выборе метода лечения не всегда учитываются её размеры и клинико-морфологические особенности. До сих пор не существует единого мнения по поводу пролиферирующей лейомиомы матки: возможно ли её относить к потенциально агрессивным опухолям, имеет ли она особенности клинического течения по сравнению с простой миомой и целесообразно ли выполнять органосохраняющие операции при подозрении на лейомиому пролиферативного типа.
В связи с выше изложенным мы сочли необходимым изучить своеобразную по клиническому течению пролиферирующую лейомиому матки с определением её морфологических особенностей, частоты рецидивов и возможных подходов к лечению, в зависимости от факторов риска.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения пациенток с пролиферирующей лейомиомой матки на основе клинико-анамнестических и морфологических критериев.
Задачи исследования
-
Определить клинико-анамнестические и диагностические особенности пролиферирующей лейомиомы тела матки.
-
Изучить некоторые морфологические критерии пролиферирующей лейомиомы тела матки в зависимости от размера узлов.
-
Оценить клинико-морфологические корреляционные взаимоотношения, основанные на клинико-анамнестических и морфологических признаках.
-
Разработать шкалу факторов риска развития пролиферирующей лейомиомы тела матки и выработать подход к лечению больных с данной патологией.
Научная новизна
Определены основные клинико-анамнестические и диагностические признаки пролиферирующей лейомиомы матки (обильные и длительные месячные, позднее менархе, использование в анамнезе внутриматочного контрацептива (ВМК), сочетание с полипами эндометрия, мультифокальный рост и активный кровоток в миоматозном узле по результатам ультразвукового исследования).
Изучен ряд морфологических особенностей пролиферирующей лейомиомы матки, в том числе от размера узлов (в малых - менее 2 см и больших - более 6 см узлах): наличие множества истинных капиллярно-сосудистых петель, более 10 растущих новообразованных капилляров в 1 поле зрения, повышение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в митохондриях, амплификация рибосомальных генов.
Установлены корреляционные клинико-морфологические взаимосвязи и разработана шкала рисков развития пролиферирующей лейомиомы матки для определения тактики ведения и улучшения результатов лечения.
Практическая значимость работы
Выявленные клинико-морфологические особенности пролиферирующей лейомиомы матки и разработанная шкала факторов риска позволили определить новый подход к лечению данной патологии.
Доказана нецелесообразность выжидательной тактики ведения пациенток с подозрением на пролиферирующую лейомиому матки по совокупности клинических, анамнестических и ультразвуковых методов исследования, вне зависимости от размера узлов.
Внедрение результатов исследования
Теоретические и клинические положения диссертационного исследования используются на кафедре акушерства и гинекологии №2 и патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета, а так же внедрены в работу гинекологических отделений Городских больниц № 11 и №12 г. Барнаула.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Прогностически значимыми факторами пролиферирующей лейомиомой матки являются: позднее менархе, жалобы на длительные и обильные месячные, частое использование внутриматочных контрацептивов, наличие полипов эндометрия у каждой четвертой пациентки.
-
Ультразвуковыми признаками лейомиомы матки с пролиферативным строением узла служат - множественный характер роста и активный кровоток в опухоли.
-
Разные по размеру пролиферирующие опухоли имеют свои клинико-морфологические особенности. Узлы размером до 2 см специфичны для пациенток с поздним становлением менструальной функции и сопровождаются увеличением числа гранул серебра в эндотелиальных клетках. Большая по размеру опухоль (более 6 см) характерна для женщин, имеющих в анамнезе раннее менархе (40,9%) и отличается повышением количества сосудов (по данным CD-31 и Аg-ОЯОР - белков эндотелия сосудов).
-
Обоснован активный подход к ведению пациенток с пролиферирующей лейомиомой матки, основанный на клинико-морфологических критериях и выработанной шкале факторов риска развития пролиферативного варианта лейомиомы.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Международной научно-практической конференции «Эффективные перинатальные технологии в улучшении репродуктивного здоровья» (Алматы - Актау, июль 2010), краевых научно-практических конференциях «Здоровье женщины в пери- и постменопаузальном периоде» (Барнаул, октябрь 2008), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Барнаул, июль 2010); расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ФНК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ. Среди них 6 статей в журналах, рекомендуемых ВАК: «Бюллетень сибирской медицины», «Вопросы онкологии», «Сибирский онкологический журнал», «Архив патологии».
Объем и структура диссертации
Клинико - морфологические характеристики лейомиом тела матки
Лейомиома матки - это доброкачественная опухоль, развивающаяся в миометрии и являющаяся наиболее частой опухолью репродуктивной системы. Каждая 4-5-я женщина в мире имеет миому матки, большинство из них в репродуктивном возрасте. При патоморфологическом исследовании 100 умерших женщин различного возраста миома матки обнаружена у 77%, а множественность миоматозных узлов выявлена в 84% [15, 57, 105].
Частота диагностирования миомы матки до проявления клинических симптомов составляет всего от 1 до 30% [23, 222].
По данным гистологического исследования миоматозных узлов в 25% случаев диагностируется пролиферирующий тип опухоли [52, 109]. Несмотря на доброкачественную этиологию миомы матки, основным методом её лечения остается хирургический, зачастую радикальный. Показаниями к хирургическому радикализму являются осложнения, которые в основном связаны с большими размерами и ростом опухоли [97, 108].
До настоящего времени не существует единого мнения о частоте, факторах риска и значимости влияния пролиферирующей миомы матки на процессы озлокачествления. Ряд авторов считает, что на фоне лейомиомы матки саркома развивается крайне редко- от 0,5% до 3,1% наблюдений [18, 57, 100, 145, 197], другие указывают, что развитие злокачественной опухоли на фоне лейомиомы возможно и возникает достаточно часто - от 18 до 50% [178, 190, 220]. Миома матки является фактором риска рака эндометрия, а рост количества женщин с миомой матки влечет за собой увеличение числа пациенток раком эндометрия [И, 15, 17].
Таким образом, лейомиомы тела матки представляют собой распространенную и гетерогенную группу заболеваний, что диктует необходимость изучения их клинико-морфологических особенностей.
Этиопатогенетические особенности и факторы риска лейомиомы тела матки
При профилактических осмотрах миома матки впервые выявляется у 15% обследуемых женщин, среди пациенток старше 30 лет - в 15-17 %, а среди гинекологических больных - в 10-27% случаев [14]. В молодом возрасте (до 30 лет) лейомиома матки встречается относительно редко — 0,9-1,5%), а с увеличением возраста женщин имеет прогрессивный количественный рост [15, 112, 163]. Пик заболеваемости приходиться на 35-45 лет, а средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8±0,47 года [74, 108; 124].
Принято считать, что основную роль в развитии миомы матки-. играют изменения эндокринного статуса и гормональной чувствительности ткани опухоли, процесс неоангиогенеза и цитогенетические нарушения.
По мнению ряда авторов, основная роль в патогенезе миомы принадлежит половым гормонам. В последние годы много сторонников приобрела прогестероновая теория, согласно которой, прогестерон играет ключевую роль в индуцировании каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли [86, 100, 195]. Другие исследователи показали, что важную роль в развитии миомы матки играют эстрогены [8, 10, 14]. По мнению некоторых ученых у многих больных с лейомиомой тела матки содержание эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови не отличается от такового у женщин без данной патологии [15, 62]. Биохимические и молекулярные исследования выявили, что ткань миоматозного узла имеет достоверно более высокое число рецепторов к эстрогенам и прогестерону по сравнению с неизмененным миометрием [150, 154]. При миоме матки действие эстрогена и прогестерона опосредовано факторами роста и цитокинами. Их эффекты разнообразны и определяются концентрацией и длительностью воздействия, особенностями экспрессии специфических рецепторов в клетках-мишенях, наличием ингибиторов и конкурирующих веществ [29, 93, 141, 157, 168, 175, 224].
В последнее время активно развивается концепция локального синтеза эстрогенов из андрогенов при помощи фермента ароматазы - CY19 [21, 144, 170].
Новой является теория вирусного влияния на развитие лейомиомы тела матки. Установлено, что вирусы могут индуцировать выработку ростовых факторов и усиливать процессы клеточного роста. Острая или рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1-2 типа, может служить одним из факторов, провоцирующих быстрый рост миомы матки [28, 49].
В патогенезе миомы матки важную роль играет неоангиогенез -который, как правило, активизируется при опухолевом росте. Опухоль способна продуцировать факторы - стимулирующие неоангиогенез, обуславливающие врастание сосудов в опухолевый очаг путем миграции в него эндотелиальных клеток и их размножение [12, 13,93,97, 107, 188].
Немаловажное значение в развитии миомы матки имеет нарушение апоптоза - генетически запрограммированного процесса гибели клеток [87, 152, 184]. В миоматозных узлах доказано высокое содержание протоонкогена bcl-2, являющегося интегральным мембранным белком и одним из основных ингибиторов апоптоза [102,103, 105, 111]. В последние годы внимание многих ученых привлечено к определению роли цитогенетических нарушений в развитии миомы матки. Так, приблизительно у 40-50% женщин с миомой матки выявлены аномальные кариотипы [186, 189, 199]. Проведенные цитогенетические исследования позволили установить наличие разноплановых хромосомных нарушений в различных миоматозных узлах [32, 90, 126, 153, 160, 167, 171, 215].
Ряд научных исследований посвящен роли нарушений показателей иммунитета у женщин при лейомиоме матки. Выдвигаются предположения об участии иммунных нарушений в быстром росте опухоли, определяемых как в периферической крови [34], так и на локальном уровне [41, 79].
В результате исследования проведенного в 1998 г. А.Л. Тихомировым [124] установлено, что миома матки может формироваться в ответ на повреждение миометрия воспалительными, эксплантными, механическими и другими факторами. Промежуток времени от момента воздействия возможного этиологического фактора до первого обнаружения опухоли составляет в среднем 6-10 лет [27, 125].
Согласно одной из теорий развития, клетки - предшественницы миомы матки, клетка повреждается в зрелой матке. С каждым менструальным циклом избыточные гладкомышечные клетки элиминируются, а в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, происходит накопление клеток, в« которых нарушается процесс апоптоза. Повреждающие факторы (ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляции, эндометриоз) воздействуя на пролиферирующие клетки, приводят к формированию зачатков миоматозных узлов с различным потенциалом к росту [117, 185].
Ультразвуковое исследование
Согласно теории опухолевого роста лейомиома матки представляет собой доброкачественную опухоль независимого моноклонального происхождения, относится к группе мезенхимальных опухолей и образуется из мезенхимы полового бугорка, окружающей зачатки мюллеровых протоков [12, 36, 46, 50, 64, 161].
Существует множество классификаций лейомиомы тела матки, носящих морфологический характер. Одна из них - Гистологическая классификация AFIP, 2004: В противовес теории опухолевого происхождения лейомиомы матки, А.Л. Тихомиров (1998) определяет ЛМ как очаговую гиперплазию миоцитов - патологический, регенераторный пролиферат, который возникает как компенсаторная реакция в миометрии матки на воздействие эндогенных и экзогенных повреждающих факторов.
Доказано, что клетки-предшественницы миом расположены вблизи сосудов миометрия и являются по своей сути стволовыми клетками-предшественниками миоцитов миометрия и миом [12, 107].
В настоящее время существует мнение, подтвержденное морфологическими исследованиями, что процессы пролиферации в миоматозных узлах протекают с разной степенью активности. В зависимости от их активности целесообразно выделять два клинико-морфологических варианта миомы матки: простая (медленнорастущая, малосимптомная опухоль) и пролиферирующая (быстрорастущая, множественная, симптомная миома матки) [52, 58, 60, 109]. _
Пролиферирующие миомы матки встречаются у каждой четвертой больной с миомой матки. В репродуктивном возрасте быстрый рост миомы матки часто является ложным (62,1%) и характеризуется не преобладанием пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отеком и нарушением кровообращения [14, 55, 93]. Отмечено, что в пролиферирующих миомах митотическая активность и продукция факторов роста повышена, а в простых миомах митозы отсутствуют. У больных с быстрорастущими опухолями, пролиферирующие миомы встречаются в два раза чаще, чем при умеренном или медленном темпе роста [79].
Простая миома матки макроскопически, как правило, представлена единичными узлами, состоящими из плотной белесоватой волокнистой ткани с четкими границами размерами не более 4-5 см в диаметре [74, 93, 96]. От окружающего миометрия узел отделен псевдокапсулой, представленной прилежащим сохраненным миометрием. В состав псевдокапсулы входят артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены и прослойки разрыхленной соединительной ткани. Морфологически простые миомы характеризуются хорошо очерченными пучками из гладкомышечных клеток. В «молодых» опухолевых узлах небольшого диаметра миоциты имеют крупные ядра эллипсоидной формы, а в «старых» опухолевых узлах большого размера — небольшие ядра, приближающиеся по своей форме - к палочковидным. Паренхиматозный компонент (гладкомышечные клетки) опухоли сочетается с различными, по степени выраженности, стромальным (соединительно-тканным) компонентом - экстрацеллюлярным матриксом. В процессе роста и «старения» узла миомы данного типа происходит увеличение доли стромального компонента, миоциты становятся компактными, уплощенными, их ядра подвергаются сморщиванию [60, 74, 107].
При пролиферирующем варианте развития миомы матки она зачастую макроскопически отличается большими размерами узлов (более 7 см в диаметре), множественным характером роста, с центрипитальным или субмукозным расположением. При микроскопическом исследовании очаги пролиферации опухолевых миоцитов чаще всего локализуются в периваскулярных пространствах вокруг сосудов, которые, как правило, имеют строение синусоидных, а также в периферических отделах опухолевых узлов и, реже, в толще опухоли. Гистологически участки пролиферации миоцитов представлены крупными гладкомышечными клетками с «сочными» - крупными и гиперхромными ядрами, которые на поперечных срезах имеют округлую форму. Размеры ядер миоцитов достаточно однородные. Клеточные элементы располагаются упорядоченно в виде тяжей и пучков. Строма в зонах пролиферации представлена незначительно выраженной рыхлой соединительной тканью, часто с явлениями отека [80]. Клинические проявления миомы матки зависят от локализации и расположения узлов, возраста пациентки, размера опухоли, сопутствующих заболеваний эндометрия, шейки матки, яичников. Наиболее характерные клинические проявления, сопутствующие росту и развитию миомы матки, -это кровотечения, боли, ощущение тяжести внизу живота. Как правило, эти симптомы выявляются в процессе развития опухоли. Главное место среди жалоб занимают обильные менструальные кровотечения (74,5 - 78,9%), приводящие к возникновению постгеморрагической анемии у 23,7 - 25,6% больных [40, 64].
Однако, далеко не у всех женщин развитие лейомиомы сопровождается четко определенными клиническими симптомами. Почти у каждой третьей больной, она выявляется лишь при очередном гинекологическом исследовании или оказывается случайной находкой во время операций, аутопсии [14].
Рассматривая клинико-морфологические особенности различных форм миом матки, хочется отметить, что для простой миомы матки характерно сочетание с отягощенным гинекологическим-» анамнезом (аборты, выскабливания матки, воспалительные заболевания гениталий, сочетание с эндометриозом, вторичное бесплодие, отсутствие или малое количество родов) [93, 96]. К особенностям пролиферативных опухолей, помимо выше изложенных характеристик простой миомы матки, исследователи относят первичное бесплодие, высокую гинекологическую и соматическую заболеваемость, сочетание с гиперпластическими процессами эндометрия, кистами и доброкачественными опухолями яичников, ожирением 3-4 степени [74,110]. Характерен быстрый рост миоматозных узлов пролиферирующей лейомиомы матки и так называемый, «скачек роста» после абортов и перенесенных гинекологических заболеваний, что подтверждено работами И.С Сидоровой (2007), М.С. Оздоевой (2008).
Клиническая характеристика групп сравнения
Клинические проявления лейомиомы матки разнообразны и зависят от расположения опухоли, ее размеров, длительности заболевания, вторичных изменений в миоматозном узле, а также сопутствующих заболеваний. В нашем исследовании не получено достоверных различий у больных основной и группы сравнения по ряду параметров.
Так, жалобы на боли внизу живота отмечены у 24,3±3,5% пациенток с пролиферирующей и в 28,1±3,6% случаев при простой лейомиоме матки, обильные месячные - у 35,8±3,9% женщин с пролиферирующим строением миоматозных узлов и у 31,4±3,7% в группе сравнения. Достоверных различий в жалобах по поводу болезненных месячных и тяжести внизу живота в нашем исследовании не выявлено.
В то же время, нами получены результаты, что длительные месячные отмечены у 14 женщин (9,5±2,4%) основной группы, а в группе сравнения - только у 8 больных (5,2±1,8) (р=0,05). Следует отметить, что около 5,5 % пациенток обеих групп вообще не предъявляли жалоб.
Как правило, клиническая картина лейомиомы матки весьма разнообразна. Было интересным рассмотреть сочетание нескольких клинических признаков, так на 75 пациенток с пролиферирующей лейомиомой матки отмечалось 148 жалоб, а в группе сравнения - на 76 женщин 153. Среднее число жалоб приходящихся на одну пациентку составило 1,97 в основной и 2,01 - в группе сравнения (р 0,05). Чаще обнаруживалось сочетание нескольких клинических признаков (табл. 3).
Сочетание нескольких жалоб у женщин с пролиферирующей лейомиомой матки отмечено в 39 случаях, что составляет 52±5,8%, и в 40,8±5,6% (31 больная) в группе сравнения (р 0,05). В нашей работе совокупность жалоб на обильные и длительные месячные была характерна для 23,1±6,7% женщин с пролиферирующей лейомиомой матки, и только в 6,5±4,4% случаев группы сравнения (р 0,05). Достоверных различий в сочетании других клинических признаков нами получено не было.
Изучая время становления менструальной функции мы не получили значительных различий в среднем возрасте наступления менархе в основной и контрольной группе, он составил 13,5±3,9 и 13,3±3,9 лет соответственно (рис. 2). Однако эти показатели незначительно превышают данные литературы, по которым возрастной интервал колеблется от 12,9 до 13,2 лет [16,129].
Таким образом, было выявлено, что для пациенток с пролиферирующей лейомиомой матки характерно более позднее становление менструального цикла, чем у больных с простым строением узла.
Средняя продолжительность менструального цикла и длительность менструации в группах сравнения не имели статистических отличий. Средняя длительность менструального цикла в основной и группе сравнения составила 28,5±5,2 и 28,4±5,2 дня соответственно, а длительность месячных равнялась 4,1±2,3 и 5,8±2,7 дням, что не отличается от результатов других исследователей.
Учитывая, что в нашем исследовании только 38 женщин были старше 50 лет, оценить наступление менопаузы оказалось возможным только у каждой четвертой в обеих группах.
Менопауза наступила у 10 женщин (13,3±3,9%) в группе с пролиферативным строением опухоли и у 18 больных (23,7±4,9%) в группе сравнения. Полученные результаты объясняются более молодым возрастом пациенток в основной группе. Достоверных различий в длительности менопаузального периода у обследуемых женщин выявлено не было. Рассматривая репродуктивную функцию пациенток основной и группы сравнения, нами получено, что она была реализована у 96,0±2,3% и 93,4±2,8% больных соответственно. По данным литературы этот показатель значительно ниже, и составляет 80,3 — 84% [74]. Количество родов составило 125 у пациенток с пролиферирующей и 126 - у больных с простой лейомиомой матки. Среднее число родов равнялось 1,7±1,5 в основной и 1,8±1,6 в группе сравнения без значимых различий.
Примечание: статистически значимых различий между группами нет(р 0,05) По мнению отечественных ученых [80, 124] аборт является одним из механических факторов, способствующих развитию миомы матки. В нашем исследовании мы сделали попытку оценить влияние аборта на развитие данной патологии. Количество медицинских абортов в сравниваемых группах представлено в таблице 5.
По данным разных авторов [15, 16, 82], лейомиома матки достаточно часто сочетается с бесплодием и составляет 21%. В нашей работе нарушение репродуктивной функции было выявлено в 10,6% случаев (16 женщин): у 3 пациенток (18,7±9,7%) с пролиферирующим строением опухоли и у 13 больных (81,3±9,7%) с простой лейомиомой матки (р 0,05). Первичное бесплодие встретилось только у 3 женщин из группы сравнения. Вторичное нарушение репродуктивной функции отмечено у 77,9 ±10,3% больных с простым строением миоматозного узла и у 23,1 ±10,3% с пролиферирующим (р 0,05). Полученные результаты не отличаются от данных других исследователей. Таким образом, научные сообщения, отмечающие характерное нарушение репродуктивной функции у женщин с простой лейомиомой матки, нашли свое подтверждение в нашем исследовании. В то же время установлено, что для пациенток с пролиферирующим строением миоматозного узла репродуктивные нарушения не являются характерными.
Изучив репродуктивную функцию пациенток в группах сравнения, мы пришли к выводу, что количество родов и абортов практически одинаково, а частота нарушения репродуктивной функции более характерна для больных с простым строением опухоли. Вероятно, это можно объяснить другим механизмом роста пролиферирующей опухоли.
Обследуемые из основной группы с контрацептивной целью достоверно чаще использовали внутриматочные контрацептивы 38,7±5,6% в сравнении с 23,7 ±4,9% больных с простым строением опухоли (р 0,05). Достоверных различий в использовании других методов контрацепции нами получено не было. Следует отметить, что время нахождения контрацептива в полости матки превышало 5 лет в 82,8±7,0% случаев у женщин с пролиферирующей лейомиомой матки и 94,4±5,4% у пациенток с простым строением миоматозных узлов.
Таким образом, результаты исследования показали, что женщины с пролиферирующей лейомиомой матки в 2 раза чаще использовали внутриматочные контрацептивы.
Изучение анамнеза наблюдаемых женщин выявило, что гормональное лечение по поводу лейомиомы матки получали 28 (37,3%) больных из основной группы, и только 14 (18,4%) пациенток из группы сравнения (р 0,05). Преобладание гормонотерапии у больных с пролиферирующей лейомиомой, вероятно, было связано с развитием клинических проявлений и быстрым ростом узлов (табл. 7).
Морфологические особенности пролиферирующей и простой лейомиомы тела матки
Активность ЛДГ, характеризующая темпы анаэробного гликолиза, в прилежащем миометрии и в простой лейомиоме была значимо выше, чем у пролиферирующей лейомиомы (рис.4 Д, Е). Аэробный путь метаболизма по данным содержания СДГ был более высоким в пролиферирующих лейомиомах по сравнению с простой (рис.4 В, Г). Амплификация рибосомальных генов независимо от фазы менструального цикла в неизмененном миометрии статистически значимо отличалась от лейомиом и составила 3,85±0,11 усл.ед.
В пролиферирующей лейомиоме количество гранул серебра на одно ядро было в 2 раза выше, чем в миометрии и составило 6,2±0,2 (р 0,05). Наименьшее количество гранул серебра отмечено в простых лейомиомах-1,5 ±0,03 (р 0,05).
Примечание: - разница между показателями в сравниваемых группах статистически значима (р 0,05). Обнаружено, что уровень напряженности окислительно восстановительных процессов в пролиферирующей опухоли зависит от ее размеров. Показатели общего энергетического состояния клетки оставались стабильно высокими и статистически значимо не изменялись по мере увеличения размера опухоли. Вместе с тем отмечено снижение показателей СДГ с 15,3±1,7 при размере опухоли менее 2 см, до 9,6±0,5 в новообразованиях от 6 см и более (табл. 17). Кроме того, по мере увеличения опухолевого узла, имелась тенденция к возрастанию числа гранул серебра в ядрах больших по размеру лейомиомах.
Пролиферативная активность, сопряженная со степенью амплификации рибосомальных генов, также была взаимосвязана со степенью аэробного метаболизма (СДГ): наиболее высокую степень активности окислительного фосфорилирования отмечали при содержании более шести гранул серебра на одно ядро в ГМК пролиферирующей лейомиомы (табл. 18).
По мере снижения активности рибосомальных генов окислительный путь обмена (СДГ) был выражен в меньшей степени и снижался более чем на 50%. При высокой активности данных генов, в противоположность усилению аэробного пути обмена, происходило значимое снижение анаэробного гликолиза, сопровождающееся уменьшением содержания ЛДГ.
Таким образом, проведенный анализ показал, что лейомиомы обладают более высокой степенью обмена веществ по отношению к прилежащему миометрию. Для пролиферирующей лейомиомы матки было характерно повышение НАДН2, Ag-ОЯОР-белков и СДГ по сравнению с простой лейомиомой и значительное снижение ЛДГ 9,9±1,5. Вместе с тем, по мере увеличения размера опухоли и уменьшения ее пролиферативной активности, по данным числа гранул серебра, отмечали заметное снижение уровня аэробного метаболизма (СДГ) и усиление процессов гликолиза, которое сопровождалось увеличением количества ЛДГ, хотя общий уровень обмена оставался значительным.
Уровень пролиферативной активности опухоли взаимосвязан с амплификацией рибосомальных генов, которая была наиболее высокой в небольших (до 2 см) пролиферирующих лейомиомах. Высокий уровень активности рибосомальных генов сопряжен с резким увеличением активности дегидрогеназ цикла Кребса и снижением фракций ЛДГ. Это может объясняться тем, что наиболее энергозатратным процессом в жизни клетки является пролиферация. Поскольку амплификация рибосомальных генов предшествует митозу, то закономерным является и повышение энзимов цикла Кребса.
Степень неоангиогенеза (по активности щелочной фосфатазы в растущих сосудах, окраска по Гомори) в пролиферирующей и простой лейомиоме матки. А-щелочная фосфатаза в сосудах пролиферирующей лейомиомы (хЮОО); Б-щелочная фосфатаза в сосудах простой лейомиомы (хЮОО).
При исследовании сосудисто - паренхиматозных взаимоотношений обнаружено, что процентное отношение сосудов к паренхиме также зависело от гистологического типа опухоли, что представлено в таблице 19.
Наименьший процент сосудов обнаруживали в простой лейомиоме матки - 8,1±1,9%, а наибольший (10,1±1,5%) - в пролиферирующих. Вместе с усилением кровоснабжения опухолевого узла отмечали и экспоненциальное увеличение количества гранул серебра: в простой лейомиоме число гранул Ag-ОЯОР-белков составила 3,7, а по мере увеличения плотности сосудов в опухоли происходил рост количества гранул агрофильных белков до 4,1.
Как видно из рисунка 6, показатель числа гранул агригофильных белков эндотелиальных сосудов в большей по размеру миоматозной опухоли увеличен у женщин с пролиферативной лейомиомой по сравнению с аналогичными данными у пациенток из группы сравнения. На рисунке 7 отражены значимые отличия в сравниваемых группах в опухоли менее 2 см.
