Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ стр.4
ВВЕДЕНИЕ стр.6
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ стр. 11
1. Современный подход к диагностике гестоза стр. 11
2. Принципы терапии гестоза стр. 14
2.1. Подходы к гипотензивной терапии стр. 15
2.2. Магнезиальная терапия пригестозе стр. 16
2.3 .Объем и структура инфузионной терапии стр. 24
3. Тактика ведения беременности при тяжелых формах гестоза, сроки родоразрешения
4. Резюме стр. 30
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ стр.32
2.1. Материалы исследования стр. 32
2.2. Методы исследования стр. 36
2.3. Методы лечения стр. 43
2.4. Статистическая обработка стр. 46
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК стр.48
3.1. Особенности анамнеза, течения настоящей и предыдущих беременностей у пациенток с гестозом стр. 48
3.2. Клиническая характеристика беременных с гестозом средней степени тяжести стр. 62
3.3. Клиническая характеристика беременных с тяжелым гестозом стр. 65
ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ стр.69
4.1. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гестозом СТР"
4.2. Кардиотокографический мониторинг у беременных с гестозом стр. 70
4.3. Определение стероидных гормонов у беременных с гестозом СТР- 71
4.3.1. Определение эстриола в моче беременных с гестозом стр. 73
4.4. Состояние системы мать-плацента-плод у беременных с гестозом стр. 75
ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ГЕСТОЗЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ТЯЖЕЛОМ НА ФОНЕ ПРОВОДИМОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕР АЛИИ 77
5.1. Динамика клинических и лабораторных проявлений гестоза на фоне проводимой комплексной терапии стр. 77
5.2. Родоразрешение беременных с тяжелым гестозом стр. 88
5.3. Родоразрешение беременных с гестозом средней степени тяжести стр. 90
5.4. Особенности течения послеродового периода у обследованных пациенток стр. 93
5.5. Состояние новорожденных стр. 94
5.6. Схема магнезиальной терапии стр. 96
ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ... стр.98
ВЫВОДЫ стр. 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр. 113
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ стр. 115
Введение к работе
Гестоз является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и до сих пор остается неразгаданной тайной, омрачающей появление на свет нового человека. Данное осложнение характеризуется высокой частотой, особенно в последние годы (1999 и позже) и составляет 17-24% от общего количества беременных и рожениц [36].
С 20-х годов минувшего столетия гестоз занимает стабильное место в структуре материнской смертности и уступает в этом лишь акушерским кровотечениям [87]. Тогда, как материнская смертность от кровотечений имеет тенденцию к снижению, от гестоза она остается стабильной. Перинатальная смертность при гестозе превышает средние показатели в 5-7 раз [63,84,98,110].
Остается актуальной проблема здоровья детей, рожденных от матерей с гестозом, так как каждый четвертый ребенок при этом осложнении беременности имеет последствия перенесенной гипоксии и задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии [90].
Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания для матерей.- Родоразрешение, ликвидируя причину заболевания, не устраняет механизмы прогрессирования изменений в органах и системах, связанных с основными звеньями патогенеза гестоза. У женщин, перенесших данное осложнение беременности, формируются хронические заболевания почек и гипертоническая,болезнь, приводящие к инвалидизации, снижается качество жизни. Поэтому профилактика, а особенно лечение гестоза имеет важное медико-социальное значение.
Источники литературы свидетельствуют, что лечение гестоза остается в значительной мере симптоматическим [75,93]. Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе данного осложнения беременности не позволяет создать удовлетворительную систему профилактики и эффективные методы лечения. Также противоречивыми остаются мнения о сроке и методе родоразрешения таких беременных.
Очевидной остается необходимость поиска решения данной проблемы, разработки и внедрения оптимальных, с позиции доказательной медицины, схем лечения гестоза средней степени тяжести и тяжелого.
Цель исследования
Улучшение исхода родов у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени путем разработки и внедрения в практику оптимальных схем лечения гестоза.
Задачи исследовании
1. Разработать гормональные критерии тяжести гестоза и нарушения функционального состояния плода на основании определения суточной экскреции плодовых и плацентарных стероидных гормонов.
2. Определить оптимальную безопасную степень насыщения сыворотки крови магнием, при которой достигается стойкий гипотензивный и противосудорожный эффекты.
3. Определить максимальный временной интервал лечения, во время которого следует добиться оптимальной степени насыщения сыворотки крови магнием в зависимости от его исходного уровня, дозы и скорости введения.
4. Оценить гипотензивный эффект 18 и 25 г сульфата магния у беременных и рожениц с гестозом средней и тяжелой степени.
5. Оптимизировать базисную терапию гестоза - количество и скорость введения сернокислой,..! магнезии путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных схем лечения с учетом концентрации магния в сыворотке крови.
6. Оценить влияние магнезиальной терапии на функциоанльное состояние плода и исход родов.
Научная новизна исследования
Впервые:
- на основании анализа клинических, лабораторных, анамнестических данных, а также течения родов и их исхода, разработана и предложена схема лечения, позволяющая оптимизировать лечебную тактику беременных с гестозом.
- на основании определения уровня магния в сыворотке крови в ходе магнезиальной терапии и сопоставления полученных результатов с динамикой АД между этими параметрами установлена обратная корреляционная зависимость и определены минимальные терапевтические дозы и скорость введения препарата.
- определены гормональные критерии тяжести гестоза и состояния фетоплацентарного комплекса і • у пациенток с данным осложнением беременности.
Практическое значение работы
Определены гормональные критерии тяжести гестоза и состояния фетоплацентарного комплекса; что позволяет своевременно прогнозировать ухудшение состояния плода и решить вопрос о сроке и методе родоразрешения.
Предложенная лечебная тактика пациенток с гестозом средней и тяжелой степени позволяет улучшить исходы родов, снизить стоимость лечения и избежать полипрагмазии в назначении гипотензивных препаратов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу родильного отделения, отделения патологии беременных и обсервационного отделения родильного дома №3 ЗАО г. Москвы (гл. вр., к.м.н. О.Г. Иванова) и родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (гл. вр., д.мш., проф. О.В. Рутковский), а так же используются для обучения студентов, врачей — интернов, ординаторов, аспирантов.
Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка экскреции стероидных гормонов в суточной моче беременных с гестозом является важным диагностическим тестом, позволяющим получить достоверную информацию о состоянии фетоплацентарного комплекса. Этот метод может служить дополнительным диагностическим критерием для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.
2. Оптимальная безопасная степень насыщения сыворотки крови магнием, позволяющая добиться стойкого противосудорожного и гипотензивного действия без побочных эффектов со стороны матери и плода, составляет 4,71-5,45 ммоль/л. Максимальное время, в течение которого происходит насыщение до оптимальной дозы, составляет 6 часов.
3. К индивидуальному подбору дозы магнезии следует приступать в том случае, когда спустя 6 часов от начала лечения сывороточный уровень магния ниже 3,8 ммоль/л. Динамический лабораторный контроль уровней магния и кальция в сыворотке крови каждые 3 часа позволяет обеспечить создание адекватного режима дозирования препарата и дает возможность избежать побочных эффектов и осложнений, связанных с возможной передозировкой препарата.
4. Применявшаяся нами лечебная тактика ведения беременных с гестозом является патогенетически обоснованной и достаточно эффективной, позволяет удерживать АД в необходимых параметрах, снизить частоту перинатальных осложнений, преждевременных родов и избежать полипрагмазии при назначении гипотензивных препаратов.
Апробация диссертации
Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 29 мая 2007 г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -доктору медицинских наук А.Д. Подтетеневу, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ - Ю.Э. Доброхотовой, врачу-лаборанту клинической лаборатории родильного дома №3 Г.А. Гвоздевой, научному сотруднику ИНСХ им. А.В. Топчиева РАН, к.м.н. Е.Н. Орлову, доценту кафедры акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ - Т.В. Себко, а также сотруднику кафедры медицинской кибернетики и информатики РГМУ в.н.с. СП. Олимпиевой за помощь в подготовке диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, отражающих её основное содержание.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, главы обсуждение полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает 200 работ, из них - 115 на русском и 85 - на иностранных языках.
