Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в структуре воспалительных заболеваний половой системы женщин резко возрос удельный вес заболеваний, передаваемых половым путем [Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1992; Приказ МЗ РФ N 286 от 1994 года; Репина М.А., 1995; Тихонов Л.И.,1995 и др.]. Воспалительные заболевания половых органов, вызываемые такими возбудителями как Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes Simplex Virus и др. условно объединяют в группу сексуально-трансмиссионных заболеваний (СТЗ). Половой путь передачи М. hominis, G. vaginalis, грибов рода Candida остается дискутабельным [Кира Е.Ф., 1995; 1996].
Клиническое течение СТЗ на современном этапе имеет некоторые особенности. Наряду с классическим течением этих заболеваний все чаще встречаются стертые или бессимптомные формы, в диагностике и лечении которых практические врачи встречают наибольшие трудности [Ильин И.И., 1986; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995; Савичева A.M., Башмакова М.А., Новикова Л.Н., 1996].
По данным литературы отмечается рост числа ассоциированных инфекций женских половых органов [Карпенко А.Е., 1988; Делекторский В.В. с соавт., 1989; Милтиньш А.П. с соавт., 1990; Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П., 1995]. В разные годы было опубликовано много работ отечественных и зарубежных исследователей, отражающих характерные особенности СТЗ на соответствующем этапе развития медицины [Шаткин А.А., Мавров И.И. 1983; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1985; Савичева A.M.,1991; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995; Тайлор-Робинсон Д., 1995; Royen P.V., 1993]. Однако, за последние 10-15 лет исследования по изучению эпидемиологии смешанных СТЗ у различных контингентов больных, особенностей их сочетания с бактериальными воспалительными и дисбиотическими заболеваниями женских половых органов, принципов лечения данной категории пациенток, единичны (Делекторский В.В. с соавт., 1985; 1989; Мавров И.И. с соавт., 1987; 1989; Милтиньш А.П. с соатв., 1990].
Таким образом, возникла необходимость комплексного решения научных и практических вопросов диагностики и лечения СТЗ, главным образом - микст-инфекций, у гинекологических больных, что в свою очередь должно обеспечить повышение эффективности лечебно-диагностической работы в гинекологических стациона-
pax и дермато-венерологических отделениях лечебных учреждений Министерства Здравоохранения и Министерства Обороны РФ.
Цель исследования: оптимизация клинико-лабораторной диагностики и обоснование лечения смешанных СТЗ у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы.
Задачи исследования:
1. Установить частоту смешанных СТЗ у больных с воспали
тельными заболеваниями женских половых органов.
2. Определить этиологическую структуру смешанных СТЗ у
гинекологических больных с воспалительными заболеваниями
половых органов на современном этапе.
-
Выявить особенности клинического проявления и течения ассоциированных СТЗ у гинекологических больных с учетом состояния биоценоза влагалища.
-
Изучить состояние общего клеточного и гуморального иммунитета, местного иммунитета влагалища у больных со смешанными СТЗ.
5. Обосновать принципы лечения микст-СТЗ у гинекологиче
ских больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего
отдела половой системы.
Научная новизна исследования: Впервые в условиях гинекологического учреждения на современном уровне проведено комплексное изучение эффективности диагностических и лечебных мероприятий у женщин со смешанными СТЗ. В настоящее время установлена высокая частота СТЗ у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы, определена этиологическая структура СТЗ и сопутствующих бактериальных воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища. Современные СТЗ носят полимикробный характер с превалированием C.trachomatis, T.vaginalis, Herpes Simplex Virus. Предложен комплексный диагностический подход к обследованию женщин с воспалительными заболеваниями половых органов. Установлен характер нарушений общего иммунитета и местного иммунитета влагалища при ассоциированных СТЗ. Оптимизированы методические подходы к лечению и профилактике микст-СТЗ у гинекологических больных. На основании клинических и лабораторных критериев определена высокая зффектив-
ность лечебных тампонов, содержащих буферную пару, в лечении неспецифических воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища.
Практическая значимость полученных результатов. Внедрен в клиническую практику алгоритм клинико-лабораторной диагностики СТЗ с использованием экспресс- и культуральных методов. Разработаны оптимальные схемы и режимы лечения ассоциированных СТЗ у гинекологических больных, доказана необходимость коррекции биоценоза влагалища и оптимизирован способ ее проведения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Среди гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела половой системы возбудители СТЗ диагностируются в 52.4%; ассоциированные СТЗ встречаются у 56,5%, а сочетания гонореи с другими СТЗ - у 54,3% больных. В ассоциациях наиболее часто встречаются С. trachomatis, Т.vaginalis, вирус простого герпеса. У 95.4% больных СТЗ сопровождаются бактериальными воспалительными и дисбиотическими заболеваниями влагалища.
-
Применение разработанного алгоритма клинико-лаборатор-ного обследования гинекологических больных с воспалительными заболеваниями половых органов позволяет поставить точный этиологический и топический диагноз в 93.6% случаев.
-
Лечение больных со смешанными СТЗ, основанное на рациональной антибактериальной терапии с учетом всех обнаруженных возбудителей и коррекции биоценоза половых органов, одновременном обследовании и лечении полового партнера, эффективно в 93.3%.
Апробация и внедрение результатов исследований, личный вклад автора в разработку темы.
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Съезде иммунологов России (Новосибирск, 1994), IVth Conference of European Society of Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology (Осло, Норвегия, 1994), Third International Symposium on Vaginitis/Vaginosis (Фуншал, Португалия, 1994), Совместном Пленуме межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 1995),
Научной конференции Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), Ilnd European Congress for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology combined with Infectious Diseases in Urology, Dermatology and Clinical Immunology (Марбелла, Испания, 1995), Международной конференции "Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность."(Санкт-Петербург, 1996), Third European Chlamydia Meeting (Женева, Австрия, 1996). Настоящая работа выполнялась в рамках плановой НИР Военно-медицинской академии в период с 1994 по 1997 гг. по теме: "Оптимизация дифференциальной диагностики и комплексного лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний у гинекологических больных".
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедры акушерства и гинекологии, клинической микробиологии Военно-медицинской академии, в практической деятельности гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе, кожно-венерологических диспансерах №10 и №13 Санкт-Петербурга.
По теме диссертации внедрено в работу клиники акушерства и гинекологии ВМедА 14 рационализаторских предложений, в соавторстве подана заявка на изобретение "Способ лечения бактериального вагиноза" (приоритетная справка N95105715 от 21.04.95.). Лечебные влагалищные тампоны, содержащие буферную пару, внедрены в лечение воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища в клинике акушерства и гинекологии ВМедА и гинекологического отделения НИИ скорой помощи им.Ю.Ю.Джанелидзе.
Все клинические и микроскопические исследования, изучение местного иммунитета влагалища выполнены автором самостоятельно.
Публикации. По теме'диссертации в отечественных и зарубежных изданиях опубликовано 16 работ, в том числе - методическое пособие "Диагностика и лечение сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике" (1996).
Объем работы и ее структура: Текст диссертации изложен на 132 страницах, иллюстративный материал содержит 26 таблиц и 3 рисунка. Работа состоит из введения, 5 глав (1 глава обзорного
характера, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 113 источника отечественных и 91 - зарубежных авторов.
