Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современный взгляд на бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и неспецифический вульвовагинит ...12
1.1. Бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и неспецифический вульвовагинит как болезни цивилизации 12
1.2. Нормальная экосистема влагалища и вульвы 13
1.3 .Бактериальный вагиноз '. 17
1 АВульвовагинальный кандидоз 23
1.5.Неспецифический вульвовагинит 39
І.б.Дифференциальная диагностика инфекций влагалища и вульвы 45
1.7.Резюме 47
Глава 2. Материалы и методы исследований 48
2.1,Общая характеристика обследованных женщин 48
2.2. Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований ..51
2.2.1. Обследование 52
2.2.1.1. Клинические исследования 52
2.2.1.2. Лабораторно-инструментальные исследования 53
2.2.1.3. Дополнительные методы исследований 55
2.2.2. Лечение 56
2.2.3. Контрольное обследование с изучением результатов лечения 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Частота распространения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста 59
3.2.Факторы риска развития бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита у женщин
репродуктивного возраста 60
3.3. Дифференциальная диагностика бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита 66
ЗАИзучение эффективности и безопасности различных методов лечения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста 90
3.4.1.Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов хлоргексидин и метронидазол в форме вагинальных суппозиториев в лечении бактериального вагиноза 90
3.4.2.Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов сертаконазол и натамицин в форме вагинальных суппозиториев в лечении острого вульвовагинального кандидоза 101
3.4.3.Оценка эффективности и безопасности препарата сертаконазол (суппозитории вагинальные) в монотерапии острого вульвовагинального кандидоза 117
3.4.4.Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов хлоргексидин, вагинальные суппозитории, и тержинан, вагинальные таблетки, в лечении неспецифического вульвовагинита 125
3.5.Характеристика термина «нетрансмиссионные инфекции» 128
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 133
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
Приложения
- Бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и неспецифический вульвовагинит как болезни цивилизации
- Нормальная экосистема влагалища и вульвы
- Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований
- Частота распространения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время во многих странах мира, включая Россию, одними . из самых распространенных заболеваний являются вульвовагинальные инфекции (Серов В.Н., 2006). Среди нарушений микроэкологии влагалища и вульвы наиболее значимыми являются бактериальный вагиноз (БВ), вульво-вагинальный кандидоз (ВВК) и неспецифический вульвовагинит (НВ) (Кира Е.Ф., 2001; АнкирскаяА.С, 2005; Прилепская В.Н., 2006). Эти заболевания встречаются преимущественно у женщин детородного возраста, что обусловливает экономическую и социальную значимость проблемы (Картвели-швилиК.З., 2000).
Несмотря на значительные ycnexnj достигнутые в диагностике: и лечении изучаемых инфекций, их частота ежегодно увеличивается. Согласно данным современных публикаций, в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ составляет от 30 до 87% (Кира Е.Ф., 2001; Стрижаков А.Н:, 2004), ВВК - от 20 до 45% (Мирзабалаева А.К., 2005; Прилепская В.Н., 2005). На долю НВ приходится не менее одной трети всех вульвовагинальных инфекций(Анкирская А.С., 2005).
Известно, что оппортунистические инфекции являются одной из причин возникновения осложнений репродуктивного периода: бесплодия, самопроизвольного аборта, хориоамнионита, преждевременных родов; внутриутробного инфицирования плода, послеродового эндометрита и др., (Кула-ковВ.И., Орджоникидзе Н;В1, Тютюнник В.Л., 2004; РадзинскийВ.Е., Орди-янц И.М., 2006; Echenbach D.A., 1993). Для ВВК характерна возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм. В настоящее время возросла заболеваемость кандидозом среди новорожденных.
Патологические бели не только способствуют нарушениям половой, генеративной функций, но и приводят к формированию психических нарушений, снижению адаптационных возможностей организма, работоспособности (Кира Е.Ф., 2001; Eiko E.Petersen, 2006).
Особенностью современных инфекций является значительная сложность в дифференциальной диагностике и лечении, частое рецидивирование (Буданов TLB., Баев О.Р., 2002). Около 50% нарушений состава микробиоценоза влагалища протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыяв-ленными и, следовательно, нелеченными (Анкирская А.С., 2005). Кроме того, изменение биологических свойств клинически значимых возбудителей обусловливает существенные трудности в проведении рационального этиотроп-ного и патогенетически обоснованного лечения.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости разработки четких диагностических критериев с использованием соврет менных методов лабораторной диагностики для оптимизации тактики лечения оппортунистических инфекций у женщин репродуктивного возраста., что в настоящее время крайне актуально и поэтому имеет прямое применение в акушерско-гинекологической практике.
Цель исследования
Повышение качества диагностики и эффективности лечения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вуль-вовагинита'у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования
1. Определить частоту распространения БВ, ВВК и НВ в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, ос-
нованную на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения.
Установить факторы риска развития БВ, ВВК и НВ.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики БВ, ВВК и НВ.
Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности различных методов лечения БВ, ВВК и НВ.
Обосновать целесообразность и правомерность объединения БВ, ВВК и НВ в группу нетрансмиссионных инфекций (инфекций, не передаваемых половым путём).
Научная новизна исследования
Установлено, что БВ, ВВК и НВ являются в гинекологической практике наиболее частой причиной обращения женщин репродуктивного возраста за медицинской помощью. Так, БВ был выявлен в 18,8%, ВВК - в 11%, НВ - в 8% в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста.
Установлены факторы риска развития БВ, ВВК и НВ с оценкой степени значимости для каждого заболевания. Показано, что для БВ наиболее значимыми факторами риска развития заболевания являются: использование спер-мицидов, внутриматочных средств (ВМС) с целью контрацепции, применение антибиотиков, нарушения эндокринной системы в анамнезе, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), вирусные инфекции. Значимыми факторами риска развития ВВК являются: нарушения эндокринной системы в анамнезе, использование спермицидов, применение антибиотиков, перенесённые и сопутствующие вирусные инфекции, заболевания ЖКТ, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), ВЗОМТ в анамнезе, ИППП. Установлено, что ведущими факторами, провоцирующими НВ, являются: гормональные нарушения в
анамнезе, использование ВМС с целью контрацепции, применение антибиотиков, перенесённые и сопутствующие ВЗОМТ, И111111, заболевания ЖКТ, вирусные инфекции.
Показана высокая информативность (98%) предложенного алгоритма, предусматривающего трёхэтапную дифференциальную диагностику БВ, ВВК иНВ.
Впервые в России проведены многоцентровые сравнительные рандомизированные контролируемые исследования эффективности и безопасности новых схем лечения нетрансмиссионньгх инфекций влагалища и вульвы с применением вагинальных суппозиториев — сертаконазола в лечении острого ВВК и хлоргексидина в лечении БВ и НВ. Проведённые исследования позволили доказать высокую эффективность и безопасность исследуемых препа-ратрв и подтвердить правомерность их применения в гинекологической практике.
Обоснована целесообразность и правомерность объединения БВ, ВВК и НВ в группу нетрансмиссионных инфекций.
Основные положения, выносимые на защиту
В структуре гинекологической заболеваемости частота распространения БВ, ВВК и НВ среди женщин репродуктивного возраста, основанная на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения, составляет 37,8%, из которых на долю БВ приходится 18,8%, ВВК - 11%, а НВ - 8%.
Применение алгоритма трёхэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы, разработанного на основании анализа чувствительности, специфичности, эффективности, прогностической значимости положительного и отрицательного результатов используемых методов исследования, позволяет наиболее полно характеризовать состояние микробиоценоза и степень его нарушения.
3. Интравагинальное применение суппозиториев - сертаконазола для лечения острого ВВК и хлоргексидина для лечения БВ и НВ - позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний.
Практическая значимость работы
Практическая значимость диссертационной работы определяется тем, что применение алгоритма трёхэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций позволит существенно повысить эффективность обследования и практически исключит вероятность получения ложноотрица-тельных результатов.
Внедрение в клиническую практику оптимальных схем терапии нетрансмиссионных инфекций с использованием вагинальных суппозиториев -сертаконазола для лечения острого ВВК и хлоргексидина для лечения БВ и НВ - позволит достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава, а также кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9-ом Российском Форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007 г.), Российской научно-
практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва, 2007 г.), международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008 г.), П региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 2008 г.), заседании научно-практической конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (Москва, 17 апреля 2008 г.) и апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава (Москва, 22 апреля 2008 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ (в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации), в которых отражены основные положения проведённого исследования.
Структура и объём диссертации
Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследований, главы о собственных исследованиях, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 195 страницах компьютерного текста, включает приложения на 38 страницах, 31 таблицу, 88 рисунков. Библиография включает 161 источник из работ отечественных (101) и иностранных (60) авторов.
Бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и неспецифический вульвовагинит как болезни цивилизации
В последние годы реальную клиническую значимость приобрела группа инфекций, передаваемых половым путём (ИППП) [1, 41, 96], называемых также сексуально-трансмиссионными заболеваниями (СТЗ) [40]. Но в настоящее время, на общем фоне высокой частоты ИППП, наблюдается нарастание удельного веса вульвовагинальных инфекций, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры. Стало очевидным, что нормальная микробная флора половых путей при определённых условиях приобретает патогенные свойства, а её представители становятся возбудителями целого ряда заболеваний.
Как число, так и характеристика патологических свойств вновь описываемых микробов быстро растут. Интегральная оценка видового состава микрофлоры влагалища и вульвы при различных патологических состояниях, протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной флоры, позволила выделить из вульвовагинальных инфекционных заболеваний: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и неспецифический вуль-вовагинит. Все эти заболевания не передаются половым путём, но являются причиной развития тяжёлой патологии (восходящее инфицирование органов малого таза, невынашивание беременности, инфицирование плода и др.), что диктует необходимость улучшения их дифференциальной диагностики и лечения [2,28, 60, 81,90].
ВВК, БВ и НВ известны как оппортунистические (лат. opportunitas -удобство, благоприятный повод) инфекции (лат. infectio — заражение) [25] — их вызывают сапрофитные виды, входящие в состав микробных сообществ организма человека и проявляющие себя патогенно у лиц с иммунодефицит-ными состояниями любой природы. Однако термина, объединяющего эту группу инфекций по способу передачи болезнетворного начала пока в имеющейся литературе не существует.
В течение последних лет опубликовано большое число научных работ, посвященных оппортунистическим инфекциям влагалища и вульвы [2, 12, 14, 26, 32, 37, 39]. Несмотря на многочисленные исследования, всё чаще врачи сталкиваются с рецидивированием и плохой курабельностью влагалищных инфекций. Появление рецидивов заболевания как осложнений неправильной терапии приводит к снижению качества жизни больной, ухудшает фармако-экономические показатели лечения [81].
Мощные техногенные воздействия на экосистемы, произошедшие в последние десятилетия, внедрение в практику медицины достижений фармакологии привели к значительным изменениям как самого биоценоза человека, так и этиологической структуры, клиники всей инфекционной патологии [22, 85]. И сегодня человечество сталкивается с тем, что, говоря о БВ, ВВК и НВ, подразумеваются болезни цивилизации. Оценивая тенденции развития современной науки и урбанизации общества, следует отметить, что доля оппортунистических инфекций в структуре гинекологической заболеваемости будет неуклонно возрастать, особенно в индустриально развитых странах, что требует необходимости тщательного изучения данной группы заболеваний: выявления частоты распространения, факторов риска развития инфекции, разработки новых высокоэффективных лекарственных препаратов и, естественно, правильной диагностики как основы терапии.
Знания о нормальной микрофлоре, её регуляции, изменчивости являются фундаментальной предпосылкой для понимания механизмов возникновения при инфекционных болезнях процессов и выработки адекватных диагностических и лечебных мероприятий [39].
Во времена Альберта Дёдерлейна бытовало представление, что микрофлора влагалища представляет собой однородную и постоянную микроэкосистему, но к настоящему времени, благодаря многочисленным исследованиям, посвященным влагалищному микробиоценозу, достоверно установлено значительное видовое многообразие нормальной микрофлоры влагалища [99,144].
В микробиоценозе влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста господствующие позиции (95-98%) занимают лактобациллы, из которых преобладают пероксидпродуцируюпще виды, выполняющие защитную функцию, препятствуя избыточной пролиферации более вирулентных микроорганизмов, как путём прямой конкуренции с ними за пространство и питательные вещества, так и посредством поддержания неприемлемой для большинства патогенных бактерий кислой реакции содержимого влагалища [149].
Чрезвычайно гетерогенная флора, населяющая половые пути, в настоящее время отнесена к разряду условно-патогенной, т.е. она приблизительно с одинаковой долей вероятности может быть идентифицирована как при отсутствии, так и при наличии инфекционных заболеваний половых органов. При этом, однако, не столь важен сам факт присутствия аэробной, анаэробной или даже грибковой флоры, сколько количественные показатели уровня колонизации (число единиц микроорганизмов на 1 мл исследуемого материала), которые наряду с особенностями функционального состояния эпителия влагалища и шейки матки предопределяют принципиальную возможность развития инфекции влагалища и вульвы. За этиологически значимое число КОЕ/мл принимают для УПМ — 105 и выше.
Нормальная экосистема влагалища и вульвы
БВ — это заболевание, сопровождающееся обильными длительными выделениями с неприятным запахом, в которых не обнаруживаются известные патогенные возбудители - гонококки, трихомонады и др. [39].
История БВ начинается с 1955 г., когда Н. Gardner и С. Dukes опубликовали свое классическое клинико-эпидемиологическое исследование бактериальных вагинитов. Они описали новый микроорганизм, который назвали Haemophilus vaginalis, и полагали, что именно он вызывает так называемые неспецифические вагиниты. Новый микроорганизм они обнаружили у 92% женщин с симптомами вагинита. С 1955 г. появилось новое название болезни — Haemophilus vaginalis — вагинит, которое стало вытеснять термин «неспецифический вагинит». В 1963 г. название болезни заменили на Corynebacterium vaginalis — вагинит в связи с уточнением таксономии возбудителя, а в 1980 г. заболевание опять получило новое название — «гарднерел-лез» в связи с переименованием Corynebacterium vaginalis в Gardnerella vaginalis в честь её первооткрывателя Н. Gardner. В 1982 г., когда была определена ведущая роль облигатно анаэробных бактерий при этом заболевании, и в связи с отсутствием при нем классической воспалительной реакции заболевание переименовано в «анаэробный вагиноз». Наконец, в 1984 г. на международной конференции в Швеции было утверждено современное название болезни — «бактериальный вагиноз». Замена окончания «ит» на «оз» связана с тем, что, в отличие от вагинита, при вагинозе нет воспалительной реакции стенок влагалища [7, 118].
Эпидемиология. Среди небеременных женщин репродуктивного возраста частота выявления БВ, по данным разных авторов, составляет 40-60%, во время беременности в группах повышенного риска она увеличивается на 30-38%. Среди пациенток гинекологических клиник с реіщцивирующими хроническими заболеваниями влагалища БВ выявляется в 64-80% случаев. Частота рецидивов БВ через 3-6 мес. после лечения составляет 15-30%, а в течение 1 года рецидивы можно выявить у 50-70% пациенток [7].
Этиология. Вагинальная экосистема при БВ существенно изменяется: на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры (менее 30% общего количества) возникает симбиоз ряда условно-патогенных бактерий, количество которых в десятки и сотни тысяч раз превышает их долевое участие в нормальном микробиоценозе влагалища, достигая 1010 - 10й КОЕ/мл [5, 7, 39, 156].
Микробиология БВ к настоящему времени в значительной степени изучена и определен спектр так называемых БВ-ассоциированных бактерий (БВАБ), которые включают БВАБ 1-3 линий (БВАБ-1, 2 и 3). Доказана высокая специфичность клостридий ( 97%) для БВ, а также таких микроорганизмов, как L. crispatus, L. iners, ТМ7 bacterium, Atopobium vaginalis, Megasphaera Leptotrichia и Egertella-like виды. К БВАБ относят также виды Porphyromonas, Prevotella (Bacteroides), Fnsobacteriitm, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veil-lonella, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др. [6, 7, 27, 105, 130].
Патогенез. Предложено несколько гипотез относительно механизмов, ведущих к изменению вагинальной экосистемы и развитию БВ. Несомненно -влияние гормональных факторов [74]. Функция яичников определяет синтез гликогена эпителиальными клетками влагалища и, следовательно, активность репродукции лактофлоры. В пользу такой связи свидетельствует и то, что БВ чаще наблюдается у женщин детородного возраста.
Другая гипотеза придает первостепенное значение микробному антагонизму, когда лактобактерии начинают снижать продукцию кислых метаболитов. Саморегуляция количества лактофлоры происходит с помощью бактери-цидоподобных веществ лактоцинов, которые вырабатывают сами лактобактерии и которые ограничивают в определенной степени их размножение. Кроме того, продукция перекиси водорода лактобактериями подавляет рост бактерий-оппортунистов, не имеющих фермента каталазы. При БВ исчезают продуцирующие перекись водорода лактобактерии (или их количество резко снижается). Нельзя также не учитывать роль таких антимикробных факторов влагалищного отделяемого как гликопротеин, лактоферрин, ионы некоторых металлов (цинк, марганец, железо), а также лизоцим, фибропектин [7]. Установлено, что наличие ВМС нарушает противобактериальную защиту цервикаль-ного канала, и при этом значительно возрастает риск возникновения БВ [111, 157]. Системное или местное применение антибиотиков часто предшествует развитию БВ [44,114,141].
Скептическая точка зрения на трансмиссионный характер бактериального вагиноза основана на исследованиях, в которых статистически значимо доказано отсутствие полового пути передачи заболевания: частота БВ не зависит от увеличения числа половых партнеров - только 6,1% женщин связывали начало заболевания со сменой полового партнёра; БВ обнаружен у 6-13% лесбиянок, тогда как классические венерические заболевания в этой группе очень редки; БВ выявлен у 15% подростков, ведущих активную половую жизнь и у 12% девственниц; лечение половых партнеров пациенток с БВ не влияет на частоту рецидивов заболевания [107, 120, 129, 143]. Отечественный учёный Е.ф. Кира на основании собственных исследований считает, что «БВ не передаётся половым путём», однако при этом им же доказано, что БВ ассоциирован с образом половых взаимоотношений [39].
Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований
Клиническое обследование пациенток включало традиционный сбор анамнеза болезни и жизни пациентки, выявление объективных и субъективных признаков заболевания. Особое внимание уделялось анализу жалоб, дополнительно уточняли их наличие и характер.
Сбор анамнеза состоял в тщательном изучении длительности заболевания, эффективности предшествующей терапии. Внимание уделялось характеру становления менструальной функции, течению и исходам предшествующих беременностей, наличию в анамнезе воспалительных и/или сексуально-трансмиссионных заболеваний женской половой сферы, экстрагенитальной патологии, принимаемым антибиотикам, гормональным препаратам и выполняемым процедурам личной гигиены половых органов. Большое внимание обращали на социальные и жилищные условия, особенности течения половой жизни (ее начало, регулярность, число половых партнеров, методы контрацепции и др.).
При объективном обследовании оценивали общее состояние, выполняли традиционные гинекологические и специальные исследования. При гине кологическом осмотре обращали внимание на состояние наружных половых органов для исключения вульвита и происхождения выделений из преддверия влагалища, учитывали степень и характер оволосения, развитие малых и больших половых губ, наличие патологических процессов в области промежности.
Бимануальному исследованию всегда предшествовал осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал с последующим взятием материала для биохимических и микробиологических исследований.
У всех пациенток при первичном обращении исключали ИШШ: проводились серологические исследования (сифилис, ВИЧ, гепатит) и ПЦР (хлами-диоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, герпетическая инфекция в стадии обострения и др.). При взятии материала для исследования необходимым условием являлось получение клеток эпителия из цервикального канала.
Микробиологические методы исследований.
Микробиологические исследования предусматривали изучение видового и количественного состава биоценоза влагалища. Отбор образцов материала, его доставка и изучение проводились в соответствии с требованиями приказов: № 45 МЗ РФ от 07 февраля 2000 года «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской федерации», № 87 МЗ РФ от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», № 415 от 20.08.2003 «Гонококковая инфекция» и др.
Бактериоскопия влагалищных мазков.
В процессе цитологического исследования выделяли три этапа: 1) взятие образца биологического материала; 2) приготовление препарата (мазка); 3) собственно исследование препарата, включая просмотр и оценку морфологических особенностей клеток в мазке (см. приложение 1, п. 1.1). При количественной характеристике микрофлоры оценку общей микробной обсеме-нённости вагинального отделяемого проводили по 4-х бальной системе учёта по числу микробных клеток в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией по Анкирской А.С. (см. табл. П. 1.3). Для трактовки картины микробиоценоза использовали классификацию Е.Ф.Кира (см. табл. П. 1.Г.), отражающей 4 типа (состояния) биоценоза влагалища. Наличие фагоцитоза определяли согласно нормативам, составленным Е.Ф. Кира (см. табл. П. 1.2).
Культуралыюе исследование включало определение видового и количественного состава вагинальной микрофлоры у больных с БВ, ВВК, НВ и у здоровых женщин. Система выделения и идентификации микроорганизмов условно включала два этапа: долабораторный (клинический) и лабораторный.
Долабораторный этап начинался с момента получения материала и завершался доставкой проб в микробиологическую лабораторию.
Исследуемым материалом являлось содержимое верхней трети боковой стенки влагалища. Материал для исследования помещали в стерильные про-бирки со специальной транспортной средой. С момента забора материала до начала посева проходило не более 2-х часов, что являлось обязательным требованием долабораторного этапа.
Лабораторный этап начинался с первичного посева нативного материала и заканчивался идентификацией с определением степени колонизации (КОр/мл) выделенных микроорганизмов.
Частота распространения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста
Частота распространения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста
В результате клинико-микробиологического обследования 2240 (100%) пациенток репродуктивного возраста определена доля изучаемых инфекций в структуре гинекологической заболеваемости, основанная на обращаемости женщин в профильные лечебно-профилактические учреждения: в 420 (18,8%) случаях - бактериальный вагиноз, в 246 (11%) случаях - вульвоваги-нальный кандидоз и в 180 (8%) случаях был диагностирован неспецифический вульвовагинит (рис. 3.1).
Изучение закономерностей распространения заболеваний среди населения, основанного на применении статистических методов, имеет важное медицинское и социальное значение. Кроме того, знание факторов риска заболевания в известном отношении способны влиять на диагностический процесс и оптимизацию терапии.
Ниже представлены некоторые сведения об основных данных демографических исследований (контрацепция, сопутствующие заболевания и др.), составленных при опросе 846 респонденток в исследуемых - «БВ» (п = 420), «ВВК»(п= 246) и «НВ» (п = 180) и 210 в контрольной группе, имеющих на наш взгляд наибольшее значение для понимания механизмов и закономерностей развития оппортунистических инфекций влагалища и вульвы.
Начало заболевания совпало по времени чаще всего с лютеиновой фазой менструального цикла во всех экспериментальных группах: у 175 (41,7%) больных группы «БВ» (относительный риск (OP) = 1,2; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,9-1,5), у 105 (42,7%) больных группы «ВВК» (OP = 1,2; 95% ДИ: 0,9-1,6) и у 78 (43,3%) больных группы «НВ» (OP = 1,2; 95% ДИ: 0,9-1,6) (рис. 3.2). Однако данный признак не явился статистически значимым ни в одной из групп наблюдения.
При изучении особенностей сексуального анамнеза большинство женщин всех исследуемых групп к началу заболевания отметило наличие половой жизни (табл. 3.1). Но отсутствие статистически значимой разницы по данному признаку между исследуемыми пациентками и группой контроля подтвердило доминирующую точку зрения, отрицающей половой путь заражения БВ, ВВК и НВ. В связи с чем, данный признак можно рассматривать как возрастную особенность исследуемого контингента женщин, наиболее активно живущего половой жизнью. Однако пациентки экспериментальных групп значительно чаще указывали на более раннее начало половой жизни, наличие большого количества половых партнеров в течение всей половой жизни (более 10), новые половые контакты в предшествующие обследованию 1-3 мес, а также на внебрачные половые связи, чем пациентки контрольной группы. Но разница между группами по перечисленным признакам была статистически не значима.
На начало заболевания большинство пациенток всех групп использовало различные методы контрацепции: ВМС, презерватив, спермициды, КОК и другие методы (физиологические, хирургическая стерилизация и проч.).
Наши результаты ггродемонстрировали существенную положительную ассоциацию между ВМС и БВ, а также НВ, оральными контрацептивами и ВВК. Спермициды явились существенным фактором рисіса развития БВ и ВВК. Презерватив не имел какой-либо ассоциации с изучаемыми инфекциями (табл. 32).
Как видно из данных табл. 33., антибиотикотерапия явилась фактором риска развития инфеїщии во всех исследуемых группах.
Несмотря на различную степень значимости приведённых факторов на каждую из инфекций, очевидно, что половой контакт в возникновении БВ, ВВК и НВ не имеет существенного значения.
Изучаемые инфекции — БВ, ВВК и НВ, - безусловно, требуют проведения дифференциальной диагностики, т.к. именно правильный первоначальный диагноз во многом определяет успех лечения и профилактику развития тяжёлых акушерских и гинекологических осложнений, с которыми ассоциируются эти заболевания.
С целью проведения дифференциальной диагностики БВ, ВВК и НВ ниже (табл. 3.6-3.21, рис. 3.3-3ЛІ) дана"сравнительная оценка результатов субъективных, объективных и лабораторно-инструментальных исследований пациенток.
Оценка точности диагностических тестов проведена путём расчёта чув т ствительности, специфичности, эффективности, прогностической значимости положительного и отрицательного результатов исследования отдельно для каждой инфекции (БВ, ВВК, НВ) на основании сравнения полученных данных при выполнении аналогичных стандартизированных исследований среди женщин контрольной группы
