Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема депопуляции населения для каждого региона и города России, как
и для страны в целом, стала наиболее актуальной в последнее 20 лет, что связано со значительным снижением рождаемости. Результатом проведения социальных реформ в 80-е годы прошлого столетия и в последние 6 лет явилось повышение рождаемости,
и как следствие, естественный прирост населения. Однако наблюдаемая положительная тенденция может оказаться нестабильной, так как за последние 20 лет произошли значимые изменения в возрастном составе женского населения. Сокращение численности девочек и девушек-подростков до 18 лет характеризует низкий репродуктивный потенциал страны, что не позволяет прогнозировать стабильное повышение рождаемости.
Изменение критериев рождения и переход на классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) также ведет к повышению рождаемости, но только за счет очень ранних преждевременных родов с рождением детей с экстремально низкой массой тела, что сопровождается высокой вероятностью перинатальной, младенческой смертности и инвалидизации детей [Алиева, 2011; Альбицкий, 1997; Антонов, 1990; Волгина, 2002].
Преждевременные роды (ПР) являются мировой проблемой акушерства и неонатологии [Антонов, 1990; Бондарь, 2005; Володин, 2007; Фролова, 2008]. По оценкам ВОЗ ежегодно до 15 миллионов детей рождаются преждевременно, а 1,1 миллиона ежегодно умирает из-за осложнений, связанных с ПР [ВОЗ. Информационный бюллетень, 2012].
На долю недоношенных детей приходится до 60–70 % ранней неонатальной смертности,
а мертворождаемость при ПР выше в 8–13 раз [Володин, 2007; Выхристюк, 2005; Пестрикова, 2005]. Основными осложнениями недоношенности являются синдром дыхательных расстройств (СДР), с дальнейшим развитием хронических заболеваний легких, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) с переходом в мозговую дисфункцию, двигательные и сенсорные нарушения, ретинопатия, некротический энтероколит [Радзинский, 2008; Фролова, 2008;]. В России динамика респираторного дистресс-синдрома у недоношенных крайне неблагоприятна, наблюдается увеличение с 256,3 до 310,6 (на 21,2 % за 2006–2011 гг.). Весьма значительна частота ВЖК – 40,5–40,4 за 2009–201 гг. [Иова, 2006]. Не менее важна и социальная сторона вопроса так как большинство недоношенных детей становятся инвалидами, что не может не отразиться на работоспособности родителей и психологической обстановке в семье [Антонов, 1990; Ваганов, 1992; Сидельникова, 2006]. Часть семей, имея неудачный первый опыт рождения ребенка, могут отказаться от последующих беременностей [Сидельникова, 2006].
Исследования в области этиологии и патогенеза, лечения и профилактики ПР непрерывно ведутся во всех странах мира, однако внедрение новых организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий пока не привели к значительному снижению количества ПР [Кулаков, 2002; Малдыбаева, 2008; Радзинский, 2009]. В сложившейся ситуации совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики преждевременных родов является чрезвычайно актуальным, как с медицинской, так и с социальной стороны вопроса.
Цель исследования: Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики преждевременных родов на основании комплексного анализа медико-демографических процессов и ранжирования факторов риска.
Задачи исследования
-
Провести анализ медико-демографической ситуации в г. Перми. на основании оценки показателей рождаемости, смертности, количества преждевременных родов, перинатальных исходов.Составить прогноз до 2034 г. на основании данных официальных статистических форм с учетом половозрастного состава населения и общего коэффициента рождаемости.
-
Провести клиническое, биохимическое, бактериологическое, ультразвуковое обследование беременных с угрожающими преждевременными родами с целью выявления факторов риска, оптимизации тактики ведения беременности и разработки эффективных методов лечения. Изучить влияние неспецифических воспалительных заболеваний влагалища на угрожающие преждевременные роды.
-
Выполнить ранжирование приоритетных факторов риска преждевременных родов на основании комплексного клинико-лабораторного обследования.
-
Оценить эффективность ультразвукового метода диагностики в выявлении группы риска по преждевременным родам в I и II триместре, а также в диагностике угрожающих преждевременных родов.
-
Разработать практические рекомендации для акушеров-гинекологов на разных этапах оказания медицинской помощи беременным с целью раннего выявления группы высокого риска по преждевременным родам и тактике ведения беременности у данной категории пациенток, а также эффективного лечения угрожающих преждевременных родов.
Научная новизна исследования
Впервые на основании анализа многолетних данных официальной статистики проведен анализ медико-демографической ситуации в крупном промышленном городе
с учетом критериев рождения, регламентированных приказом №1687 н от 27 декабря 2011 г. и составлен прогноз динамики демографических показателей (рождаемость, смертность, естественный прирост (убыль) населения) на период до 2034 г.
Показано значение следующих анамнестических факторов риска – хронического эндометрита, замершей беременности в анамнезе, патологии шейки матки, которые необходимо учитывать наряду с ранее известными факторами риска преждевременных родов. Показана низкая значимость определения уровня прогестерона в крови беременной, как метода диагностики преждевременных родов, что позволяет характеризовать его, как о экономически необоснованным и исключить из алгоритма обследования пациенток группы высокого риска по развитию преждевременных родов.
Впервые выявлено различие в генезе преждевременных родов в группах с дородородовым излитием околоплодных вод и укорочением шейки матки, с высокой степенью значимости инфекционного фактора (неспецифических инфекционных заболеваний влагалища) для дородового излития околоплодных вод и отсутствием влияния данного фактора на укорочение шейки матки.
Впервые для г. Перми обосновано и внедрено в практическую деятельность амбулаторного и стационарного звенев измерение длины шейки матки в I и II триместре. В работе впервые использована ультразвуковая оценка состояния шейки матки у беременных в сроках 22–28 недель с признаками угрожающих преждевременных родов.
Проведена оценка эффективности используемых методов лечения при укороченной шейке матки во втором триместре. Впервые с лечебной целью у беременных с угрожающими преждевременными родами сопровождающимися укорочением шейки матки использован пролонгированный токолиз микронизированным прогестероном, показана его высокая эффективность, безопасность и комплаентность. Определены рекомендуемые сроки и варианты контроля за проводимой терапией. Выявлено изменение длины шейки матки на фоне терапии микронизированным прогестероном, что является благоприятным прогностическим признаком для исходов беременности и родов.
Предложенные в работе методы диагностики, лечения и профилактики преждевременных родов позволят разработать на региональном уровне стратегию оказания помощи беременным женщинам, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, ориентированную на раннее выявление высокой группы риска по преждевременным родам с дальнейшей корректировкой по мере появления дополнительных факторов.
Практическая значимость работы
На основании данных, полученных при оценке динамики демографической ситуации и неблагоприятных прогнозных показателях по городу Перми, необходимо акцентировать внимание врачей всех специальностей на актуальности вопроса профилактики репродуктивных потерь. Учитывая возможную этиологию ранних репродуктивных потерь как генетически неполноценных, необходимо сконцентрировать внимание на сроках гестации 22–28 недель, что позволит снизить риск рождения недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела и улучшит перинатальные исходы. По результатам работы приоритетной задачей женской консультации рекомендуется считать выявление группы риска по ПР с момента первичного обращения беременной. Для повышения качества диагностических и профилактических мероприятий целесообразно централизовать данную категорию пациенток в специализированных центрах. Результатом работы явилось создание на базе центра планирования семьи
и пренатальной диагностики ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера специализированного приема по невынашиванию и преждевременным родам. Определена целевая группа (беременные группы риска по преждевременным родам при постановке на учет, пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (невынашивание, преждевременные роды, мертворождения) на этапе реабилитации и прегравидарной подготовке). Разработан алгоритм обследования женщин группы высокого риска по преждевременным родам до беременности и тактика обследования, ведения во время беременности.
Полученные в работе данные позволяют использовать патогенетический подход не только к вопросу диагностики, но и лечения, а также профилактики ПР. На базе отделений патологии беременных городского перинатального центра ГБУЗ ПК МСЧ №9 им.
М.А. Тверье, куда согласно маршрутизации госпитализируются все беременные с признаками угрожающих ПР, разработана и внедрена тактика обследования и ведения пациенток с данным осложнением беременности. Предложенная методика лечения с использованием пролонгированного токолиза препаратом микронизированного прогестерона позволяет снизить процент очень ранних ПР и улучшить прогноз на жизнеспособность
и здоровье новорожденного. Результаты проведенного исследования обосновывают возможность применения микронизированного прогестерона с профилактической целью
в группе высокого риска по ПР с малых сроков беременности, а так же использование препарата в терапии угрожающего выкидыша в различные сроки гестации на этапе оказания помощи в гинекологических отделениях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В современных условиях медико-демографические процессы характеризуются низким репродуктивным потенциалом и старением группы женщин фертильного возраста, позволяет прогнозировать снижение рождаемости и естественной убыли населения
в Перми в ближайшие годы. Внедрение новых критериев рождения значимо не повлияло на рождаемость, но привело к увеличению перинатальной смертности.
2. Основными факторами преждевременных родов является укорочение длины шейки матки, из анамнестических факторов риска значимую роль играет хроническая патология органов малого таза и паритет женщины. Использование трансвагинального ультразвукового исследования в скрининговые сроки первого триместра является единственным методом, позволяющим выявить пациенток высокой группы риска по ПР при отсутствии анамнестических факторов, а укорочение длины шейки матки во втором триместре следует считать достоверным признаком угрожающих преждевременных родов.
3. Снижение количества преждевременных родов и перинатальных потерь может быть достигнуто путем применения высокоэффективных методов лечения и профилактики угрожающих преждевременных родов, с использованием патогенетически обоснованного препарата микронизированного прогестерона.
Апробация материалов диссертации
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Министарства здравоохранения Российской Федерации от 26 сентября 2013 г.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии молодых ученых ГБОУ ВПО “ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава” (Пермь, 2010), I Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины – здоровье нации» (Казань
24–26 ноября 2011 г.), научной сессии ГБОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ (Пермь, 2012),V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи 8–11 сентября 2012), Уральском медицинском Форуме «Здоровая семья – здоровая Россия» (Екатеринбург 21–22 ноября 2012).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение в практику. Уровень внедрения – региональный. Усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения угрожающих преждевременных родов внедрен в практику отделений патологии городского перинатального центра и гинекологических отделений ГБУЗ ПК МСЧ №9 им.М.А. Тверье.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена литературными источниками (123 работы отечественных и 144 – зарубежных авторов). Изложенный материал иллюстрирован 18 таблицами и 42 рисунками.
Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ, номер государственной регистрации темы 01200709666.
