Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 8
1.1. Современная классификация патологии шейки матки 8
1.2. Диагностика патологии шейки матки 15
1.3. Тактика лечения хронических цервицитов и цервикальных интраэпителиальных неоплазии шейки матки I и II степени 18
Глава II. Материалы и методы исследования 23
2.1. Клиническая характеристика больных в группах наблюдения 23
2.2. Методы клинико-лабораторного исследования пациенток 40
2.2.1. Исследование инфекционного фактора 42
2.2.2. Исследование шейки матки 45
2.2.3. Исследование эндометрия 51
2.2.4. Исследование гормонального профиля 51
2.2.5. Исследование онкомаркеров 52
2.2.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза 53
2.3. Статистический анализ материала 53
Глава III. Результаты собственных исследований 54
Глава IV. Тактика лечения и эффективность разработанных алгоритмов 87
Заключение 109
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Библиографический список используемой литературы 121
- Современная классификация патологии шейки матки
- Тактика лечения хронических цервицитов и цервикальных интраэпителиальных неоплазии шейки матки I и II степени
- Клиническая характеристика больных в группах наблюдения
- Исследование инфекционного фактора
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак шейки матки (РШМ). занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причинженской смертности ют рака в развивающихся странах [72].
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 500000 случаев РШМ, в Российской Федерации в. последние годы заболеваемость РШМ составляет 10,8 на 100000 женского населения, смертность — 5 на 100000 женщин [2, 10, 45, 153].
Реальной профилактикой- РШМ является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний [51]: Морфологические изменения шейки матки, представляющие собой, предраковые состояния шейки матки, обозначаются- как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» (ПИП), цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН)гили дисплазии.
Ведущей этиологической концепцией рака шейки матки признана вирусная теория, центральное место в, которой занимает вирус папилломы человека (ВПЧ), обладающий наибольшим онкогенным потенциалом и являющийся основным экзогенным фактором цервикального канцерогенеза [51].
Среди- эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия- шейки матки важную роль играет иммунная система, так как иммунодефицит является обязательным компонентом любой вирусной инфекции [5, 14, 38]. Изучению состояния местного иммунитета при ЦИН посвящены немногочисленные работы [3, 14, 175]. К эндогенным- факторам возникновения ПИН относится и дисгормоноз, малоизученный отечественными и зарубежными учеными [5, 28, 115].
В - диагностике предраковых заболеваний и РШМ применяются следующие методы: клинико-визуальный метод, кольпоскопия, молекулярно-биологические методы исследования (полимеразно-цепная реакция (ПЦР) или DIGENE-тест), цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки.
Для лечения хронических цервицитов и цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени используются консервативные и оперативные методы.
Первые предусматривают лечение микробно-вирусного фактора и восстановление нормальной микрофлоры нижнего отдела полового тракта. Вторые — воздействие на патологический очаг шейки матки хирургическими методами с целью деструкции.
Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении ЦИН проблема далека от разрешения, поскольку частота перехода дисплазии в преинвазивную карциному колеблется от 40 до 64%. [5, 14, 28, 36].
Это связано с отсутствием единых подходов в диагностике, отсутствием разработанных унифицированных алгоритмов лечения.
В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиопатогенетических факторов, клинических проявлений, морфологических особенностей доброкачественных заболеваний и ЦИН для разработки унифицированных алгоритмов диагностики и оптимизации лечения.
Цель исследования. На основании дифференциальной комплексной диагностики патологии шейки матки оптимизировать лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и характер микробно-вирусной инфекции при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.
2. Оценить кольпоскопические признаки, морфологические изменения шейки матки и эндометрия при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.
3. Оптимизировать методы диагностики, дифференцированной терапии и оценить эффективность лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.
Научная новизна исследования.
1. Определена частота распространения микробно-вирусных ассоциаций и их роль в развитии цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.
2. Проведена сравнительная характеристика эндометрия в сочетании с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I и II степени.
3. Доказана эффективность аргон-усиленной коагуляции, лазерной вапоризации, лазерной конизации шейки матки в лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.
Практическая значимость.
1. Разработан алгоритм дифференцированной диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.
2. Оптимизированы методы лечения и показана их высокая эффективность в лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени.
3. Рекомендовано изучение состояния эндометрия при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях I и II степени.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в работу ГКБ № 40, ГКБ №6, медицинских центров «Шанс» и «Гармония» г. Екатеринбурга и используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, акушерства и гинекологии лечебно-профилактического и педиатрических факультетов УГМА.
Апробация работы.
Результаты работы представлены на конференции «Перспективные направления развития современных медицинских технологий диагностики и лечения в условиях центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга» (Екатеринбург, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства» (Пермь, 2007), на XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи - XXI век. Онкология - XXI век » (Эйлат, Израиль, 2008), на научной конференции «Современные возможности медицинской профилактики злокачественных опухолей» (Екатеринбург, 2008), на XIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Хургада, Египет, 2009).
Публикации.
По теме и материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати 1 работа.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Указатель литературы включает 216 работ, в том числе 138 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 64 рисунками, 3 клиническими примерами.
Современная классификация патологии шейки матки
В 1972 году решением комитета экспертов ВОЗ все предраковые состояния шейки матки объединены термином «дисплазия» [13]. Этот термин «дисплазия» был предложен J. Reagan в 1953 году для обозначения пролиферативных процессов в эпителии. Кроме дисплазий в эту группу входит также лейкоплакия с атипией клеточных элементов, аденоматоз. С точки зрения патоморфологии под дисплазией подразумевают изменения эпителия шейки матки различного генеза и биологической потенции: многослойного плоского, метаплазированного (плоскоклеточная метаплазия) и в железах шейки матки. Это определение внесено в Международную цитологическую, гистологическую классификацию заболеваний женских половых органов и как рубрика в классификацию болезней человека (1995 г.) [3].
Национальным институтом по изучению рака (США) в 1988 году была разработана цитологическая классификация диагностики различных поражений шейки матки (Bethesda) [122].
Согласно этой классификации изменения в шейке матки, связанные с дисплазией и преинвазивной карциномой, предлагается обозначать термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» (SIN) легкой и тяжелой степени тяжести, притом легкая ПИП (L-SIL) соответствует легкой дисплазий, тяжелая ПИП (H-SIL) включает в себя умеренную и тяжелую дисплазии, а также преинвазивную карциному. Вместе с тем и сегодня все еще остается наиболее распространенной классификация цитологического исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP-smear test), которая включает 5 классов: 1-й класс — атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина. 2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки. 3-й класс — имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно- ясен, требуется повторение-цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния-шейки матки.. 4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками-злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномернымраспределением хроматина: 5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки: Большинство клиницистов и морфологов относят дисплазию к факультативному предраку шейки матки, предшествующему внутриклеточному раку [5, 14, 28, 136]. В практике патоморфологии известно свыше 10 синонимов дисплазии: атипия, анаплазия, атипическая гиперплазия, базальноклеточная гиперплазия, гиперплазия резервных клеток, цервикальная интраэпителиальная неоплазия и др. В 1966 г. ВОЗ по предраку определила дисплазию как изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой комплексности и-полярности без изменений стромы. В гистологической классификации ВОЗ (1981) дано следующее определение дисплазии: это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (ЦИН). Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз клеток наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о легкой дисплазии (ЦИН І), в нижней и средней третях - о средней дисплазии (ЦИН II), если вышеуказанные изменения захватывают весь пласт — о тяжелой дисплазии (ЦИН III). Термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» впервые ввел Рихарт (1968), а затем этот термин был рекомендован для использования на II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975). Современные морфологические и цитологические классификации патологии шейки матки представлены в таблице 1.1. В5 этиологии хронических цервицитов и цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки принято выделять эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса) и экзогенные (инфекционные, химические, травматические) группы факторов [27, 49, 136, 154].
Эпидемиологические исследования, опубликованные в печати, перечисляют факторы возникновения рака шейки матки: раннее начало половой жизни, ранняя первая беременность, частая смена половых партнеров, инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, посттравматические (послеродовые, постабортные) изменения шейки матки и воспалительные заболевания, инфицирование организма вирусами (ВПЧ и ВПГ-2) [71].
В качестве этиологического фактора рассматривались многие возбудители заболеваний, передаваемых половым путем. Современные эпидемиологические данные указывают на то, что наличие, по меньшей мере, одной, а возможно и нескольких инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) ускоряет развитие цервикальной дисплазии и является фактором риска ЦИН [9, 66, 94]. Рядом авторов было показано, что до 80 % женщин больных раком шейки матки имели признаки предшествующей инфекции вируса простого герпеса (BHF-2), однако генитальный герпес не ассоциирован со всеми случаями цервикального рака [2, 4, 38].
Цитомегаловирус человека способен усиливать трансформацию клеток, инфицированных ВПЧ in vitro, и может участвовать в развитии цервикальных неоплазий [194]. В недавних исследованиях было показано, что среди женщин со сходными факторами риска цервикальная дисплазия чаще обнаруживается у тех, кто инфицирован вирусом- иммунодефицита человека (ВИЧ). Предполагается, что- при ВИЧ-инфекции может развиваться дисплазия, прогрессирующая быстрее, чем обычно [132, 190]. Среди микроорганизмов, наиболее часто встречающихся у женщин с ЦИН, по сравнению со здоровыми, такие микробные агенты, как Gardnerella vaginalis, Candida species, Mycoplasma, Chlamydia trachomatis, представляют повышенный интерес.
Вместе с тем литературные данные о прогностическом значении микробного фактора не всегда однозначны. Ряд авторов- обнаружив, что только Gardnerella vaginalis наиболее часто связана с ЦИН III, a Mycoplasma hominis и Chlamydia trachomatis - с ЦИН II, Candida species — с ЦИН I, делают предположение, что микробные агенты встречаются наиболее часто при низких степенях ЦИН, которые склонны к регрессии, поэтому их наличие является благоприятным пpoгнocтичecким признаком [171].
Тактика лечения хронических цервицитов и цервикальных интраэпителиальных неоплазии шейки матки I и II степени
Оптимизация лечебного подхода к проблеме предраковых заболеваний шейки матки состоит в поиске оптимального метода, обладающего достаточной эффективностью при-минимальном количестве осложнений.
Основными методами лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени являются деструкция,№Эксцизия атипичного эпителия: Наиболее эффективными и распространенными деструктивными методами являются» криодеструкция, аргон-усиленная коагуляция, радиоволновое лечение, лазерная вапоризация. Электрохирургические методы лечения» (электрокоагуляция, диатермоконизация) обеспечивают большой процент излечиваемости, однако имеют множество недостатков: кровотечение при отторжении струпа, обострение воспалительных процессов в послеоперационном периоде, рубцовые изменения шейки матки, длительный период эпителизации. В связи с этим в последние десятилетия предпочтение отдается щадящим методам лечения: криодеструкция, аргон-усиленная коагуляция, радиоволновое лечение, лазерная вапоризация.
Криодеструкция за последние 20-25 лет получила значительное развитие как метод лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки. Достоинствами, криовоздействия являются безболезненность вмешательства, бескровность манипуляции. К отрицательным сторонам криовоздействия относится риск недостаточного промораживания ткани, в результате чего не обеспечивается гибель всех патологически измененных клеток, длительное выделение экссудата из половых путей и значительные сроки регенерации.
По данным ряда авторов частота рецидивов после проведенной терапии достигает 20%, а у 13% женщин наблюдается синдром коагулированной шейки [42]. Причинами названных осложнений могут быть несовершенство методик и различная толерантность клеточных элементов к воздействию низких температур.
Метод аргоноплазменной коагуляции - метод бесконтактный, заживление происходит без образования грубого рубца, поэтому возможно использование у нерожавших женщин, короткие сроки репаративных процессов, сохранение анатомической целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала. Лечение проводится с помощью аппарата аргоноплазменной коагуляции ФОТЕК ЕА 140, который имеет два режима работы: «СПРЕИ» -глубина коагуляции при работе в этом режиме составляет в среднем 0,5 мм, при увеличении времени воздействия глубина коагуляции увеличивается до 3 мм; «ФУЛЪГУР» - глубина коагуляции составляет 3 мм. В течение 7-Ю дней после проведения аргоноплазменной коагуляции у женщин могут наблюдаться незначительные мажущие выделения из половых путей. Полная эпителизация раневой поверхности происходит в течение 30-45 дней.
Наибольшей эффективностью в лечении предраковых заболеваний шейки матки обладает лазеровапоризация с помощью СОг-лазера [20,21,35]. Лечение больных производилось амбулаторно с использованием хирургического лазера СОг «Ланцет». Лазеровапоризация шейки матки проводится на 5-7 день менструального цикла, в основном без предварительного обезболивания, при необходимости можно использовать лидокаин в виде спрея. Параметры лазерного излучения варьируются в зависимости от заболевания: определяется мощность излучения в ваттах, учитывается диаметр пятна в миллиметрах и глубина воздействия (испарения) в миллиметрах. Учитывая, что луч хирургического лазера СОг невидим, лазерная установка снабжена видимым лучом диодного лазера, дающего свечение в виде красного пятна. С помощью специальной насадки данное пятно фокусируется в центре поля зрения кольпоскопа. Перемещение лазерного луча осуществляется с помощью рукоятки манипулятора, расположенного в насадке. Лазеровапоризация проводится под увеличением в кольпоскопе в 15 раз. Перед лазерным воздействием шейка матки, обрабатывается раствором уксусной кислоты 3%, а затем раствором Люголя - для более точного определения зоны патологической ткани. Процесс лазерной деструкции при патологии шейки матки заканчивается в области наружного зева с обязательной коагуляцией нижней трети цервикального канала. Учитывая особенность обильной васкуляризации шейки матки, что встречается- часто у больных с длительно текущими заболеваниями шейки матки, область наружного зева и эктоцервикс обрабатываются лучом с диаметром пятна 2,5-3,0 мм так, что при повреждении кровеносных сосудов просвет их коагулируется и тем самым достигается гемостаз. Глубина испарений тканей на шейке матки должна составить среднем от 1,5 до 3,0 мм, при этом мощность излучения подбирается индивидуально в пределах 9-15 Вт. Во всех случаях испарение патологической ткани предусматривает испарение на такую глубину, при которой кольпоскопически определяются лишь устья цервикальных желез, являющееся источникомфегенерации эпителия.
После завершения лазерного воздействия никакой дополнительной обработки шейки матки не производится. При наличии кровотечения, место кровотечения просушивается и коагулируется расфокусированным лучом с диаметром пятна 6-8 мм при мощности 15 Вт. Лазерохирургический метод основан на принципе испарения и коагуляции тканей с помощью высокоинтенсивного светового пучка. Эффективность ССЬ-лазера в качестве хирургического метода лечения- шейки матки составляет 83-99% [20]. Основаниями для причисления ССЬ-лазерного воздействия к лучшим деструктивным методам лечения ЦИН шейки матки являются: бесконтактное воздействие и возможность реального контроля за его глубиной, минимальное струпообразование и быстрая эпителизация. Ряд авторов отмечают достоинство метода, как максимально снижающего риск возникновения рака шейки матки [71, 72]. Осложнение в виде посткоагуляционных кровотечений встречается в 6-19% [89], рецидивы отмечаются в 2-7% случаев [37, 57]. Большинство авторов отмечают высокую эффективность CCh-лазера в лечении ЦИН. Эффективность лазервапоризации по данным в среднем равна 85%, криодеструкции - 81%, при этом криодеструкция успешно выполнялась только тогда, когда поражение занимало меньше половины эктоцервикса [127]. Несмотря на признание в настоящее время СОг-лазерной вапоризации эффективным методам лечения ЦИН, она по сути своей является лечением симптоматическим, поскольку не воздействует на один из этиологических факторов - ВПЧ. Латентная вирусная инфекция в пределах кольпоскопически и гистологически нормального эпителия не может быть удалена, что создает угрозу рецидива.
Клиническая характеристика больных в группах наблюдения
При оценке объективного статуса выявлена достоверно большая частота проявлений гиперандрогении: акне, гирсутизм- у пациенток второй группы (цервикальнаяинтраэпителиальная неоплазия Г степени). Индекс массы тела у пациенток.в первой группе — 23,0+3-,8; во второй -22,2+4 ,4; в третьей - 23,1+3,5, в контрольной группе — 21,3+3,4.
При обследовании гинекологического статуса выявлены следующие данные. Рост волос у всех пациенток по женскому типу, достаточный.. Пигментация-вульвы-у 3-(6,6%). пациенток из-третьей группы, снижена, у всех пациенток первой, второй-и контрольной груптпигментация обычная. Развитие наружных половых органов у всех пациенток нормальное. Недостаточность мышц тазового дна І-ІІ степени обнаружена у 4 (7,2%) пациенток в первой группе, у 4 (8,3%) пациенток второй группы, у пациенток третьей , и контрольной групп недостаточности мышц тазового дна не выявлено. Снижена! эластичность вульвы у 2 (4,1%) пациенток второй группы, у 6 (13,3%) пациенток третьей группы, у пациенток первой и контрольной групп эластичность вульвы-нормальная.
При осмотре вульва розового цвета у пациенток в первой группе - у 51 (92,7%); во второй - у 42 (87,5%) пациенток; у 39 (86,6%) пациенток - в третьей, в контрольной группе — у 29 (96,6%) пациенток. Вульва бледного цвета у 3 (6,2%) пациенток второй группы, у 3 (6,6%) пациенток третьей группы; гиперемирована - у 4 (7,2%) пациенток первой группы, у 3 (6,2%) пациенток второй группы, у 6 (13,3%) пациенток, третьей группы. Вульва истончена у 1 (2,0%) пациентки во второй группе, у 6 (13,3%) пациенток третьей группы. Пониженная влажность вульвы у 1 (1,8%) пациентки первой группы, у 2 (4,1%) - из второй, у 6 (13,3%)) - из третьей. Эндометриоз вульвы выявлен у 3 (6,6%) пациенток из третьей группы. Остроконечные кондиломы вульвы выявлены у 12 (21,8%) пациенток первой группы (ры 0,05), у 9 (18,7%)-из второй (рг-4 0,05), у 3 (6,6%) — из третьей, в контрольной группе не обнаружены.
Влагалище гиперемировано у 2 (3,6%)пациенток первой группы, у 1 (2,0%) -из второй, у 3 (6,6%) — из третьей. У 3 (6,6%) пациенток третьей группы наблюдается сухая слизистая влагалища, все остальные пациентки имели нормальную влажность стенок влагалища.
При осмотре в зеркалах шейка матки розового цвета у 46 (83,6%) пациенток первой группы (рм 0,05), у 40 (83,3%) пациенток второй группы (рг-4 0,05), у 42 (93,3%) пациенток третьей группы (рз-4 0,05), у 25 (83,3%) пациенток контрольной группы. У 2 (3,6%) пациенток первой группы, 3 (6,2%) пациенток второй-группы цианотичная слизистая шейки матки; бледного, цвета — у 1 (1,8%) пациентки из первой группы, у 1 (2,0%) из второй группы, гиперемирована - у 6 (10,9%) пациенток из первой группы, у 4 (8,3%) пациенток второй группы, у 3 (6,6%) пациенток третьей группы.
При первичном осмотре изменения на шейке матки выявлены у 53 (96,3%) пациенток первой группы (ры 0,05), у 46 (95,8%) пациенток второй группы (рг-4 0,05), у 42 (93,3%) пациенток третьей группы (рз-4 0,05).
При оценке гинекологического статуса с достоверно большей частотой выявлены остроконечные кондиломы вульвы у пациенток с эктопиями шейки матки, ассоциированными с ХЦ, и цервикальной интраэпителиальнои неоплазией I степени по сравнению с группой контроля. При осмотре шейки матки в зеркалах изменения были выявлены в 95,2% случаев.
Выделения из влагалища умеренного характера у 43 (78,1%) пациенток первой группы, у 38 (79,1%) пациенток второй группы, у 33 (73,3%) пациенток третьей группы, у 22 (73,3%) пациенток контрольной группы; скудные - у 2 (3,6%) пациенток первой группы, у 5 (10,4%) пациенток из второй группы, у 3 (6,6%)) пациенток из третьей группы. У 10 (18,1%) пациенток из первой группы, у 5 (10,4%)) из второй группы, у 9 (20,0%) из третьей группы, у 5 (16,6%) пациенток контрольной группы - обильные.
Характер выделений у 45 (81,8%) пациенток первой группы, у 41 (85,4%) пациентки второй группы, у 36 (80,0%) пациенток третьей группы, у 26 (86,6%) из контрольной - слизисто-молочный; у 2 (3,6%) пациенток первой группы, у 1 (2,0%) из второй группы — творожистый; у 1 (1,8%) пациентки первой группы, у 2 (4,1%) из второй группы - кровянистый; у 7 (12,7%) пациенток первой группы, у 4 (8,3%) из второй группы, у 9 (20,0%) из третьей группы — гнойный.
Бимануальное исследование выявило следующие данные. Влагалище емкое у 38 (69,0%) пациенток первой группы, у 34 (70,8%) пациенток второй группы, у 39 (86,6%) из третьей группы, у 24 (80,0%) из контрольной группы; среднее — у 12 (21,1%) из первой группы, у 13 (27,0%) пациенток второй группы, у 3 (6,6%) из третьей; узкое - у 5 (9,0%) пациенток первой группы, у 1 (2,0%)-пациентки второй группы, у 3 (6,6%) пациенток третьей группы. Складчатость стенок влагалища нормальная у всех пациенток. Форма влагалища у 53 (96,3%) пациенток первой группы, у 47 (97,9%) пациенток второй группы, у 42 (93,3%) пациенток третьей группы цилиндрическая.
Шейка матки нормальной величины у 51 (92,7%) пациентки первой группы, у 47 (97,9%) пациенток второй группы, у всех пациенток третьей и контрольной групп; у 4 (7,2%) пациенток первой группы, у 1 (2,0%) пациентки второй группы гипертрофирована. Цилиндрической формы шейка матки обнаружена при осмотре у 36 (65,4%) пациенток первой группы, у 26 (54,1%) пациенток второй группы, у 24 (53,3%) пациенток третьей группы, у 15 (50,0%) пациенток контрольной группы. Консистенция шейки матки у 50 (90,9%) пациенток первой группы, у всех пациенток второй, третьей и контрольной групп нормальная. Консистенция шейки матки плотная у 4 (7,2%) пациенток первой группы, мягкая -у 1 (1,8%) пациентки первой группы. Смещение шейки матки кпереди выявлено у 4 (7,2%) пациенток первой группы, у 6 (12,5%) пациенток второй группы, у 3 (6,6%) из третьей группы, у 5 (16,6%) из контрольной группы; по оси таза расположение шейки матки у 51 (92,7%) пациентки первой группы, у 42 (87,5%) пациенток второй группы, у 39 (86,6%) пациенток третьей группы. Наружный зев приоткрыт у 2 (3,6%) пациенток первой группы, у 1 (2,0%) пациентки второй группы, у 3 (6,6%) пациентки третьей группы.
Исследование инфекционного фактора
Аспирационная биопсия эндометрия проводилась у пациенток с эктопиями шейки матки, ассоциированными с ХЦ, на 23-25 дни менструального цикла с помощью мануального вакуумного аспиратора (Тайвань) под местной анестезией.
Полученный материал подвергался патоморфологическому исследованию в лаборатории Областного патологоанатомического бюро ОКБ № 1. Материал для биопсии эндометрия подвергали фиксированию в 10% растворе нейтрального формалина. Препарат окрашивался гематоксилином и эозином, изготавливали парафиновые срезы.
Гистероскопия проводилась у пациенток с верифицированной дисплазией и/или отягощенным гинекологическим анамнезом на 23-25 дни менструального цикла с помощью гистероскопа фирмы R. Wolf 2005 г. с биопсией эндометрия или его вакуум-аспирацией или штрих-абразио последнего. Гистероскопия позволяет визуализировать патологию эндометрия и провести сравнительный анализ эндоскопических картин шейки и полости матки.
Полученный материал подвергался патоморфологическому исследованию в лаборатории Областного патологоанатомического бюро ОКБ №1. Материал для биопсии эндометрия подвергали фиксированию в 10% растворе нейтрального формалина. Препарат окрашивался гематоксилином и эозином, изготавливали парафиновые срезы.
Исследование гормонального профиля проводилось на аппарате Stat fax 2100 США 2005 г. с помощью тест-систем: Алкор-Био (Россия) -прогестерон, тестостерон, ДГЭА-сульфат, ФСГ, ЛГ, ТТГ, СТ4; Monobind (США) - пролактин; Адалтис (США) - эстрадиол; dbc (США) - кортизол.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на 5-7 или 20-24 дни менструального цикла, на ультразвуковом аппарате Аіока-4000 2003 г. с использованием трансабдоминального и вагинального датчиков по протоколу, включающему в себя оценку тела матки (размеры, форма; эхоструктура) и эндометрия (толщина, эхоструктура), шейки матки (размеры, структура, цервикальный канал), яичников, (размеры, контуры, структура), позадиматочного пространства и общего заключения.
Все сведения, полученные о пациентке, зафиксированы в амбулаторной карте, в картах и протоколах статистической обработки, в электронных базах Microsoft Excel фирмы «Микролюкс»- (расчет показателей структуры (%), среднее арифметическое значение (М) и средствами-Microsoft Excel 2000, SPSS 10.0.5 for. Windows (среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (м), ошибка средней арифметической (т). Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Достоверность различия- сравниваемых величин (р) оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При- анализе результатов принимались во внимание только статистически достоверные (р 0,05) изменения параметров, так как при этом вероятность различия больше 95%.
Количество исследований по разным методам: клиническое исследование -178, бактериоскопическое исследование отделяемого урогенитального тракта — 1328, ПЦР-исследование отделяемого урогенитального тракта - 278, микробиологическое исследование отделяемого урогенитального тракта — 326, кольпоскопия — 1328, исследование цервикобиоптатов — 178, цервикоскопия -922, соскоб цервикального канала — 178, биопсия эндометрия - 178, гистероскопия — 93, гормональный профиль — 178, онкомаркеры - 356, УЗИ малого таза— 178.
