Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии остается проблема лечения эндометриоидной болезни (ЭБ) - патологии, нарушающей менструальную и репродуктивную функции, снижающей качество жизни женщины (Адамян Л.В., 1998; Сметник В.П., 2000; Баскаков В.П., 2005). Частота эндометриоза варьирует у клинически здоровых женщин от 5 до 20% (Versellini P., Grosignani P.G., 1993) и превышает 60% у женщин с бесплодием или тазовыми болями (Koninchx P.R. и соавт., 1991). В РФ в период с 1998г. по 2003г. на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2% (Фролова О.Г., Токова З.З., 2005).
Отсутствие устоявшихся взглядов на этиологию и патогенез данной патологии, а также частое сочетание эндометриоза с другими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы затрудняют выбор адекватной терапии конкретного случая заболевания (Eskenazi В. et al., 1997; Сметник В.П., 2000). До настоящего времени не выработано единого подхода к лечению эндометриоза, не решен окончательно вопрос о соотношении хирургического и консервативного элементов его терапии, отсутствует четкий алгоритм действий практического врача гинеколога в последовательности реализации диагностического и лечебного этапов ведения больных с этим заболеванием.
ЭБ относится к числу рецидивирующих заболеваний с непредсказуемым клиническим течением и прогнозом. Среди пациенток, перенесших лапароскопию по поводу хронических тазовых болей, подтвержденная частота эндометриоза варьирует в широких пределах от 19% до 73% (Goldstein D.P., 1980; Vercellini P., 1989; Laufer M.R., 2003). Однако, рецидив заболевания после только лишь изолированного хирургического лечения в течение ближайших 4 лет, по разным данным, отмечается в 20 - 25% случаев при перитонеальных формах и эндометриозе яичников и в 30% случаев – при глубоких инвазивных формах (Адамян Л.В., 1998; Баскаков В.П., 2002; Савицкий Г.А., 2002).
Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших хирургическое лечение и гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания (Evers J.L.H., 1996; Punevska M. et al., 2004). Для выявления диагностически значимых критериев, определяющих активность очагов эндометриоза и позволяющих оценить прогнозируемое клиническое течение заболевания, недостаточно лишь визуальной оценки характера и распространенности эндометриоидных гетеротопий при хирургических вмешательствах. С этих позиций адекватная цитоморфологическая оценка активности удаленных эндометриоидных очагов представляет несомненную ценность как для надежного прогнозирования благоприятного исхода хирургического этапа лечения, так и для определения рациональной противорецидивной послеоперационной тактики ведения этих больных (K. Bolcroft et al., 1993; Савицкий Г. А., 2002; Адамян Л.В., 2006;). Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием и то, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы (Абашова Е.И., 1999; Адамян Л.В., 2006). Следовательно, ведущим компонентом консервативной медикаментозной терапии является гормономодулирующее лечение, направленное на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость, или на супрессию функции эктопических очагов при неполном удалении их во время операции Адамян Л.В., 1998; Кондриков Н.И., 2000).
Таким образом, можно предположить, что особенности клинического течения ЭБ и эффективность его терапии после хирургического лечения во многом зависят от цитоморфологических особенностей эндометриоидных гетеротопий в совокупности с общим и локальным гормональным фоном. Клинико-морфологическое типирование эндометриоза открывает значительные возможности в прогнозировании течения заболевания, выработке рациональной тактики лечения и дальнейшего ведения больных с различными по морфо-функциональной активности формами процесса.
Цель исследования. Установить особенности цитоморфологической картины эндометриоидных гетеротопий, сопоставить их с клиническими проявлениями заболевания и выделить варианты послеоперационной противорецидивной гормональной терапии эндометриоза, с учетом различных вариантов его гистологического строения.
Задачи исследования:
1. Выделить качественные и количественные критерии диагностики различных по клинической активности форм эндометриоза после выполненного хирургического лечения.
2. Установить соотношение эпителиального компонента и цитогенной стромы в очагах эндометриоза после этапа хирургического лечения.
3. Выделить цитоморфологические особенности различных клинических форм эндометриоза и разработать способ диагностики функциональной активности процесса, позволяющий прогнозировать рецидив заболевания после хирургического лечения.
4. Разработать дифференцированную тактику ведения больных после хирургического лечения с различными по активности формами эндометриоза, определить рациональный вариант гормональной противорецидивной терапии.
Научная новизна исследования.
Установлены различия интенсивности клинического течения и эффективности гормональной терапии ЭБ в зависимости от патоморфологических особенностей эндометриоидных гетеротопий различных локализаций.
На основании полученных данных обоснованы назначение и продолжительность противорецидивной гормональной терапии препаратами группы а-ГнРГ. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов гормональной терапии после хирургического лечения у больных с эндометриозом.
Практическая значимость. Разработаны варианты послеоперационной гормональной противорецидивной терапии эндометриоза в зависимости от цитоморфологического строения гетеротопий.
В результате выполненной работы предложен алгоритм клинико-лабораторных исследований, позволяющий осуществить прогноз течения эндометриоза и выбор рациональной терапии после оперативного лечения различных его форм.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для течения эндометриоза характерно наличие вариантов с различной степенью выраженности клинических проявлений: клинически активная и неактивная форма эндометриоза.
-
Диагностика эндометриоза на хирургическом этапе лечения должна включать углубленное цитоморфологическое исследование эндометриоидных гетеротопий, с целью оценки доли встречаемости стромального и эпителиального компонентов, независимо от органной локализации.
-
Выбор гормональной противорецидивной терапии эндометриоза в послеоперационном периоде может быть обусловлен клинико-морфологической формой заболевания.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях кафедры акушерства и гинекологии ВМедА имени С.М.Кирова, межкафедральных совещаниях с участием представителей кафедры факультетской хирургии ВМедА имени С.М.Кирова (2009г.), научно-практической конференции (2011г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также указателя литературы, включающего 283 источников, в том числе 77 отечественных и 206 зарубежных, текст содержит 20 таблиц и 21 рисунок.
![Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации [Электронный ресурс]](/i/i/4313/189108.png "Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации [Электронный ресурс] Хакимов Ванис Мугарифович")
