Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — достаточно распространенный симптомокомгшекс в репродуктивной гинекологии. Являясь наиболее частой причиной ановуляторного бесплодия (Назаренко Т. А. 1998, Slowey MJ 2001), СПКЯ неизменно привлекает внимание ученых (Алиева Э. А. 1991, Гаспаров А. С.1996, Lobo 1995, Sills 2000, Dunaif 2001).
Следует признать, что на современном уровне развития науки успех лечения больных с СПКЯ связан, в основном, с восстановлением овуляции и достижением беременности у ранее бесплодных пациенток, а не с излечением этого патологического состояния (Назаренко Т. А. 1998, Franks
1995, Cibula 2000, Здановский В. М. 2000).
Фундаментальные исследования в области репродуктивной гинекологии послужили основанием для синтеза и клинического применения лекарственных препаратов, восстанавливающих овуляцию, и, следовательно, дающих возможность реализации детородной функции.
В течеіше многих десятилетий «первой линией терапии» бесплодия при СПКЯ являлся кломифенцитрат. Но наличие кломифенрезистентных форм синдрома — 30—40% по данным различных авторов, ограничивает применение этого индуктора овуляции (Gysler 1982, Franks 1995).
С синтезом и использованием в клинической практике новых индукторов овуляции: менопаузальных гонадотропинов (Baird 1996, Hamilton-Fairley 1991, Buyalos 1996), рекомбинантных гонадотропинов (School 1994, Out
1996, Alviggi 2000, Balasch 2000, Lau 2001), и аналогов Гн-Рг (Смольнико
ва В. Ю. 1998, Balen 1993, Fauser 2000, Dor 2000), у врача появилась
возможность выбора метода лечения бесплодия у больных с СПКЯ. Вместе
с тем, критерии, способствующие адекватному выбору, недостаточно полно
представлены в литературе, а оценка эффективности и побочного действия
индукторов овуляции подчас противоречивы.
Кроме того, у больных с СПКЯ применение подобной терапии сопряжено с риском развития ряда побочных эффектов: синдрома гиперстимуляции яичников у 3—15% пациенток, многошюдных беременностей у 4— 28%, неразвивающихся беременностей у 10—15% пациенток в зависимости от применяемого индуктора овуляции (Navot 1992, Derom 1993, Shoham 1991, Balen 1993, Regan 1990).
Все вышеизложенное обусловливает необходимость уточнения критериев для дифференцированного подхода к назначению индукторов овуляции у больных с СПКЯ и бесплодием.
Целью исследования явилась разработка дифференцированного подхода к назначению индукторов овуляции у больных с бесплодием и СПКЯ.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить особенности стероидо- и фолликулогенеза при стимуляции овуляции кломифенцитратом и определить оптимальную схему использова-
ния препарата. Определить критерии кломифенрезистенгности и выделить группы пациенток с СПКЯ, наиболее перспективных для применения кломифенцитрата.
-
Уточнить эхографические, гормональные параметры индуцированного цикла и оценить эффективность применения мснопаузальных и реком-бинантных гонадотропинов для лечения бесплодия при СПКЯ.
-
Разработать схемы применения аГн-Рг для подготовки к индукции ову-
ляции у больных с СПКЯ и бесплодием и оценить эффективность применения этих схем.
4. Оценить суммарную эффективность консервативных методов лечения бес-
плодия у больных с СПКЯ и определить критерии выбора индуктора овуляции в зависимости от клинико-лабораторных характеристик пациенток.
5. Разработать тактику консервативного лечения бесплодия при СПКЯ с
учетом анамнестических данных, клинико-лабораторных характеристик
пациенток и ответной реакции яичников.
Научная повизна исследования
Впервые разработан дифференциальный подход к выбору различных индукторов овуляции у больных с СПКЯ в зависимости от клинико-гормо-нальных параметров пациенток. Определена эффективность применения кломифенцитрата для индукции овуляции у больньи с СПКЯ, вьщелена группа пациенток, наиболее перспективная для достижения беременности при использовании этого препарата, найдена оптимальная суточная доза кломифенцитрата. Разработаны прогностические критерии кломифенрези-стентности. Проведена сравнительная оценка эффективности использования рФСГ и ЧМГ и определены показания для применения рФСГ. Показана перспективность включения агонистов Гн-Рг в схемы индукции овуляции у больных с СПКЯ, разработаны оптимальные сроки подготовки аналогами Гн-Рг. Оценена суммарная эффективность консервативного лечения бесплодия у больных с СПКЯ, предложен алгоритм выбора индуктора овуляции у больных с СПКЯ и бесплодием.
Практическая зиачимость работы
В клиническую практику рекомендована схема индукции овуляции кло-мифеншпратом, обоснована эффективность суточной дозы препарата 100 мг для лечения бесплодия у больных с СПКЯ. Разработаны прогностические критерии кломифенрезистентности и вьщелена группа пациенток, наиболее перспективная для достижения беременности при применении кломифенцитрата. Разработаны показания для индукции овуляции рФСГ и проведено сравнение эффективности и безопасности рФСГ и ЧМГ. Показана перспективность применения агонистов Гн-Рг в схемах индукции овуляции у больных с СПКЯ и обоснована эффективность схемы с 3-х месячной десенситизацией гипоталамо-гапофизарной области назначением аГн-Рг.
Положения, выносимые на защиту:
-
Кломифеіщитрат может быть эффективным для лечения бесплодия у молодых женщин с СПКЯ, однако около половины пациенток старшего возраста с длительным анамнезом заболевания являются кломифен-резистентными, что ограничивает использование этого метода лечения.
-
Прямые индукторы овуляции эффективны для восстановления фертиль-
ності! у кломифенрезистентных больных с СПКЯ (43% беременностей), рекомбинантный ФСГ предпочтителен в случае имеющегося риска развития осложнений индукции овуляции.
-
Патофизиология СПКЯ, характеризующаяся наличием высокоамплитудных асинхронных выбросов ЛГ, обусловливает необходимость предварительной десенситизации гипоталамо-гапофизарной области агони-стами Гн-Рг, что я&тяется перспективным подходом для достижения беременности при тяжелых формах СПКЯ.
-
Консервативное лечение бесплодия при СПКЯ является эффективным,
т.к. позволяет восстановить репродуктивную функцию более чем у половины больных. Успех лечения определяется дифференцированным назначением индукторов овуляции в зависимости от исходных характеристик больных и особенностей фолликуло-и стероидогенеза в яичниках.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования внедрены в работу отделения «Сохранение и восстановление репродуктивной функции женщины» НЦАГиП РАМН. Материалы диссертации доложены на YIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (2001 г.), симпозиумах компании «Органон» (1998, 2001 г.), симпозиуме «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» (Саратов 2001 г.). По данной теме опубликовано 10 научных работ в отечественной и зарубежной печати.
Апробация работы
Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 9.11.01 и заседании Апробационной комиссии Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН 19.11.01 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на стр. машинописного текста, содержит 3 рисунка, 19 таблиц. Указатель литературы содержит 167 работ, в том числе 36 отечественных и 131 работа иностранных авторов.
![Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации [Электронный ресурс]](/i/i/4313/189108.png "Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации [Электронный ресурс] Хакимов Ванис Мугарифович")
