Введение к работе
Инфекционные заболевания послеродового периода остаются одной из актуальных проблем современного акушерства. Несмотря на многочисленные исследования, внедрение новых методов диагностики и терапии, они сохраняют свою значимость, осложняя течения пуэрперия у 2-10% родильниц в популяции, достигая 56-72% в группах высокого риска (Петерсон Э.Э., 2007 г., Абрамченко В.В. и соавт. 2008 г., Добровольская И.А., 2009, Романовская А.В., 2009, И.Б. Манухин, 2009, Серов В.Н., 2009 г., Гали-мов А.И., 2013, Макаров И.О. с соавт., 2013 и др.). Септические осложнения составляют 18,4% среди причин материнских потерь, а в структуре поздней материнской смертности гнойно-септические заболевания достигают 40% (О.Г. Фролова, 2007 г., О.В. Ту-тыкина с соавт., 2007 г., Зеленина Е.М., 2009). Анализ случаев летальных исходов свидетельствует, что в 79,0% патология была несвоевременно диагностирована и лечение было неадекватным.
По данным зарубежных авторов (Newton Е., 2008 г., Bignell С, 2009, Laniouw Е., 2010) частота возникновения послеродового эндометрита при родах через естественные пути составляет 1-5%, а при родоразрешении путем операции кесарево сечения этот показатель возрастает до 30%. Необходимо отметить, что в 91% случаев акушерского сепсиса первичным очагом является именно эндометрит (В.Н.Серов, 2005 г., Мешалкина И.В., 2009).
Особенностью течения послеродового эндометрита в современных условиях является отсутствие яркой манифестации воспалительных изменений, что затрудняет своевременную диагностику и оценку тяжести течения заболевания (Стрижаков А.Н., 2004 г., Абрамченко В.В. и соавт., 2005 и др.). Волнообразное течение, требующее дополнительной госпитализации в гинекологический стационар, является характерной особенностью течения стертых форм послеродовых инфекционных осложнений. Становится очевидным, что оценка тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии не может основываться только на клинических данных и рутинных показателях крови.
— 3 —
Необходим поиск объективных критериев, которые бы позволили прогнозировать развитие воспалительного процесса и оценить эффективность лечения, определить сроки выписки пациентки из стационара.
Цель исследования - оптимизация ведения родильниц с клиническими проявлениями послеродовых инфекционных осложнений путем разработки объективных критериев оценки эффективности проводимой профилактики и лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту развития и особенности клинического течения инфекционных осложнений после родов в г. Волгограде.
-
Изучить динамику уровня эндотоксина у родильниц с инфекционными осложнениями в процессе лечения.
-
Изучить уровень TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови родильниц и оценить его прогностическую значимость в отношении развития инфекционных послеродовых осложнений.
-
Разработать объективные критерии оценки эффективности лечения послеродовых инфекционных осложнений.
-
Разработать алгоритм ведения родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями и провести его клиническую апробацию.
Научная новизна исследования.
Впервые дана оценка уровню TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови родильниц в зависимости от особенностей течения послеродового периода и развития инфекционных осложнений.
Впервые предложен объективный метод оценки эффективности проводимой терапии и реабилитации от болезни у родильниц с инфекционными осложнениями, на основе определения уровня эндотоксина и уровня TLR4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови.
Впервые разработан алгоритм ведения родильниц с инфекционными осложнениями, обеспечивающий полноценную реабилитацию от болезни и снижающий до минимума риск перехода в тяжелые формы, опасные для жизни пациентки.
— 4 —
Практическая значимость исследования.
На основе результатов исследования был разработан алгоритм рационального ведения послеродового периода у родильниц с инфекционными осложнениями, что обеспечивало проведение адекватного лечения и оценку ее эффективности у каждой конкретной пациентки на основе индивидуальной оценки уровня эндотоксина и уровня TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови.
Проведенное исследование свидетельствует, что при уровне экспрессии TLR4 ниже 7% осложнения не развиваются в 100% случаев; показатель в пределах 7-8% ассоциируется со сниженным риском развития осложнений (соответственно, RR 0,31[95%С10,09;0,61] и RR=0,34; 95%С1[0,11;0,72]); 9% следует рассматривать как состояние высокого риска манифестации воспалительного процесса (RR=2,8; 95%С1[0,86;13,9]), а значения выше 9% во всех случаях ассоциировались с развитием инфекционных послеродовых осложнений.
Внедрение разработанного метода ведения родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода позволило своевременно диагностировать волнообразное течение стертых форм послеродового эндометрита, обеспечило своевременную выписку из родильного стационара и исключило госпитализации пациенток в гинекологические стационары, что оказало положительное влияние не только на репродуктивное здоровье матерей, но и способствовало благоприятному развитию новорожденного ребенка.
Положения, выносимые на защиту:
-
Особенностью клинического течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях является отсутствие яркой манифестации воспалительного процесса, волнообразное затяжное течение, что способствует хронизации процесса или переходу в тяжелые формы гнойно-септических заболеваний пуэрперия.
-
Определение уровня TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови, играющего важную роль в индукции противобактериального иммунитета, у родильниц позволит прогнозировать течение послеродового периода.
— 5 —
Его значения выше 8% ассоциируются с повышенным риском инфекционных осложнений пуэрперия, а выше 9% -являются их предиктором. 3. Оценка эффективности проводимой терапии инфекционных осложнений послеродового периода должна проводиться на основе объективных критериев, которыми может служить отсутствие эндотоксина в сыворотке крови и снижение экспрессии TRL4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови.
Внедрение результатов исследования.
Разработанный алгоритм ведения родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периодавнедрен в работу родильного отделения ГКБСМП №7 (400008, г. Волгоград, ул. Казахская,1), родильного дома КРД №2 (400131, г. Волгоград, ул. 10-й дивизии НКВД, 1), а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ГБУВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (г. Сочи, 7-9 сентября, 2011 г.), 2-й научной конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии»(23-26 мая 2012 г., г. Москва), на Региональной Поволжской научно-практической конференции в г. Волгограде (11-12 мая 2013 г.), на Региональной научно-практической конференции в г. Ростов-на-Дону (25-26 апреля, 2013 г).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации.
