Введение к работе
Актуальность темы
Широкое применение сетчатых протезов (mesh) в реконструктивной гинекологии, наблюдаемое в последние годы, привели к тому, что синтетические материалы справедливо вытеснили некоторые традиционные методики в хирургии генитального пролапса. Концепция протезирования собственных тканей при помощи имплантов позволяет повысить эффективность оперативного лечения до 81-100% (Sicirica V., Hinoul P., 2009). Однако, хирургическое лечение пролапса тазовых органов по сей день ассоциировано с высокой частотой осложнений и повторных операций (Theobald P., Jacuetan B., Cosson M., 2009).
В связи с этим наиболее важными задачами являются профилактика, своевременная диагностика и лечение осложнений новых методов оперативного лечения пролапса гениталий. В литературе практически отсутствуют работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях реконструктивных операций с использованием синтетических имплантов. До настоящего времени отсутствуют единые подходы к учету и регистрации послеоперационных осложнений. Большинство публикаций содержат простую констатацию фактов или основаны на недостаточном материале (Margulies R., 2008; Blandon R., 2009; Vaish S., 2010; Diwadkar G., 2009; Радзинский В.Е., 2008).
Чрезвычайно актуальной остается проблема интраоперационной диагностики и лечения осложнений, так как клинические проявления осложнений носят специфический характер, часто сопровождаются минимально выраженной симптоматикой. Это связано с троакарными технологиями установки протеза («слепой» доступ) и со свойствами самого импланта.
Противники использования инородных материалов основываются на малом количестве рандоминизированных исследований и увеличении частоты осложнений, ассоциированных с протезом: эрозий, диспареуний, инфильтратов, нагноений, свищей между трансплантатом и органом или кожей, протрузии сетки (Huеbnеr M., Hsu Y. et al., 2006).
Только знание специфических причин осложнений использования синтетических имплантов в реконструктивной гинекологии будет способствовать разработке действенных мер профилактики, а в случае возникновения осложнений – своевременной и рациональной тактике по их диагностике и коррекции.
В России наиболее часто среди стандартных наборов для лечения генитального пролапса с применением синтетических протезов используется набор Prolift (Johnson&Johnson, USA). Следует отметить, что частота экстраперитонеальной вагинопексии по методу Prolift из года в год растет. Так, с 2005 года фирмой производителем в России продано 8500 наборов Prolift, с ежегодным увеличением темпа роста продаж на 25-30%. В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное всестороннему изучению и анализу осложнений экстраперитонеальной вагинопексии по методу Prolift, для повышения эффективности и безопасности данного метода в оперативной урогинекологии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) путем снижения частоты осложнений операции экстраперитонеальной вагинопексии по методу Prolift.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту возникновения осложнений после экстраперитонеальной mesh-вагинопексии по методу Prolift.
-
Определить факторы риска, клинические проявления, хирургическую тактику при общехирургических осложнениях операции Prolift.
-
Изучить факторы риска, клинические проявления, хирургическую тактику при mesh-ассоциированных осложнениях операции Prolift.
-
Разработать алгоритм по профилактике, диагностике и лечению осложнений операции Prolift.
Научная новизна исследования
Впервые проведен обобщающий анализ осложнений вагинопексии Prolift в формате ретроспективного мультицентрового исследования, установлена частота встречаемости основных видов осложнений.
На большом клиническом материале установлены прогностические факторы и причины возникновения осложнений.
Разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения осложнений.
На основании анализа причин возникновения осложнений предложены методы лечения основных видов осложнений.
Практическая значимость
Результаты проведенной работы способствуют повышению эффективности и безопасности использования синтетических материалов в реконструкции тазового дна.
Установлены группы риска пациенток, потенциально опасных в плане возникновения осложнений.
Определены последовательность и методика проведения основных диагностических мероприятий при возникновении осложнений, что будет способствовать своевременной их диагностике и выбора наиболее эффективных методов их лечения.
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по безопасной технике выполнения основных этапов операции Prolift.
Внедрение полученных результатов в ежедневную практику будет способствовать улучшению исходов операций и расширению показаний к использованию синтетических материалов хирургии тазового дна.
Положения, выносимы на защиту:
-
Экстраперитонеальная кольпопексия по методу Prolift, являясь самой
распространенной mesh-ассоциированной технологией лечения пролапса тазовых органов, в ряде случаев сопровождается возникновением серьезных осложнений на каждом из этапов проведения операции.
-
Целесообразно разделять осложнения на общехирургические и mesh
ассоциированные. Общехирургические осложнения (перфорация мочевого пузыря, прямой кишки, кровотечения, гематомы) имеют свои особенности в связи с использованием обширной диссекции клетчаточных пространств, троакарных («слепых») технологий для постановки протеза.
-
Cреди mesh-ассоциированных осложнений наиболее значимы:
гранулемы, синехии, эрозии влагалища, симптомное сморщивание, отторжение протеза, боли, инфекционные осложнения.
-
Среди эффективных мероприятий по снижению осложнений операции Prolift следует выделить:
-
Соблюдение показаний к mesh-ассоциированным операциям при коррекции генитального пролапса.
-
Предоперационная подготовка больных (использование локальных эстрогенов, профилактика тромбоэмболии, коррекция экстрагенитальной патологии).
-
Сокращение числа «сопутствующих» гистерэктомий.
-
Формы внедрения
Результаты проведенных исследований внедрены в практику гинекологических стационаров и КДО МОНИИАГ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Апробация работы
Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось на заседании Ученого Cовета ГУЗ МОНИИАГ – 14.06. 2011 г.
Вклад автора в проведенное исследование
Лично автором проведен анализ результатов обследования и лечения 677 пациенток с генитальным пролапсом II–IV стадии, оперированных в гинекологических и урологических стационарах Москвы и Московской Области. У 152 пациенток тщательно изучены интра- и послеоперационные осложнения. Подробно описаны наиболее часто встречающиеся общехирургические и поздние специфические осложнения. Определены методики диагностических и лечебных мероприятий при возникновении осложнений.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 2 схемы и 29 фотографий. Список литературы включает 26 источников на русском языке и 97 источников на иностранных языках.
