Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. 14
1.1 Послеродовые инфекционные осложнения в современном акушерстве, их причины и особенности клинического течения 14
1.2 Изменения в организме родильницы при физиологическом течение послеродового периода. 24
1.3 Изменения в организме родильниц при послеродовых инфекционных осложнениях . 31
1.4 Современные способы профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений. 37
1.5 Патогенетическая обоснованность применения препарата «дибикор» при послеродовых инфекционных заболеваниях. 55
1.6 Обоснование и перспективы использования транскраниальной электростимуляции головного мозга при инфекционных осложнениях послеродового периода. 59
Глава 2. Объем и методы исследования. 64
Глава 3. Течение послеродового периода у клинически здоровых родильниц и особенности течения пуэрперия на фоне инфекционных осложнений .
3.1. Клиническая характеристика обследованных родильниц . 78
3.2. Течение послеродового периода у клинически здоровых родильниц и родильниц с инфекционными осложнениями. 94
3.3. Результаты исследований нейро-эндокринной регуляции и метаболических процессов у клинически здоровых родильниц и родильниц с осложненным течением послеродового периода. 101
3.4. Результаты исследования уровня эндотоксина и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови обследованных родильниц. 120
3.5. Оценка характера лактации у обследованных родильниц. 124
Глава 4. Оценка факторов риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде .
4.1. Частота развития послеродовых инфекционных осложнений . 133
4.2. Факторы, способствующие возникновению воспалительных заболеваний у родильниц 137
4.3. Формирование групп риска по развитию инфекционных осложнений послеродового периода. 147
4.4 Клиническая эффективность дифференцированной профилактики послеродовых инфекционных осложнений у родильниц групп риска. 151
Глава 5. Обоснование комплекса лечения послеродовых инфекционных осложнений . 155
Глава 6. Результаты нового комплекса лечения родильниц с инфекционными осложнениями.
6.1. Клинические результаты лечения. 165
6.2. Состояние нейроэндокринной и метаболической регуляции в процессе лечения. 169
6.3. Показатели иммунитета у родильниц сравниваемых групп на фоне лечения. 176
6.4. Динамика уровня эндотоксина и показателей цитокинов на фоне проводимой терапии. 178 6.5 Особенности становления лактации у родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями в зависимости от метода лечения. 181
Обсуждение полученных результатов. 185
Выводы. 208
Практические рекомендации. 211
Список литературы. 216
- Послеродовые инфекционные осложнения в современном акушерстве, их причины и особенности клинического течения
- Изменения в организме родильниц при послеродовых инфекционных осложнениях
- Клиническая характеристика обследованных родильниц
- Частота развития послеродовых инфекционных осложнений
Введение к работе
Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются гнойно-септические заболевания послеродового периода. Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные данной проблеме, а также внедрение новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою значимость. Частота воспалительных заболеваний пуэрперия последнее десятилетие остается на высоком уровне, составляя 2-10% в общей популяции родильниц, в группах высокого риска достигая 22-85% (3,12, 14, 21, 30, 79, 108, 119, 129, 130, 142, 161, 190, 202, 223, 254, 258, 268) и не имеет тенденции к снижению. После оперативного родоразрешения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 15-20%) случаев (12, 30, 119, 269, 275, 284,292), при этом проведение антибиотикопрофилактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% (483).
В современных условиях среди возбудителей воспалительных осложнений после родов стали преобладать грамотрицательные бактерии, резистентные к антимикробным препаратам, что привело к возрастанию числа тяжелых форм гнойно-септических заболеваний, таких как сепсис и септический шок, которые составляют 4,92% и 3-15% соответственно по отношению ко всем больным (7, 22, 159, 207, 257, 270, 271, 273, 294). Именно эти осложнения в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции в структуре материнской смертности (7, 22, 270, 273, 296, 297, 305).
По данным официально статистики Минздравсоцразвития РФ за 2004 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили 83%. У 79,0% родильниц эта патология была несвоевременно диагностирована, их лечение было неадекватным (305). Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы. Кроме того, все больше возрастает процент женщин с нарушениями менструальной и репродуктивной функций после родов (289). По данным
Куперт А.Ф. с соавт.(2002г.) обследование пациенток, перенесших послеродовый эндометрит и получавших общепринятое лечение, включая хириргуческое воздействие, через два года выявило те или иные нарушения менструальной функции у 61,8%, причем у 7,3% диагностирована вторичная аменорея.
Все женщины, перенесшие тяжелые формы гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде, нуждаются в диспансерном наблюдении и восстановительном лечении, но даже длительная трехэтапная схема лечебно-профилактических мероприятий позволила восстановить генеративную функцию только у каждой четвертой пациентки (97).
Последствия генерализованной пуэрперальной инфекции выявляются на протяжении длительного времени после осложненных родов, носят персистирующий характер с незначительными промежутками ремиссии, что приводит не только к нарушению специфических функций женского организма, но и к снижению социальной активности, дезадаптации в семье (97, 204).
Значительный разброс показателей частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний в исследованиях многочисленных авторов свидетельствует о сложностях в определении их истинной распространенности, что обусловлено рядом факторов. Например, до настоящего времени не существует унифицированных объективных методов ранней диагностики и единых критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса пуэрперия.
Не требует доказательств факт влияния состояния здоровья матери на развитие новорожденных. Неизбежные контакты с больной матерью при грудном вскармливании повышают риск инфицирования ребенка. Исследования Амираслановой Л.А. с соавт. (1991) показали, что при первом этапе послеродовой инфекции (раневая инфекция, эндометрит) у новорожденных преобладали гнойничковые заболевания кожи и конъюнктивит. Среди новорожденных от матерей с тяжелыми формами
7 гнойно-септических осложнений заболеваемость составила 37%, причем в ее структуре преобладали пневмония и сепсис.
Основными принципами лечения послеродовых воспалительных осложнений принято считать рациональную антибактериальную терапию в сочетании с санацией непосредственного очага инфекции. (1, 7, 21, 49, 52, 71, 80, 83, 85, 87, 113, 173, 181, 215, 231, 237).
Значительное количество исследований, посвященных вопросам этиопатогенеза послеродовых инфекционных осложнений, позволили расширить представление о данной проблеме. Хорошо изучен характер микрофлоры родовых путей, наиболее часто являющейся возбудителем воспалительных заболеваний после родов. Однако, сведения об изменениях в организме родильниц при возникновении гнойно-септических заболеваний различной степени тяжести носят отрывочный, зачастую противоречивый характер и требует дальнейшего изучения.
В то же время, все авторы указывают на существенную роль макроорганизма, особенности состояния которого во многом определяют возникновение, течении и исход заболевания. Предлагаемые методы воздействия на организм родильниц, как правило, носят узконаправленный характер, чаще всего коррегируя изменения в иммунной системе (8, 15, 40, 62, 114, 139, 146, 151, 155, 168, 189, 238 ).
Таким образом, несмотря на значительное количество исследований по данной проблеме в последние годы, использование новых антимикробных препаратов и средств дезинфекции, совершенствование организационной структуры родовспомогательных учреждений проблема гнойно-септических заболеваний послеродового периода остается актуальной, что свидетельствует о необходимости поиска новых методических подходов к изучению указанной патологии и поиску способов ее профилактики и лечения.
/ - ,
8 Цель исследования: разработать объективные критерии прогнозирования, дифференцированной профилактики и усовершенствование лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных новых патогенетических механизмов. Задачи исследования:
Изучить распространенность и особенности течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях.
Выявить особенности нейрообменноэндокринной регуляции у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия.
Изучить особенности иммунного статуса у родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода, исследовать цитокиновый статус родильниц при физиологическом и осложненном течении послеродового периода.
Оценить диагностическую ценность определения уровня эндотоксина в сыворотке крови для прогнозирования и определения степени тяжести течения воспалительных процессов у родильниц.
Разработать новый метод прогнозирования, дифференцированной профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных особенностей гомеостаза организма родильниц.
Разработать алгоритм профилактических мероприятий в группах риска по развитию инфекционных осложнений и оценить его клиническую эффективность.
Провести клиническую апробацию разработанного метода лечения послеродовых инфекционных осложнений.
Разработать практические рекомендации по прогнозированию, профилактике и лечению послеродовых инфекционных заболеваний.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом количестве клинических наблюдений проведено комплексное изучение гомеостаза родильниц и выявлены его особенности при развитии инфекционных осложнений, что позволило рассматривать, воспалительные процессы послеродового периода с позиций синдрома системного воспалительного ответа и патологической функциональной? нейрообменноэндокринной системы регуляции:
Определен уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у клинически здоровых родильниц и на фоне инфекционных осложнений пуэрперия. Оценена их роль в определении тяжести течения воспалительного процесса, в эффективности проводимой терапии и прогнозировании генерализованных форм инфекционных процессов послеродового периода.
Впервые установлен уровень эндотоксина в сыворотки крови у родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия. Установлены его значимость для прогнозирования и оценки степени тяжести воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.
Впервые разработана система дифференцированной профилактики инфекционных осложнений у родильниц, относящихся к группе риска, на основе определения прогностических критериев.
Впервые научно обоснован и апробирован комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений, который основан на выявленных патогенетических механизмах их развития с позиций синдрома системного воспалительного ответа и патологической функциональной нейрообменноэндокринной системы регуляции.
Впервые в комплекс профилактических мероприятий и лечения включены, отечественный препарат дибикор и транскраниальная электростимуляция головного мозга и показана их высокая эффективность при инфекционных заболеваниях родильниц.
10 На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы - рассмотрение послеродовых инфекционных осложнений с позиций формирования патологической функциональной системы нейрообменноэндокринной регуляции и синдрома системного воспалительного ответа, что является новым научным направлением.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования позволили повысить эффективность прогнозирования возникновения инфекционных осложнений после родов за счет бальной оценки факторов риска индивидуально у каждой родильницы.
Предложенный дифференцированный подход к профилактике инфекционных осложнений родильниц позволяет предупредить развитие генерализованных форм инфекционных заболеваний, а у 59,4% родильниц, относящихся к средней степени риска, избежать необоснованного применения антибактериальных средств.
На основании результатов проведенного исследования разработан новый комплексный метод лечения послеродовых инфекционных заболеваний, включающий новый отечественный препарат дибикор и транскраниальную электростимуляцию головного мозга.
Клиническая апробация разработанного комплекса лечения показала его более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми методами лечения, что подтверждается снижением лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,4 раза,,увеличением индекса соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам в 1,5 раза, сокращением сроков пребывания в родильном стационаре на 3,1 койко-дня. Эти положительные результаты, по нашему мнению, обусловлены своевременной коррекцией системных нарушений развивающихся на фоне инфекционных осложнений родильниц.
Предложенный метод лечения способствует правильному становлению функции лактации, что принципиально важно для физиологического
развития новорожденного. Новорожденные матерей, в комплекс лечения которых были включены дибикор и ТЭС, на 10,4% чаще находились на грудном вскармливании до года.
Положения, выносимые на защиту:
1 .В послеродовом периоде в организме клинически здоровых родильниц происходят сложные многогранные процессы, что отражается в особенностях нейроэндокринной регуляции, метаболических процессов и иммунного статуса родильниц.
При возникновении инфекционных осложнений в послеродовом периоде организме родильниц происходят изменения соответствующие начальным проявлениям второй фазы синдрома системного воспалительного ответа. Наличие эндотоксина в сыворотке крови родильниц следует рассматривать как маркер воспалительного процесса, который объективно отражает риск развития заболевания.
Проведение дифференцированной профилактики послеродовых инфекционных осложнений направлено на сохранение репродуктивного здоровья женщин, так как позволяет предотвратить развитие генерализованных форм заболеваний.
Комплексная терапия инфекционных осложнений послеродового периода должна основываться на системном подходе и кроме антибактериальной терапии и методов воздействия на очаг воспаления должна включать средства, коррегирующие системные нарушения в организме родильницы.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на заседаниях научно-практической конференции сотрудников Волгоградского государственного университета ( г.Волгоград, 15 апреля 2005г.), на съезде акушеров-гинекологов Южного Федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 24 октября 2005г.), на 1 региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, 20-22
12 марта 2007г.), на 1 Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (г.Москва, 3-6 апреля 2007г.), на 11 Поволжской научно-практической конференции (г.Астрахань, 21 сентября 2007г.), а также нашли отражение в материалах 2 съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа (г.Ростов-на-Дону, 9-11 сентября 1998г), Поволжских научно-практических конференций (г. Саратов, 27 июня 1996г., г.Саратов, 26 июня 1997г., г.Волгоград, 23-24 сентября 2004г., г.Саратов, 1-2 июля 2005г.), Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (г.Москва, 3-6 октября 2006г., г.Москва, 2-5 октября 2007г.).
Внедрение результатов исследования:
Разработанный комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений родильниц внедрен в работу шести родильных стационаров г.Волгограда (МУЗ РД №1, МУЗ Родильный Дом №2, МУЗ Родильный Дом №3, МУЗ КБ №7, МУЗ Родильный Дом №4, МУЗ КБ №5), Областном перинатальной центре (г.Волжский), родильном отделении ЦРБ г.Урюпинска (Волгоградская область), родильном отделении ГКБ №1 г.Саратова. Результаты исследования, обобщенные в виде информационных писем «Послеродовые инфекционные осложнений в современном акушерстве» (Волгоград, 2005г.), «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений» (Волгоград, 2008г.), методических рекомендаций «Послеродовые инфекционные осложнения: диагностика, профилактика, лечение» (Волгоград, 2008г.). Материалы работы используются в научно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Публикации результатов исследования.
По результатам исследований опубликовано 43 научные работы, в том числе 7 в изданиях рецензируемых ВАК, изданы информационное письмо
13 « Современные подходы в лечении послеродового эндометрита» (Волгоград, 2005г.), информационное письмо «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений» (Волгоград, 2008), методические рекомендации для врачей «Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика и лечение» (Волгоград, 2008).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 277 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследования, три главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 33 Отечественных и 174 зарубежных источников. В работе также представлены практические рекомендации. Диссертационная работа содержит 28 таблиц, 24 рисунка.
Послеродовые инфекционные осложнения в современном акушерстве, их причины и особенности клинического течения
Одной из наиболее значимых проблем современного акушерства , является разработка эффективных методов профилактики, диагностики; и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в акушерской практике. Это связано с возрастанием частоты данных заболеваний во всем мире. Решение этой проблемы тесно связано с определением путей снижения і материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, укрепления здоровья и сохранения репродуктивной функции женщин настоящего и будущего поколений.
Актуальность проблемы обусловлена прежде всего высокой частотой встречаемости инфекционных осложнений после родов, которые составляют по данным различных авторов от 2 до 10% в общей популяции родильниц, достигая 33-85% в группах высокого риска (3,12, 14, 21, 30, 79, 108, 119, 129, 130, 142, 161, 190, 202, 223, 254, 258, 268).
Широкое применение антибиотиков в свое время привело к снижению частоты тяжелых форм гнойно-септических заболеваний после родов, однако в современных условиях, когда среди возбудителей стали преобладать грамотрицательные бактерии, резистентные к антимикробным средствам, число тяжелых форм инфекционных заболеваний пуэрперия , вновь возросло (207, 273, 294).
Частота сепсиса достигает 4,92% по отношению ко всем больным ГСЗ пуэрперия, а септического шока 3-15% среди всех инфекционных осложнений (270, 271, 272): Именно эти осложнения в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции в структуре материнской смертности (7, 22, 159, 207, 257, 270, 271, 273, 294 ). По данным Тутыниной О.В. с соавт (2007г.) в структуре поздней материнской смертности гнойно-септические осложнения составляют 40%, причем результаты клинико-экспертного анализа указывают, что только в 33,3% случаях смерть была не предотвратима.
Кроме того, в последнее время все больше возрастает процент женщин с нарушениями менструальной и репродуктивной функции после родов (289). По данным Куперт А.Ф. с соавт. (2002) обследование женщищ перенесших послеродовый эндометрит и получавших общепринятое лечение, включая хирургические методы воздействия, через два года выявили те или иныенарушения-менструальной функции у 61,8% пациенток, причем из них у 7,3% молодых первородящих женщин диагностирована вторичная аменорея.
Последствия генерализованной пуэрперальной инфекции выявляются на протяжении длительного времени после осложненных родов, носят персистирующии характер с незначительными промежутками ремиссии, что приводит не только к нарушению специфических функций женского организма, но и к снижению социальной активности, дезадаптации в семье. Эти пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении и восстановительном лечении, но даже длительная трехэтапная схема лечебно-профилактических мероприятий позволяет восстановить генеративную функцию только у каждой четвертой пациентки (97). О необходимости проведения реабилитационных мероприятий после перенесенного послеродового эндометрита свидетельствуют исследования Мигулиной Н.Н. (1998).
Наиболее распространенным инфекционным осложнением пуэрперия является эндометрит, частота которого составляет 1-7% после самопроизвольных физиологических родов, 15-20% при осложненном течении родов (99, 160 202, 223, 254, 258, 268). После операции кесарево сечение эндометрит диагностируется в 5,9-45%, а в группе высокого риска достигает 85% (94, 99, 275, 276, 300).
Расширение показаний к оперативному родоразрешению привело к увеличению частоты инфекционных послеоперационных осложнений. Известно; что увеличение частоты кесарева сечения на 1% приводит к двукратному повышению послеоперационной заболеваемости (294, 295). Частота оперативного родоразрешения в настоящее время составляет 10-20% от общего количества родов, в то же время кесарево сечение дает до 80%. всех послеродовых эндометритов (34 ). Оперативные пособия при родоразрешении через естественные родовые пути, в том числе и внутриматочные манипуляции также способствуют развитию инфекционных осложнений после родов (370, 371).
Таким образом, в настоящее время именно оперативные пособия в родах наиболее часто способствуют развитию эндометритов в пуэрперальном периоде. Возможно, именно этим фактом объясняется то, что большое количество работ посвящено лечению именно послеоперационных эндометритов.
Значительный разброс показателей частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний в исследованиях многочисленных авторов свидетельствует о сложностях в определении их истинной распространенности, что обусловлено рядом факторов. До настоящего времени, несмотря на значительное количество работ посвященных проблеме послеродовых инфекционных осложнений, не существует унифицированных объективных методов ранней диагностики и единых критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса пурперия.
Проблема гнойно-септических заболеваний родильницы затрагивает и вопрос здоровья новорожденных. Неизбежные контакты с больной матерью при грудном вскармливании повышает риск инфицирования новорожденного, особенно чувствительного в первые дни и недели жизни к неблагоприятным условиям окружающей среды.
Изменения в организме родильниц при послеродовых инфекционных осложнениях
Сложность решения проблемы послеродовых инфекционных осложнений обусловлена также особенностями организма родильницы. Во время беременности происходит серьезная перестройка иммунной системы, отчасти сохраняющаяся и после родов. При физиологическом течение пуэрперия на 1-3 сутки после родов показатели неспецифической защиты организма снижены на 3-10%, что связано с вынашиванием плода и родовым актом и не требует специальной коррекции (159). Это снижение иммунитета получило название «транзиторного иммунодефицита». Осложненное течение беременности и родов, наличие экстрагенитальной патологии способствуют более выраженным изменениям в иммунной системе, создавая предпосылки для активации микрофлоры и развитию гнойно-септических осложнений после родов (235, 254, 258).
В последние годы изучению иммунологической реактивности у родильниц с воспалительными осложнениями придается большое значение. Определение уровня иммуноглобулинов основных классов выявило, что.уже в начале заболевания происходит некоторое увеличение содержания IgM .
На фоне послеродовых гнойно-септических заболеваний характерно углубление иммунодепрессии, которая затрагивает как гуморальное, так и клеточное звено иммунитета. Авторы отмечают снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов, уменьшение концентрации в крови IgG и увеличении IgM, резком снижении ЦИК (26, 227, 266). Выраженные иммунные нарушения у родильниц с послеродовым эндометритом выявлены также Касабулатовым Н.М. с соавт. (2002г.). Авторы указывают на снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов-хелперов (СД4+), играющих центральную роль в иммунном ответе, а также абсолютного количества В-лимфоцитов (СД19+) - основных клеток, участвующих в выработке иммуноглобулинов.
Изучив интерфероновый статус как один из достаточно объективных интегративных показателей неспецифической резистентности организма исследователи выявили снижение ИФН-синтетической активности лейкоцитов у родильниц с эндометритом. Проведенные исследования свидетельствуют о значительных нарушениях иммунореактивности организма родильниц на фоне инфекционных осложнений, что, по мнению авторов, ставит вопрос о необходимости включения иммунокоррегирующей терапии в комплекс лечения этих больных (120, 121, 199). Исследования Бубновой Н.И. с соавт. (2004г.) также доказывают снижение иммунореактивности у родильниц с послеродовым эндометритом, в частности авторы отметили достоверное снижение в крови Т-хелперов (СД4), абсолютного количества В-лимфоцитов, показателей интерферонового статуса.
Значение функционального состояния Т-клеточного иммунитета в патогенезе послеродового эндометрита подчеркнута в исследованиях Сытник В.И. (1991г.) Таким образом, в настоящее время убедительно доказаны выраженные изменения в иммунной системе у родильниц с осложненным течением послеродового периода. Считаем необходимым подчеркнуть, что все авторы свидетельствуют об углублении иммунодепрессии при развитии инфекционного процесса у родильниц. Вместе с тем, иммунный ответ организма, являясь защитным механизмом в борьбе с возбудителем-заболевания, традиционно характеризуется активацией как клеточного, так и гуморального звена при внедрении патогенного агента (236). Таким образом, особенность иммунной реакции у родильниц с воспалительными процессами после родов свидетельствует о нарушении у них компенсаторно-приспособительных механизмов и дезадаптации.
В то же время иммунная система функционирует в интеграции с другими физиологическими системами организма. В настоящее время накоплен множество доказательств взаимодействия иммунной и нейроэндокринной систем (236). На клетках иммунной системы обнаружены рецепторы к гормонам и биологически активным веществам таким как кортикостероиды, инсулин, тестостерон, эстрадиол, ацетилхолин, эндорфины, энкефалины и др. С другой стороны известно, что интерлейкины в центральной нервной системе могут выполнять функцию нейромедиаторов. Многие иммунные реакции находятся под контролем гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Доказано увеличение синтеза глюкокортикоидов под действием ИЛ-1, в то же время глюкокортикоиды способны тормозить иммунный ответ (236).
Клиническая характеристика обследованных родильниц
Для решения поставленных задач нами было проведено обследование 234 родильниц, у 48 из которых наблюдалось физиологическое течение послеродового периода (контрольная группа), у 186 матерей были диагностированы послеродовые инфекционные осложнения. В зависимости от метода лечения родильницы с осложненным течением послеродового периода были разделены на две группы: 82 пациентки получали общепринятую терапию (группа сравнения), в комплекс лечения 104 матерей был включен препарат дибикор (основная группа).
Возраст родильниц, включенных нами в исследуемые группы, колебался от 16 до 42 лет, при этом большинство (74,2%) пациенток в контрольной группе и 81,1% родильниц с осложненным течением послеродового периода имели оптимальный возраст для родов - от 21 до 30 лет. Средний возраст клинически здоровых родильниц составил 23,3 + 2,8 года, родильниц в группе сравнения -21,4+1,8 лет, в основной группе -20,8 + 2,1 года. Данные изучения уровня образования обследованных родильниц представлены в таблице 4.
Анализ уровня образования обследованных родильниц свидетельствует, что начальное образование имели 7 (3,7%) матерей с осложненным течением послеродового периода (2,4% в группе сравнения и 4,8% в основной группе), в то же время среди клинически здоровых родильниц все обследованные имели как минимум среднее образование. Высшее образование было примерно у каждой четвертой родильницы как в контрольной группе, так и в группах сравнения и основной. Большинство обследованных матерей имели среднее или среднее специальное образование.
Подавляющее число родильниц были жительницами города, только 3 (6,2%) женщины контрольной группы, 4 (4,8%) группы сравнения и 9 (8,6%) родильниц основной группы проживали в сельской местности. Особенности социального положения обследованных пациенток представлены на рисунке 2.
При анализе социального положения обследованных пациенток обращал на себя внимание тот факт, что почти половина родильниц всех групп были домохозяйками или учащимися. Среди работающих женщин преобладали служащие.
Большинство родильниц состояли"в регистрированном браке, только 1 (2,7%) пациентка контрольной группы и 4 матери (1,2% в группе сравнения и 2,8% в основной) с осложненным течением пуэрперия были не замужем.
Изучение возраста, образовательного уровня и социального положения показало, что эти факторы не могли способствовать у них развитию послеродовых инфекционных осложнений.
Частота экстрагенитальной патологии в анамнезе у клинически здоровых родильниц оказалась достаточно высокой и составила 53, 67%. У пациенток группы сравнения и основной экстрагенитальная патологии встречалась еще чаще (78,38% и 75,86% соответственно). В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек, сердечнососудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения. Частота встречаемости различных форм экстрагенитальной патологии в обследуемых группах отражена на рис. 3. Среди заболеваний сердечнососудистой системы преобладали вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана и другие пороки развития сердца без нарушения кровообращения. Среди патологии почек в подавляющем большинстве случаев диагностировался хронический пиелонефрит, который у ряда пациенток развивался на фоне мочекаменной болезни, нефроптоза или блуждающей почки. Эндокринная патология в основном была представлена диффузным увеличением щитовидной железы без нарушения функции. Обращает на себя внимание высокий уровень (45,53%) избыточной массы тела у родильниц с послеродовым эндометритом, в контрольной группе ожирение встречалось у 18,67% женщин.
Проведенные исследования выявили высокий уровень инфекционных заболеваний различной локализации у обследованных родильниц. У большинства (86%) пациенток контрольной группы в анамнезе были указания на детские инфекции, ОРЗ, ангины, причем по два и более заболевания перенесли 12 (25,0%) женщин. Инфекционный индекс клинически здоровых родильниц оказался достаточно высоким и составил 1,46. У родильниц с осложненным течением послеродового периода уровень инфекционных заболеваний в анамнезе оказался еще выше и их индекс составил 2,1 в группе сравнения и 2,4 в основной.
Следовательно, почти у каждой второй клинически здоровой родильницы диагностировались экстрагенитальные заболевания. В то же время при инфекционных осложнениях пуэрперия у 76-79% родильниц выявлялись заболевания не связанные с репродуктивными органами. Этот факт, несомненно, оказывал влияние на развитие у них послеродовых инфекционных осложнений. Полученные нами данные о частоте экстрагенитальных заболеваний у родильниц соответствуют исследованиям других авторов (30, 50, 73, 92, 262).
Частота развития послеродовых инфекционных осложнений
Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные проблеме гнойно-септических заболеваний родильниц, а также внедрение в последнее десятилетие новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою значимость. По данным официальной статистики Минздравсоцразвития РФ за 2004 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили 83%. У 79,0% родильниц эта патология была несвоевременно диагностирована, их лечение было неадекватным (305).
В тоже время, данные о распространенности инфекционнцых осложнений послеродового периода достаточно разноречивы. По мнению большинства авторов частота инфекционных осложнений послеродового периода в настоящее время остается на высоком уровне, составляя 2-10% в общей популяции родивших, достигая 25-85% в группах высокого риска (3,12, 14,21,30,79,108, 119, 129,130, 142, 161, 190,202,223,254,258,268). Возрастание частоты оперативного родоразрешения способствует увеличению данной патологии, так как после кесарева сечения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 15-20% случаев (12, 30, 119, 269, 275, 284,292). Исследования Ксензова Л.И. с соавт. (2007) указывают, что послеродовый эндометрит встречается в 0,54% случаев, а после кесарева сечения в 0,82%. Ковалев СИ. с соав. (2007) также считает, что частота инфекционных осложнений после кесарева сечения варьирует от 0,1 до 1,24%.
Учитывая актуальность данной проблемы и с целью определения распространенности инфекционных осложнений в г.Волгограде, нами был проведен ретроспективный анализ 5557 историй родов, которые прошли в родильных стационарах МУЗ «КРД №2», МУЗ «РД №3» и МУЗ «РД №7».
Одним из важных клинических показателей течения послеродового периода является температура тела, при нормальном течение пуэрперия она не должна превышать 37,5 С в первые сутки после родов и 37,0 С в последующие дни. (319).
Результаты исследования свидетельствуют о том, что у 818 (14,7%) родильниц послеродовый период протекал на фоне подъема температуры тела. В исследование не включались данные о субфебрильном повышение температуры тела в первые сутки послеродового периода, так как это укладывается в показатели физиологического течения пуэрперия. У 459 (56,2%) обследуемых родильниц температура тела повышалась однократно и не сопровождалась другими симптомами воспалительного процесса.
У 294 матерей (35,9% из числа температурящих и 5,29 % из общего числа обследованных) зафиксирован многократный подъем температуры тела, а у 65 (7,9% из температурящих и 1,17% из общего числа обследованных) отмечалось лихорадящее состояние с подъемом температуры тела более 38 С.
Опорожнение полости матки в послеродовом периоде было выполнено у 937 (16,9%) родильниц, что также свидетельствует о патологическом течение послеродового периода.
Антибактериальную терапию по данным историй родов получала каждая четвертая (23,4%) родильница.
В то же время частота гнойно-септических заболеваний послеродового периода согласно отчетов составила 0,16%. Мы объясняем это тем, что в официальной статистики учитываются только тяжелые формы эндометрита, требующие длительного лечения и, как правило, перевода в гинекологические отделения. Другие формы патологического течения послеродового период регистрируются под диагнозами субинволюция матки, гематометра, лохиометра, патологический лактостаз, инфильтрация швов передней брюшной стенки или промежности. В тоже время, все перечисленные формы осложнений послеродового периода требуют проведения антибактериальной терапии и лабораторного контроля.
Результаты исследований А.Н.Кутеко (2003г.), посвященные изучению сходства и различий субинволюции матки и послеродового эндометрита, позволили автору придти к заключению о необходимости рассматривать субинволюцию матки как проявление эндометрита и лечить по принципам лечения эндометрита.
Кроме того, в определении истинной распространенности послеродовых инфекционных заболеваний возникают сложности из-за особенностей их клинического течения в настоящее время.
![Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4419/179542.png "Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс] Алиева Халисат Гимбатовна")
