Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о физиологии и патологии родовой деятельности 12
1.1. Современные представления о контрактильной активности миометрия и механизмах раскрытия шейки матки 12
1.2. Этиология и патогенез АРД 16
1.3. Классификации и клиническая картина физиологических, слабых и дискоординированных маточных сокращений 23
1.4. Проблема дифференциальной диагностики СРД и ДРД ..29
1.5. Современные аспекты профилактики и лечения СРД и ДРД. 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 66
ГЛАВА 4. Прогноз развития аномалий родовой деятельности на основании анализа клинических и анамнестических признаков 107
ГЛАВА 5. Экскреция стероидных гормонов у рожениц с физиологической, слабой и дискоординированнои родовой деятельностью 120
5.1. Особенности определения стероидных гормонов при доношенной беременности и в процессе родов 120
5.2. Стероидный профиль 6-ти часовой экскреции при физиологических родах 121
5.3. Стероидный профиль 6-ти часовой экскреции при ДРД 123
5.4. Стероидный профиль 6-ти часовой экскреции при СРД 128
5.5. Сравнительный анализ стероидных профилей 6-ти часовой экскреции в группах с физиологическими родами и АРД 129
ГЛАВА 6. Особенности структуры миометрия в период родов 134
6.1. Морфология миометрия при физиологической родовой деятельности 134
6.2. Морфология миометрия при ДРД 145
6.3 Морфология миометрия при СРД 149
ГЛАВА 7. В - адреносенсибилизирующее действие ингибиторов окисления жирных кислот (милдроната, триметазидина) в экспериментах in vitro 154
7.1. Влияние блокаторов (З-окисления жирных кислот на СА изолированных полосок миометрия небеременных крыс 157
7.2. Влияние триметазидина на СА изолированных полосок миометрия беременных женщин 162
7.3. Влияние блокаторов р-окисления жирных кислот на вызванную СА изолированных полосок гладких мышц 163
7.4. Влияние триметазидина на параметры СА изолированного сердца лягушки 167
ГЛАВА 8. Дифференцированный подход к родоразрешению женщин с аномалиями родовой деятельности 171
8.1. Дифференциальная диагностика СРД и ДРД 171
8.2. Профилактика СРД и ДРД 173
8.3. Лечение СРД 176
8.4. Лечение ДРД 184
ГЛАВА 9. Обсуждение результатов 202
Выводы 228
Практические рекомендации 231
Указатель литературы 233
- Современные представления о контрактильной активности миометрия и механизмах раскрытия шейки матки
- Стероидный профиль 6-ти часовой экскреции при ДРД
- Морфология миометрия при физиологической родовой деятельности
- Влияние блокаторов (З-окисления жирных кислот на СА изолированных полосок миометрия небеременных крыс
Введение к работе
Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению 111 ill, СРД и ДРД, к настоящему времени ни только не отмечено снижение их частоты, а, напротив, имеется тенденция роста данной патологии у жителей крупных мегаполисов. При этом остается высокой материнская и перинатальная заболеваемость и смертность плодов и новорожденных как следствие роста оперативных родов и родового травматизма (Абрамченко В.В., 2000; Гаспарян Н.Д., 2002; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Сидорова И.С., 2000).
Особенно неблагоприятно протекают роды, которым предшествовал 111111. Рост этого осложнения в последние десятилетия заставил отечественных и зарубежных ученых вплотную подойти к изучению данной проблемы, но до настоящего времени действительно эффективных путей решения не найдено. Число абдоминальных родов, послеоперационных и послеродовых осложнений, а также детская заболеваемость в данной группе по-прежнему крайне высоки (Егорова Н.А. и соавт., 2002).
В последние годы возрос удельный вес первичной и вторичной СРД, при этом не найдено новых эффективный путей профилактики и борьбы с этим осложнением родов. По данным ВОЗ, в настоящее время около 65% всех родов заканчивается применением окситоцина. При этом, опасная тенденция увеличения дозы вводимого в родах окситоцина приводит к повышению частоты гипоксии плода (Курцер М.А., Караганова Е.Я., 2002).
В последнее десятилетие возрос интерес акушеров-гинекологов, физиологов, эндокринологов, морфологов и ученых других специальностей к исследованию ДРД. Составляя около 2% родов в популяции, данное осложнение родов плохо поддается терапии и представляет собой научно-практическую проблему, не имеющую эффективных путей решения (Серов
B.H. и соавт., 1997; Чернуха Е.А., 2001).
Несмотря на большой прогресс современной науки, в результате которого появились принципиально новые технологии лечения значительного количества заболеваний, в акушерстве при терапии АРД по-прежнему наиболее широко используют технологии, разработанные еще в середине прошлого столетия. Внедрение в практику в качестве утеротонических средств простагландинов не решило проблему, хотя именно им были посвящены перспективные исследования в 60-80 годы ХХ-ого века. Определенные надежды возлагали на открытие молекулярных механизмов сокращения утеромиоцитов, но полученные результаты экспериментальных исследований еще не скоро будут реализованы в клинической практике.
До сих пор недостаточно изучены и противоречивы сведения о физиологии и патологии родовой схватки. Нет убедительных данных об этиологии и патогенезе дискоординированных маточных сокращений, роли адренергического механизма, метаболических процессов в миометрии. Продолжаются дискуссии о целесообразности использования эстрогенов в родах. Нет единого мнения о макро- и ультраструктуре миометрия. Главное -мало изучены факторы, способные влиять на качество сокращения мышц матки. Возможно, более глубокое изучение описанной выше проблемы позволит не только лучше понять этиологию и патогенез АРД, но и даст возможность проводить своевременную целенаправленную коррекцию данных осложнений родового акта.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Улучшение исхода родов при СРД и ДРД на основании изучения ключевых звеньев патогенеза, оптимизации ведения прелиминарного периода, родов и разработки новых, патогенетически обоснованных подходов к терапии рожениц с АРД.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 изучить распространенность АРД в крупных родовспомогательных
учреждениях;
выделить факторы риска АРД и определить возможности прогнозирования СРД и ДРД;
оценить роль стероидных гормонов в формировании АРД и исходе родов;
4 на основании изучения межклеточной кооперации и ультраструктуры
гладкомышечных клеток миометрия при физиологической и патологической
родовой деятельности раскрыть основные патогенетические механизмы СРД и
ДРД;
5 оценить в экспериментах in vitro влияние блокаторов окисления жирных
кислот (милдронат, триметазидин) на р-адренореактивность и сократительную
активность гладких мышц и определить перспективы использования данных
препаратов при лечении АРД;
оптимизировать комплекс профилактических мероприятий АРД путем разработки и внедрения новых схем лечения 111111;
обосновать патогенетическое лечение СРД и ДРД основанное на комплексном воздействии на а- и Р-адренергические механизмы контрактильности и восстановлении нарушенного энергетического обмена утеромиоцитов;
оценить эффективность предложенных методов профилактики и лечения АРД и выработать алгоритм ведения пациенток, входящих в группы риска по развитию СРД и ДРД.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основании полученных данных о строении и ультраструктуре миометрия при физиологических и патологических маточных сокращениях расширены представления о патогенезе АРД.
На основании анализа наследственных, анамнестических клинических
данных, а также течения родов и их исхода, разработан и предложен алгоритм действия, который позволяет выработать адекватную тактику ведения родов у беременных, входящих в группу риска по развитию АР Д. Впервые:
с помощью современных лабораторных методов исследования изучено влияние блокаторов окисления жирных кислот на (милдронат, триметазидин) на (3-адренореактивность и ССА гладких мышц;
с помощью измерения внутриматочного давления у рожениц групп риска изучено влияние милдроната на динамику базисного давления, систолу, диастолу, силу схватки, а также на функциональное состояние плода и материнскую гемодинамику;
- экспериментально оценено положительное влияние блокаторов
окисления жирных кислот на СА миометрия;
- изучено влияние материнских, плацентарных и фетальных стероидов
на развитие АРД и исход родов.
На основании проведенных исследований предложены концептуальные патогенетически обоснованные методы лечения: -ППП; -СРД;
-ДРД.
Доказано положительное влияние новых методов терапии на состояние плода, новорожденного и исход родов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 14 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ определения 17-кетостероидов в биологических жидкостях» №2190853 от 10 октября 2002. Написана глава «Аномалии родовой деятельности» в «Практикум по акушерству для студентов
медицинских вузов» (М., 2002). Написано учебно-методическое пособие «Регуляция родовой деятельности» (М., 2003). По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования квалификации медицинских работников РУДН.
Основные положения работы доложены на: 1-ом съезде молодых ученых (Москва, 2000), научно-практической конференции «Амбулаторная акушерская и гинекологическая помощь» (Москва, 2000), IX международной научно-практической конференции «Клиническая лабораторная диагностика» (Москва, 2001), симпозиуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002), научных конференциях РУДН (2001, 2002), II и III форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2002), III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), «II Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине» (Тула, 2003).
Результаты исследования внедрены в практическую работу акушерских стационаров ГКБ № 29, городского родильного дома № 25,18.
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.
Различными методами статистического анализа определена степень зависимости между анамнестическими данными и риском развития АРД.
На основании сопоставления используемых в практике различных методов лечения ППП, СРД и ДРД определено их влияние на состояние плода, новорожденного, материнский травматизм, частоту оперативного родоразрешения.
Разработанные в процессе исследования методы лечения АРД позволили профилактировать их развитие после ППП, улучшить состояние
новорожденных при СРД, а также практически в два раза снизить количество абдоминальных родов при ДРД.
Впервые представлены данные об ультраструктуре миометрия при физиологических родах и различных видах АР Д. На основании полученных данных разработана концептуальная схема, раскрывающая патогенез гипо- и гипертонической дисфункции матки.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. При оценке относительных показателей связи СРД и возможных
факторов риска (анамнестических и клинических) наиболее значимым
является «зрелость» шейки матки, однако вероятность развития СРД при
«незрелой» шейке матки оценивается как сомнительная. Значимость
остальных факторов риска (111111, крупный плод, гемоконцентрация,
артериальная гипертензия, ожирение) еще ниже - маловероятна либо,
практически отсутствует.
При наличии «незрелой» шейки матки риск развития ДРД расценивается как «окончательный» (при «незрелой» шейке матки вероятность возникновения ДРД в 36,5 раза выше, чем при «созреваюшей» или «зрелой»), риск — более 97%. Иными словами, ценность данного критерия такова, что на момент начала родов, при дородовом излитии околоплодных вод имеет смысл с прогностической точки зрения «монопольно» ориентироваться именно на степень зрелости шейки матки, так как вероятность возникновения ДРД для других клинических и анамнестических факторов расценивается либо как маловероятная, либо практически отсутствует.
2. Количественное содержание эндогенных эстрогенов не оказывает
влияния на развитие АРД, в то время как увеличение экскреции прогестерона
и его метаболитов может быть одним из ведущих факторов СРД и ДРД.
3. Функциональная состоятельность миометрия в процессе родов
определяется количеством и соотношением между активными "темными"
утеромиоцитами, принимающими участие в процессах контракции, и неактивными "светлыми" (секреторными) утеромиоцитами.
Блокаторы окисления жирных кислот (милдронат, триметазидин) обладают свойством экзогенных сенсибилизаторов Р-адренорецепторов. Метаболический эффект данных лекарственных средств, основанный на увеличении концентрации аденозинтрифосфата (АТФ) в миоците, реализуется приблизительно спустя 120 мин с момента введения препаратов.
Разработанные'Концептуальные подходы к лечению АРД позволяют снизить частоту развития гипо- и гипертонической дисфункции матки после предшествующего родам ППП и улучшают исход родов при СРД и ДРД, снижая частоту материнского травматизма и оперативных родов.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 256 страницах машинописного текста, содержит 78 таблиц и 37 рисунков. Указатель литературы включает 222 работы, из них -131 на русском и 91 - на иностранных языках.
Современные представления о контрактильной активности миометрия и механизмах раскрытия шейки матки
В настоящее время не вызывает сомнения, что для разработки наиболее эффективных методов профилактики и терапии АРД требуются фундаментальные знания о механизме сокращения миометрия на молекулярном и клеточном уровне, а также понимание процессов, приводящих к структурным изменениям в шейке матки в ходе родового акта. Учитывая отсутствие единого мнения по этому вопросу, постараемся представить наиболее известные в современной научной литературе теории.
В течение последних четырех десятилетий сокращение тела матки и раскрытие шейки матки во время родов рассматривали преимущественно с позиций: -контракции-ретракции-дистракции (Абрамченко В.В., 1996; Bumm, 1908); -«гидравлического клина» (Жорданиа И.Ф., 1964); -«тройного нисходящего градиента», при котором волна возбуждения от водителя ритма, распологающегося в правом маточном углу, переходила на левый угол матки, тело и нижний сегмент (Alvarez Н., Caldeyro-Barcia R., 1954; Larks S.D., 1960). Хотя водитель ритма как морфологическая единица обнаружен не был, более того, была доказана физиологическая денервация матки во время беременности, данная теория продолжает использоваться некоторыми акушерами до сих пор.
В настоящее время существует мнение, что сокращение всех отделов матки происходит синхронно за счет мгновенного распространения возбуждения через щелевые контакты (нексусы), которые являются специальным механизмом проведения возбуждения, координирующим активность миллиардов мышечных клеток миометрия, причем количество нексусов возрастает прямо пропорционально сроку гестации (Шаляпина В.Г. и соавт., 1988; Rezapour М. et al., 1997; Zhang W. et al., 1998). Щелевые контакты состоять из пор (каналов, сформированных 6 белками-коннексинами, соединенных симметрично с 6-ю коннексинами соседнего утеромиоцита), которые соединяют внутреннюю среду клеток. Каждый щелевой контакт может состоят из нескольких тысяч каналов. В миометрии основным компонентом щелевого контакта является белок 43-Ша, названный коннексином 43 (Богачева Н.В., Гусев Н.Б., 1997; Bailey J. et al., 2000; Ciray H.N.etal,2000).
Ряд исследователей синхронность сокращения всех отделов матки связывают с нейрогенной активностью миоцитов, полагая, что, хотя утеромиоциты связаны нексусами, многие из них образуют прямые синаптические контакты с иннервирующими их аксонами. Вероятно, именно данные миоциты являются пейсмекерными клетками (Альберте Б. и соавт., 1994; Шаляпина В.Г. и соавт., 1988).
Поскольку при возбуждении адренергических нейронов норадреналин выбрасывается из большого количества расширений, а также одна концевая пластинка контактирует с несколькими утеромиоцитами, возбуждение адренергических нейронов действует не на одиночные ГМК, а на всю гладкомышечную ткань миометрия в целом. Благодаря нексусам постсинаптические потенциалы и потенциалы действия электротонически передаются от клетки к клетке. Деполяризация нескольких миоцитов (пейсмейкеров) под действием медиатора приводит к одновременному сокращению всех клеток матки (Ткачук В.А., 1999; Hille В., 1992; Randall A.D., 1998). Согласно данной теории в матке существует множество водителей ритма, а не один. Кроме того, возбуждение всех отделов матки происходит синхронно, а не сверху вниз.
В то же время ряд исследователей отмечают феномен функциональной денервации миометрия перед родами (Абрамченко В.В., Капленко О.В., 2000; Ракицкая В.В. и соавт., 1990; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 1999). Поэтому роль нервной регуляции сократительной деятельности матки в родах ставится под сомнение. Так Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий (2003) вообще не обнаружили в миометрий при доношенной беременности нервных элементов, иннервирующих гладкомышечные волокна, а также щелевых контактов. Исходя из этого, авторы отрицают правомочность представления о «тройном нисходящем градиенте», называя его не более чем одной из «красивых гипотез, суть которых некорректна по отношению к фундаментальным особенностям физиологии миометрия». При этом кооперация сократительной деятельности отдельных мышечных элементов осуществляется благодаря наличию у них механорецепторных свойств. Сам же миометрий в родах представляет гомогенную сетчатую структуру. Сходную модель сокращения матки во время родов представили С. Vauge et al. (2000).
В этом случае, согласно Г.А. Савицкому (1999), основную роль в процессе родового акта, прогрессировании структурно-деформационных изменений в шейке матки приобретает феномен силового депонирования крови в сосудистом сплетении шейки матки, т.е. происходит конвертирование энергии напряжения сокращающегося миометрия в работу по раскрытию маточного зева.
Близки к данному воззрению и представления С.Л. Воскресенского (1995), сравнивающего шейку матки во время родов с пещеристым телом (дискретно-волновая теория). Нарушение маточной гемодинамики как причину развития АРД приводят также М.Г. Газазян и соавт, (2000). Интересно, что М. Pajntar et al. (2001), D. Rudel, M. Pajntar (1999) обнаружили наличие собственных сокращений гладких мышц шейки матки в латентную фазу родов, не связанных со схватками. Несомненно, роль структур шейки матки в биомеханике родов выяснена далеко не полностью.
Возвращаясь к вопросу о роли вегетативной нервной системы в регуляции контрактильной активности матки, необходимо отметить, что ряд авторов отрицает феномен физиологической денервации матки (Гусева Е.В. и соавт., 2000; Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997). Исследователи утверждают, что изменяется не интенсивность адренергическои иннервации, а природа медиатора: основную роль начинает играть эндогенный 3-адреномиметик, обладающий большим сродством к р-адренорецепторам (Братухина СВ., 1997; Рева Н. Л. и соавт., 2001; Сазанов А.В., 2000). Кроме того, в родах изменяется и гетероспецифическая регуляция адренореактивности - происходит смена доминирующей адренореактивности с Р на а (следовательно, снижается чувствительность утеромиоцитов к препаратам-р-адреномиметикам).
Согласно мнению ряда авторов, активность а- и Р-адренорецепторов определяется уровнем медиатора в синаптических окончаниях и системном кровотоке, а также регулируется гормональным фоном (Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997; Liggins G.C., 1983; Fu X. et al., 1998). Однако многие исследователи опровергают данную точку зрения, считая, что изменения гормонального фона принципиальны только для поддержания беременности и не влияют на процесс родов, а аномалии сократительной деятельности матки обусловлены нарушением концентрации рецепторов половых стероидов (Гаспарян Н.Д., 2002; Гаспарян Н.Д. и соавт., 2000,2002; Al-Matubsi H.Y. et al., 2001).
Стероидный профиль 6-ти часовой экскреции при ДРД
Изучение стероидного профиля при ДРД, по нашему мнению, имеет ряд принципиальных особенностей. С достаточно высокой долей уверенности можно предположить, что роженицы, у которых патология сократительной деятельности матки развилась после самопроизвольного начала родовой деятельности при целом плодном пузыре, могут иметь отличный стероидный профиль от такового у пациенток с дородовым излитием околоплодных вод. Это может быть связано с тем, что дородовое излитие околоплодных вод само по себе является пусковым фактором начала родов, но данный момент далеко не всегда совпадает со временем биологической готовности организма к родам, то есть с моментом физиологической перестройки гормонального фона. Однако для клинициста наиболее важно знать не столько сами изменения гормонального фона перед родами, сколько понять, влияют ли данные изменения на исход родов.
С целью ответа на поставленные выше вопросы мы обследовали 46 рожениц, среди которых у 24-х роды начались самопроизвольно (подгруппа 1), а у 22-х (подгруппа 2) самостоятельно развилась родовая деятельность в ближайшие 2-3 ч. после дородового излитая околоплодных вод. Все пациентки были первородящими. По возрасту, паритету, характеру осложнений беременности первая и вторая подгруппы были сопоставимы.
Сроки беременности обследованных рожениц колебались в пределах от 38 до 41 нед., возраст - от 19 до 29 лет. Первобеременных было 34 (73,9%), повторнобеременных первородящих - 12 (26,1%), у последних первая беременность была прервана по желанию женщины до 12 нед. без осложнений. Среди наиболее значимых осложнений беременности у 8 (17,4%) пациенток диагностировали водянку беременных.
Степень «зрелости» шейки матки перед родами оценивали по шкале Е.Н. Bishop (1964). В первой подгруппе у 18 (75%) рожениц была недостаточно зрелая шейка матки, у 6-ти (25%) - "незрелая". Во второй подгруппе 2 (9.1%) женщины имели "незрелую" шейку матки, 11 (50%) - недостаточно зрелую, 9 (40.9%) - "зрелую" шейку.
После начала лечения у 20 (83.3%) пациенток первой подгруппы, среди которых 17 с недостаточно «зрелой» и 3 с «незрелой» шейкой матки, в первые 3 ч. произошли положительные изменения ее состояния, которые выражались укорочением до 0,5-1 см, размягчением и расположением по оси таза. В этих случаях роды произошли через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов составила 10ч. 40мин. ±5 Омин., длительность первого периода родов - 9ч. ЗОмин. ± 40мин., второго периода - 1ч. Юмин. ± ЗОмин., третьего периода - 10 ± Змин. Кровопотеря в родах составила в среднем 170 ± 15мл. В 4-х (16,7%) наблюдениях положительного эффекта от проведенной медикаментозной коррекции добиться не удалось, в связи с чем роженицы были родоразрешены при помощи кесарева сечения.
Во второй подгруппе у 20-ти (90.9%) женщин роды произошли через естественные родовые пути, и у двух (9.1%) закончились кесаревым сечением. Показанием к абдоминальному родоразрешению в обоих случаях послужило отсутствие эффекта от терапии ДРД. Общая продолжительность родов per vias naturales составила 8ч. ЗОмин. ± 25мин. Длительность первого периода родов составила 7ч. 45мин. ± ЗОмин.; второго периода - 45 ± 20 мин.; третьего периода - 10 ± 5мин. Кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила 180 ±20 мл.
У женщин первой подгруппы родилось 24 ребенка. Средняя масса новорожденных составила 3450 ± 120г. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов была у 4-х (16,7%) детей, рожденных per vias naturales, 7/8 баллов - у 14-ти (58,3%) и 8/9 баллов - у 6-ти (25%), четыре из которых рождены абдоминальным родоразрешением.
В раннем неонатальном периоде у двух (8.3%) новорожденных выявлено гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы.
Во второй подгруппе родилось 22 ребенка. Масса новорожденных с среднем была 3390 ± 90г. Оценка по шкале Апгар составила 7/8 баллов у 12-ти (54,5%) и 8/9 баллов у 10-ти (45,5%) детей.
Ранний неонатальный период у всех новорожденных протекал без особенностей. Концентрации стероидов в моче рожениц с самопроизвольным началом родовой деятельности (подгруппа 1) и в подгруппе 2 с дородовым излитием околоплодных вод представлены в табл. 55.
При проведении корреляционного анализа выявлена статистически достоверная прямая корреляция продолжительности родов и оценки новорожденного по шкале Апгар с исходным индексом шейки матки по шкале Bishop.
Во второй подгруппе, где 50% рожениц имели "созревающую" (недостаточно зрелую) и 40.9% - "зрелую" шейку матки, средняя продолжительность родов составила 8ч. ЗОмин. ± 25мин., что достоверно ниже, чем в первой подгруппе - 10ч. 40мин. ± 50мин., где 75% рожениц имели "созревающую" и 25% "незрелую" шейку матки (р 0.05).
Аналогичные результаты получены при сравнении суммы баллов по шкале Апгар с индексом Bishop: во второй подгруппе не было новорожденных с асфиксией и гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы в раннем неонатальном периоде.
Морфология миометрия при физиологической родовой деятельности
. Это важный момент, который акушеру следует правильно трактовать при ведении родов, осложненных дискоординированными маточными сокращениями. В противном случае примесь мекония в околоплодных водах будет истолкована как ранее не выявленная гипоксия плода или плацентарная недостаточность, что приведет к необоснованному оперативному родоразрешению.
Практически одинакова во всех группах экскреция эстрадиола и эстрона, что отрицает влияние концентрации этих гормонов в развитии АР Д.
В длинной цепи синтеза стероидных гормонов в системе мать-плацента-плод холестерин является основным предшественником стероидогенеза. Во время беременности биосинтез холестерина возрастает в 2-3 раза. Следовательно, снижение его образования может привести к общему падению экскреции всех стероидных гормонов. В случае АРД и физиологических родов экскреция холестерина во всех группах не имела существенных различий, что исключает его влияние на формирование патологии сократительной-деятельности матки. дискоординированные маточные сокращения формируются как при отсутствии предродового снижения прогестерона, так и на фоне снижения. То есть СА утеромиоцитов не находится под непосредственным регулирующим влиянием этого гормона. Однако величина соотношения прегнандиол/прегнанолон, отражающая смещение активности ферментов метаболизма прогестерона, является прогностическим критерием риска развития АРД. Проведенный индивидуальный анализ показал, что по мере снижения отношения прегнандиол/прегнанолон возрастает риск проведения абдоминальных родов в связи с низкой эффективностью терапевтических мероприятий СРД и ДРД.
В месте с тем, высокая эффективность лечебных мероприятий у пациенток с высокой экскрецией метаболитов прогестерона во всех группах ставит под сомнение прямое влияние этого гормона на результаты исхода родов. Следует отметить, что корреляционные связи между метаболитами прогестерона и степенью "зрелости" шейки матки не обнаружены как при СРД, так и при ДРД. То есть наши данные показали, что «созревание» шейки матки не зависит от уровня эстрогенов и прогестерона. Вместе с тем, при СРД статистически более высокие концентрации метаболитов прогестерона, по сравнению с физиологическими родами, обнаружены в подавляющем большинстве случаев. Однако не обнаружено влияние этих гормонов на частоту оперативного родоразрешения. Следовательно, основной показатель, оценивающий эффективность лечебных мероприятий при СРД, непосредственно не зависит от концентрации материнских гормонов.
Практически одинакова во всех группах экскреция эстрадиола и эстрона, что также ставит под сомнение влияние концентрации этих гормонов на характер родовой деятельности. Следовательно, использование во время родов синэстрола, гексэстрола и других синтетических эстрогенов, являющихся по своей сути аналогами эстрона, не обосновано.
Таким образом, отсутствие взаимосвязи между исходом родов, характером сократительной деятельности матки, степенью "зрелости" шейки матки и концентрацией основных стероидных гормонов доказывает, что ключевая роль в патогенезе АРД принадлежит уровню гормонов, а иным факторам, обеспечивающим их взаимодействие с утеромиоцитами и тканью шейки матки.
Морфология миометрия при физиологической родовой деятельности. Основной структурной единицей миометрия является высокоспециализированная ГМК. Отдельные ГМК формируют гладкомышечный пучок, который является функциональной единицей миометрия. В составе гладкомышечного пучка сила сокращения отдельных миоцитов суммируется, развивая максимальное напряжение на концах пучка. В свою очередь, различные гладкомышечные пучки составляли мышечные волокна, направление которых могло меняться от участка к участку. Во всех исследованных 30 образцах ткани, полученных из нижнего сегмента матки во время абдоминальных родов, гладкомышечные волокна имели трехмерную ориентацию. Миометрий в этой области является однослойной структурой.
В составе пучка ГМК располагались параллельно, при этом клетки перекрывли друг друга. Пространство между соседними пучками заполнена соединительной тканью.
Длинна миоцита при физиологических родах достигала 500 мкм, ширина доходила до 15 мкм. В составе гладкомышечного пучка преобладают "темные" (80%) миоциты над "светлыми" (20%) (рис. 7). Возрастание электронной плотности, которая придает клеткам "темный" вид, обусловлено увеличением элементов сократительного аппарата (рис. 8), который образован продольно ориентированными миофибриллами и плотными тельцами (рис. 12). Сократительный аппарат ГМК занимал практически все внутриклеточное пространство и пронизан каналами, шероховатого эндоплазматического ретикулума (рис. 9, 10), который обеспечивает синтез структурных эндоплазматических белков.
Влияние блокаторов (З-окисления жирных кислот на СА изолированных полосок миометрия небеременных крыс
Таким образом, при проведении дифференциального диагноза между СРД и ДРД в латентную фазу родов в первую очередь следует точно оценить особенности начала родов (после дородового излитая вод, ППП), характер сократительной деятельности матки, динамику структурных изменений шейки матки, состояние роженицы и в случае необходимости сопоставить полученные сведения с данными анамнеза и течения беременности.
В рамках диссертационной работы мы намеренно не разрабатывали алгоритм дифференциальной диагностики АРД, основанный на сумме весовых коэффициентов отдельных признаков. Для получения действительно достоверной информации с позиций доказательной медицины необходимы эпидемиологические исследования, что не входило в наши задачи. 8.2. Профилактика СРД и ДРД.
Метод основан на лечении ППП - наиболее часто встречающегося осложнения, предшествующего развитию АРД. Клинические исследования проведены у 51 беременной с патологическим прелиминарным периодом более 6 ч. Возраст обследованных женщин колебался в пределах от 19 до 32 лет, срок беременности - от 38 до 41 нед.
В процессе проводимой терапии сократительную деятельность матки и функциональное состояние плода оценивали на основании кардиотокограмм, регистрируемых с помощью кардиотокоргафа.
До начала лечения у всех беременных 111111 с болевыми ощущениями, приводящими к утомлению женщин, появлению чувства беспокойства, дискомфорта и нарушения сна. Все пациентки были первородящими. «Зрелая» шейка матки была у 11 беременных, «созревающая» - у 9 беременных, «незрелая»-у 31.
Обследованные были разделены на три группы. Первую группу составили 18 беременных, у которых лечение ППП проводилось сочетанием милдроната 10%-5мл однократно внутривенно, гинипрала 5 мкг в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 30 мин. (0,15 мкг/мин) и медикаментозного сна-отдыха (ГОМК 50-65 мг/кг (в среднем 4 гр) per os + раствор промедола 2%-1мл в/м + раствор реланиума 2 мл (10 мг) в/м). Вторую группу составили 18 беременных, которым применяли сочетание гинипрала 10 мкг в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 30 мин (0,3 мкг/мин) и медикаментозного сна-отдыха. В третью группу вошли 15 беременных, которым был предоставлен только медикаментозный сон-отдых.
При сравнении течения данной беременности, исхода предыдущих беременностей, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний достоверных различий между группами выявлено не было. Первобеременных было 35 (68,6%), повторнобеременных - 16 (31,4%), во всех случаях предыдущая беременность была прервана по желанию женщины до 12 нед. Хронический сальпингоофорит до настоящей беременности был у 6 (11,8%) женщин. Ранний токсикоз, не требовавший стационарно лечения, диагностирован в 5 (9,8%) случаях, гестоз - в 8 (15,7%) случаях.
В первой группе после введения милдроната, гинипрала, ГОМК, промедола и реланиума было зарегистрировано урежение маточных сокращений, снижение их амплитуды, снижение базисного давления между схватками, а спустя 30-40 мин. - полное прекращение схваток. Побочные эффекты (тремор, потливость, тахикардия), связанные с введением 3-адреномиметиков, зарегистрированы у 2 беременных. Однако частота сердечных сокращений не превышала ПО уд. в мин., что позволило ввести препарат в полном объеме (5 мкг).
Во второй группе (гинипрал 10 мкг + мед. сон-отдых) уже в процессе введения гинипрала было зарегистрировано урежение маточных сокращений, снижение их амплитуды, снижение базисного давления между схватками, а к концу введения - полное прекращение схваток. Побочные эффекты обнаружены у 7 беременных, спустя 10 мин. от начала введения, при этом в 5 случаях потребовалось вдвое снизить скорость введения препарата до 0,15 мкг/мин.
В третьей группе спустя 30-40 мин. с момента введения наркотических веществ зарегистрировано незначительное снижение маточной активности, заключающееся в увеличении интервала между схватками. Однако полного прекращения схваток не было зафиксировано ни в одном случае.
Все беременные через 30-50 мин. с момента введения наркотических препаратов находились в состоянии сна. Продолжительность сна у пациенток первой и второй групп составила 5,4 ± 1,2 ч. и 5,1 ± 1,4 ч., что достоверно больше по сравнению с третьей группой - 3, 4 ± 0,8 ч. (р 0,05). Кроме того, пациентки двух первых групп чувствовали себя после сна значительно более отдохнувшими, в то время как беременные третьей группы неоднократно просыпались в связи с продолжающимися болями внизу живота.
После пробуждения у пациенток первой группы роды осложнились слабостью у 5 (27,8%), во второй группе - у 4 (22,2%). В третьей группе СРД была диагностирована у 4 (26,7%), а ДРД - у 3 (20%) рожениц. Иными словами, в третьей группе АРД в сумме составили 46,6%, что достоверно-выше, чем в первой и во второй группах (р 0,05).
![Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4419/179542.png "Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс] Алиева Халисат Гимбатовна")
