Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным зарубежных авторов (Моеп М. et al., 2005; Kashanian М. et al., 2010), нарушения родовой деятельности (РД) встречаются у 15% рожениц, а по данным отечественных авторов (Абрам-ченко В.В., Абрамян Р.А., 2005; Сидорова И.С, 2006; Айламазян Э.А., 2007; Зефирова Т.П., 2007; Хлыбова СВ., 2007; Радзинский В.Е., 2009) - у 11-17% рожениц. Нарушения РД ухудшают показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Wray S. et al., 2001; Краснопольский В.И., 2002; Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н., 2003; Моеп М. et al., 2005; Сидорова И.С, 2006; Зефирова Т.П., 2007; Хлыбова СВ., 2007; Kashanian М. et al., 2010; Радзинский В.Е., 2011), что говорит об актуальности изучения данной проблемы. Первичная слабость родовой деятельности (СРД) является основным видом нарушений РД, так как на ее долю приходится более 60% (Баев О.Р., 2005; Николаева Л.Б., 2008). Несмотря на большое число работ, вопрос об этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и прогнозировании СРД далёк от своего разрешения (Персианинов Л.С. и др., 1975; Братухина СВ., 1997; Моеп М. et al., 2005; Сидорова И.С, 2006; Зефирова Т.П., 2007; Хлыбова СВ., 2007; Kashanian М. et al., 2010; Радзинский В.Е., 2011). Необходимо отметить, что эффективность лечения СРД остается недостаточной и составляет 85%, а введение утеротоников небезопасно для матери и плода (Сидорова И.С, 2006; Kashanian М. et al., 2010; Радзинский В.Е., 2011). Поэтому остается актуальным поиск эффективных способов прогнозирования и профилактики СРД. Создание более эффективных способов прогнозирования СРД сделает возможным индивидуально ориентированное применение уже известных методов профилактики СРД (Глаголева Е.А. и др., 2010; Abdellah М. etal.,2010).
С учетом важной роли вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе адренергического и холинергического механизмов в регуляции СДМ и созревании шейки матки (Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997; Адамян Л.В. и др., 2006; Михсин СВ., 2007; Хлыбова СВ., 2007), мы полагали, что информацию о состоянии ВНС можно получить, учитывая данные литературы (Баевский P.M., 2002; Вейн A.M., 2000; Granath A. et al, 2006; Гитун Т.В., 2007; Brown С. et al, 2008; Baumert M. et al, 2011), на основе анализа показателей, отражающих вариабельность сердечного ритма (ВСР). Ранее было показано, что при беременности уровень ВСР становится ниже, чем у небеременных женщин (Медведев Б.И. и др., 1991; Циркин В.И. и др., 2004; Хлыбова СВ. и др., 2008). Это объяснялось повышением активности СО ВНС у беременных вследствие стресса (Медведев Б.И. и др, 1991, Гудков Г.В. и др., 2001) или высоким уровнем в крови эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов, или ЭСБАР (Циркин В.И. и др., 2004; Хлыбова СВ. и др., 2008). Однако до настоящего времени отсутствует представление о состоянии ВСР накануне, в родах и после родов, в том числе у женщин, роды у которых осложнились СРД. Все это послужило основной для постановки цели и задач исследования.
Цель работы. Изучить особенности течения беременности и родов, а также вариабельность сердечного ритма у женщин, роды которых осложнились первичной слабостью родовой деятельности, и разработать способ прогнозирования данной патологии.
Задачи исследования. 1) Проанализировать особенности течения беременности и родов, осложнённых первичной СРД, выделить наиболее значимые факторы риска развития данной патологии и оценить их чувствительность, специфичность, относительный риск и отношение шансов.
-
Изучить вариабельность сердечного ритма (ВСР) накануне срочных родов, в латентную фазу I периода родов и в послеродовом периоде у женщин без нарушений родовой деятельности и при наличии первичной СРД.
-
Разработать способ прогнозирования первичной СРД, в том числе с учетом показателей ВСР, зарегистрированных накануне срочных родов или в латентную фазу I периода родов, и оценить его чувствительность и специфичность.
Научная новизна. Впервые рассчитаны чувствительность и специфичность, относительный риск, отношение шансов таких анамнестических факторов риска развития первичной СРД как анемия (50,0%; 89,4%; 3,7; 11,2), воспалительные заболевания органов малого таза (23,1%; 93,7%; 16,0; 19,0), аборты (74,4%; 79,7%; 3,7; 11,2), нарушения менструального цикла (63,4%; 97,0%; 20,7; 55,0), фоновая патология шейки матки (63,4%; 75,8%; 2,6; 56,7), угроза прерывания беременности в I (65,9%; 83,5%; 3,9; 9,7) и во II (65,9%; 82,6%; 3,9; 9,2) триместрах. Подтверждено, что низкая степень «зрелости» шейки матки (6 и меньше баллов по шкале M.Burnhill), а также, что установлено впервые, низкий уровень систолического (110 мм.рт.ст. и ниже ) и диастолического (70 мм.рт.ст. и ниже) АД накануне родов или в латентную фазу I периода родов можно рассматривать как факторы риска, обладающие высокой чувствительностью (87%-96%) и специфичностью (87%-96%).
Подтверждено, что при физиологически протекающей беременности ВСР снижена, т.е. повышена эффективность адренергических воздействий на ритм сердца. Впервые установлено, что уже за 5-1 сутки до начала родов происходит частичное восстановление ВСР, т.е. снижение эффективности адренергических воздействий на ритм сердца. Этот уровень сохраняется и в латентную фазу I периода родов, а после родов он возрастает, но даже на 5-е сутки он не достигает уровня, характерного для небеременных.
Впервые установлено, что у женщин, роды которых осложнились первичной СРД, уже накануне родов и в латентную фазу I периода родов уровень ВСР выше, а в послеродовом периоде — ниже, чем у женщин без нарушений РД. Это указывает на избыточность М-холинергических воздействий на сердце и другие висцеральные системы и на снижение скорости восстановительных процессов в послеродовом периоде у женщин с первичной СРД. В связи с этими данными модель патогенеза первичной СРД дополнена звеном, согласно которому повышенное влияние парасимпатической системы является одной из причин развития первичной СРД, в результате чего снижается системное артериальное давление, маточно-плацентарный кровоток, а также
кровоток в миометрии и в шейке матки. Все это замедляет процесе созревания шейки матки и препятствует развитию адекватной СДМ, что в конечном итоге приводит к развитию первичной СРД.
Разработан способ прогнозирования первичной СРД накаїгуне родов («Шкала-1») и/или в латентную фазу I периода родов («Шкала-2») [Дмитриева С. Л., Хлыбова СВ. Приоритетная справка на изобретение №2011141656/17-062327 от 13 октября 2011г], основанный на оценке 8 показателей ВСР, степени «зрелости» шейки матки и уровня САД и ДАД. Апробация этого способа показала высокую его чувствительность (96%-97%) и специфичность (98%).
Практическая значимость. Данные об особенностях течения беременности и родов у женщин с первичной СРД подтверждают представления о факторах риска формирования нарушений СДМ. Результаты исследования ВСР у женщин накануне предполагаемого срока родов вносят существенный вклад в представление о состоянии ВНС при доношенной беременности, а именно, демонстрируют предродовое (частичное) восстановление ВСР, что может быть использовано для оценки физиологической готовности организма женщины к родам. Результаты исследования ВСР, АД и степени «зрелости» шейки матки у женщин, роды которых осложнились СРД, расширяют знания об этиологии и патогенезе первичной СРД. В частности, эти знания позволили сформулировать представление о том, что одной из причин развития первичной СРД является избыточная эффективность М-холинергических воздействий на висцеральные системы, в том числе на сердечно-сосудистую систему и матку. Обосновано положение о возможности прогнозирования первичной СРД у женщин уже до начала родов и, следовательно, о возможности проведения профилактических мероприятий, что позволит снизить риск развития первичной СРД. Для учреждений родовспоможения (перинатальных центров, акушерских отделений) Кировской области и других регионов РФ предложен способ оценки риска развития первичной СРД на основе наличия в анамнезе анемии, ВЗОМТ, абортов, нарушений менструального цикла, фоновой патологии шейки матки, угрозы прерывания беременности в I и/или во II триместрах данной беременности, а также предложен способ прогнозирования риска развития первичной СРД, основанный на объективной оценке состояния ВНС и степени «зрелости» шейки матки накануне родов или в латентную фазу I периода родов. Результаты исследования могут быть применены в образовательной и научной деятельности кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов России и НИИ акушерско-гинекологического профиля.
Внедрение результатов исследования. Способ прогнозирования слабости родовой деятельности, предложенный автором совместно с д.м.н. Хлыбовой СВ., в том числе «Шкала-1» и «Шкала-2» внедрен в родильном отделении КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница». Результаты исследования используются в образовательной деятельности кафедры акушерства и гинекологии ИПО Кировской ГМА.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на IX Всероссийской молодёжной научной конференции Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения РАН (Сыктывкар, 2010г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женщин - основа здоровья семьи», проводимой в рамках XI Медицинского форума «Неделя женского здоровья-2010» (г.Нижний Новгород, 2010г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010г.), XII научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011), V Всероссийской с международным участием школе-конференции «Физиология кровообращения» (Москва, 2012), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития РФ (Казань, май 2012).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получена 1 приоритетная справка на изобретение (№2011141656/17-062327 от 13.10.2011г).
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 170 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 13 рисунков, 22 таблиц и списка основной использованной литературы, включающего 230 источников, в том числе 90 зарубежных авторов.
