Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-36
1.1. Механизм развития родовой деятельности. 10-19
1.2. Аномалии родовой деятельности . 19-23
1.3. Дискоординация родовой деятельности - современный взгляд на проблему . 23-30
1.4. Прогнозирование и диагностика дискоординации родовой деятельности. 31 -34
1.5. Профилактика развития дискоординации родовой деятельности. 34-36
Глава 2. Материалы и методы исследования 37-40
Глава 3. Результаты собственных исследований. 41-87
3.1. Причины развития аномалий родовой деятельности. 41-54
3.2. Прогнозирование развития дискоординации родовой деятельности . 54-58
3.3. Особенности анамнеза и течения беременности в клинических группах.
3.4. Течение настоящей беременности в группах исследования.
3.5. Ультразвуковые критерии прогноза развития дискоординации родовой деятельности.
3.6. Изменение лабораторных показателей в группах исследования .
3.7. Профилактика развития дискоординации родовой деятельности
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Аномалии родовой деятельности
- Дискоординация родовой деятельности - современный взгляд на проблему
- Прогнозирование развития дискоординации родовой деятельности
- Изменение лабораторных показателей в группах исследования
Введение к работе
Актуальность исследования.
За последние годы произошло снижение числа нормальных родов (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2008; Айламазян Э.К. и соавт., 2009; Сафронова Л.А., 2010; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Савельева Г.М., 2009, 2011. 2012; Радзинский В.Е., 2011; Некрасова М.Г., 2012; Romero Gutirrez G., et al, 2007; Berglund S. et al., 2010; Brennan DJ et al., 2011; Pevzner L. et al., 2012; Fuller W Bazer, 2013), частота которых составила в 2012 году в РФ всего 38,2% при 46,3% в Краснодарском крае, а перинатальная смертность при этом остается высокой (Стародубов В.И. и соавт., 2009; Савельева Г.М., 2009, 2011, 2012; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Kramarskij V.A et al., 2007; Adel S. et al, 2012) и достигает 10,4% в РФ и 7,5% в Краснодарском крае. Реалии сегодняшнего дня таковы, что постоянно пересматривается тактика ведения аномалий родовой деятельности (Серов В.Н., 2007; Савельева Г.М., 2008; Romero Gutirrez G., et al, 2007; Tamer A. et al., 2012). И одной из ведущих причин нарушения родового процесса являются аномалии родовой деятельности, которые остаются одной из причин оперативного родоразрешения (Подтетенев А.Д., Стрижова Н.В., 2006; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007; Сафронова Л.А., 2012; Савельева Г.М., 2011, 2012; Радзинский В.Е., 2011; Sara G. Seilds, 2007; Shynlova O et al., 2009; Sandstrom A. et al., 2012), достигая 12,0-26,8% (Brennan DJ et al., 2011).
Имеющиеся противоречия среди акушеров-гинекологов по ведению родов с дискоординацией обусловлены отсутствием единого взгляда на возможность прогнозирования и профилактики данного осложнения. Главная задача ведения родов – перинатальная направленность, а при развитии дискоординации родовой деятельности каждый новорожденный относится к группе высокого риска развития перинатальных осложнений за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии плода (Яковлева Т.В., 2005; Барашнев Ю.И., 2007; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Kramarskij V.A et al., 2007; Olusanya BO, 2011; Roos N et al., 2011), развивающейся вследствие осложненного течения родов, которые чаще встречаются среди женщин с гинекологической и экстрагенитальной патологией. Ведущая роль в решение этой проблемы принадлежит прегравидарной подготовке и наблюдению в течении всей беременности (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2002; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 2008; Handwerger S., 2000; Ornoy, A., Chen L. et al., 2004; Pettker C.M., Buhimschi I.A., 2007).
Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимо тщательное изучение течения беременностей, закончившихся развитием дискоординации родовой деятельности с последующим проведением анализа (Roos N et al., 2011; Gorowiec MR et al., 2011; Fuller W Bazer, 2013), выявление причин, влияющих на плод и новорожденного, а также на динамику родового акта с целью разработки способа прогнозирования и профилактики дискоординации родовой деятельности.
Цель исследования.
Усовершенствовать прогнозирование и профилактику дискоординации родовой деятельности для оптимизации акушерской тактики и снижения перинатальных осложнений.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и особенности развития дискоординации родовой деятельности на территории Краснодарского края.
-
Выявить факторы риска развития дискоординации родовой деятельности и разработать балльную оценочную шкалу для прогнозирования и профилактики дискоординации родовой деятельности.
-
Оценить значимость лабораторных и ультразвуковых маркеров, сопровождающих развитие дискоординации родовой деятельности для разработки балльной оценочной шкалы риска ее развития.
-
Разработать способ прогнозирования и профилактики развития дискоординации родовой деятельности и оценить его эффективность.
-
Внедрить разработанный способ прогнозирования и профилактики риска развития дискоординации родовой деятельности на основании использования разработанной балльной оценочной шкалы, клинических данных, а также ультразвуковых и лабораторных маркеров.
Научная новизна.
Впервые изучена распространенность дискоординации родовой деятельности среди рожениц Краснодарского края за четырехлетний период.
Впервые в качестве критерия прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности предложено сопоставление анамнестических, клинических, ультразвуковых и лабораторных показателей.
Впервые составлена балльная оценочная шкала рисков по развитию дискоординации родовой деятельности у беременных Краснодарского края и предложен способ оптимизации акушерской тактики для ее прогнозирования и профилактики.
Практическая значимость работы:
-
Систематизированы анамнестические факторы риска развития дискоординации родовой деятельности, что позволило разработать балльную оценочную шкалу прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности.
-
Разработаны клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности у беременных.
-
Внедренный способ прогнозирования и профилактики дискоординации родовой деятельности позволил снизить ее частоту в Краснодарском крае на 12,2% и снизить перинатальную заболеваемость и смертность на 1,4%.
Основные положения, выносимые на защиту.
Определены основные факторы риска развития дискоординации родовой деятельности, которые легли в основу созданной балльной оценочной шкалы. Основными факторами риска развития ДРД являются: возраст старше 30 лет, перенесенная гипоксия в родах, высокий инфекционный индекс, нарушения в становлении менструальной функции, экстрагенитальная патология, особенно наследственные тромбофилии, гинекологическая патология, три и более беременности, две и более неразвивающиеся беременности, три и более родов и/или абортов, фетоплацентарная недостаточность.
Изменение структуры миометрия у беременных с прогнозированием развития дискоординации родовой деятельности выявляется с 18-21 недели беременности и проявляется изменением толщины и структуры передней стенки матки в области формирования нижнего сегмента.
Использование балльной оценочной шкалы, данных клинического, ультразвукового и лабораторного исследований позволило проводить прогнозирование и профилактику развития дискоординации родовой деятельности, что привело к снижению ее частоты на 12,2%, а перинатальной заболеваемости на 1,4%.
Внедрение результатов исследования.
Результаты внедрены в работу Министерства здравоохранения Краснодарского края; женские консультации Краевого Перинатального центра, Краевой клинической больницы №2 г. Краснодара, родильные стационары Краевой клинической больницы №2 г. Краснодара, детской краевой клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи, МУЗ роддом г. Краснодара. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России для обучения акушеров-гинекологов, клинических интернов и ординаторов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России, г. Краснодар, 2013 г.; на VI-ом Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России», г. Сочи, 2013 г.; на совместном заседании кафедр акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС и акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ в 2013 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Аномалии родовой деятельности
Сегодня одним из актуальных вопросов акушерства является физиологическое и патологическое течение родов. Как известно, роды - это процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца (плацента, оболочки, пуповина) из матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил (Айламазян Э. К., 2007; Айламазян Э. К. и соавт., 2009; Радзинский В.Е., 2007, 2009, 2011). Представления о координированных сокращениях матки во время родов представленно в отечественных и зарубежных исследованиях многих поколений (Caldeyro-Barcia В., Alvarez Н., 1952, 1954; Daelz J., 1974; Персианинов Л.С. и соавт., 1975; Essam El-Hamamy, S, 2005): это так называемый тройной нисходящий градиент, когда в дне матки сила сокращений в три раза превышает аналогичную в области нижнего сегмента. За счет контракции, ретракции и дистракции гладкомышечных волокон различные слои миометрия отвечают за структурные изменения шейки матки: укорочение, сглаживание и раскрытие. Однако, есть исследователи, которые подвергают сомнению теорию «тройного нисходящего градиента» (Дуда И.В., 1989; Воскресенский С.Л., 1994, 1995, 1996).
С конца прошлого столетия (80-е годы) доминировало представление о роли движения тока крови в среднем слое миометрия, приводящего к растяжению стенок нижнего сегмента и шейки матки, составляющего основу формирования схваток (Дуда И. В., Дуда В.И., 2004; Савицкий Г. А., 2003). Суть этого представления, отрицающего теорию «тройного нисходящего градиента», заключалась в том, что движение каждой порции крови, депонированной в венозных синусах, обладает энергией «плодо-амниотического концепта». Перистальтическое распределение крови по слоям миометрия способствует растягиванию шейки матки и её раскрытию. В 1997 г. И.В. Дуда и В.И. Дуда предложили дискретно-волновую теорию, основанную на гидравлическом расправлении шеечного канала. Работа мышечных волокон способствует перемещению крови по сосудам типа «бегущей» волны, при этом кровь нагнетается в шейку матки, приводя к повышению внутришеечного давления, отеку ткани, растяжению и раскрытию шеечного канала.
Координация регулярной родовой деятельности основана на анатомо-физиологических особенностях матки, многозвеньевой регуляции репродуктивной функции женщины на протяжении беременности и в родах (Бакшеев Н.С, Орлов Р.С, 1976; Михайленко Е.Т., Курский М.Д., Чуб В.В., 1980; Абрамченко В.В., Бойко И.Н., 2004). Как известно в матке выделяют дно, тело, перешеек, шейку (надвлагалищная и влагалищная части). Нижняя часть тела, перешеек и надвлагалищная часть шейки матки образуют нижний сегмент, который вместе с телом матки образует плодовместилище. При этом необходимо отметить, что плодовместилище формируется только с третьего триместра беременности (Персианинов Л.С, Железное Б.И., Богоявленская Н.В., 1975; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1990; Чернуха Е.А., 1999; Радзинский В.Е., 2007). Мышечный слой матки подразделяется на наружный, средний (васкулярный) и внутренний (субваскулярный) (Гентер Г.Г., 1937; Жордания И.Ф., 1955; Орлов В.И., 1984; Нисвандер К., Эванс А., 1999). Мышечный слой является основным компонентом в обеспечении родового акта (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003). Архитектоника мышечного слоя матки представлена коллагеновыми и эластическими волокнами в виде каркаса, с вплетенными в различной ориентации гладкомышечными волокнами: циркулярно, продольно, спиралеобразно, поперечно и косо. Важно, что концентрация продольно расположенных волокон превалирует в дне матки, а в нижнем сегменте находятся в основном поперечные и циркулярные волокна (Сидорова И.С., 2000). Разнонаправленное расположение гладкомышечных волокон, особая архитектоника их переплетения с соединительно-тканным каркасом, представительство рецепторов обоих отделов вегетативной нервной системы (ВНС), уникальная способность миометрия генерировать, накапливать и распространять биопотенциал действия, автономность сократительной активности матки представляют результат онтогенетических метаморфоз в совершенствовании сократительной активности матки человека в родах (Радзинский В. Е., 2007; Daelz J., 1974; Cunningham F.G. et al., 2001; Charpigny G. et al., 2003; Claire A. Hudson et al., 2012). Миометрий имеет рецепторы к нейромедиаторам, биологически активным веществам, гормонам и окситотическим веществам. Таким образам на регуляцию физиологии родового акта оказывают влияние нейрогенные, эндокринные, паракринные и аутокринные факторы (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 1996; Мурашко Л.Е., 2003). Принято выделять следующие типы регуляции сократительной активности матки: миогенная (способность к расслаблению даже в условиях полной денервации); нейрогенная (координированное, синхронное воздействие медиаторов центральной нервной системы (ЦНС); состояние динамического равновесия отделов ВНС); эндокринная (гормональная), определяемая образованием специфических адренергических рецепторов и воздействием на них гормонов гипофиза, плаценты, децидуальной и плодной оболочек, надпочечников, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Малиновский М.С., 1974; Михайленко Е.Т., Курский М. Д., Чуб В. В., 1980; Репина М.А., 1988; Кира Е.Ф, 1997; Clement S, 1998). При вегетативной (гуморальной) регуляции сократительной активности миометрия медиаторами являются адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, циклические нуклеотиды. Возбудимость матки, поддержание её определенного тонуса, координация ее сокращений и расслаблений, обеспечена наличием а- и р-рецепторов. Для а-рецепторов характерна локализация на продольных пучках волокон, для р-рецепторов - на поперечных. Активация а-рецепторов приводит к повышению тонуса матки и сокращению её дна и тела; активация р-рецепторов ведет к снижению тонуса и возбудимости миометрия. Определенный базальный тонус миометрия поддерживается во время беременности, что обеспечивает стабильное внутриматочное давление. (Сидорова И.С. и соавт, 2001). По данным И.С. Сидоровой и И.О. Макарова (2007) функционирование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока зависит от динамики сокращения матки. При аномалиях родовой деятельности будет страдать маточно-плацентарно-плодовый кровоток, причем при дискоординации родовой деятельности более выражено, чем при ее слабости (Радзинский В.Е., 2011).
Дискоординация родовой деятельности - современный взгляд на проблему
За период с 2007 по 2010 годы нами проанализировано 2096 историй родов беременных и родильниц с аномалиями родовой деятельности, (АРД) которые находились на лечении и родоразрешении в родильном отделении «Краевой клинической больницы №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. За данный период произошло 30 051 роды. Число родов с АРД составило 7,0%. Для выяснения факторов риска, которые могли способствовать развитию аномалий родовой деятельности, всех пациенток с выявленными АРД разделили на две группы: I группу составили обследованные беременные и роженицы с АРД, которая протекала по гипотоническому типу (слабость родовой деятельности) - 1 177 (56,2%), что составило 3.9% от общего числа родов за данный период; II группу составили пациентки с АРД, протекающей по гипертоническому типу (дискоординация родовой деятельнотси) - 919 (43,8%), что составило 3,1% от общего количества родов.
Возраст обследованных беременных составил 25±3,9 года и варьировал в широких пределах: от 18 до 40 лет. В результате проведенного анализа оказалось, что больше всего было пациенток в возрасте 20-29 лет: при развитии АРД по гипотоническому типу таких пациенток было 50,38% - I группа, а при АРД по гипертоническому типу - 50,2% - II группа (таблица 3.1).
Практически одинаковое число аномалий родовой деятельности по гипотоническому и гипертоническому типам было зарегистрировано в возрастных группах от 30 до 39 лет и в 40 лет и старше: таких беременных было в этих группах более 14% (табл. 3.1).
Нами была проведена оценка росто-весовых показателей и рассчитан индекс массы тела (ИМТ) у всех обследованных до наступления данной беременности: ИМТ у беременных I группы составил 28;2±1,4 кг/м2, а у обследуемых беременных II группы - 21,3±0,9 кг/м2. Из полученных данных следует, что женщины у которых развилась в последующем аномалия родовой деятельности по гипотоническому типу, имели до родов массу тела, соответствующую метаболическим нарушениям, вплоть до ожирения первой степени. Тогда как у пациенток II группы ИМТ был в пределах нормы, но находился в диапазоне значений, приближенных к показателям нижней границы нормы. Фенотипически пациентки I группы были ниже ростом, имели отложения жира по женскому типу, а пациентки II группы были более рослые, с развитым плечевым поясом, превалирующим над размерами бедер. Таким образом, риск развития аномалий родовой деятельности по гипертоническому типу выше у пациенток с фенотипическими явлениями андрогенизации, которые можно и целесообразно выявлять при сборе анамнеза.
Для выяснения формирования репродуктивной системы и ее функционирования, нами была изучена очередность развития вторичных половых признаков у обследованных беременных и рожениц. Выясняли из анамнеза вопрос: что возникало у наших обследуемых раньше - телархе или адренархе. При сборе анамнеза оказалось, что среди пациенток I группы у 1082 (91,9%) телархе предшествовало адренархе, соответственно адренархе в I группе предшествовало телархе у 8,1%, а среди пациенток II группы у 615 (66,9%) наоборот: у большинства адренархе предшествовало телархе, на долю соотношения телархе-адренархе пришлось лишь 33,1%. В соответствии с литературными данными (Dodic М. et al., 1999; Iba 6 ez L. et al., 1998; Iba 6 ez L. et al., 1997), если адренархе предшествует телархе, то в возрасте активной ранней репродукции (к 25 годам) реализуется у 85% из числа таких пациенток в синдром поликистозных яичников (СПКЯ), сопровождающийся повышенной выработкой андрогенов. Таким образом, в I группе пациенток с предшествующим адренархе было в 6,5 раз меньше, чем во II группе (615 пациенток против 95).
При выяснении анамнеза, особое внимание было уделено частоте перенесенных инфекционных заболеваний среди обследованных беременных, особенно в их препубертатном и пубертатном периодах: среди пациенток I группы инфекционный индекс был повышен у 235 (19,9%), а среди пациенток II группы у 321 (34,9%)., что практически в 2 раза выше. Динамика перенесенных инфекционных заболеваний представлена в табл. 3.2.
Чаще всего в обеих группах болели ветряной оспой (6,8% и 11,2%), затем по частоте шла коревая краснуха (5,5% и 9,9%)) и корь (4,8% и 8,6% ). Несмотря на не очень высокиую частоту инфекционных заболеваниц среди обследованных беременных, показатели между группами разнились практически в 2 раза: чаще болели обследуемые II группы - с АРД по гипертоническому типу, чем беременный с аномалиями родовой деятельности по гипотоническому типу (табл. 3.2). Таблица 3.2 Частота перенесенных детских инфекций при АРД в группах обследования
Анализу подверглась также частота экстрагенитальной патологии в группах. Оказалось, что чаще всего в обеих группах встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и печени (ЖКТ): в I группе таких пациенток было 89 (7,6%), во II группе - 90 (9,8%). В I группе на втором месте были сердечно-сосудистые заболевания, проявлявшиеся в основном гипертензионным синдромом, вегето-сосудистой дистонией. Во II группе -заболевания эндокринной системы (табл. 3.3). Выявлен высокий уровень аллергии в обеих группах, опережающий даже частоту встречаемости по нозологиям экстрагенитальной патологии: в 1-ой группе он составил 12,0% (141 беременная), во второй - 13,9%) (128 женщин). Как известно (Зайцева О.В., 2006), у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, имеется характерный иммунный ответ, способствующий развитию острых респираторно-вирусных инфекций, проявляющийся снижением синтеза у-интерферона, уровень которого во многом определяет тяжесть течения атопического заболевания, в результате ослабевает противовирусная и противомикробная защита. По-видимому, это может служить преморбидным фоном для развития в последующем внутриутробной инфекции и быть неблагоприятным фоном для развития ослоднений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.
Прогнозирование развития дискоординации родовой деятельности
Начало половой жизни в исследуемых группах не отличалось: в 1-ой это было 18,1±1,3 года, во 2-ой группе - 18,5±0,9 года Контрацептивный анамнез в группах достоверно не отличался: в 1-ой группе использование в постоянном режиме контрацепции составило 82,7% (124 беременные), а во 2-ой группе 81,2% (203 беременные).
Анализировались в обеих группах особенности репродуктивной системы. Оказалось, что менархе в 1 группе наступила в 15,7 ±0,3 года, а во 2-ой группе в 12,0±0,7 лет, длительность менструации в 1-ой группе была 2,9±1,1 дня., а во 2-ой группе 4,2±1,6 дня.
При анализе менструальной функции выявлено, что ее нарушения чаще встречались в 1-ой группе: так дисменорея в период обучения обследуемых в школе, выявлена у 77,3% беременных 1 группы (116 пациенток) и у 41,6% беременных 2-ой группы. (104 пациентки), разница составила более 35%. В 7,5 раз чаще беспокоили нарушения менструальной функции пациенток 1 -ой группы, чем 2-ой: 36,0% (54 беременные) в 1-ой группе и 4,8% (12 беременных) во 2-ой группе. Альгоменорея также чаще была у пациенток 1-ой группы - 48,7% (73 беременные), во 2-ой группе частота альгоменореи была 20,4% (51 беременная). Кроме этого, пациенток 1-ой группы беспокоило наличие сгустков во время менструации у 28,7% (43 беременные), что практически не встречалось среди беременных 2-ой группы: сгустки отметили только 4 беременные (1,6%). Кроме этого 21 беременная 1-ой группы (14,0%) и 9 беременных (3,6%) 2-ой группы предъявляли жалобы на наличие мажущих кровянистых выделений до и после менструации (рис 3.3
Аналогичные результаты получены при анализе последовательности появления вторичных половых признаков: в 1-ой группе у 76,0% (114 беременные) адренархе предшествовало телархе, во 2-ой группе таких беременных не было - у 100% обследованных группы контроля телархе предшествовало адренархе.
При анализе детородной функции оказалось, что во 2-ой группе больше было повторнородящих: в 1-ой группе повторнородящих было 53 (35,3% ) беременных, а среди обследованных 2-ой группы - 186 (74,4%) беременных.
Особое внимание в обеих группах было уделено гинекологическому анамнезу. Оказалось, что гинекологические заболевания были в анамнезе практически у всех обследованных. Частота заболеваний по нозологическим формам варьировала в группах и была различной (табл. 3.8). Так среди пациенток 1 группы чаще всего встречались нарушения менструального цикла (НМЦ) - у 24,0%) и СГОСЯ - у 15,3%. На долю воспалений матки и придатков, а также ИППП пришлось 11,3% и 14,0%, соответственно. У 12,7% были выявлены заболевания шейки матки среди беременных основной группы.
В группе контроля чаще всего встречались ИППП - у 11,6% и заболевания шейки матки - у 10,8%. Пролиферативные процессы репродуктивной системы среди обследованных 1 группы были выявлены у 22,0% (33 беременные), а среди беременных группы контроля (2 группа) у 17,2% (43 беременные). Таким образом, в группе контроля превалируют пролиферативные заболевания репродуктивной системы (17,2% приходится на миомы матки, генитальный эндометриоз, доброкачественные заболевания шейки матки и молочных желез), а среди беременных основной группы лидируют воспалительные заболевания - 25,3% (38 беременных).
Таким образом, отобранная, согласно разработанной нами шкале прогнозирования АРД, 1 (основная) группа по прогнозу является угрожаемой по развитию дискоординации родовой деятельности, при этом беременные 2-ой (контрольной) группы соответствуют нормальному (физиологическому) течению беременности и у них прогнозируется нормальное течение родов.
Нами проведен анализ течения настоящей беременности как в основной группе - 1 группа, так и в группе контроля - 2 группа.
В 1-ой группе частота перенесенных инфекционных заболеваний во время настоящей беременности составила 64,0% (96 беременных), а во 2-ой группе 11,2% (28 беременных), что характеризует течение настоящей беременности.
Течение беременности в первом триместре отличалось по группам: так в 1-ой (основной) группе частота угрозы прерывания беременности составила 69,3% (104 беременные), во 2-ой группе угроза прерывания была только у 12 беременных, что составило 4,8%. Таким образом, частота угрозы прерывания беременности, в 1-ой группе (основной) была в 14,4 раза выше, чем в группе контроля (2 группа). Все 104 беременные с клиникой угрозы прерывания беременности (100%) предъявляли жалобы на боли в низу живота, в области поясницы, отдающие в нижние конечности. Клиника угрозы прерывания беременности в 1-ой группе сопровождалась жалобами на мажущие кровянистые и сукровичные выделения из половых путей у 87 беременных (83,6%), при этом выделения сопровождались болями у 87 беременных (100%) и часть обследованных предъявляла жалобы на кровотечения (до 2-3 «дневных» прокладок в день) - 7 беременных (6,7%). В группе контроля (2 группа) клиника угрозы прерывания беременности в первом триместре была зафиксирована у 7 беременных (2,8%), при этом только у одной беременной (14,3%) к болям в низу живота присоединились сукровичные выделения из половых путей (рис 3.4).
Угроза прерывания беременности может быть и причиной, и следствием фетоплацентарной недостаточности. Так как этиология фетоплацентарной недостаточности при угрожающем самоаборте имеет различные варианты, прогноз для плода зависит от состояния беременной. На первый триместр беременности приходятся так называемые «критические периоды», когда эмбрион и плод наиболее чувствительны к действию разных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (GarcHa-Huidobro D.N. et al., 2007; Koech A., et al., 2008; Link G., et al., 2007; Паращук Ю. С, Стрюков Д. В., 2008). А как известно, именно плацента несет на себе разнообразные функции: от синтеза и депонирования необходимых для нормального роста плода веществ, иммунологической защиты, участия в материнско-плодовом кровообращении до индукции и регулирования родов (Кулаков В. И. и соавт., 2004; Плацентарная недостаточность, под ред. Г. М. Савельевой, 2005).
Для беременных основной группы характерным явилось возникновение повторных эпизодов угрозы прерывания беременности в сроке 22-24 недели, которое часто совпадало со вторым протокольным проведением УЗИ. Повторная клиника угрозы возникла у 89 (59,3%) беременных 1 группы в 22-24 недели беременности и не было повторных эпизодов угрозы прерывания беременности в группе контроля - 2 группа, лишь у 5 беременных (2,0%) были явления угрозы, связанные с неадекватными физическими нагрузками.
Дальнейшее течение настоящей беременности также отягощалось угрозой преждевременных родов в сроке 32-34 недели у 61 (40,7%) беременной 1 группы, которое сопровождалось наличием признаков плацентарной недостаточности по данным УЗИ и допплерометрии, что сопровождалось снижением биофизического профиля плода до 8 баллов практически у всех беременных в этом сроке. Для беременных 2-ой группы показатели допплерометрии, биофизического профиля плода были в пределах нормы.
Разработанная нами шкала, позволившая отобрать 150 беременных, угрожаемых по развитию ДРД, подтвердила на практике свою актуальность: у 127 беременных (84,7%) 1-ой группы в 37-40 недель беременности развилась ДРД.
Изменение лабораторных показателей в группах исследования
Особое место в анализе любой акушерской патологии отводится гинекологическому анамнезу. Для пациенток с ДРД характерно НМЦ, которое беспокоило каждую пятую беременную (22,1% ) и СПКЯ, который был выявлен у каждой десятой (11,6% ). В отличии от беременных с АРД по гипотоническому типу, воспалительные заболевания среди беременных с ДРД были выявлены в 2,2 раза реже: у 15,2% против 33,9%), соответственно. Высоким оказался и процент пролиферативных заболеваний у беременных с ДРД - 16,2%). Таким образом, для беременных с развитием ДРД характерно наличие в анамнезе НМЦ, СПКЯ и пролиферативных заболеваний, которые включают миомы, эндометриоз, мастопатии и цервикальные интраэпителиальные неоплазии.
Анализ текущей беременности характеризовался высоким уровнем угрозы ее прерывания: при ДРД у 68,9%), при АРД по гипотоническому типу в 2,2 раза реже - у 31,9%. Особенностью угрозы прерывания беременности при ДРД было наличие кровянистых выделений, что, возможно, было проявлением тромбофилий, которые были определены у 20,1%. Наиболее часто были выявлены PAI-патологическая гомозигота, метилентетрогидрофолатредуктазы, Лейдена-гетерозиготы, а также патологическая гомозигота или гетерозигота-протромбин, что зачастую определяло наличие бесплодия в анамнезе и совершившиеся прерывания предыдущих беременностей в сроке 7-9 недель беременности. Эта группа беременных получала соответствующую прегравидарную терапию фолиевой кислотой и НМГ. Для беременных с ДРД были характерны повторные эпизоды угрозы в сроке 22-24 недели беременности у каждой четвертой (25,02%). В сроке 32-34 недели беременности угрожающие преждевременные роды среди беременных с ДРД были у 59,9%. Проведенное в декретированные сроки УЗИ позволило у 68,9% беременных с ДРД выявить гипертонус стенок матки, у каждой второй (34,2%) ретроплацентарные гематомы. Кроме этого в сроке 32-34 недели среди беременных с ДРД у 59,9% были петрификаты в плаценте и нарушения гемодинамики ІА-ІБ степени, что сопровождалось маловодием или многоводием.
На методы родоразрешения оказывал влияние тип АРД: при ДРД частота кесарева сечения была 34,9% при естественном родоразрешении у 64,9%. Таким образом, родов через естественные родовые пути на 25% было больше среди беременных с ДРД, а оперативных родов на 25% больше было у беременных с АРД по гипотоническому типу. При развитии аномалии родовой деятельности по гипотоническому типу оперировали чаще в 1,7 раза, что может служить критерием выбора тактики подготовки к родам и проведения индукции родов или отказа от индукции.
При анализе течения послеродового периода, а также наблюдении за состоянием новорожденных, особых различий среди беременных с ДРД и АРД пот гипотоническому типу выявлено нами не было. Дети были рождены на 7-9 баллов, при этом вес детей составил 3397± 203 г. Ранний неонатальный период у детей обеих групп протекал гладко. Всем родильницам после родов на 3-й сутки проводилось УЗИ: при этом измерялись размеры матки и определялось М-эхо, которое в обеих группах было в пределах от 20 х 22 х 18 мм до 25 х 22 х 18 мм. Вакуум-аспирация в обеих группах составило 3,8% (80 родильниц): после родов через естественные родовые пути 56,2% (у 45 родильниц) и после оперативных родов у 43,7% (35 родильниц). Число осложнений в первый месяц после родов в 3-3,5 раза был выше у беременных с АРД, которое составило 5,3%.
Таким образом, для беременных с ДРД характерным было: гипоксия в родах и/или послеродовом периоде, которая способствовала нарушению формирования репродуктивного здоровья (РЗ), проявляющегося развитием андрогенных признаков как фенотипически, так и клинически у 91,9%. Фенотипически это женщины высокого роста, с широким плечевым поясом, превалирующим над размером бедер, но нормальным ИМТ (21,3±0,9 кг/м2). Анамнестически это превалирование адренархе над телархе у 66,9%. Клинически это проявляется СПКЯ у 11,6%, нарушением менструальной функции у 22,1%, дисменореей у 75,08% и пролиферативными заболеваниями репродуктивной системы, включающим миомы матки, генитальный эндометриоз, цервикальные интраэпителиальные неоплазии и мастопатии у 16,2%. Наступившая беременность более чем у половины беременных с развитием в последующем ДРД протекает с явлениями угрозы у 68,9%., которая сочетается у 20,1% с наследственными тромбофилиями, что, по всей видимости, является у 34,2% причиной ретроплацентарных гематом. Для беременных с угрозой развития ДРД характерным являются повторные эпизоды угрозы прерывания беременности у 25,02%, а также возникновение угрожающих преждевременных родов у 59,9% в сроке 32-34 недели беременности.
Для составления балльной оценочной шкалы и определения степени риска развития ДРД, произведен расчет доли влияния различных факторов на развитие дискоординации родовой деятельности по результатам полученных исследований по формуле: EF= ( RR-1)\RR 100, где RR-соответствующий показатель; EF-влияние этиологического фактора. Важными, согласно проведенного нами исследования, были следующие показатели: возраст будущей матери, как протекали ее роды, послеродовый период - была или нет гипоксия при рождении, как будущая мать росла и развивалась, как часто болела, особенно инфекционными заболеваниями, особое внимание уделялось становлению и функционированию менструального цикла, экстрагенитальной патологии, особенно наследственным тромбофилиям, гинекологической заболеваемости, течению предыдущих беременностей и родов, осложнениям в время беременности, а также перенесенным во время настоящей беременности инфекциям, а также нарушениям гемодинамики со стороны внутриутробно развивающегося плода.
