Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретические основы биоритмологических процессов женского организма 10
1.1. Хронофизиология человека 10
1.2. Основные функции шишковидной железы (эпифиза) 15
1.3. Основные биоритмы женского организма 17
1.4. Влияние мелатонина на беременность и роды 19
1.5. Аномалии сократительной деятельности матки в родах и функции эпифиза 24
Глава II. Характеристика клинического материала и методы исследования 28
Глава III. Ретроспективный анализ историй с физиологическим течением родов 36
III.1. Анализ фазы предполагаемого менструального цикла, в которую начались физиологические роды 41
III.2. Расчёт длительности родов в периоды времени максимального и минимального выделения эпифизом мелатонина 42
Глава IV. Проспективное исследование 43
IV. 1. Исследование фазы предполагаемого менструального цикла, в которую начались роды или произошло дородовое излитие околоплодных вод в проспективном исследовании 43
IV.2. Анализ длительности родов в проспективном исследовании в периоды времени максимального и минимального выделения эпифизом мелатонина 46
IV.3. Особенности сократительной деятельности матки по данным гистерографии в проспективном исследовании 50
IV.4. Исследование уровня мелатонина и эстрадиола в латентную фазу 1 периода родов и при дородовом излитии околоплодных вод в периоды времени максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального (с 14 до 16 часов дня) выделения мелатонина эпифизом 53
IV.5. Исследование уровня мелатонина в проспективном исследовании при разной степени раскрытия наружного ' маточного зева в периоды максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального (с 14 до 16 часов дня) выделения мелатонина эпифизом 58
Заключение 63
Выводы 70
Список литературы 71
- Хронофизиология человека
- Влияние мелатонина на беременность и роды
- Аномалии сократительной деятельности матки в родах и функции эпифиза
- Характеристика клинического материала и методы исследования
Введение к работе
Актуальность работы В настоящее время нет чётких представлений о механизмах регуляции физиологической и аномальной родовой деятельности.
Причины, приводящие к развитию аномалий родов, изучались со времён древнего Египта, однако и в настоящее время данная проблема остаётся практически нерешённой. По мнению ряда авторов, в 80-90% случаев аномалии родовой деятельности (АРД) развиваются у практически здоровых женщин без видимых причин (Чернуха Е.А., 2001). Вероятно, в данных ситуациях играют роль более тонкие механизмы регуляции. В последние годы накоплен значительный фактический материал, свидетельствующий о неправильной работе различных органов и систем при нарушении хронологической регуляции их деятельности (Агаджанян Н.А., Миррахимов М.М., 1970; Грищенко В.И. 1979; Деряпа Н.Р., Мошкин М.П., Постный B.C., 1985; Дильман В.М., 1986; Зидермане А.А., 1988; Заславская P.M., 1991; Долгов Г.В., Цвелев Ю.В., Малинин В.В., К наиболее ярким циклическим процессам в женском организме относится овариально-менструальный цикл. По некоторым данным процесс роста и атрезии фолликулов не прерывается никакими физиологическими процессами. Этот процесс продолжается во всех возрастах, включая внутриутробный период и менопаузу, не прерывается беременностью, овуляцией и ановуляцией (Сидельникова В.М., 2002).
Не только менструальный цикл (МЦ), но также беременность и роды у женщин сопряжены с ритмически протекающими процессами. Так, определённое прогностическое значение в оценке течения и исходов беременности имеют сведения о колебаниях фертильности женского организма на протяжении года (Арутюнян Ж.С., 1982; Ю. Ашофф, 1984; Г.А. Скосырева, 1986; Н. Timo et al., 1986). По данным И.А. Рогозина с соавт. (1987), беременность, начало которой совпадает с периодами повышенной фертильности, имеет в 2-3 раза меньше осложнений. Кроме того - биологический цикл беременности тесно связан с циркадианными и цирканнуальными ритмами различных функций организма (J.R. Challis et al.,1980; Арутюнян Ж.С, 1982; Варшицкий Б.Г., 1988; Заславская P.M., И. Малек и соавт. (2005г.) при изучении суточного ритма клинического начала родов показали, что способность матки сокращаться находится в закономерной зависимости от определенного часа дня или Несомненно, характер родовой деятельности должен зависеть от функционирования одного из основных осцилляторов биологического ритма человеческого организма — эпифиза, что подтверждается работами ряда учёных (Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Краюшкин СИ., 1998; Долгов Г.В., Цвелев Ю.В., Малинин В.В., 2004).
Ведущим гормоном эпифиза, влияющим на хронозависимое функционирование различных органов и систем, является мелатонин (МТ).
Секреция МТ подчинена циркадианному (околосуточному) ритму, определяющему в свою очередь ритмичность выработки гормонов гипофиза через влияние на него гипоталамических структур (Грищенко В.И., 1979; Алякринский Б.С., 1983; Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Краюшкин СИ., 1998; Кветная Т.В., Князькин И.В., Кветной И.М., 2005).
70% выработки МТ приходится на ночные часы, активность его синтеза начинает повышаться с 20 часов вечера, а пик максимальной его концентрации приходится на 3 часа утра, после чего его количество начинает снижаться и становится минимальным в 15 часов (Грищенко В.И., 1979; Okawa М., MishimaK., Hishikawa Y, Hozumi S., Takahashi K., 1991; Arendt J., 1994; Luboshitzky R., Shen-Orr Z., Tzischinsky O., Maldonado M., Herer P., Lavie P., 2001).
Неоднозначны взаимодействия МТ с половыми стероидами. Если вне беременности МТ, обладая антигонадотропным действием, способен понижать синтез половых стероидов, в частности эстрадиола (Э2), то при беременности из-за значительного уменьшения степени участия гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции продукции эстрогенов, обычные соотношения между функциональной активностью эпифиза и выработкой эстрогенных гормонов (теперь продуцируемых фетоплацентарным комплексом, а не яичниками), оказываются совершенно иными. Несмотря на неуклонное повышение уровня МТ в течение беременности, также растёт и уровень Э2, концентрация которого перед родами в 50-100 раз превышает показатели начала беременности (Грищенко В.И. 1979; Баграмян Э.Р., Фанченко Н.Д. и соавт., 1984).
Если предположить, что не только рост и атрезия фолликулов, но также и циклические изменения в нейрогуморальной регуляции МЦ, относящегося к наиболее стойким биоритмам женского организма, не прерываются при беременности (Peters и соавт., 1975), то характер родовой деятельности должен быть связан с тем, в какую фазу предполагаемого МЦ начались роды, так как для каждой фазы характерен свой комплексдействующих гормонов. При этом расчёт фазы МЦ, в которую начались роды, должен зависеть от длительности МЦ в каждом конкретном случае.
Влияние МТ на овариально-менструальный цикл, на уровень секреции половых гормонов и на сократительную деятельность матки, а также отсутствие сведений в доступной нам медицинской литературе о существовании тесной взаимосвязи между АРД и уровнем секреции МТ и Э2 послужило основанием к планированию данного исследования.
Цель исследования Определение связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2.
Задачи исследования:
1. Провести анализ фазы предполагаемого МЦ, в которую начались роды или произошло дородовое излитие околоплодных вод (ДОВ).
2. Рассчитать и сравнить длительность родов, начавшихся в промежутки времени с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня.
3. Исследовать значения уровня МТ и Э2 в сыворотке крови в латентную фазу I периода физиологических родов с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).
4. Исследовать значения уровня МТ и Э2 в сыворотке крови в латентную фазу родов (ЛФР) при развитии АРД с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).
5. Исследовать значения уровня МТ и Э2 в сыворотке крови при ДОВ с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).
6. На основании результатов исследования выявить связь АРД с уровнем секреции МТ и Э2.
Научная новизна работы
1. Впервые была выявлена зависимость времени начала родов или ДОВ от фазы предполагаемого МЦ, в которую они начались.
2. Впервые были выявлены особенности ритма секреции МТ и Э2 в ЛФР при физиологической и аномальной родовой деятельности, а также при ДОВ.
3. Впервые была выявлена зависимость сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки при физиологической и аномальной родовой деятельности от уровня МТ и Э2 в крови рожениц.
Научно-практическая значимость работы Выявление тесной связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2 является основой развития новых методов диагностики, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Начало физиологических родов в 84,89% случаев приходится на II фазу предполагаемого МЦ, что возможно связано со сниженным уровнем МТ в эту фазу цикла.
2. Различное сочетание уровней МТ и Э2 в ЛФР и при ДОВ предопределяет дальнейший характер течения родовой деятельности, отражаясь на эффективности сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки.
Апробация диссертационного материала Результаты исследования были апробированы в 5 родильном доме г.
Краснодара. Основные материалы диссертации доложены на заседании кафедры Акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского* государственного медицинского университета (КГМУ).
Публикация результатов исследования Материалы исследования изложены в 4 печатных работах, в том числе в издании, рекомендованном ВАК РФ: Кубанский научный медицинский вестник Т. 94-95, №1-2 (2007)
Хронофизиология человека
Живой организм со всеми входящими в него физиологическими системами, подобно любым видам материи, имеет пространственно-временную организацию.
В течение сотен миллионов лет эволюционного развития шел процесс не только непрерывного усложнения и совершенствования живых систем, но и процесс их временной организации. Для жизнедеятельности организма и его выживания в непрерывно изменяющейся окружающей среде постоянно требуется координация и регуляция разнообразных процессов целостного организма. Ведь некоторые из них протекают быстро, в течение долей секунды, другие же длятся часами. И все они нуждаются в корректировке, обеспечивающей приспособление, тончайшую связь различных элементов сложной системы между собой и всего их комплекса с окружающей средой. Именно поэтому в последние: годы одним из важнейших направлений в изучении структуры и функции биологических систем стала разработка вопросов их временной организации, так как любая биологическая система существует не только в пространстве, где она выражается в морфологии организмов, но и во времени.
Организм человека - одно из совершеннейших созданий природы -состоит из бесконечного множества элементарных циклов, сформированных в процессе длительной эволюции в сложную симметричную иерархию (Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Краюшкин СИ., 1998).
Важность временных факторов и циклических изменений окружающей среды осознавалась человечеством еще в далекой древности. В период становления естествознания мыслители древности подошли к пониманию ритмичности изменений, происходящих в природе, и их влияния на организм человека. Интерес к колебательным процессам прослеживается на протяжении двух с половиной тысячелетий и восходит к Архилоху — древнегреческому поэту: «Познай, какой ритм владеет людьми». В IV в. до н. э. Аристотель в своих трудах указывал на периодичность изменений окружающего мира. Он писал: «Продолжительность всех этих явлений: и беременности, и развития, и жизни — совершенно естественно измерять периодами. Я называю периодами день и ночь, месяц, год и времена, измеряемые ими; кроме того, лунные периоды...».
Основательное изучение циклических процессов началось на базе экспериментальных фактов в XVIII веке. Начало их систематического изучения было положено, по-видимому, опытами де Мэрана, в которых было установлено, что в условиях темноты и сравнительно постоянной температуры растения сохраняют свойственную им 24-часовую периодичность движения листьев. Результаты этих опытов были опубликованы в 1729 году. Можно также сослаться на французского студента-медика Ж. Вира, который в своей диссертации в 1814 году использовал выражение «horloge vivante» (живые часы) для описания суточных ритмов, а в 1779 году В. Руффеланд назвал 24-часовой период «единицей нашей естественной хронологии». Однако лишь с 30-х годов XX века начался реальный прогресс в исследовании биологических ритмов, и была создана новая отрасль знаний — хронобиология.
В настоящее время биоритмология рассматривает ритмические процессы от самого их зарождения в таинственных глубинах отдельной клетки до сложных поведенческих реакций целостного организма и таких крупномасштабных явлений, как ритмы биосферы, лунные ритмы, циклическая связь Солнца с процессами, происходящими в жизни природы нашей планеты. В изучении биоритмологических процессов используются следующая терминология:
Ритм (греч. rtythmos от rheo — теку), или периодичность — многократное чередование состояния, явления, события, функции, акта, происходящее с определенной последовательностью.
Биологический ритм — это периодическое повторение некоторого события в биологической системе через более или менее регулярные промежутки времени.
Биоритм — не просто повторяющийся, но и самоподдерживающийся и самовоспроизводящийся в любых условиях процесс, в котором для происхождения одного цикла всегда необходимо одно и то же время.
Биологические ритмы характеризуются периодом, частотой, фазой и амплитудой колебаний.
Многие авторы выделяют ритмы по уровню организации биосистем: клеточные, органные, организменные, популяционные. Различают околосуточные ритмы (циркадианные) и инфрадианные (с периодом длиннее циркадианных), присущие многим физиологическим процессам. Кроме того, есть представление о многодневных ритмах: физическом с периодом в 23 дня, эмоциональном — 28 дней и интеллектуальном — 33 дня. Ритмы с периодом в несколько лет и десятилетий связывают с изменениями на Луне, Солнце, в галактике.
Факторы, влияющие на ритмичность процессов, происходящих в живом организме, получили название синхронизаторов. Нас окружают многочисленные физические и социальные синхронизаторы — процессы и явления, способствующие наилучшему согласованию ритмов организма с ритмами окружающей среды. Следовательно, биологический ритм, с одной стороны, должен быть достаточно устойчивым и по возможности независимым от многочисленных случайных воздействий, а с другой — должен все время подстраиваться, приноравливаться к новой среде обитания, чтобы дать организму максимальные возможности адаптироваться к окружающей среде путем синхронизации его собственных ритмов с внешними циклами — внешняя синхронизация. Ведущей стороной биоритмологической адаптации является временная согласованность ритмов организма между собой, их внутренняя синхронизация. Есть все основания утверждать, что благополучие организма определяется взаимной слаженностью его экзогенных и эндогенных ритмических процессов.
Влияние мелатонина на беременность и роды
Беременность и роды сопровождаются очень глубокими изменениями в эндокринном профиле организма женщины. Интенсивно функционирует желтое тело в яичнике, затем включается в выполнение эндокринных функций плацента. Сложнейшие взаимодействия в системе внутренней секреции на протяжении беременности в конечном итоге способствуют сохранению, оптимизации условий для развития плодного яйца, подготовке организма к родовому акту. Во время родов эндокринная система участвует в обеспечении правильного развития сократительной функции матки, изгнания плодного яйца с последующим периодом инволюции и выполнения очень важной функции женского организма — лактации. Шишковидная железа принимает участие в этих сложнейших, очень важных сдвигах, которые выработались в процессе эволюции и касаются по существу в большей или меньшей степени всех органов и систем. Эпифиз может здесь выступать и как эндокринная железа, и как нейроэндокринный трансдуктор, и как регулятор времени физиологических процессов. (Грищенко В.И., 1979).
Martha (1973) наблюдал статистически существенное уменьшение, количества живых плодов у крыс, подвергшихся эпифизэктомии. У ложнооперированных и ослепленных животных среднее число живых плодов соответствовало контролю. По данным Orts (1975), количество плодов в матке мышей-самок уменьшалось после введения им до беременности бычьих эпифизарных экстрактов. Более того, под влиянием этих экстрактов беременело меньше самок по сравнению с контрольной группой.
Klein (1972) вводил подкожно беременным крысам меченый МТ (НЗ-ацетилмелатонин) и через 30 мин забивал животных. Исследование показало, что препарат содержался во всех органах крысиных эмбрионов. На этом основании автор сделал вывод, что плацентарный барьер проходим для МТ и поступление его в эмбрионы может сигнализировать о световом режиме, в котором находится мать, а возможно, и повлиять на развитие органов, функционально взаимосвязанных с эпифизом (гипофиз, гонады, надпочечники). Следует подчеркнуть, что эмбрион на ранних стадиях синтезировать свой МТ еще не может (Комаров Ф. И., Рапопорт СИ., 2000).
Беременность может оказывать воздействие на состояние эпифиза, в частности, имеет значение количество развивающихся у самки плодов. Huang (1965) обнаружил разную массу шишковидной железы у крыс в зависимости от того, сколько плодов находилось в матке. Когда количество их превышало 10, масса эпифиза на 10—12-й день беременности была статистически достоверно выше, нежели у животных, которые вынашивали менее 10 плодов. Физиологически развивающаяся беременность протекает на фоне статистически достоверно (Р 0,01) повышенного уровня выделения МТ с мочой (Грищенко В.И., 1979).
Уже в первом триместре беременности количество экскретируемого МТ статистически значимо (Р 0,05) увеличивается. Во втором — имеет место та же тенденция. В последнем триместре уровень выделяемого МТ понижается, однако статистически различия между показателями во втором и третьем триместрах не являются достоверными (Р 0,05). При сравнении уровней экскреции в третьем триместре и у небеременных женщин разница получается статистически существенной (Р 0,01). В последние 2 недели беременности экскреция МТ достигает 34,4±1,24 мкг/сут. (Р 3001), что значительно превышает уровень его у здоровых небеременных женщин (Демиденко Д.И. и соавт., 1976; Щербина Н.А., КуцинаМ.Б., 1977).
Учитывая то, что эпифиз, в частности, образующийся в нем МТ может оказывать ингибирующее действие на гипоталамус, который играет важную роль в регуляции функций половой системы, продукции окситотических веществ (в том числе окситоцина), учёными было выдвинуто предположение о возможном «сдерживающем» влиянии шишковидной железы, не позволяющем при беременности раньше времени гипоталамическим центрам развить свою функциональную активность, выражающуюся в продукции и, в конечном итоге, выбросе в кровяное русло субстанций, вызывающих маточные сокращения. Milcu, Pavel (1960) уже через несколько часов после введения эпифизарного экстракта собакам наблюдали увеличение количества окситоцина в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса в результате блокирования выведения его в заднюю долю гипофиза и затем в кровяное русло.
Количество выделяемого с мочой МТ перед родами резко уменьшается, свидетельствуя, по-видимому, о снижении его гиперсекреции, характерной для беременности и, очевидно, немаловажной в плане сохранения последней. Уменьшение продукции МТ эпифизом, вероятно, способствует выбросу продуктов соответствующих (паравентрикулярных) нейросекреторных ядер гипоталамуса, и в первую очередь окситоцина. Определенное значение при беременности может иметь и действие МТ, направленное на подавление биологических эффектов СТ. По наблюдениям Quastel е. а. (1965), МТ угнетает не только спонтанную перистальтику кишечника, но и вызванную СТ. Наконец, нельзя исключить также непосредственное влияние МТ на матку, поскольку, по данным Hertz-Eshell (1965), Davis е. а. (1970), МТ ингибирует моторную функцию миометрия.
Цикличность в экскреции МТ сохраняется перед наступлением родов. В наблюдениях В.И. Грищенко самой низкой оказалась экскреция МТ в середине дня — в 15 ч, а максимальной — в 3 ч ночи.
В процессе развития родовой деятельности уровень МТ постепенно снижается, несмотря на сохранившийся суточный ритм. Причём, изменения содержания СТ в крови и экскреции МТ с мочой, как и накануне родов носят диаметрально противоположный характер, что подтверждает высказанное предположение относительно роли эпифиза как органа, ограничивающего гипоталамические центры (вероятно, паравентрикулярные ядра) в выработке окситотических субстанций, как фактора, антагонистически влияющего по отношению к СТ, и, как агента гуморальной регуляции, который, возможно, действует даже непосредственно на матку, депримируя сокращения миометрия.
Обладая антигонадотропным действием, вне беременности МТ способен понижать синтез половых стероидов, в частности Э2, но при беременности из-за значительного уменьшения степени участия гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции продукции эстрогенов, несмотря на неуклонное повышение уровня МТ в течение беременности, также растёт и уровень Э2, концентрация которого перед родами в 50-100 раз превышает показатели начала беременности (Грищенко В.И., Зубков Г.В., 1974).
Аномалии сократительной деятельности матки в родах и функции эпифиза
В динамике экскреции МТ с мочой, отражающей в определенной степени функциональную активность шишковидной железы, имеются закономерные сдвиги, находящиеся в соответствующей связи с изменениями сократительной функции матки. Такого рода соответствие в работах Грищенко В.И. (1979) отмечается в условиях физиологического течения беременности и родового акта, а также при угрозе преждевременного самопроизвольного прерывания беременности, сопровождающегося, как правило, усилением маточных сокращений.
К АРД относят варианты сократительной деятельности матки, при которых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, продолжительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений).
Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил приходится от 10 до 20%. Примерно каждое третье кесарево сечение производится по поводу аномалий родовой деятельности. Это говорит о том, что проблема дифференциальной диагностики и консервативного лечения данной патологии не решена.
Среди аномалий родовой деятельности выделяют:
I. Патологический прелиминарный период
II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
1) первичная; 2) вторичная; 3) слабость потуг (первичная, вторичная).
III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1) Дискоординация; 2) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент); 3) судорожные схватки (тетания матки); 4) циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры -гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипофиза - яичники -матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки (СДМ). Патогенез этих нарушений обусловлен многообразие факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.
Важная роль, как в индукции, так и в течение родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантанту. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.
При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.
Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания» в миоцитах лактата и пирувата.
В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и. ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенами.
При АРД обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.
Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, делят на 5 групп:
1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);
2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);
3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;
4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);
5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелоеобезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).
Характеристика клинического материала и методы исследования
Исходя из того, что МТ имеет чётко циркадианный ритм секреции с пиком в ночные часы и минимальным уровнем в дневное время суток (Грищенко В.И., 1979; Okawa М., MishimaK., Hishikawa Y, Hozumi S., Takahashi K., 1991; Arendt J., 1994; Luboshitzky R., Shen-Orr Z., Tzischinsky 0., Maldonado M., Herer P., Lavie P., 2001), с целью выявления влияния уровня секреции МТ на характер родовой деятельности, проводилось сравнение длительности физиологических родов, начавшихся с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня. С этой целью ретроспективно было проанализировано 437 историй физиологических родов женщин, родивших за период 2004-2006 года в родильном доме №5 г. Краснодара. Кроме того, основываясь на литературных данных о том, что секреция МТ в период овуляции и следующую за ней лютеиновую фазу МЦ значительно ниже, чем в фолликулиновую фазу МЦ (J. Brunet et al., 1995; Cagnacci A. et al., 1995; Cagnacci A. 1996), а также исходя из предположения о сохранении менструального биоритма в период беременности и родов (Сидельникова В.М., 2002), в каждом конкретном случае рассчитывалась фаза предполагаемого менструального цикла, в которую эти роды начались.
Истории родов рожениц, у которых во время беременности были выявлены отклонения от нормы, исследованию не подвергались. Из общего количества обследованных первородящих женщин 264 (60,41%), повторнородящих 173 (39,59%). Средний возраст рожениц с физиологическим течением родов 24±5 года. Все роженицы родили в срок. Излитие околоплодных вод отмечалось после 7см раскрытия наружного маточного зева. Дети родились в затылочном предлежании, живыми, в состоянии по Апгар 7-8 баллов. Масса новорожденных соответствовала 3385 ±382г, кровопотеря в родах 187±21мл.
В промежутке времени с 2 до 4 часов ночи (время максимального выделения мелатонина эпифизом) роды начались у 40,15% первородящих и 53,18% повторнородящих. Соответственно у 59,85%) первородящих и 46,82% повторнородящих роды начались с 14 до 16 часов дня (время минимального выделения мелатонина эпифизом).
При ретроспективном изучении историй физиологических родов особое внимание уделялось точной дате начала последнего МЦ перед наступлением беременности, длительности МЦ, времени начала родов и длительности родов. На основании этих данных рассчитывалась фаза предполагаемого МЦ, в которую начались роды.
С целью выявления связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2 было проведено проспективное исследование, в которое вошли 120 рожениц в ЛФР и беременных с ДОВ, поступивших в родильное отделение род. дома №5 г. Краснодара. Все испытуемые были разделены на 4 равные группы:
1-ая - контрольная группа с физиологической родовой деятельностью (ФРД) -30 рожениц.
2-ая группа- с дородовым излитием околоплодных вод (ДОВ) -30 беременных, из них у 24 самостоятельно начались роды в течение 8 часов безводного промежутка времени, а у 6 пришлось прибегнуть к медикаментозному родовозбуждению. 3-я группа - со слабостью родовых сил (нами учитывалась только первичная слабость родовой деятельности (ПСРД))- 30 рожениц. 4-я группа - с дискоординацией родовой деятельности (ДРД) -30 рожениц.
Учитывая цирхоральный ритм секреции МТ, каждая группа была разделена на 2 равные подгруппы по 15 человек в каждой. В 1-ую подгруппу вошли женщины, у которых ЛФР или ДОВ начались с 2 до 4 часов ночи, что соответствовало времени максимального выделения МТ эпифизом. Во 2-ой подгруппе были беременные и роженицы, у которых ЛФР или ДОВ начались с 14 до 16 часов дня, что соответствовало времени минимального выделения МТ эпифизом (табл. 3).
Средний возраст женщин 23±6 года. Первородящих в группе с ФРД - 19 (63,30%), с ДОВ -21 (70,00%), с ПСРД 13 (43,30%), с ДРД -22 (73,30%).
Кесаревым сечением роды окончены в 2-х случаях упорной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозному лечению, и в 3-х случаях в связи с ухудшением состояния плода на фоне дискоординации.
Все дети родились живыми. Средний бал по Апгар детей, родившихся через естественные родовые пути 7-8 баллов, путём Кесарева Сечения 6-7 баллов. Масса новорожденных соответствовала 3416±71г, средняя кровопотеря в родах 268,5±27 мл (табл. 4).
При поступлении рожениц в латентной фазе родов (ЛФР), а также беременных с ДОВ в родильное отделение проводился тщательный сбор их анамнеза. Особое внимание уделялось длительности МЦ, точной дате 1-го дня последнего МЦ, времени начала родов, или ДОВ. После сбора анамнеза с целью оценки состояния родовых путей проводилось влагалищное исследование. Сократительную активность матки определяли кардиотокографом «Corometrics» (Англия). Наружный тензометрический датчик, фиксированный к передней брюшной стенке в области проекции дня матки, в течение 15 минут регистрировал базальный тонус миометрия, амплитуду, частоту и длительность схваток.
Для выяснения роли эпифиза в течение родовой деятельности, исследовался уровень МТ в сыворотке крови рожениц в ЛФР и беременных с ДОВ методом иммуноферментного анализа (Melatonin ELISA). Для этого, сразу после проведения кардиотокографии из кубитальной вены брался образец венозной крови, исследование которого проводилось на иммуноферментном анализаторе "Multiskan Flow" (Англия). Также в полученном образце сыворотки крови с целью выяснения готовности организма к родам и взаимозависимости в функционировании эстрогенных гормонов и гормона шишковидной железы - МТ определялось содержание уровня Э2. Уровни гормонов исследовались методом конкурентного иммуноферментного анализа. Далее проводилось тщательное наблюдение за характером течения, исходом родов, точным временем окончания родов.
