Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современного акушерства является регуляция сократительной деятельности матки (СДМ) Аномалии родовой деятельности, по-прежнему, представляют собой наиболее типичное осложнение родового акта Их частота составляет в среднем 12-16% по отношению ко всем родам (Сидорова И С , 2000, Чернуха Е,А, 2001, Абрамченко В В и др , 2003) Данная патология во многом определяет структуру оперативного родоразрешения, являясь одним из основных показаний к кесаревому сечению в родах (Ландеховский Ю Д и др , 2007, Gifford D S et al, 2000) Важность проблемы связана и с многообразием неблагоприятных влияний аномалий СДМ на организм матери, плода и новорожденного ребенка (Савельева Г М и др , 2000, Сидорова И С и др , 2001, Абрамченко В В и др , 2003)
Среди многочисленных причин, приводящих к нарушениям СДМ, особое внимание привлекает инфекционная патология беременных Не вызывает сомнения, что частота аномалий родовой деятельности у женщин с высоким инфекционным индексом значительно превосходит средние показатели, достигая 30-46% (Сидорова И В и др , 1998, Чернуха Б А и др., 2006, Радзинский BE и др , 2006)
Однако данные о характере нарушений контрактильной функции матки у рожениц с инфекционными заболеваниями неоднозначны, а порой противоречивы Известно, что естественные механизмы подготовки и реализации родов во многом напоминают модель воспаления (Chan ЕС et al, 2002, Haddad R et al, 2006) В экспериментальных и клинических исследованиях убедительно продемонстрирована роль инфекционных факторов в индукции сокращений миомет-рия (Keelan J A et al, 2003; Jacobsson В et al, 2005) Сегодня не оспаривается значение инфекционной патологии в генезе угрозы прерывания беременности и преждевременных родов (Фомичева Е Н, 1997, Armin N et al, 2005, Edwards R К et al, 2006) Имеются данные о значительной частоте быстрых родов у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями в анамнезе и во время беременности (Кошелева Н Г, 1999, Самчук П М и др, 2004, Баев О Р и др , 2005, Омарова Д Б, 2006, Memru GI et al, 2002)
В то же время во многих исследованиях преобладающей формой аномалий СДМ у рожениц с инфекционными процессами называется слабость родовой деятельности, которая выявляется в 23-30% (Тарее-
ва Т Г и др, 1997, Сидорова И С и др , 1998, Лубяная С С, 2006, Чернуха Е А и др , 2006, Mark S Р et al, 2000) Одной из возможных причин инертности матки называют снижение чувствительности миометрия к окситоцину, вызванное длительным воздействием на него микробного возбудителя (Rauk P.N et al, 2000) Однако характер тканевого ответа мышцы матки остается при этом не ясным
Таким образом, вопросы, касающиеся сократительной активности матки у женщин с урогенитальной инфекцией, требуют дальнейшего изучения Нуждаются в исследовании как сами функциональные особенности миометрия во время беременности и в родах, так и их патогенетическая связь с инфекционным процессом, а также механизмы формирования Еще одной важной проблемой, затрагивающей женщин с инфекционной патологией, является поиск рациональных методов лечения нарушений СДМ, так как адекватная профилактика а терапия аномалий родовой деятельности представляет собой основной резерв снижения частоты кесарева сечения на этапе родов (Логу-товаЛ.С. йдр,2007)
Цель исследования: определить характер клинических и патогенетических особенностей сократительной активности матки у бе-:ременных женщин с хронической бактериальной урогенитальной инфекцией для прогнозирования и рациональной терапии аномалий родовой деятельности
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения беременности и родов, характер аномалий родовой деятельности и перинатальные исходы у женщин с очагами хронической бактериальной урогенитальной инфекции
Оценить характер контрактильной активности матки у беременных с хронической урогенитальной инфекцией на сроке 38-40 по данным наружной гистерографии
Исследовать в эксперименте in vitro функциональную активность изолированных образцов миометрия, полученных интраопера-ционно, по интенсивности сократительного ответа на утеротониче-ские средства и ингибитор синтеза оксида азота
Изучить характер микробной обсемененности миометрия и плацентарной ткани у женщин с различными вариантами урогенитальной инфекции
Изучить морфологические особенности миометрия и плаценты у обследуемых женщин
Разработать прогностические критерии развития аномалий родовой деятельности у беременных с очагами урогенитальной инфекции
Обосновать подходы к дифференцированной терапии различных вариантов аномалий родовой деятельности у женщин с хронической урогенитальной инфекцией
Научная новизна. Впервые патогенетически обоснована роль хронической бактериальной урогенитальной инфекции в развитии аномалий сократительной деятельности матки у женщин Выявлено, что развитие различных форм аномалии родовой деятельности связанно с характером инфекции Микоплазменная (уреаплазменная) инфекция способствует формированию аномалий С ДМ у 61 1% рожениц, преимущественно в виде упорной первичной слабости, хла-мидийная - у 53 7%, в основном по типу чрезмерной родовой деятельности, неспецифическая урогенитальная инфекция у 20% формирует гипоактивность матки, успешно корригируемую утеротониче-скими препаратами
Впервые изучена спонтанная сократительная активность матки у беременных с урогенитальной инфекцией на сроках, близких к родам - 38-40 недель Выявлено, что функциональная активность миомет-рия различна при инфекционной патологии разной этиологии и соотносится с последующими особенностями сократительной деятельности матки в родах При микоплазменной и неспецифической инфекции величина базального тонуса снижена, при смешанной бактериальной инфекции - повышена и имеет обратный градиент, для хлами-дийных процессов характерна высокая возбудимость мышцы матки на фоне нормального базального тонуса
Впервые в эксперименте in vitro исследована индуцированная сократительная активность изолированных образцов миометрия, полученных интраоперационно от женщин с инфекционной патологией Доказано, что контрактильные свойства мышечной ткани снижены при неспецифических и микоплазменных инфекционных процессах и повышены - при хламидийных и бактериальных смешанных Установлено снижение протективных эффектов оксида азота в миометрии беременных, инфицированных хламидиями
Впервые установлена высокая частота инфицирования специфическими возбудителями (микоплазмами и хламидиями) миометрия (71,4%), а также плацентарной ткани (74 3%), при отсутствии в мышце матки неспецифической микрофлоры
Впервые выявлены патоморфологические особенности мышечной ткани матки в зависимости от вида возбудителя Для микоплаз-менной инфекции характерны внутриклеточный отек миоцитов, пе-риваскулярный и перимускулярный фиброз, пролиферация эндотелия сосудов, для хламидийной - выраженные воспалительные изменения интерстициальной ткани
Впервые доказана эффективность лечения слабости сократительной деятельности матки у рожениц с урогенитальной инфекцией комбинированным введением простагландина F2a и низких концентраций АТФ Определено, что использование милдроната в протоколах терапии ^некоординированной родовой деятельности способствует снижению дозы гексопреналина в 2 3 раза, а при бурных схватках снижает число травм мягких тканей матери и благоприятно влияет на состояние детей при рождении Выявлено, что антибактериальная терапия во время беременности уменьшает риск развития чрезмерной родовой деятельности у женщин с хламидийной и смешанной бактериальной инфекцией,
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования показали, что у женщин с хронической урогенитальной инфекцией течение беременности сопровождается осложнениями, свидетельствующими об изменение контрактильных свойств миометрия -угрозой прерывания^ неподготовленностью шейки матки, повышенной сократительной активностью матки перед родами, формированием патологического прелиминарного периода
Установлена связь аномалий СДМ с характером бактериальной урогенитальной инфекции (формирование гипоактивности сократительной деятельности при микоплазменной и неспецифической инфекции и гиперактивности - при хламидийной и смешанной), а таюке высокая частота травматизма мягких тканей матери, кровотечений в родах и перинатальных осложнений у инфицированных женщин
Выявлена высокая частота инфицирования миометрия (71 4%) и плацентарной ткани (74 3%) хламидиями и микоплазмами Антибактериальная терапия во время беременности снижается степень колонизации миометрия этими возбудителями, а также значительно уменьшает вероятность гиперактивности матки при хламидийной и смешанной инфекции
На основании расчета апостериорной вероятности разработаны комбинации клинических признаков, которые являются прогностическими критериями развития различных форм аномалий родовой дея-
тельности у беременных с урогенитальной инфекцией
Впервые предложены патогенетически обоснованные методы лечения различных форм аномалий СДМ у женщин с хронической урогенитальной инфекцией Предложено использование низких концентраций АТФ, потенцирующих сократительные эффекты простаг-ландинов F2a в морфологически измененном миометрии при гипоак-тивности матки Данный способ лечения защищен патентом Российской Федерации на изобретение №2261712 от 21 09 2004 г
Определена эффективность милдроната для регуляции дискоор-динированной родовой деятельности при урогенитальной инфекции у женщин
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерской и гинекологической клиник Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан, родильного дома № 2 г Казани, женских консультаций №№ 3, 4, 6 г Казани, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР»
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на* Республиканской научно-практическая конференции «Современные проблемы перинатальных инфекций» (Казань, 1999), Втором съезде международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов (Москве, 4-999), Всероссийском пленуме Ассоциации акушеров и гинекологов1 (Новосибирск, 2000), VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»'(Мбсква, 2000), XVIII съезде физиологического общества им И П Павлова" (Казань, 2001), Городской научно-практической конференции «Современные проблемы физиологического акушерства» (Казань, 2003), 5-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003), заседании общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан (Казань, 2004), Республиканской научно-практическая конференции «Невынашивание беременности» (Казань, 2004), 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), 15 World Congress of Pharmacology (Chma, 2006), 8-м Всероссийском научйом форуме «Мать и'дитя» (Москва, 2006), Первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и
№2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР»
Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы и получен 1 патент на изобретение
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 454 источника, из них 207 отечественных и 247 зарубежных работ Работа иллюстрирована 42 рисунками и 31 таблицей
