Введение к работе
Актупльностг, проблемы и постппопкп оснопнмх зпдпч. Туркменистан, наряду с другими Средпе-Азиатскнми государствами, Казахстаном и Азербайджаном, относится к зоне высокой материнской и младенческой смертиости (Коллегия МЗ СССР, 1988; H.HLBaranon, 1990). Показатель материнской смертности (МС) в Туркмении ке имеет тепдепщш к еппжепию п колеблется в пределах от 102,6 (1986) до 123,9. (1989) па 100 тыс живорожденных (В-СОрлова, 1994). В структуре МС удельный вес многорожашшх жешшга (МРЖ), родивших 5 п более раз, составляет 42,2% (В.СОрлоза, 1994), а среди умерших после кесарева сечепня - 46,2% (АЛОзолс, 1994), тогда как среди всей популяции рожениц, по данным Минздрава Туркменистана за 1986-1990 г.г., перворолазтне составляют 25%, повторнорожавпгае - 53% я мпогорожавшпе - 22%. Среди причин, приведших к МС, оа I месте стоят акушерские кровотечения -31,2%, 2 а 3 места делят соответствеппо послеродовая ипфекцпя - 20,8% п. экстрагсаптальпая пато.тагая -.20,6%; затем поздпне гестозы - 16,7% и разрывы маткп -10,6%. Следует подчеркнуть, что среди МРЖ акушерские кровотечешя, как прпчнаа МС, занимают 53,6%, тогда как у повторно- п перворожавшпх -25,4% а 21,0% соответствеппо (ВС. Орлока, 1994). Апа. із акушерских кровотечений у МРЖ показывает, что па долю предлежаїгая плаценты приходится 3,5%, ^«реждевремеипои отслойки нормально расположенной плаценты - 20,0%, кровотечений в послеродовом периоде.- 4&5% (Б.Б. Пальвакова' я соавт, 1987). По данным А.Оразмурадова (1993), кровотечения у МРЖ а 52,6% случаев шйаш с тпотоппса маткп. Разрывы маткя в структуре МС, хогя п занимают, 5-ое место, но удельный
вес их среда МРЖ составляет 61,7%, а среди повторно и перЕорожавших хепщап - 23,4% п 14,9% соответственно. Таким образом, нарушения сократительной деятельности матки (СДМ) у МРЖ (гппо- н атоппчсскпе кровотсчсная, разрывы матки) являются доминирующими в формировании МС. Помимо этого, ряд осложнений беременности н родов у МРЖ также связан с нарушенном СДМ: угроза досрочного прерывания беременности отмечается у 13%, самопроизвольные аборгы - у Щ%, привычное исвынашпв»ппс - у 3,9%, преждевременные роды - у 1,9%, несвоевременнее излитое околоплодных сод - у 13,6%, слабость родовой деятельности - у 5,5%, кровотечения в родах и послеродовом периоде - у 4,5%. Последние 2 показателя в два раза превышают аналогичные у повторнорожавшпх женщин. В послеродовом периоде темп инволюции матки у МРЖ замедлен по сравнению с персо- и поьторпорожавшпмп. Субапволюцпя маткп в пуэрперин у МРЖ объясняется нарушением СДМ и поіптісрїкдестся морфологическими данными - увеличением удельного веса стремы, преобладанием коллаисповых волокои и образованием фиброзной -ткапп (М.С. Джапарова, 1991). До настоящего времена изучение особенностей течения беременности п родов у МРЖ. проводилось, как правило, с клинических іклшшіі, которые се могли в' полной мере объяснить сесь спектр нарушений гестац&онного п родового процессов, обусловленных особенностями коптрактнльной активности беременной матки, присущей давшому контингенту женщин. Углубленное исследование инометрни МРЖ с использованием клинических, - .'биохимических, морфологических, морфометрлчесхих, гормональных п «хмзолошческих методов, с учетом особсшгостсй иуфитпьпого статуса женщнн, иозщишло расплфгпъ представление о патогенезе нарушений СЦМ, научно обосновать концепцию - іхлішкиовсйвя и развития аномалий родовой дсятслыюсти у МРЖ п предложить коррекцию
ВЫЯГЛСНИЫХ ИЗМСПС1ШІІ. .','..'--
ЦщьпщейеДОішшізьДельш настоящего исследоьапня янлястсн улучшенпе исходов родоз у шюгорожашшх женщин на основании
- 4 -'.. . .
углубления представлений о механизмах парушеппй сократительной деятельности матхн п обоснование, в результате полученных данных, эффективных способов их профилактики. Зпдпчи исследования:
1. Провести сравнительный апалпз клинического течения
беременности п родо» у перво-, повторно- п МРЖ путем
ретроспективною изучения историй родов па базе крупных
родовспомогательных учреждений республики.
2. Изучить основные биохимическое механизмы контрактпльион
деятельности маткгс .
2J. Содержание белкоз актомпозанс. ого комплекса в миомстрпн женнщи в зависимости от паритета, вх ферментативные свойства vMg*2, Са^-АТРазу) п способность к супернрецШЕшщпп;
2.2. аминокислотный состав белкоз. миометрая; '
-
показатели характерязукжшз процесс возбуждения гладкомишечной клетка и биоэнергетику мпометрпя (Na,K-АТР-аза, креатишашазз, гликогена);
-
пассивный и АТР-завпсзпий транспорт Са2* через плазматические мембраны -мЕоиетрая. .
-
Определить морфэлогачеегшг п. 1:о$:фжстр:71се-кпг оооЗсппсста мнометрпя.' '.".."
-
Выявить зависимость содержания амгшккггазт сскрзч ятельш>:х белкой мнометрпя от япщегопо'|»2цпоза"-бзрсм2ппых.-
-
Исследозоть уропсиь половых зетрогсшіш. .гор?.-:ог.сз а третьем трпместре беременности.' ' . 'і ;
-
Оцепить СДЙЗс'ШССТЗ ппкшедап изтгея г, пссязродозом П2ПК0ДС.
-
Обосновать эффективные способа префзлггхтшея нарушений СДМ у МРЖ па ССИОКШПП шяплснішх особезпостей ее патогенеза. " '
Нпучная.. nonn^n. -Впсрзнс" прогедспо' комплексное, углубленное пселсдозакие мссмзтрпя МР/К, которое позпояало установить клинические, (Ззтошмпчесхпе, морфологнчеекпе особеппоста .СДМ, показать пх связь- с ,'яутратпвпым' а гормональным статусоіі, "пьгарять клеточгше'п. молекулярные механизмы парушеаяй СДМ, характерные для этого козтггагекта.
Устанозяеш снижение возбудямоспі гладкомыпючаой клетки миометрїін МРЖ, энергетического обмена, параеланпя градиента эстрогсапых гормоаов в конце берсмешкхягк, снате» в миометркн белков сократительного комплекса сопровождающееся ослаблением его ферментатшиюы актаььосгн н сігособпос-ш к суиерирешпштади. Транспорт кгшьцпл ч клетках миомегрии МРЖ также имеет ссоа отличия ік? срлкіенв» с r;qr»«v і; повториорожагшшин: скорость гсхсасїіого ихода б г.легду увеличена, а скорость актяміого выхода из клетки спя:-:-:-: зі л.
Клинические оссбеипости течения родов, й-iVICneiriK фувкиионилггшх сюПст» ьщоиггтгі МРГ-К подгпер;хдеш.; морфологпчеекп - у дышоЛ їруніпл жедлши отмечедо умеппгкдше мнкродпркуллторполо русла і, мподстрпд, с.";ї;;і'.є}іііс миіпсчїюш компоненти іі увеличение объема фдоро'ншіі СТрОМЫ. Оккчлаьлсшю ііолучсиїімх ре->уль~и.їс;; с акггаком имішокислоі" млмметрг.я оГіиарулило иойьииепаое содержшяе глшиша н нролш'а и мїіомсірии ІЛРУЛ, то характерно для пйрасташя уделы.ого кси .:і'^д:дипгс.'іьиі%,іі ткакн.
Алидїм р.иіиОїіп;. игл*аіііїя' покатал р.;пбдл2лспро;;анвсстъ его по uccn! нінреддсигам, ссобелго шпи;.-:еко поступление с їепцсі; з ошїі;;д-:м МРИС Пол.;а, а, ;ии: слксіглс жне, уменьшение пход;< !х г. с;о сч-..-i;:;.- Hciasieiuajwx амап-.жгіедог. которые не
СЇ.ЧГ!СЧНруЯ'П>І і. OpjiUi-:-.,.0, «і < О і'-рШ-*>;ПГЇ л. С;ї:ї,КЄІП!;0 цт!сгспна.
МСГНоїд;н.і, лоліш.і, ;: -...;i;;'^;;;t is нд.лігтр^:-.
ПолуїСі::;!-; ;':.хи;<..е о сі:п.я"'іг?ї ч'іуикї'.:*'>:;;:.!ьні.ї.\
ЮШОЖНОСЇЄи МїіОМСЦ. "У .'Др.-л iKU'nsep,~ Д.-Ц'.і і; a№CU»i .І'іССіЛІ
- ирїї улілр;.'ту:;:;чом лі-j.u-;; ":і:';':і .':"- -:е;:о '>амсл.'»і :и;с
If.! ov!H>!,.-.!;:u' |'-. Г-.і:- : і . :;,;с.!.:'---.---.'::." p.; .piGvi".ar.a н оцгпсаа їффсКі'н>.;ії'.-!<. :г- '. -_:;).W! ..>.'- .';::.".;::;'< і;р-.ф!іла:ігикіі ізаруі!іс;мт:і СаМ > MP;''., ;і j ..; ;-.,л,.: о юрі.-гг достигнуто
более .;ЯГі!:!'!.:>іі іі ;Л :^V І.». ..;.'; -Д '.', И !<' КДСр-'Д К/)Д> ПерПОДЛ,
у;іучи?с;!і;е ^игі-пігі ;-.' ...-.;. г..д:-->ш.'.
Ha оспонциин п;-^;-.:,;сі:.;:.і;, дссдсдоейпшї рс.еширссш
предетапдегше о патогенезе парушсппп СДМ у МРЖ, в оспопе гсоторого лежат изменения молекулярных чехантмо» фулкцпояпропапня пх мпомстряя, s частности, сішжсппс'синтеза сокртпггельных белков, изменение нх амш'окнслоткоіо состава, умскынеяие биоэнергетического потеппппла н активного трансгорга кальция, а стяга с чем оап отиессны к іруппс рпсіїа по рачмшпо иарушгпг.:* СДМ.
Для прпфг.іЕКтпк;: нарушений СДМ предложена схема трехзтанпого веде а к я МРЛч:
- днегппсеряое пабл:одсаг:е за м*;агсро>чашіпмп женишками -Еше бе ре? $е г; постп для оїггпмгшщнї рацмелоа шзтзіїїїя, лечепня окстрзгеппталг.аих г; ггпгколапггеекп;; заболекшгпі, слпр.шїгї очам» пнфе;сцші, коптргмспшпі п илзипрокаппл семьи;
до 5,5% гипотонических кіювопечепнй до 1$% и преждевременных родов до 2,4%, которые связаны с нарушением сократнтелыюн деятелыюега маткн.
2.Мпометрнй многорожашшх жепяцга характеризуется снижением возбудпмоетп, уменьшенным содержанием сократительных белков, изменением аминокислотного состава белкои мнометрия и нарушением функциональных свойств, АТР-заішеимого трапегюрга попов кальция п энергетического обмена. З.Морфологнческн в мпометрнн. мпогорожавших жешцпп установлено уменьшение иикроцпркуляторного русла, снижение мышечного компонента п упелнчепне объема фиброзной сгромы. Полученные данные подтверждены повышенным' содержанием аминокислот глшщпа п пршшна в мномстрнп мяоюрожавншх жепнвш, наличие которых характерно.для увеличения удельною веса соеднннтельной ткапн.
-
і рздпеат концентрация гстрогеппых гормонов п третьем триместре беременности у- мпогорожавших женщин снижен по сраипенпїо с nepso- и гоаторпорожавишми.
-
Снижение, коитрактильпоії фуикцпп мномстрпя МРЖ, подтвержденное,; сояологнчсскп, обуславливает замедление ішволющш маткп в гюслеродовом периоде.
6. Особенностями -путритввнЬго статуса МРЖ является дег'тщнт
нос і-уиающсго с Пйщсй белка, содержащего пезамепплше
аминокислоты,"что может бать одной нз прнчнн изменений в
актомиознпоком комплексе шометрші п' нарушения его функция.
Внедрение результатов нсследосаїтя. '.'
Результаты научных'дсследоіщопн внедрены в практическую
деятельность женскїіх консультаций г. Ашгабата, отделении
штологаи беременных н акушерских стационарах ИОЗМР АМНТ,
ІІКБ Министерства здравоохранения, ігелаятскнх родіілкшх домах
Туркменистана,' 1
Апробаций работы. Основные положення работы доложены и обсуждены на Обгедннешои Пленума Всесоюзной проблемної! комиссии- "Экологая п.репродуктивная функция женщин" н Правления Туркменского республиканскою научного общества
' . ' ' .: --8.'-
акушсроБ-ппіскилогог. (Ї991), па SI съезде (1993) акушсрог-пшсхологоп Туркменистана, заседаниях республиканскою паучиого медицинского общества акушгров-гннскологоя Туркменистана (1993), Республиканской проблемне!', комиссии no охране материнства я дстстга при Учевом медицинском
Й1ЛСТС Mnii!!CTCpCiUl ЗДр".Г:х)ХраіІСЇЗЕЯ Туркменистана (1994),
включены в проірамму кодготогкн студентов медицинского института по акушерству (4 и б ;;урсн лечебного факультета).
jQ5ii?inL^y~2ypjjj?;?.5f/r7 і. Дпссерташія состоит пз вгсдеппя, обзора л:ггсратуры, пгло>:;скпя проірзмми, матерпалог, и методов псаісхоглтя; четырех глаз, ос.:атютпх результаты собстпеяных «сслсдовашгії. Завершается робота ебсуздеппем результатов, впг.оданп, арактцческнмп рекомепдацшшп п указателем литература. Работа пзложепа на 165 арашщах магшшоппепого текста, содерхлт 25 таблиц я 5 рксуь'коз.
Указатель лптерзтуры содер;':ггг 245 ясточкакоз, пз япх 147 - да русском я'98 - на другпх /пика;;.
Работа ::мпол;іс-п » 19904994 г.г. на Соле ПОЗМР АМН 7ур;-:мсш'епіпа ;і лцбог-пс;:-^ г;ШчИ.х ь&піщ Пкезгггугз бдехпмші !!»'.. А.Б. Паллэдпдз АН Укрнппы.
Контингент сбеледокгявглге глеищап.. Для «їшолдешгя ютставлсипых та"'! па базе круплг.їх родовспомогательных
' учрехдегпіл Мар:?асхог6 я Длшхозузского пелагзте-.пх, Туркменбапшнсжго итахерскоп» рггляьгшч ломог», зісупіерс.ппх отдглеака ЦсгггрзльтюГ- клпппч^ско.л бодкпщн Мипсстепстгл здрассохраксппя fr ІГОЗМР АМН .Тург;»;сзссггепа.бмяэ изучено тенегте G2p;f;ctinocT3 я.родо у 782 л:ешцпп. Рстрссікктяпппіі материал, цабпр-ілся а рдздйтаг'х регсоплх в одно а то же і-реня 19 годз для того, чтебп ї!ртп:шшро~іть гсоптквгспты рожающдх хісшппн.' сцептгп» распростржгкЕссть изучаемой
' гізтологеп в рссґіуй'гаїсс, Есхліочать шпіянпг какнх-лпбо факторов, характерних для того ііліе япого велзята, п получпть
репрезентативные данные. В зависимости от паритета все женщины были распределены на 3 группы: перворожавшпе -280 наблюдений, повторнорожавшпе - 395 и мпогорожавшие -107. Проанализированы следующие показатели: возраст, место жительства, национальность, антропометрические данные, возраст менархе и начала половой жизни, неходы предыдущих беремеццостеіі, нптергепетнческан интервад экетрагсшп альные заболевания, осложнения настоящей беременности и родов, их продолжительность, оцепепа кровопотеря п состояние новорожденных; результаты асследованин сопоставлялись по группам.
