Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Папилломавирусная инфекция гениталий как сексуально-трансмиссивное заболевание (этиология, патогенез, связь с процессами канцерогенеза) 12
1.2.Современные возможности диагностики папилломавирусных поражений шейки матки 27
1.3. Современные методики лечения папилломавирусной инфекции шейки матки 33
1.4. Применение иммуномодулирующих препаратов в лечении папилломавирусной инфекции гениталий 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
ГЛАВА 3. Диагностика и лечение распространенеых ВПЧ- поражений шейкиматки 56
3.1. Клиническая характеристика групп пациенток 56
3.2. Диагностика распространенных папилломавирусных пора жений шейки матки у женщин фертильного возраста 68
3.3. « ПАНАВИР» в комплексном лечении распространенных поражений шейки матки вирусом папилломы человека 94
Заключение 100
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Папилломавирусная инфекция гениталий как сексуально-трансмиссивное заболевание (этиология, патогенез, связь с процессами канцерогенеза)
- Современные методики лечения папилломавирусной инфекции шейки матки
- Диагностика распространенных папилломавирусных пора жений шейки матки у женщин фертильного возраста
- ПАНАВИР» в комплексном лечении распространенных поражений шейки матки вирусом папилломы человека
Введение к работе
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваний, передаваемых половым путем, особенно вирусной этиологии. По данным ВОЗ, за 2000-2002 годы число вирусных инфекций возросло почти в 7 раз. Пристальное внимание вызывает папилломавирусная инфекция, обладающая наибольшим онкогенным потенциалом и являющаяся основным экзогенным фактором формирования плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки [45]. Реальной профилактикой рака шейки матки, занимающего второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, является своевременное выявление и лечение истинных предраковых заболеваний. Поэтому к числу постоянных проблем практической гинекологии относятся вопросы тщательного отбора больных с повышенным риском возникновения цервикального рака и контроля за их состоянием.
Ключевой концепцией этиопатогенеза рака шейки матки признана вирусная гипотеза, центральное место в которой занимает вирус папилломы человека, обладающий наибольшим онкогенным потенциалом и являющийся основным экзогенным фактором цервикального канцерогенеза [4,7]. По мнению некоторых отечественных онкологов (Козаченко В.П., 2000), через несколько лет каждый случай плоскоклеточного рака шейки матки будет ассоциирован с вирусом папилломы человека.
Особый интерес врачей-гинекологов вызывает ПВИ у женщин фертильного возраста, ввиду того, что эта инфекция затрагивает органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, и, следовательно, имеет непосредственное влияние на деторождение. У пациенток репродуктивного возраста с ВПЧ-поражениями шейки матки лечение распространенных процессов деструктивными методами представляет определенные трудности ввиду как наличия выраженного иммунодефицита, персистенции вируса в окружающем кольпоскопически здоровом эпителии и большой площади поражения [8].
Несмотря на многочисленные разработки различных программ, диагностика поражений шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека, и в настоящее время представляет определенные трудности. Современные алгоритмы включают в себя расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с пораженной шейки матки, патоморфологическое исследование прицельно взятых биоптатов с выявлением характерных морфологических маркеров, проведение молекулярно-биологических методов исследования (выявление и типирование вируса методом ПНР, ДНК-гибридизация in situ, Southerin-blot, обратный блоттинг, дот-слот-гибридизация, Hybrid Capture-метод на основе гибридизации в растворе) [21, 140].
Рядом авторов были разработаны и предложены практическому здравоохранению кольпоскопические критерии ВПЧ-поражений шейки матки (Ганина К.П., 1998; Мелехова Н.Ю.,2004). С помощью патоморфологического исследования определяются четкие критерии ВПЧ-поражений гениталий, такие как койлоцитоз, дискариоз, папилломатоз. Относительно молодым и чувствительным методом диагностики папилломавирусных поражений шейки матки является молекулярно-биологический, в частности полимеразная цепная реакция, с помощью которой можно определить в клетке даже несколько копий генома ВПЧ.
Для лечения ВПЧ-поражений шейки матки ранее было предложено большое количество консервативных и деструктивных методов с разработкой комплексных методик. Из консервативных методов широкое применение нашли химические коагулянты (подофиллин, подофилотоксин, трихлоруксусная кислота), препараты цитостатического ряда, различные иммуномодуляторы, а также препараты рекомбинантного интерферона. Однако ввиду низкой эффективности (30-40%), длительности лечения, развития нежелательных побочных эффектов и осложнений многие врачи от данных методов отказались.
Альтернативой консервативным методам лечения являются различные деструктивные методики, которые признаны более эффективными и после их проведения имеется небольшое количество рецидивов [12, 22, 24].
Более 40 лет в современной гинекологии для лечения патологии шейки матки применяется электрохирургическое воздействие, которое является предпочтительным по сравнению с консервативными методами. При этом очаг поражения подвергается неконтролируемой деструкции, в нем возникает зона термического некроза. Довольно высокая частота рецидивирования патологического процесса, болезненность манипуляции, возможные кровотечения в послеоперационном периоде и формирующиеся рубцовые деформации во многих случаях привели к отказу от данного метода лечения, особенно при обширных поражениях и у молодых нерожавших женщин (Радзинский В.Е., Краснопольский В.И., Прилепская В.Н., 1998).
Для лечения ВПЧ-поражений шейки матки за последние 15-20 лет получила значительное развитие криодеструкция. Важными достоинствами криовоздействия являются безболезненность вмешательства ввиду быстрого разрушения чувствительных нервных окончаний, бескровность манипуляции. К отрицательным сторонам относится риск недостаточного промораживания ткани, в результате чего не обеспечивается гибель всех патологически измененных клеток, отмечаются длительное выделение экссудата из половых путей и значительные сроки регенерации. Эффективность этих методик в среднем составляет 55-67% .
В последние десятилетия в мире широкое распространение получил метод радиохирургии для лечения различной цервикальной патологии. Использование радиохирургического прибора «Сургитрон» позволяет повысить эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Данный метод использует для рассечения тканей энергию радиоволн, которые не оставляют после своего воздействия очага термического поражения окружающих тканей. При этом метод сохраняет радикализм в силу
7 практически неограниченной глубины воздействия. Радиохирургический метод лечения является безболезненным, бескровным, радикальным способом деструктивного воздействия, который применяется при лечении различной патологии шейки матки, влагалища и вульвы (Голицина Е.В., 2003).
В последние годы одним из наиболее эффективным деструктивных методов лечения ВПЧ-поражений шейки матки является СОг-лазерная деструкция [22, 39]. Этот метод не вызывает вышеописанных осложнений, позволяет контролировать глубину деструкции и границы очага, дает возможность обработать своды влагалища при обширных поражениях. Эффективность лазерной вапоризации составляет, по данным ряда авторов, от 78 до 98% (Минкина Г.Н., 1999; Искоростинская О. А., 2003). Высокоинтенсивное лазерное излучение испаряет ткани, пораженные вирусом, причем методика включает в себя проведение манипуляции под контролем кольпоскопии, поэтому возможным становится и контроль над глубиной деструкции. В отличие от диатермокоагуляции и криодеструкции после лечения СОг-лазером линия стыка плоского и цилиндрического эпителия не перемещается в цервикальный канал, а остается в области эктоцервикса, что облегчает последующий кольпоскопический контроль. Проведен ряд исследований течения репаративных процессов в послелазерной ране, которые указывают на то, что сроки эпителизации намного меньше, чем при других деструктивных методиках (Мелехова Н.Ю., 1997; Искоростинская О.А., 2003).
По данным литературы, при ВПЧ-поражениях шейки матки имеют место глубокие нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета [47,52]. Это в первую очередь относится к супрессии клеточного звена иммунной системы. Вирусные частицы способны оказывать непосредственное цитотоксическое воздействие на лимфоциты и микрофаги, а также активировать Т-супрессоры и Т-киллеры. В исследованиях, проведенных рядом авторов, выявлены достоверное снижение уровня спонтанного и индуцированного ФНО-а, а также дефицит иммуноглобулинов, среди которых
8 наибольшее значение придается снижению секреторного Ig А (Минкина Г.Н., МанухинИ.Б.5 1998).
Неудачи методов локальной деструкции и рецидивы вирусного роста, а также тот факт, что иммунодефициты являются постоянными элементами патогенеза вирусных инфекций, которые влияют на тяжесть течения и исход заболевания, доказывают целесообразность проведения комплексной терапии, включающей, кроме деструктивных методов, назначение иммунокорректоров. Для коррекции сопровождающих вирусную инфекцию иммунодефицитов используют цитокины и их смеси, синтетические иммуномодуляторы и другие иммуномодификаторы (Минкина Г.Н., 1997; Роговская СИ., 1998). Однако до сих пор нет препарата, способного слаженно воздействовать на организм и иметь широкий противовирусный спектр действия.
Результатом более чем десятилетних усилий ученых явился новый противовирусный препарат системного действия «ПАНАВИР», созданный на основе физико-химических процессов выделения биологически активных веществ из быстро делящихся клеток растений. Основной активной субстанцией препарата является растительный биологически активный полисахарид, который относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения и состоит из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9,0%), маннозы (2,5%), ксилозы (1,5%) и уроновых кислот (3,5%). Проводимые исследования показали высокую поливалентную противовирусную эффективность препарата при лечении герпетической инфекции, клещевого энцефалита, ЦМВ, вирусного гепатита С. Препарат обладает прямым ингибирующим действием на репликацию вируса, иммуномодулирующими свойствами: способен повышать уровень сывороточного интерферона, а также способность лейкоцитов периферической крови синтезировать интерфероны альфа и гамма, основной функцией которых является антивирусная.
9 В доступных литературных источниках не было обнаружено данных о применении противовирусного препарата системного действия «ПАНАВИР» в комплексной терапии распространенных ВПЧ-поражений шейки матки у пациенток фертильного возраста, что определило цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности диагностики и лечения распространенных папилломавирусных поражений шейки матки у пациенток фертильного возраста.
Исходя из этого, были поставлены задачи исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить частоту встречаемости распространенных ВПЧ-поражений шейки матки среди пациенток фертильного возраста в структуре гинекологической заболеваемости и среди патологии шейки матки.
2.У становить зависимость кольпоскопической картины и морфологических изменений от степени распространенности патологического процесса и типа вируса папилломы человека.
Выявить особенности иммунологических изменений в зависимости от степени распространенности ВПЧ-поражения шейки матки.
Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод лечения распространенных ВПЧ-поражений шейки матки, включающий локальную деструкцию и системную иммунокоррекцию.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучены частота встречаемости и особенности течения распространенных папилломавирусных поражений шейки матки у пациенток фертильного возраста в структуре гинекологической заболеваемости и среди больных с патологическими состояниями шейки матки.
Установлена зависимость кольпоскопической картины и морфологических изменений от степени распространенности процесса и типа ВПЧ.
Предложен алгоритм комплексного обследования пациенток с распространенными ВПЧ-поражениями шейки матки, что позволяет улучшить результаты диагностики и выявления ПВИ гениталий.
Разработан комплексный метод лечения распространенных ВПЧ-поражений шейки матки у женщин фертильного возраста с применением СОг-лазерной вапоризации или радиохирургической фульгурации и комплекса гексозных гликозидов в виде препарата «ПАНАВИР».
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании данных кольпоскопии, цитологического,
патоморфологического исследований и ПЦР-диагностики определены диагностические критерии распространенных ВПЧ-поражений шейки матки.
Включение в комплексную терапию распространенных ВПЧ-поражений шейки матки у женщин фертильного возраста комплекса гексозных гликозидов в виде препарата «ПАНАВИР» в сочетании с СОг-лазерной вапоризацией или радиохирургической фульгурацией позволило повысить эффективность терапии до 77,2%.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Распространенные ВПЧ-поражения шейки матки ассоциированы с ВПЧ среднего и низкого онкологического риска и характеризуются кольпоскопическими признаками в виде уксусно-белого эпителия, немых йод-негативных зон, в сочетании с лейкоплакией на фоне снижения показателей системного и местного иммунитета.
2. Комплексный метод лечения распространенных ВПЧ-поражений шейки матки у женщин фертильного возраста с применением СОг-лазерной вапоризации или радиохирургической фульгурации в сочетании с комплексом
гексозных гликозидов в виде препарата «ПАНАВИР» позволяет повысить эффективность лечения с 60 до 77,2%.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии, фармакологии и антимикробной терапии Смоленской государственной медицинской академии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской медицинской академии. Материалы диссертации докладывались на конференции «Диагностика и лечение вирусных заболеваний гениталий» (2005). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, гинекологического стационара МЛПУ «КБСМП» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источников, из них 78 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками.
Папилломавирусная инфекция гениталий как сексуально-трансмиссивное заболевание (этиология, патогенез, связь с процессами канцерогенеза)
В последнее время в мире отмечается тенденция к росту сексуально трансмиссивных заболеваний, в первую очередь в странах с высоким уровнем экономического развития, а в последнее время и развивающихся [60,63]. Это во многом связано с изменением образа жизни людей и, как следствие того, изменением особенностей сексуального поведения: отмечается раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, большее число половых контактов и т. д. Наибольшую опасность представляют вирусные инфекции, участвующие в индукции канцерогенеза [4,45]. Онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения молодого репродуктивного возраста в развитых странах, и это является проблемой высокой социальной значимости, заслуживающей самого пристального внимания.
Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) является распространенным заболеванием, передаваемым половым путем. Ее частота колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 87,9%, что зависит от региона проживания, социального статуса больной, наличия субклинических форм ПВИ и методов диагностики [124]. Гипотеза о том, что рак шейки матки является инфекционным заболеванием, возникла в XIX веке [74]. В 70-е годы XX века развитие рака шейки матки связывали с инфекцией вируса простого герпеса (ВПГ). Некоторые авторы выявляли взаимосвязь РШМ с множеством других инфекционных агентов [45]. В работах большинства авторов в течение последних лет доказано прямое участие вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака шейки матки [6, 20]. Рак шейки матки является актуальной проблемой онкогинекологии, занимая у женщин 3-е место по частоте возникновения после рака яичников и молочной железы. За последнее десятилетие на фоне общего снижения заболеваемости раком шейки матки, особенно в развитых странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости среди женщин в возрасте до 29 лет. Это связано, по мнению многих авторов, прежде всего с ростом инфицирования вирусом папилломы человека среди молодых женщин [135, 140] . Передача ПВИ происходит половым путем. Вероятность заражения при половом контакте составляет 60-67%. Инкубационный период между заражением и развитием заболевания составляет 1-12 месяцев (в среднем 3 мес.) [4,18, 46]. Однако этот период может растягиваться на многие годы. Это делает практически невозможным определить точное время, а иногда и источник заражения. Длительная персистенция ВПЧ в цервикальном эпителии сопровождается его интеграцией в геном, и при благоприятных условиях процесс малигнизации может завершиться за 5 лет и наблюдаться у женщин молодого возраста. Именно поэтому разработка эффективных программ по ранней диагностике и эффективному лечению заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, является важным этапом профилактики и способом снижения заболеваемости раком шейки матки, особенно у женщин репродуктивного возраста [71, 73] .
Вирусы папилломы человека принадлежат к семейству Papovaviridae (папиллома, полиома, вакуолизирующие вирусы) и представляют собой лишенные оболочки икосаэдрические по форме ДНК-содержащие вирусы, которые являются эпителиотропными, т. е. реплицируются только в ядрах клеток эпителия. В других тканях ВПЧ не определяются и являются мелкими, термостабильными, медленно размножающимися вирусами, диаметр которых составляет 55 нм [6, 84, 91]. Главный капсидный белок ВПЧ имеет молекулярную массу 54000-63000 Д. Вирусная ДНК состоит из двухнитчатой сверхспирализованной молекулы ДНК, содержащей до 8000 пар оснований с молекулярной массой 5 МД. Лишь одна из цепей ДНК считается кодирующей и содержит информацию о структуре вирусных белков. Открытые рамки считывания (OFR) локализуются на одной кодирующей цепи. Все папилломавирусы имеют одинаковую генетическую организацию: кодирующая цепь содержит до 10 OFR, которые в зависимости от расположения в геноме классифицируют как «ранние» (Е) и «поздние» (L). «Ранняя» область включает гены El, Е2, ответственные за вирусную репликацию, Е4, участвующий в процессе созревания вирусных частиц, а также Е5, Е6, Е7, обладающие трансформирующим потенциалом. Поздние, гены L1 и L2 кодируют белки вирусного капсида. Между концом области поздних генов и началом области ранних генов ВПЧ обнаружена регуляторная область вирусного генома, которая насчитывает около 1000 пар оснований. Этот участок генома содержит область вирусного промотора с энхансерными элементами, активирующими факторы репликации вирусной ДНК, рецепторы прогестерона и глюкокортикоидных гормонов [103].
Вирусная ДНК способна персистировать в клетке как в свободной эписомальной (вне хромосом), так и интегрированной в клеточный геном форме. При наличии предрасполагающих факторов происходит реализация закодированной в геноме программы, направленной на воспроизведение вируса, что приводит к пролиферации и усиленному синтезу ДНК и РНК [4, 19]. При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, клеточная дифференцировка или созревание не наступает. Такие клетки эпителия шейки матки подвергаются разрушению, нарушая этим динамику клеточного обновления эпителиального пласта [62, 112]. В ядрах наблюдаются гиперхроматоз, гетерогенное распределение хроматина, гипертрофия ядрышек, изменяется количество ядерных телец и митотическая активность [100, 101, 104, 105] .
Когда ДНК становится включенной в ядерный материал клетки хозяина, говорят об интеграции в клетку хозяина.
Неинтегрированная инфекция, как считают, является продуктивной инфекцией, так как при этом производятся неповрежденные вирусные частицы, которая проявляется остроконечной кондиломой. Когда ДНК ВПЧ интегрирована, вирусные частицы не производятся, и это называется непродуктивной ВПЧ-инфекцией. Непродуктивные - это плоские кондиломы, они не видны невооруженным глазом и являются наиболее опасным поражением [19,83].
Папилломавирусы не только тканеспецифичны, но и типоспецифичны. В последние годы количество идентифицированных и охарактеризованных типов ВПЧ значительно увеличилось. В настоящее время идентифицировано более 100 типов ВПЧ, подробно описано более 70 типов, способных инициировать пролиферативные процессы различных локализаций. Исторически типы ВПЧ объединяли в группы «кожных» и «генитальных» в соответствии с локализацией вызываемых ими поражений. Последние обычно инфицируют эпителий слизистых оболочек. Однако в ряде случаев «генитальные» папилломавирусы обнаруживаются и в кожных поражениях. Считается, что из всех идентифицированных типов вирусов папиллом, 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области.
Современные методики лечения папилломавирусной инфекции шейки матки
В настоящее время предложено множество методик лечения ПВИ шейки матки как консервативных, так и оперативных. Консервативные методы в виде обработки патологического очага 10-15% раствором подофиллина, 0,5% спиртовым раствором подофиллотоксина, 5-10% резорциновой мазью, 0,5% омаиновой мазью, ферезолом, 5% кремом 5-фторурацил, 0,15-2%) бонафтоновой мазью, 80-90% трихлоруксусной кислотой и другими препаратами в настоящее время не имеют широкого применения ввиду необходимости длительного курса лечения, крайне низкой эффективности (17-70%), высокой частоты рецидивов (до 67%), а также развития местных и даже системных побочных реакций. К местным побочным реакциям следует отнести повреждающее действие на окружающие интактные ткани вплоть до развития мокнущего дерматита. Системные побочные реакции развивались при применении 5-фторурацила и подофиллина: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, токсическое поражение почек.
В качестве консервативных методов лечения папилломавирусных поражений шейки матки некоторые авторы предлагают использовать также различные иммуномодуляторы. В частности, можно обратить внимание на данные, представленные Б. В. Пинегиным, Г. Н. Минкиной и соавторами, о двойном слепом исследовании по использованию для лечения больных с ВПЧ-поражениями шейки матки иммуномодулятора ГМДП (ликопид) [52]. В результате проведенного исследования были предложены две схемы терапии ГМДП больных с разной степенью тяжести ВПЧ-инфекции. По результатам исследования, у 40% больных наблюдалось полное выздоровление (исчезновение атипического эпителия, исчезновение койлоцитоза), у 33,3% -положительная клиническая динамика в виде уменьшения площади поражения и степени выраженности рельефа патологического процесса, регрессии койлоцитоза в различной степени, состояние остальных больных (26,7%) осталось без изменения.
Подобные исследования приводятся в работах различных авторов. Представлены данные об использовании следующих препаратов: интрон-А, индукторов интерферона, человеческого лейкоцитарного интерферона. Однако при консервативной монотерапии сравнительная эффективность лечения папилломавирусных поражений шейки матки примерно одинакова и не превышает 50% [76, 77]. Поэтому в широкой практике предпочтение отдается хирургическим методам лечения.
В качестве оперативной методики до сих пор в некоторых регионах России широко используются диатермокоагуляция, диатермоконизация. Диатермоконизация проводится специальной петлей с иссечением ткани шейки матки в виде конуса с вершиной в цервикальном канале. При этом не требуется ушивания раны, шейка может остаться достаточно сформированной. На раневой поверхности после коагуляции образуется струп, который представляет собой очаг коагуляционного некроза. Он отторгается через 5-7 дней. Эпителизация начинается с периферии и завершается через 1,5-2 месяца. Применение диатермокоагуляции и диатермоконизации ограничено ввиду множества возможных осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после лечения. К ранним осложнениям относятся: 1. Кровотечение, которое может проявиться в период отторжения струпа, иногда при этом может потребоваться хирургическое вмешательство (по данным различных авторов в разные годы это осложнение встречается в 3— 15% случаев). 2. Нарушения менструальной функции (гиперполименорея, опсоменорея, ациклические кровотечения, часто не связанные с самой деструкцией, носящие непостоянный характер). 3. Обострение воспалительных процессов придатков матки, болевой синдром. 4. Длительное, вялое течение репаративных процессов. К поздним осложнениям можно отнести возникновение экстравазатов, телеангиэктазий и субэпителиальных гематом, которые обозначают как «синдром коагулированной шейки» (частота возникновения данного осложнения превышает 80%), стенозы и стриктуры цервикального канала (до 40%), имплантационный эндометриоз (по данным разных авторов, от 46 до 55%о). Диатермокоагуляция может способствовать развитию дискератозов, возникновению лейкоплакий, обусловленных нарушением трофики тканей. В качестве отдаленных осложнений после проведения диатермокоагуляции могут возникать нарушения репродуктивной функции: - бесплодие (за счет нарушения анатомо-функциональной целостности шейки матки) - до 3%; - самопроизвольные выкидыши (как правило, в связи с истмико-цервикальной недостаточностью) - 20-24%; - преждевременные роды - до 12%; - дистопия шейки матки, обусловленная образованием грубых рубцов на шейке матки -15-20%. Частота рецидивов ПВИ после лечения достигает, по данным различных источников, от 37 до 55%. Ввиду высокой травматичности следует считать диатермоэлектрокоагуляцию и конизацию мало приемлемыми для лечения ПВИ шейки матки, особенно у женщин раннего репродуктивного возраста, не реализовавших свою генеративную функцию. Широкое распространение на практике получил метод криодеструкции [4, 12, 27]. Криотерапия основана на кристаллизации воды в тканях с образованием растущих вне - и внутриклеточно кристаллов, разрушающих клеточные структуры, концентрации электролитов, денатурации биомакромолекул, биологических мембран, нарушением микроциркуляции и ишемии. Как следствие этих изменений, наступает крионекроз. Зона некроза как вглубь ткани, так и по поверхности всегда меньше зоны промерзания. Зона крионекроза окончательно формируется на 2-3 сутки, а отторжение струпа происходит на 5-7 сутки. Полная эпителизация наблюдается через 5-6 недель. Криотерапия не вызывает склерозирования соединительной ткани, не деформирует шейку матки, не оказывает отрицательного воздействия на процесс раскрытия шейки матки в последующем при родах. Однако незначительная глубина воздействия, невозможность локального удаления патологического очага без повреждения окружающих тканей, невозможность обработки сводов влагалища при распространенных ВПЧ-поражениях, высокая частота рецидивов заболевания.
Диагностика распространенных папилломавирусных пора жений шейки матки у женщин фертильного возраста
Как видно из представленных данных в табл. 2 и на рис. 4, наиболее часто подвержены инфицированию вирусом папилломы человека представительницы рабочих профессий, неработающие женщины, которые имеют неблагоприятные жилищные условия и в силу ряда причин не могут в полной мере соблюдать личную гигиену. В меньшей степени подвержены инфицированию вирусом папиллома человека благополучные в материальном и социальном положении категории граждан, такие как служащие государственных учреждений и предприниматели.
Полученные в нашем исследовании данные совпадают с литературными и свидетельствуют о том, что одним из кофакторов ПВИ является низкий социальный уровень и неблагоприятные бытовые условия (Роговская СИ., 2003). Установлено, что одним из инициирующих факторов развития ПВИ является курение. По данным ряда авторов никотин хорошо проникает через слизистые оболочки и определяется в цервикальном секрете. При опросе пациенток двух групп было выяснено, что курили 52 пациентки (42,9%) из обеих групп. При изучении жалоб больных с распространенными ВПЧ-поражениями было выявлено, что 24 (19,8%) пациентки жаловались на длительные выделения из половых путей слизистого характера с неприятным запахом. Не предъявляли жалоб при первичном осмотре 72 (71,3%) пациентки 1-й группы и 17 (85%) пациенток 2-й группы. 20,6% пациенток из обеих групп жаловались на наличие половых бородавок и явления вестибулярного папилломатоза, которые характеризовались появлением мелких разрастаний на слизистой половых губ. Полученные данные свидетельствуют о том, что ВПЧ-поражения шейки матки у женщин репродуктивного возраста протекают ассимптомно, имеют скрытый, латентный характер заболевания, а наличие жалоб у небольшого количества больных связано с нарушением микробиоценоза влагалища с формированием бактериального вагиноза или неспецифического вагинита. При изучении данных гинекологического анамнеза нами было установлено: средний возраст менархе составил 13,1+0,2 года в первой группе, 13,6+0,4 года во второй группе и достоверно не различался между группами (р 0,05). У 79,2% пациенток менструации установились в течение первого года после менархе. Средняя длительность менструального кровотечения составила 3,9+0,1 суток в первой группе, 4,3+0,5 суток во второй группе. Продолжительность менструального цикла по группам составила: 28,1+0,4 суток в первой группе, 28,8+0,1 суток во второй группе. Полученные данные свидетельствуют о том, что особенности менструальной функции не оказывают влияния на течение ВПЧ-поражений шейки матки. При изучении анамнеза нами было установлено наличие у пациенток разнообразной патологии женской половой сферы. Так, у 15 пациенток (12,39%) имели место хронические воспалительные заболевания половых органов, у 5 (4,13%) - миома матки, нарушение менструального цикла имелось у 7 (5,8%о) женщин, у одной из пациенток в анамнезе имела место опухоль яичника (зрелая тератома), по поводу чего было произведено удаление придатков со стороны поражения. При изучении репродуктивного анамнеза были получены следующие данные: количество родов на одну женщину в первой группе составило 1,1+0,4, во второй группе 0,83+0,6 на одну пациентку. Количество абортов в первой группе составило 3,9+1,2 на одну пациентку, во второй группе - 3,6+0,8. При изучении сексуального анамнеза было выяснено, что средний возраст сексуального дебюта в первой группе пациенток составил 17,1+1,3 года, во второй группе - 16,9+1,7 года. Среднее количество половых партнеров составило 3,4+0,1 на одну женщину. Причем более 5 половых партнеров имели 22 (18,2%) женщины, а более 7 половых партнеров - 3 (2,5%) пациентки. Таким образом, раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров можно рассматривать как один из факторов риска развития ВПЧ. При изучении контрацептивного анамнеза нами выявлено, что большинство пациенток (71,1%) пренебрегали методами барьерной контрацепции, что объясняли либо желанием иметь беременность, либо отсутствием постоянного полового партнера. Мы провели анализ используемых методов контрацепции среди пациенток, не имеющих папилломавирусного поражения шейки матки.
ПАНАВИР» в комплексном лечении распространенных поражений шейки матки вирусом папилломы человека
Со стороны показателей местного иммунитета нами проводилось исследование содержания секреторного иммуноглобулина А в цервикальной слизи. Содержание секреторного иммуноглобулина А в среднем составило 0,79+0,11 ммоль/мл у пациенток с III степенью распространенности процесса и 0,65+0,16 ммоль/мл при IV степени распространенности, что значительно отличается от показателей нормы (1,85-2,25 ммоль/мл). Причем было отмечено, что глубина иммунологических нарушений в большей степени определяется степенью распространенности процесса, нежели его тяжестью.
Подводя итог всему вышеизложенному, необходимо отметить, что распространенные ВПЧ-поражения шейки матки у пациенток фертильного возраста имеют следующие особенности: - распространенные ВПЧ-поражения шейки матки ассоциированы с ВПЧ среднего и низкого онкологического риска; - имеют кольпоскопические признаки в виде уксусно-белого эпителия, немых йод-негативных зон, реже пунктации; - морфологическими маркерами при инфицировании 6 и 11 типами являются кератоз, акантоз и плоская кондилома, при инфицировании 31 и 33 типами — паракератоз в сочетании с ЦИН; - со стороны иммунной системы имеют место глубокие изменения клеточного и гуморального звена иммунитета. Глубина иммунологических нарушений определяется не столько тяжестью, сколько степенью распространенности процесса. «ПАНАВИР» в комплексном лечении распространенных поражений шейки матки вирусом папилломы человека Всем пациенткам основной группы проводилось комплексное лечение распространенных ВПЧ-поражений шейки матки, включающее лазерную вапоризацию или радиохирургическую фульгурацию и противовирусный препарат системного действия «ПАНАВИР». Пациенткам контрольной группы проводилось только деструктивное лечение путем лазерной вапоризации или радиохирургической фульгурации. Деструктивное лечение проводилось на 5-7 день менструального цикла. В качестве источника лазерного излучения использовали хирургический лазер «Скальпель 3» при выходной мощности в 16Вт и глубине деструкции 0,6-0,8 см. В качестве источника радиоволн использовался хирургический радиоволновой прибор «Сургитрон». Затем в послеоперационном периоде пациенткам основной группы внутривенно назначали 0,004 % раствор противовирусного препарата «ПАНАВИР» в дозе 5,0 мл через 24-36 часов, всего в количестве 5 инъекций. Оценку эффективности проведенной терапии осуществляли через 6 недель с момента проведенного лечения. Эффективность лечения оценивали по нескольким критериям, включающим расширенную кольпоскопию, при которой отмечалось отсутствие атипического эпителия или какой-либо другой патологии шейки матки или уменьшение площади распространенности процесса и отсутствие морфологических маркеров ВПЧ-поражений. На основании вышеуказанных исследований мы констатировали кольпоскопическую и морфологическую эффективность лечения. Как видно из данных таблицы и рисунка, имеют место достоверные отличия кольпоскопической эффективности у пациенток основной и контрольной группы. Кольпоскопическая эффективность лечения была значительно выше среди больных основной группы, получавших комплексное лечение, включающее деструктивный метод и противовирусный препарат системного действия «ПАНАВИР», в сравнении с пациентками контрольной группы, которым проводилось только деструктивное лечение. Критериями кольпоскопического улучшения мы считали уменьшение площади распространенности процесса (с III или IV до II или I) или смену прогностически более неблагоприятного аномального эпителия на менее неблагоприятный (например, мозаики на УБЭ). Так, в 1-й группе у 2 (1,98%) пациенток отмечался переход из III степени распространенности в I степень и у 2 (1,98%) женщин - из IV степени во II степень. Во 2-й группе у 1 (5%) пациентки отмечался переход из III степени распространенности во II степень и у 1 (5%) женщины - переход из IV степени в III степень. Смена кольпоскопически аномального эпителия имелась у 2 (1,7%) пациенток из двух групп.
Похожие диссертации на Лечение распространенных папилломавирусных поражений шейки матки у женщин фертильного возраста
