Введение к работе
Актуальность. Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и оптимальному родоразрешению. На протяжении более двух десятков лет отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к кесареву сечению (Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005).
В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15–16%, достигая 30–40% в перинатальных центрах, и продолжает возрастать (Серов В.Н., 2004; Чернуха Е.А., 2005).
Рост абдоминального родоразрешения обусловлен постоянно меняющимися показаниями к операции, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются относительные в интересах плода. Увеличение частоты кесарева сечения до 10–12% в 80-е годы позволило значительно уменьшить перинатальные потери при тазовом предлежании плода, его крупных размерах, у возрастных первородящих. Однако, по данным многих исследователей, дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность (Кулаков В.И., Комиссарова Л.М., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2005).
Родоразрешение путем кесарева сечения, проведение органсохраняющих операций на матке привели к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему (Стрижаков А.Н., 2003; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005).
Проведение повторного кесарева сечения требует не только больших материальных затрат, но и увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а материнская заболеваемость и смертность значительно превышает таковую после самопроизвольных родов и первого кесарева сечения (Ананьев В.Е., Стрижаков А.Н., 2003). Высокой остается частота послеоперационных осложнений, в структуре которых на первое место выходят гнойно-септические заболевания, что определяет важность проблемы абдоминального родоразрешения и в настоящее время (Гуртовой Б.Л., 2004; Абрамченко В.В., 2005).
По данным отечественных и зарубежных авторов, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке возможны у 25–70% беременных с благоприятным исходом как для матери, так и для плода (Obara H., 1998; Flamm B.L. 2001, Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2003). Отказ от ведения родов через естественные родовые пути чаще всего обусловлен страхом врача перед разрывом матки. Исследователями доказано, что частота данного осложнения у женщин с рубцом на матке не превышает 3% (Баев О.Р., 2005; Ogunnowo T., 2003). Проведение консервативных родов у строго отобранной группы женщин с рубцом на матке является в настоящее время резервом снижения частоты повторного кесарева сечения (Кулаков В.И., Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005, Sachs B.P., 2001).
В настоящее время все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение последующих беременностей и родов (Крамарский В.А., 2003). Важным является не только изучение морфологических изменений в рубце, но и функциональных, позволяющих выявить характер обменных процессов в тканях, взаимоотношение клеточных элементов (Шехтер А.Б.,1990, Стрижаков А.Н., 2003). Межклеточному взаимодействию принадлежит большая роль в функционировании органов и тканей, что особенно актуально для оценки сократительной функции оперированной матки, дальнейшего совершенствования и выявления новых критериев полноценности рубца и оптимизации способа родоразрешения беременных с рубцом на матке (Пальцев M.A., 1995; Miller J.M., 1988; Di Lieto A., 2003).
Необходимо отметить, что в настоящее время остаются недостаточно изученными отдаленные осложнения и гинекологические заболевания женщин с рубцом на матке после родов (Ананьев В.А., Чернуха Е.А., 2005). Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших кесарево сечение, не всегда благоприятен, особенно если операция проводилась в условиях инфицирования, сопровождалась различными осложнениями. У данных пациенток возрастает риск развития так называемых поздних осложнений кесарева сечения, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушений менструальной, сексуальной и детородной функций (Побединский Н.М.,2004; Barrett G, 2000).
Таким образом, несмотря на решение многих аспектов кесарева сечения, остаются проблемы сохранения репродуктивной функции, ведения беременности и родов у женщин с «оперированной маткой». Это требует поиска резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения, предотвращения осложнений, связанных с проведением данной операции, усовершенствования критериев диагностики состояния рубца на матке и реабилитационных послеоперационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья матери и ребенка.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения путем усовершенствования диагностических клинико-морфологических критериев состоятельности рубца и послеоперационных реабилитационных мероприятий по сохранению репродуктивной функции женщин.
1. Изучить динамику частоты кесарева сечения, структуру показаний, факторов, влияющих на рост оперативного родоразрешения.
2. Проанализировать отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после кесарева сечения.
3. Определить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с рубцом на матке.
4. Изучить перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.
5. Выявить особенности репаративных процессов в тканях маточных рогов крыс при использовании различного шовного материала. Уточнить сроки формирования зрелого соединительнотканного рубца.
6. Определить состояние маточного рубца при беременности на основании морфологического и иммуногистохимического исследования интраоперационных биоптатов.
7. Оценить информативность клинических и эхографических методов диагностики состояния рубца на матке на основании морфологического, иммуногистохимического исследования и интраоперационных данных.
8. Выявить особенности репродуктивной функции женщин после кесарева сечения и разработать принципы диспансерного наблюдения.
9. Оптимизировать тактику ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Впервые в условиях крупного города проведен анализ роста частоты кесарева сечения, структуры показаний, интра- и послеоперационных осложнений, факторов, влияющих на расширение показаний к абдоминальному родоразрешению.
Изучены отдаленные осложнения и гинекологические заболевания после абдоминального родоразрешения и их влияние на репродуктивную функцию женщин.
Впервые проведено углубленное морфологическое и иммуногистохимическое исследование рубца на матке и сопоставлены полученные данные с техникой ушивания разреза на матке, используемым шовным материалом, временем, прошедшим после первой операции, а также с клиническими и эхоскопическими критериями состоятельности рубца на матке.
Экспериментально изучены особенности репаративной регенерации в маточных рогах крыс при использовании различного шовного материала, определены сроки формирования зрелой соединительной ткани.
Выявлены преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с рубцом на матке. Впервые на основании отдаленных осложнений и гинекологических заболеваний, возникающих после кесарева сечения, разработаны принципы диспансерного наблюдения женщин после операции.
Оценка информативности клинических и эхоскопических критериев состоятельности рубца на матке позволяет оптимизировать ведение беременности, определить способ родоразрешения, снизить частоту повторного кесарева сечения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды.
На основании проведенных морфологических и иммуногистохимических исследований шовные нити капроаг и кетгут не могут быть рекомендованы для широкого применения в акушерстве в связи с нарушениями процессов регенерации и формированием грубого соединительнотканного рубца при их применении. Установлено, что формирование зрелого соединительнотканного рубца происходит в период с 6 до 12 месяцев после операции, что имеет значение для выбора срока наступления повторной беременности.
Проведенный сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от способа родоразрешения позволяет оптимизировать сроки выполнения повторного кесарева сечения у женщин с рубцом на матке.
Определены факторы, оказывающие влияние на репаративные процессы в миометрии, что имеет прогностическое значение для течения беременности и выбора способа родоразрешения женщин с рубцом на матке.
Выявлены морфофункциональные нарушения в зоне рубца на матке при аномалиях родовой деятельности. Доказано, что в интактном миометрии могут развиваться десмопластические изменения, что является предрасполагающим фактором для формирования грубого соединительнотканного рубца на матке после операции.
Усовершенствованная тактика ведения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке позволяет снизить частоту возможных осложнений и проведения повторного кесарева сечения. Определена экономическая эффективность родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.
Разработанные принципы диспансерного наблюдения женщин после кесарева сечения позволяют снизить частоту осложнений и гинекологических заболеваний, определять оптимальный метод контрацепции, что улучшает восстановление и функционирование репродуктивной системы женщины.
1. Высокий уровень абдоминального родоразрешения обусловлен ростом экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, увеличением числа пациенток с рубцом на матке, внедрением современных репродуктивных технологий, высокой частотой аномалии родовой деятельности.
2. В течение первого года после кесарева сечения у каждой третьей пациентки возникают осложнения и гинекологические заболевания. Диспансерное наблюдение предусматривает проведение полноценной реабилитации, своевременных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение репродуктивной функции и безопасное материнство в будущем.
3. Для выбора оптимальной тактики родоразрешения у женщин с рубцом на матке наиболее информативным методом диагностики состояния рубца является эхоскопия и допплерометрия, что подтверждено морфологическим и иммуногистохимическим методами исследования.
4. Полноценная репаративная регенерация тканей матки наблюдается при ее ушивании отдельным однорядным или непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей, при отсутствии послеоперационных осложнений и внутриматочных вмешательств в течение первого года после операции.
5. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным способом родоразрешения для матери и плода.
Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов, патологической анатомии и Центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2007), международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), 9-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007).
Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного и гинекологического отделения, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1», в родильные дома и женские консультации г. Смоленска, г. Брянска, г. Калуги, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из 6 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 331 странице компьютерного текста, содержит 45 таблиц, 168 рисунков. Список литературы состоит из 367 источников, из них 199 – на русском и 168 – на иностранном языках.
