Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность медицинского аборта 11
1.2. Влияние аборта на репродуктивное здоровье женщин 12
1.3. Особенности течения беременности и родов после первого медицинского аборта 17
1.4. Генетические аспекты репродуктивной патологии у женщин 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Социальная и клинико-генетическая характеристика женщин, перенесших первый медицинский аборт в I триместре 37
3.1. Медико-социальная характеристика 3 7
3.2. Изучение результатов прерывания первой беременности медицинским абортом в первом триместре 45
3.3. Сравнительная оценка течения беременности и родов 57
3.4. Генетические исследования 70
3.4.1. Изучение полиморфизма генов ферментов микросомальной монооксигеназной системы 70
3.4.2.Изучение полиморфизма генов ферментов антиоксидантной защиты 73
ГЛАВА 4. Комплекс мероприятий при первом медицинском аборте и алгоритм ведения последующей беременности и родов 79
4.1. Комплекс мероприятий при первом медицинском аборте 79
4.2. Алгоритм ведения последующей беременности и родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт 81
Заключение 85
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературных источников 99
- Особенности течения беременности и родов после первого медицинского аборта
- Изучение результатов прерывания первой беременности медицинским абортом в первом триместре
- Изучение полиморфизма генов ферментов микросомальной монооксигеназной системы
- Алгоритм ведения последующей беременности и родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на некоторое снижение частоты искусственного прерывания беременности, медицинский аборт в России продолжает оставаться ведущим средством планирования семьи. Согласно данным ВОЗ в мире более 25% всех беременностей заканчиваются искусственным абортом.
Важность проблемы медицинского аборта обусловлена большим количеством осложнений, которые влечет за собой эта операция [Серов В.Н. и соавт. 1996; Кулаков В.И. и соавт. 2005; Суслопаров Л.А. и соавт. 2006]. Сохраняется высокий удельный вес осложнений последующей беременности и родов [Айламазян Э.К. 1997; Серов В.Н. и соавт. 1998; Сидельникова В.М. 2002; Савельева Г.М. и соавт. 2006]. Так, согласно данным литературы, у женщин, перенесших медицинский аборт, число осложнений последующий беременности в 9,5 раз, а число осложнений родов в 21,5 выше, чем у пациенток, не имеющих в анамнезе абортов [Аронов Б.Х. 1981; Акилова С.К. 2003]. Наибольшее число осложнений составляют угроза прерывания беременности (49,1%о), гестоз (42,0%), аномалии родовой деятельности (22,5%), травмы мягких родовых путей (20,5%>) [Трубина Т.Б. 1999]. Аборт является одной из наиболее частых причин материнской смертности [Волгина В.Ф. и соавт. 1991; Серов В.Н. и соавт. 1996; Кулаков В.И. и соавт. 2005]. С риском, связанным с искусственным абортом, сталкиваются женщины репродуктивного периода и работоспособного возраста, что подчеркивает не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость этой проблемы.
Особый риск для репродуктивной функции женщины возникает при прерывании именно первой беременности. Среди ранних осложнений искусственного аборта самыми частыми являются воспалительные заболевания (эндометрит, сальпингоофорит). Данная патология встречается у 15-17%) женщин, перенесших первый медицинский аборт [Альбицкий В.Ю. и соавт. 2002]. Необходимо отметить, что у 5%>-36%> женщин после первого медицинского аборта развивается вторичное бесплодие [Калюш А.В. и соавт. 2000; Суслопаров Л.А. и соавт. 2006; Sfanislaw Z.L. 1981]. Установлено, что после искусственного прерывания первой беременности, течение последующей в 4 раза чаще осложняется угрозой прерывания беременности, как в ранние, так и в поздние сроки [Колгушкина Т.Н. 2000].
Отсутствие единой комплексной системы профилактических мероприятий, применяемых для широкого использования, как в условиях женских консультаций, так и в условиях стационаров, усугубляет проблему сохранения и восстановления репродуктивного здоровья женщины [Таенкова И.О. 1996; Кулаков В.И. и соавт. 2005; Трубин В.Б. и соавт. 2007]. Несмотря на постоянный поиск причин возможных осложнений и внесение различных предложений по профилактике этих осложнений, единого подхода, отвечающего насущным требованиям практики, в этой области до сих пор не существует [Николаева Е.И. и соавт. 2000; Большакова Е.В. 2003; Трубин В.Б. 2003; Кашапова Р.Т 2005; Sorensen J.L. et al. 1994; Odlind V. 1997].
Расшифровка первичной структуры генома человека позволила получить принципиально новую информацию. Нарушение репродукции можно рассматривать как многофакторное заболевание, в развитии которого важна роль как экзогенных, так и эндогенных факторов [Баранов B.C. и соавт. 2004; Исхакова Г.М. и соавт. 2006; Хамадьянов У.Р. и соавт. 2006]. Важным эндогенным фактором патологии репродукции является гормональный стресс, вызванный прерыванием беременности, выраженность которого зависит от индивидуальной наследственной предрасположенности [ЗенковН.К. 2001].
Выявление генетических маркеров риска развития репродуктивной патологии является важной научно-практической задачей, решение которой позволит использовать их при оценке индивидуальной предрасположенности к патологии репродуктивной системы [Айламазян Э.К. 2002; Пикаускайте Д.О. 2006].
7 Внедрение в практику научно обоснованной системы, разработанной с использованием генетических маркеров репродуктивной патологии и обеспечивающей индивидуальный подход к каждой женщине, является необходимым условием профилактики осложнений, вызванных искусственным прерыванием беременности, что вносит существенный вклад в решение проблемы планирования семьи и повышения рождаемости. До настоящего времени это малоизученный вопрос, что явилось основанием для определения цели настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение оказания медицинской помощи женщинам при беременности и родах, наступивших после первого медицинского аборта, путем разработки комплекса профилактических и лечебных мероприятий с. учетом генетических исследований.
Задачи исследования
Изучить влияние первого медицинского аборта на репродуктивное здоровье женщины.
Провести анализ течения беременности и родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт.
Изучить полиморфизм генов ферментов микросомальной монооксигеназной системы (CYP1A) и антиоксидантной защиты (GSTM1, GSTP1) у женщин при беременности, наступившей после первого медицинского аборта.
Установить взаимосвязь между полиморфными вариантами генов ферментов микросомальной монооксигеназной системы (CYP1A) и антиоксидантной защиты (GSTM1, GSTP1) и состоянием репродуктивного здоровья женщины после первого медицинского аборта.
Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий при первом медицинском аборте и алгоритм ведения последующей беременности и родов.
8 Научная новизна
Дана комплексная оценка влияния первого медицинского аборта в I триместре на репродуктивное здоровье женщины
Изучены особенности течения последующей беременности и родов у женщин после первого медицинского аборта.
Проведено изучение генетических факторов: полиморфизма генов ферментов микросомальной монооксигеназной системы (CYP1A) и антиоксидантной защиты (GSTM1, GSTP1) и их связи с патологией репродуктивной системы, наступившей после первого медицинского аборта.
Разработан комплекс лечебных и профилактических мероприятий при первом медицинском аборте и алгоритм ведения последующей беременности и родов.
Положения, выносимые на защиту
Установлен высокий процент осложнений первого медицинского аборта, как ранних, представленных преимущественно эндометритами, так и отдаленных, ведущими из которых являются вторичное бесплодие и невынашивание беременности.
Анализ особенностей течения последующей беременности и родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт, выявил высокий удельный вес осложнений беременности (угроза прерывания беременности, поздний гестоз, анемии) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, оперативные вмешательства).
При проведении генетических исследований удалось оценить роль полиморфных вариантов генов ферментов микросомальной монооксигеназной системы (CYP1A) и антиоксидантной защиты (GSTM1, GSTP1) в формировании наступившей после первого медицинского аборта патологии репродуктивной системы (вторичного бесплодия, невынашивания беременности).
Проведенные клинико-генетические исследования явились научным обоснованием разработки комплекса лечебных и профилактических
9 мероприятий при первом медицинском аборте и алгоритма ведения беременности и родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт.
Практическая значимость работы Результаты и выводы проведенного исследования можно применить в работе женских консультаций, гинекологических и акушерских стационаров. Использование разработанного комплекса лечебных и профилактических мероприятий при первом медицинском аборте и алгоритма ведения беременности и родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт, позволит улучшить качество оказания им медицинской помощи, снизить число осложнений при наступлении последующей беременности и сохранить репродуктивное здоровье женщины.
Внедрение в практику Разработанная система профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий при первом медицинском аборте и последующей беременности внедрены в практику работы женской консультации, гинекологического и родильного отделений МУ ГКБ №8 Уфы. Результаты исследования используются в проведении учебного процесса на кафедре акушерства и гинекологии № 2 БГМУ.
Апробация результатов исследования и публикации Основные положения диссертационной работы были представлены на 70-й юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005г.), на VII Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005г.), на I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007г.), на I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007г.), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2, ИПО и проблемной комиссии «Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденного» ГОУ ВПО БГМУ (Уфа, 2007г.).
10 По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Материал представлен в 26 таблицах, работа иллюстрирована 4 рисунками, список литературы содержит 198 ссылок, включающих 119 источника отечественной и 79 источника зарубежной литературы.
Особенности течения беременности и родов после первого медицинского аборта
Отдаленным осложнением искусственного прерывания беременности, связанным с нарушением функции репродуктивной системы, является невынашивание беременности (самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель). В зависимости от срока самопроизвольного прерывания беременности выделяют самопроизвольный аборт (выкидыш) и преждевременные роды. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель (по номенклатуре ВОЗ), до 28 недель (в нашей стране) - называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки от 28 недель до 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от 22 до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам.
Частота невынашивания беременности до сих пор остается высокой и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 25% от количества всех беременностей [97; 100]. Каждая пятая беременность, которой предшествовал медицинский аборт, прерывается самопроизвольным выкидышем (ежегодно 170 000) или преждевременными родами (ежегодно 63500) [41]. Причины развития невынашивания беременности после медицинского аборта многочисленны и разнообразны, что видно из классификации отдаленных осложнений искусственных абортов [84; 95]. По сведению разных авторов самопроизвольные аборты составляют от 15 до 20% от всех желанных беременностей [83; 100]. После прерывания первой беременности медицинским абортом частота самопроизвольных выкидышей увеличивается в 8-10 раз по сравнению с женщинами, у которых анамнез не осложнен таким вмешательством [96]. По данным разных литературных источников беременность заканчивается преждевременными родами в 1-12% (в среднем - 4-5%) от общего числа всех родов [5; 79; 98; 100; 117]. Медицинский аборт относится к одному из факторов риска, на основании оценки которых прогнозируется вероятность преждевременных родов. Частота преждевременных родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт, в среднем составляет 5% [107; 111]. Даже однократный аборт обуславливает большую частоту осложнений последующей беременности, родов и послеродового периода (достигающую 91,6%) и увеличивает риск развития перинатальной патологии [2; 3; 9; 42; 104; 106; 118; 119; 187]. Имеются данные, что у женщин, перенесших медицинский аборт число осложнений последующий беременности в 9,5 раз, а число осложнений родов в 21,5 выше, чем у пациенток, не имеющих в анамнезе абортов [14]. Наибольшее число осложнений составляют угроза прерывания беременности (49,1%), гестоз (42,0% ), аномалии родовой деятельности (22,5%), травмы мягких родовых путей (20,5%) [110; 111]. Установлено, что у женщин после первого медицинского аборта в 4 раза чаще наблюдается угроза прерывания беременности, как в ранние, так и в отдаленные сроки [60; 105]. РІмеются наблюдения, что частота угрозы прерывания беременности после искусственного аборта доходит до 80% и совпадает с частотой данного осложнения после неразвивающейся беременности [24; 67]. Айламазян Э.К. (1997) называет предшествующий медицинский аборт вероятной причиной такого осложнения, как кровотечение при беременности и вродах [8]. По данным разных источников аномалии прикрепления плаценты крайне редко встречаются у первобеременных первородящих женщин [93; 98; 117]. Как сама операция искусственного прерывания беременности, так и воспалительные процессы, развитию которых она способствует, могут вызвать структурно-морфологические изменения в эндометрии, миометрии и явиться причиной аномалии прикрепления плаценты [5]. Имеются наблюдения, что частота плотного прикрепления последа, в среднем составляющая 0,69% [5], после первого медицинского аборта возрастает до 9,2% [ПО]. Увеличение частоты кровотечений в последовом, раннем послеродовом периодах и частоты аномалий прикрепления плаценты у женщин, перенесших прерывание первой беременности, ведет к увеличению у них ручного вхождения в полость матки до 15,8% [1; 71; 110]. Несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельность в 3,5 и 4 раза чаще встречается у пациенток, прервавших первую беременность, чем у женщин, не имевших в анамнезе медицинского аборта [90]. Отсутствие единой комплексной системы профилактических мероприятий, применяемых для широкого использования, как в условиях женских консультаций, так и в условиях стационарах, усугубляет проблему сохранения и восстановления репродуктивного здоровья женщины [11; 26; 77; 108]. Несмотря на постоянный поиск причин возможных осложнений и внесение различных предложений по профилактике этих осложнений, единого подхода, отвечающего насущным требованиям практики, в этой области до сих пор не существует [28; 35; 43; 58; 66; 102; 135; 161]. 1.4. Генетические аспекты репродуктивной патологии у женщин В настоящее время проблемы репродуктивного здоровья вышли за рамки интересов только гинекологов. Охрана репродуктивного здоровья становится междисциплинарной задачей, в решении которой должны участвовать врачи разных специальностей. На данном этапе развития медицинской науки весьма перспективно исследование генов «предрасположенности», анализ которых поможет выявить группы высокого риска не только по наследственным, но и по мультифакторным заболеваниям, в том числе репродуктивной патологии [6; 52; 81]. Формирование репродуктивного здоровья человека начинается задолго до его рождения и зависит от множества факторов риска как эндогенного, так и экзогенного характера. Среди факторов эндогенного характера приоритетными являются: наследственность, соматическое состояние здоровье родителей (особенно матери в период беременности), репродуктивное здоровье матери и отца, период становления репродуктивной функции и др. К экзогенным факторам относятся: факторы производственной и окружающей среды, социально-экономические показатели жизни, условия быта, качество медицинского обслуживания и его эффективность, сбалансированность питания (особенно в период беременности) и др.[49; 50]. Важным шагом на пути развития стратегии профилактики и терапии любой болезни, в том числе и репродуктивной системы, является определение факторов риска заболевания. Потенциально вредные факторы действуют не на все население, а только на ту его часть, которая генетически предрасположена [21; 40; 196].
Изучение результатов прерывания первой беременности медицинским абортом в первом триместре
Попытки прервать беременность самостоятельно предпринимали 7,4% пациенток, для чего использовали внутривенное введение хлористого кальция и большие дозы гормональных контрацептивов. Эффекта от попыток прерывания беременности не получено.
Отношение полового партнера к беременности было неоднозначным: положительно отнеслись к беременности - 29,6%, настаивали на медицинском аборте - 31,9%), не знали о беременности - 17,0%, нейтральную позицию предпочли занять - 21,5% партнеров. У 65,2% пациенток родители не были осведомлены о наличии беременности. Положительно восприняли сообщение о беременности родители 11,1%, отрицательно - 23,7% женщин.
Причины первого медицинского аборта представлены в табл. 10. По данным анкетирования решение о медицинском аборте половина пациенток (49,6%) принимали самостоятельно. По настоянию партнера прерывали первую беременность 28,1%, по настоянию родителей - 23,7% женщины. Проведено изучение временного промежутка между наступлением желанной пролонгированной беременностью и предшествующей ей беременностью. У большинства обследованных (69,6%) последующая беременность наступила в течение первых трех лет: в течение первого года -у 21,5%, от 1 до 3 лет - у 48,1%, от 3 до 5 лет - у 19,3%, от 6 до 14 лет - у 11,1% пациенток. Все женщины перенесли детские инфекционные и острые респираторные заболевания. Из других инфекционных заболеваний отмечены геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (0,7%), острые вирусные гепатиты: гепатит А (5,2%), гепатит В (0,7%), гепатит С (0,7%). При обследование перед операцией медицинского аборта у 135 женщин диагностировано 95 экстрагенитальных заболеваний воспалительного генеза в фазе ремиссии, в среднем на каждую женщину пришлось 0,7 (табл. 11). Наибольшее число (69 из 95 - 72,6%) составили заболевания пищеварительной и мочевыделительной систем, представленные преимущественно хроническими гастритами, холециститами, панкреатитами, пиелонефритами. Выявлено 132 случая неинфекционного соматического заболевания, в среднем у каждой женщины - 1,0. Наибольшее число (99 из 132 - 75%) составили расстройство вегетативной нервной системы, миопия, железодефицитные анемии. В анамнезе 135 обследованных женщин имели 107 гинекологических заболеваний (0,8 на каждую женщину). Наибольшее число (101 из 107 - 94,4) из них представлено вагинитами, эктопиями шейки матки и сальпингоофоритами (табл. 12). К редко встречающимся заболеваниям относятся: нарушение менструального цикла (4), апоплексия яичника (1), пельвиоперитонит (1). Пельвиоперитонит развился у 21-летней пациентки за год до медицинского аборта как осложнение острого сальпингоофорита, купирован консервативно. По поводу апоплексии яичника выполнена лапороскопическая органосохраняющая операция за 2 года до наступления первой беременности. 50 При комплексном обследовании перед производством медицинского аборта все диагностированные гинекологические заболевания находились в фазе ремиссии. В санации влагалища нуждалось 34,8% пациенток. Сроки беременности, при которых производился медицинский аборт, представлены в табл. 13. Каждой пятой женщине прерывание первой беременности производилось в сроке 11-12 недель беременности. Женщины, поступающие на медицинский аборт, были обследованы соответственно общепринятым нормативам. Все лабораторные показатели находились в пределах нормы (у 20,7% выявлена железодефицитная анемия). Таким образом, общее состояние обследованных женщин было удовлетворительным, хронические воспалительные заболевания (соматические и гениталий) были в стадии ремиссии, срок беременности не превышал 12 недель. Противопоказаний к прерыванию беременности не отмечено. Операция медицинского аборта проводилась в условиях стационара в день поступления методом кюретажа матки после предварительной дилятации цервикального канала. Во всех случаях применялось обезболивание: у 43,0% - внутривенный наркоз, у 57,0% пациенток - местное обезболивание (парацервикальная блокада новокаином). Таким образом, всем женщинам операция медицинского аборта производилась по общепринятым методикам. Непосредственно во время операции медицинского аборта было одно осложнение - травма шейки матки при дилятации у 21 -летней пациентки при сроке 7 недель (наложены швы на шейку матки). После операции медицинского аборта все женщины выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии (через 1-2 суток). В течение месяца после прерывания первой беременности осложнения наблюдались у 24 (17,8%) женщин (табл. 14). К осложнениям, связанным с выполнением медицинского аборта отнесены 5 (3,7%) случаев неполного аборта, когда во время операции аборта не было осуществлено полное опорожнение матки. Данные осложнения произошли при сроках прерывания беременности: до 8 недель (2), 8-10 недель (2), 11-12 недель (1). Диагноз был установлен и проведено повторное выскабливание полости матки на 2 день (2), через 1 неделю (1), через 2 недели (2). В двух случаях из приведенных наблюдений после повторного выскабливания по поводу остатков плодного яйца развились воспалительные осложнения. В одном случае наблюдался послеабортный эндометрит. В другом, у 25-летней женщины, обратившейся через две недели после медицинского аборта, распространение инфекции не ограничилось маткой и на фоне метроэндометрита развился пельвиоперитонит. Консервативное ведение больной дало положительный результат. Женщина выписана домой через две недели.
Изучение полиморфизма генов ферментов микросомальной монооксигеназной системы
Многоводие в родах диагностировано у 5,9% женщин в основной и у 3,9% - в сравнительной группе, маловодне - у 2,2% и у 1,9% соответственно.
Аномалии родовой деятельности наблюдались у 12,6% и 10,7% рожениц, в том числе: первичная слабость родовой деятельности (7,4% и 4,8%), чрезмерно сильная родовая деятельность (5,2% и 5,8% соответственно). В большинстве наблюдений проводимая медикаментозная коррекция имела положительный результат, и роды закончились через естественные родовые пути живым плодом. Кесаревым сечением произведено у 1,0%) сравнительной группы в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Патологический прелиминарный период встречался у 5,9% пациенток основной и у 8,7% сравнительной группы.
Из приведенной таблицы видно отсутствие существенной разницы в частоте травм мягких родовых путей в изучаемых группах (36,3%о и 28,2% ), в том числе: разрывы промежности (10,4% и 6,8%), разрывы шейки матки (9,6% и 7,8%), разрывы влагалища (16,3% и 13,6% ), гематома влагалища (1,5%о и 1,0%). Заживление травм мягких родовых путей было первичным во всех наблюдениях.
Во всех наблюдениях проводилась профилактика и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности. Медикаментозная стимуляция применялась у 42,2% и 34,0% пациенток, соответственно: родовозбуждение (21,5% и 13,6%), родоусиление (20,7% и 20,4%). Амниотомия по различным акушерским показаниям проводилась у каждой 5 женщины (24,4% и 21,4%) в обеих группах (табл. 20).
Процент ручного вхождения в полость матки в последовом и раннем послеродовом периоде составил в той и другой группе 8,2%) и 3,9%. Операция ручного отделения и выделения последа в связи с плотным прикреплением плаценты произведена только в основной группе (5,2%), Операция ручного обследования полости матки сделана, соответственно, у 3,0% и 3,9%) родильниц по следующим показаниям: дефект последа (0,7% и 1,9%), гипотоническое маточное кровотечение (2,2% и 1,9%). Кровопотеря при гипотоническом кровотечении в обеих группах составила от 400, до 600,0 мл. Средняя кровопотеря в родах у женщин в основной — 200,6 мл и в сравнительной группе - 202,4 мл. Разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия) в той и другой группе произведены по разным акушерским показаниям (угроза разрыва промежности, угроза асфиксии плода и других) у 26,0% и 41,7% рожениц.
В послеродовом периоде у 2 женщин основной группы диагностировано обострение хронического фарингита (консервативное лечение), у 1 женщины сравнительной группы - ОРВИ (антибактериальное лечение) с положительным результатом.
В основной группе у 135 женщин беременность закончилась рождением 135 живых новорожденных, в сравнительной группе у 103 женщин родилось 103 живых новорожденных. Ранее прикладывание к груди отмечено у большинства обследованных (82,2% и 92,2%) в изучаемых группах. Исключение составили новорожденные, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии и родившиеся путем операции кесарева сечения.
В состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар в 1-ю минуту менее 7 баллов) родились 14,8% и 8,7% новорожденных соответственно, в том числе тяжелой степени (оценка по шкале Апгар 2-3 балла) - 1,5% только в основной группе. У всех новорожденных с тяжелой степенью асфиксии имело место тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность имело место во всех наблюдениях, где беременность осложнилась поздним гестозом и анемией.
Клинические симптомы постгипоксического повреждения ЦНС имели место у 23,7% и 15,5% новорожденных той и другой группы. Проводилась соответствующая комплексная терапия с положительным результатом.
Желтушная форма гемолитической болезни по системе АВО диагностирована у новорожденного в основной группе при срочных родах, проходивших на фоне преждевременного излития околоплодных вод, хронической фетоплацентарной недостаточности, гестоза. Проводилась соответствующая этиотропная терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Внутриутробное инфицирование плода достоверно чаще имело место у пациенток в основной (26 - 19,3%), чем в сравнительной группе (8 - 7,8%), и проявлялось соответственно: внутриутробной пневмонией (5 и 2), врожденной пиодермией (11 и 3), врожденным коньюктивитом (4 и 2), врожденным ринитом (2 и 1), внутриутробной инфекцией без четкой локализации (4 и 0).
Недоношенными родились 6,7%) и 4,8%) новорожденных в той и другой группе, из них: родились через естественные родовые пути 5,9% и 2,9%, извлечены кесаревым сечением - 0,7%) и 1,9% соответственно. Кесарево сечение при недоношенной беременности во всех случаях произведено по поводу тяжелого гестоза. Наименьшая масса недоношенного новорожденного составила 1440,0 (в сравнительной) и 1680,0 (в основной группе). В состоянии асфиксии родился каждый пятый недоношенный новорожденный (22,2%) и 20,0% соответственно).
Алгоритм ведения последующей беременности и родов у женщин, перенесших первый медицинский аборт
При наступлении повторной желанной беременности у женщин, перенесших первый медицинский аборт, определяется программа ведения данной беременности, как в условиях женской консультации, так и в условиях стационара (рис. 4). Учитывая высокий риск развития осложнений беременности, рекомендуется следующая частота наблюдений акушера-гинеколога женской консультации: - у женщин с не осложненным течением перенесенного аборта: до 28 недель - 1 раз в 2 недели, с 28 недель - 1 раз в неделю; - у женщин с осложненным течением перенесенного аборта: до 12 недель - 1 раз в неделю, с 13 по 28 неделю - 2 раза в неделю, с 28 недель — 1 раз в неделю. При взятии на учет в женскую консультацию обследование беременной, перенесший первый медицинский аборт, проводится соответственно общепринятым установкам. Кроме этого, применяется обследование на заболевания передающиеся половым путем, берется бактериальный посев из цервикального канала, проводится консультация психолога, эндокринолога. По показаниям - консультирование смежных специалистов и лечение выявленной патологии (госпитализация до 22 недель в гинекологическое отделение, после 22 недель - в акушерский стационар). При хламидиозе, микоплазмозе, уреаплазмозе - профилактическое лечение в 18-20 недель: антибактериальная терапия (вильпрофен 0,5 х 3 раза в день в течение 10-14 дней) и иммунотерапия (виферон в ректальных свечах). При вирусных инфекциях (ВПГ, ЦМВ) профилактическое лечение (иммунотерапия) проводится в те же сроки. При истмико-цервикальной недостаточности - хирургическое лечение до 26 недель. Учитывая высокий риск развития угрозы прерывания беременности, рекомендуется: - женщинам с не осложненным течением послеабортного периода контрольное измерение базальной температуры в I триместре; - у женщин с осложненным течением послеабортного периода измерение базальной температуры и ХГ в моче (1 раз в неделю) в I триместре контрольное измерение базальной температуры в I триместре. У женщин с невынашиванием беременности в анамнезе проводится госпитализация в сроки прерывания предыдущей беременности. Всем беременным, перенесшим первый медицинский аборт, рекомендуется проводить: - профилактику угрозы прерывания беременности (витамин Е в I половину беременности - 10-15 мг в день); - профилактику плацентарной недостаточности в 20-24 и 28-32 недели (курантил 75 мг в день). Осуществляется плановая дородовая госпитализация в акушерской стационар при сроке 38-39 недель для решения вопроса о способе родоразрешения и составления индивидуального плана ведения родов. При ведение родов следует проводить: - профилактику и своевременную коррекцию аномалий родовой деятельности (по показания выполняется амниотомия, применяются медикаментозные средства); - профилактику гипоксии плода (увлажненный кислород, внутривенное введение пирацетама, рибоксина, ККБ и т.д.); - профилактику кровотечений в третьем и раннем послеродовом периоде (метилэгометрин 1,0 в/в). Внедрение в практику разработанных рекомендаций позволяет улучшить оказание медицинской помощи женщинам, прервавшим первую беременность медицинским абортом.
