Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-29
1.1. Течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения 9-24
1.2. Материнская и детская заболеваемость и смертность при оперативном родоразрешении 24-29
Глава 2. Материалы и методы исследования 30-39
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 40-93
3.1. Результаты ретроспективного анализа перинатальных исходов при различных методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке 40-49
3.2. Проспективный анализ перинатальных исходов при различных методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке 49-76
3.2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных с рубцом на матке 49-55
3.2.2. Консервативные роды у женщин с рубцом на матке 55-63
3.2.3. Кесарево сечение у женщин с рубцом на матке 63-67
3.2.4. Перинатальные исходы и состояние новорожденных при консервативном и оперативном родоразрешении 67-76
3.3. Морфофункциональное состояние рубца на стенке матке беременных женщин в разные сроки после кесарева сечения 77-92
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования 93-109
Выводы 110-111
Практические рекомендации 112
Список использованных источников 113-128
- Течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
- Материнская и детская заболеваемость и смертность при оперативном родоразрешении
- Результаты ретроспективного анализа перинатальных исходов при различных методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке
- Проспективный анализ перинатальных исходов при различных методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке
Введение к работе
Проблема консервативного родоразрешения женщин после кесарева сечения остается не решенной и весьма актуальной.
Акушерская практика медленно разворачивается в сторону принятия научных доказательств, подтверждающих безопасность попыток вагинальных родов после кесарева сечения (Энкин М. и соавт., 1999).
Резервом снижения частоты кесаревых сечений в современном акушерстве является уменьшение их числа у беременных с рубцом на матке и родоразрешение их через естественные родовые пути. Согласно данным современных исследований, установлено, что от 30 до 80% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать через естественные родовые пути с благоприятным исходом как для матери, так и для плода (Clarke S.C. et al.; 1995; Mahon M.J. et al., 1996; Enkin M., 1999; Flamm B.L.; 1995; 2001). По мнению ряда исследователей, консервативные роды при состоятельном рубце на матке не только возможны и целесообразны, но и более предпочтительны, чем повторное кесарево сечение, которое порой является операцией высокого риска для здоровья и жизни матери и младенца (Введенский Д.В., 1990; Погорелова А.Б., 1990; А Энкин М. и соавт., 1999; Абрамченко В.В. 2000; Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Савельева Г.М., Стрижаков А.Н., 2000; 2002; Чернуха Е.А., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Эканем Э., 2004; Paul R.H. et all., 1985; Pruett K.M. et all., 1988; Sarno A.Jr. et all., 1989; Veridiano N.P et al., 1989; King E. et al.,1994).
В конце 90-х годов в отечественном акушерстве также появился интерес к родоразрешению через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке (Афанасьев А.А., 1987; Кулавский В.А. и соавт., 1987; Алипов В.И., и соавт., 1988; Введенский Д.В., 1990; Погорелова А.Б., 1990). Большинство отечественных и зарубежных акушеров, как правило, выбирают повторное кесарево сечение у женщин с рубцом на матке (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000).
Отказ акушеров от проведения консервативных родов после абдоминального родоразрешения продиктован прежде всего угрозой разрыва матки. По мнению ряда исследователей частота этого осложнения составляет 1,05 - 2,8%, а риск разрыва матки во время беременности выше, чем во время родов (Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Shipp T.D., 2001). По мнению Энкин М. (1995): «Любое акушерское отделение, которое готово к ведению женщин с наиболее часто наблюдаемыми осложнениями, такими как предлежание плаценты, выпадение пуповины, отслойка плаценты и острый дистресс плода, должно справляться и с задачей ведения вагинальных родов у женщин после предшествующего кесарева сечения. Лечение разрыва матки по рубцу в нижнем маточном сегменте не требует сверхординарного оборудования и специальной подготовки».
И тем не менее, в доступной литературе не определены четкие критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения, нет четких рекомендации по ведению родов, не конкретизированы показания к оперативному вмешательству, нет сравнительной оценки перинатальных исходов при различных способах родоразрешения.
Для выбора метода родоразрешения у данного контингента беременных большое значение имеет функционально-морфологическое состояние рубца. Согласно немногочисленным исследованиям, процесс заживления поперечно рассеченной стенки матки в нижнем сегменте более благоприятен по сравнению с телом матки: в силу меньшего повреждения нервно-сосудистой системы, и рубец гораздо реже подвергается действию протеолитических ферментов плаценты (Теппеева Т.Х., 1998).
В современной литературе недостаточно данных о критериях полноценности и состоятельности, морфологических изменениях поперечного рубца в нижнем маточном сегменте в зависимости от давности перенесенной операции кесарева сечения. Не изучены в достаточной степени и морфо-фукнциональные особенности рубца на матке после консервативной миомэктомии и перфорации матки в ходе искусственного аборта. В связи с этим отсутствуют научно обоснованные рекомендации о времени наступления беременности после операции на матке, ведении беременности и родов (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).
Повторное кесарево сечение является операцией повышенного риска, при которой возрастает вероятность ранения соседних органов из-за измененной их топографии вследствие спаечного процесса, увеличивается интраоперационная кровопотеря, увеличивается частота гипотонии матки, что нередко заставляет прибегать к расширению объема оперативного вмешательства, возрастает послеоперационная заболеваемость у родильниц и т. д. (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Flamm B.L., 2001).
Повторное кесарево сечение не решает всех перинатальных проблем, так как при возрастании частоты абдоминального родоразрешения сохраняется высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных.
В связи с выше изложенным, нами была поставлена цель исследования:
оптимизация ведения родов у женщин с рубцом на матке на основании клинико-лабораторных и морфофункциональных методов исследования.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Изучить перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке при различных методах родоразрешения.
2. Изучить течение родов при консервативном родоразрешении у женщин с рубцом на матке.
3. Определить клинико-диагностические критерии полноценности рубца на матке при беременности и родах.
4. Оценить морфофункциональное состояние рубца на матке в разные сроки после кесарева сечения.
Научная новизна
Впервые на основании ретроспективного и проспективного исследований установлено, что течение родов у женщин с рубцом на матке существенно не отличается от течения родов у женщин без рубца. Наиболее частыми осложнениями в процессе беременности и родов явились: несвоевременное излитие вод, гипертензивные нарушения, аномалии прикрепления плаценты. У каждой второй женщины наличие рубца на матке является обоснованием к повторной операции, при наличии двух рубцов показания к оперативному родоразрешению абсолютны. Доказано, что клиническими признаками состоятельности рубца на матке является эффективная родовая деятельность; эхографическими признаками - равномерность рубца.
Впервые изучены морфофункциональные особенности миометрия в области одного и двух рубцов на матке в зависимости от срока давности после кесарева сечения. Показано, что область миометрия после кесарева сечения состоит из волокнистой соединительной ткани, которая окружает пучки гладкомышечных клеток, имеющих трехмерную ориентацию. Площадь пучков гладкомышечных клеток уменьшается по мере увеличения сроков исследования.
На основании проведенного мета-анализа доказано, что перинатальные исходы после вагинальных родов лучше, чем после оперативного родоразрешения.
Практическая значимость работы
Самостоятельные роды у женщин с рубцом на матке предпочтительнее, чем повторное кесарево сечение, об этом свидетельствует морфофункцио-нальное состояние рубца в разные сроки после кесарева сечения. Надежная функциональной полноценность рубца обнаружена в сроках до 5 лет после предшествующего оперативного вмешательства.
Резервом снижения частоты кесаревых сечений является рациональное ведение родов при гипертензивных нарушениях, преждевременном разрыве оболочек, слабости сократительной деятельности матки, тазовом предлежании плода и миопии.
В родах возможно использование активного поведения роженицы, выбор позы при ведении II периода родов. Рутинное контрольное ручное исследование матки в раннем послеродовом периоде проводить строго по показаниям.
Полученные результаты являются обоснованием для широкого внедрения в родовспомогательные учреждения Республики метода ведения родов у женщин с рубцом на матке с учетом состояния рубца на матке, показаний и противопоказаний.
Положения, выносимые на защиту
• Консервативное ведение родов при рубце на матке является альтернативой оперативному родоразрешению в связи с лучшими показателями перинатальных исходов.
• Клиническими признаками состоятельности рубца на матке является эффективная родовая деятельность при равномерности рубца по данным эхографии, подтвержденные морфологически наличием трехмерной ориентации пучков гладкомышечных клеток в области старого рубца
Течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
Частота проведения операции КС, как метода родоразрешения среди женщин фертильного возраста имеет тенденцию к увеличению в большинстве стран мира (Flamm B.L., 1995; Gomes U.A.,1999; Juares - Okana et al., 1999; Martin-Corral C, 1999; Ventura S.J., 2000). В свою очередь проведение операции КС у женщин с рубцом на матке занимает одно из первых мест (Стрижаков А.Н. и соавт., 1991; Комиссарова Л.М. и соавт., 2000; Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Савельева Г.М., 2000; Иванова О.Г., 2003; Побединский Н.М., 2003; Чернуха Е.М., 2003; Кулаков В.И., 2004; Ventura S.J., 2000; Chandhiok N. et al., 2003).
Лишь отдельные исследователи в нашей стране сообщают о небольшом проценте родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке (Абрамченко В.В., Афанасьев А.А.,1986; 2000; Алипов В.И. и соавт., 1988; Введенский Д.В., 1990; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н., 1991; Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2000; Кулманов Т.Е., 2003; Эканем Э., 2004), в то время как зарубежные авторы приводят данные о 50-75%, 90,8% успешного консервативного ведения родов у данной группы женщин (Энкин М., 1999; Flamm B.L.,2001).
Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
Согласно литературным данным, оптимальным временем для наступления беременности после абдоминального родоразрешения считается срок от 6 месяцев до 2-4 лет (Козаченко В.П., 1979). В более поздние сроки в корпоральном рубце прогрессируют склеротические изменения, осложняющие течение беременности и родов. Беременность у женщин с рубцом на матке может сопровождаться рядом осложнений: угрозой прерывания беременности (16,8%-34%), неправильным положением плода (6,3%); тазовым предлежанием плода и аномалией расположения плаценты (3,2%) (Алипов В.И., 1988; Абрамченко В.В.,2000; Васильченко Н.П., 1988; Введенский Д.В., 1990; Краснопольский В.И., 2000; Кулаков В.И., 2004). Возрастает и частота синдрома задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), особенно при локализации плаценты по передней стенке матки и тем более в области рубца (18,7 - 26%), а также при его несостоятельности (до 22%). Эти осложнения связывают с трофическими изменениями передней стенки матки и нарушением маточно-плацентарного кровообращения (Теппеева Т.Х., 1998; Кулаков В.И., 2004).
Из клинических особенностей течения беременности следует отметить, что под клиникой угрозы прерывания беременности может иметь место несостоятельность рубца на матке (Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И., 1997; 2000; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Иванова О.Г., 2003).
Таким образом, у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения наиболее частым осложнением течения беременности является угроза прерывания беременности, неправильное положение плода, тазовое предлежание плода, аномалии предлежания и прикрепления плаценты, а также ЗВРП, что требует своевременной диагностики и выбора оптимальной тактики ведения родов.
Методы исследования женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
В процессе исследования пациенток важное место занимает наличие в анамнезе воспалительных процессов в малом тазу после перенесенной операции (эндомиометрит, параметрит, тромбофлебит тазовых вен), а также аборты и диагностические выскабливания матки, что оказывает прямое влияние на формирование неполноценного в морфофункциональном отношении рубца (Введенский Д.В., 1990; Стрижаков А.Н., 1991; 1997; Ананьев В.И., 2000; Комиссарова Л.М., 2000; Савицкий Г.А.,2000; Кулаков В.И., 2004). Определяющим моментом является объективная оценка состояния маточного рубца, как во время беременности, так и в ходе родового акта с целью оптимизации ведения родов через естественные родовые пути, что является одним из важных резервов снижения количества оперативных родов и уровня послеродовых осложнений.
В ряде случаев рутинное пальпаторное исследование позволяет установить явления истончения рубца (симптом «ниши»), что может указывать на его несостоятельность (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991; Краснопольский В.И., Логутова Л.С.,2000). Определенного внимания заслуживает методика пальпации рубца изнутри через зрелую шейку матки, при котором в ряде случаев удается выявить его дефекты. Следует отметить, что общеклинические методы исследования в ряде случаев не дают полного представления о состоянии рубца на матке. С этой целью используется гистеросальпингография, эхография и гистероскопия. Рентгенологическими признаками несостоятельности рубца являются - дефекты в стенке матки «ниша», «шип», «шпора», «мешок», дивертикул, грыжа или зазубренность контуров матки в результате избыточного разрастания эндометрия (Логутова Л.С., 1996; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Lonky M.N., 1989; Rosenderg P. Et al., 1999). Наличие патология при метрографии не может служить достаточным доказательством полноценности маточного рубца. Согласно данным П.Н.Демидкина, А.И.Шнирельман (1980), Л.С.Мареевой и соавт (1991), D.Kiss. et al., (1978), при рентгенологическом исследовании внутриматочная патология отсутствовала, а интраоперационно у почти половины женщин в области послеоперационного рубца были выявлены различной величины соединительнотканные волокна или грубые тяжи, которые, по мнению авторов, свидетельствуют о меньшей мускуляризации рубца.
На высокую информативность УЗИ во время беременности указывают многие исследователи (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991; Баев О.Р., 2000; Краснопольский и соавт., 2000; Чернуха Е.А., 2000; Эканем Э., 2004). По данным эхографии состоятельный корпоральный рубец не идентифицируется либо визуализируется в виде округлой или овальной формы с неровными контурами, а неполноценный рубец определяется в виде различной выраженности дефекта мышечной стенки толщиной от 1/2 до 1/3 миометрия (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991) Гораздо труднее для ультразвуковой диагностики поперечный рубец в нижнем маточном сегменте. Поэтому в целях более полной объективизации получаемых данных рекомендуется учитывать толщину нижнего сегмента матки в области предполагаемого рубца, эхоструктуру передней стенки матки и патологические ультразвуковые сигналы - треугольные тени, узловатую эхогенность, клиновидные дефекты. Необходимо тщательно оценивать форму нижнего сегмента и прослеживать непрерывность переднего контура матки.
Материнская и детская заболеваемость и смертность при оперативном родоразрешении
Показатель материнской смертности - один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, отражающих эффективность внедрения научных достижений в клиническую практику здравоохранения.
Уровень материнской смертности в связи с КС (40 на 100 000 родов) в четыре раза выше по сравнению со всеми видами вагинального родоразрешения (10 на 100 000 родов). Материнская смертность в связи с плановым повторным КС (18 на 100 000 родов) хотя и ниже, чем в среднем при всех операциях КС, все же почти в два раза выше по сравнению со всеми вагинальными родами и приблизительно в четыре раза выше по сравнению с нормальными вагинальными родами (5 на 100 000). Риск смерти вследствие планового КС превосходит приблизительно в 2-4 раза риск при вагинальных родах (Энкин М. 1999).
Материнская заболеваемость, связанная с разными причинами, в подавляющем большинстве выше при КС по сравнению с вагинальными родами. В дополнение к опасностям анестезии, сопровождающим все хирургические вмешательства, существует еще опасность оперативных повреждений, инфекции в послеоперационном периоде, влияния на последующую фертильность и вероятность психологических нарушений. При кесаревом сечении женщина подвергается риску травматизации или смерти в 5-25 раз больше, чем при вагинальных родах (Репина М.А., 1986; Geichen N., 1984; Petitti D.B., 1986;Thesis P.D., 1999).
Данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость в виде повышения температуры постоянно и существенно выше в группах женщин, подвергнутых КС (11-38%) по сравнению с группами женщин, у которых сделана попытка естественных родов, включая и тех, которым проведено КС по экстренным показаниям (2-23%) (Энкин М., 1999; Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Чернуха Е.А., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Phelan J.P., 1987; Flamm B.L. et al., 1994; 2001).
Перинатальные потери при повторном- кесаревом сечении выше, чем при влагалищном родоразрешении 12,7-45%о (Афанасьев А.А., 1987; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Van Der Walt. Et al., 1998; Flamm B.L. et al., 2001). По данным В.И.Краснопольского и соавт. (2000), перинатальная смертность при родах через естественные пути равна 4,7%о, при повторном кесаревом сечении - 38,6%о.
Снижение заболеваемости детей, рожденных путем кесарева сечения, в том числе недоношенных, не выявлено. При возрастании частоты абдоминального родоразрешения и снижении перинатальной смертности сохраняется высокая заболеваемость новорожденных.
Основным осложнением для ребенка при кесаревом сечении является респираторный дистресс-синдром, зависящий или непосредственно от операции, или возникающий вследствие недоношенности при неверно рассчитанной дате родов. Дети, рожденные путем КС, находятся в группе повышенного риска различных осложнений по сравнению с детьми того же гестационного возраста, рожденными естественным путем (Цыбульская И.С., 1984; Ахмедеева Э.Н., Елизарова И.П., 1988; Энкин М., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Bryan Н. et al., 1990; Van Der Berg. Et al., 2001).
Проведенные исследования свидетельствуют о патологическом влиянии рубца на матке на функцию фето-плацентарной системы. (Качкынтаева Г.К., Лежейко Г.И., Вотрина Т.Д., Сагидова С.Ш.,1993; Теппеева Т.Х., 1998). Р.И. Шалина и соавт. (1996) пришли к выводу, что кесарево сечение не решает полностью проблему нарушений ЦНС у новорожденных с низкой массой тела. Тем не менее, применение этого способа родоразрешения позволяет уменьшить количество новорожденных с нарушениями ЦНС тяжелой и средней степенью тяжести.
Наблюдение за новорожденными, извлеченными путем кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности, свидетельствует о нормализации у них функционального состояния головного мозга лишь к 9-10 дню жизни. Электроэнцефалографически у этих новорожденных отмечается поздняя активация биоэлектрических процессов головного мозга с появлением элементов ритмической деятельности, выраженная незрелость нейрофизиологических механизмов, ответственных за организацию циркадианных ритмов сна, позднее становление реакции на афферентные раздражители, повышение уровня ирритации коры головного мозга и снижение порога судорожной возбудимости. После кесарева сечения у детей, как правило, регистрируется уплощенная ЭЭГ. Хотя в литературе встречаются указания на периодическое резкое снижение потенциала до нулевой линии у здоровых новорожденных (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1986; Чернуха Е.А., 2003), имеются работы (Кулаков В.И., 2004), рассматривающие этот признак как элемент патологии.
Все перечисленные изменения ЭЭГ указывают на функциональную незрелость и неустойчивость структур головного мозга у новорожденных после кесарева сечения в периоде неонатальной адаптации. Это в свою очередь способствует более глубокому пониманию напряженности процессов адаптации к внеутробной жизни и склонности к переходу транзиторных состояний в патологические у детей после кесарева сечения, что отмечает и ряд авторов (Абубакирова A.M., 1990; Шалина Р.И. и соавт., 1996; Комиссарова Л.М., 1998; Комиссарова Л.М. и соавт., 2000; Кулаков В.И., 2004). Для сравнения отметим, что результаты электороэнцефалографии у детей, родившихся через естественные родовые пути, указывают на удовлетворительное и относительно стабильное состояние их мозговых структур с первых дней жизни, сопровождающееся морфологическим развитием и повышением функциональной роли коры к 4-5 дню жизни; Об этом свидетельствуют и работы отечественных и зарубежных авторов (Абубакирова A.M., 1990; Комиссарова Л.М., 1998; Комиссарова Л.М. и соавт., 2000; Савельева Г.М. и соавт., 2000).
Исследования (Абубакирова A.M., 1990; Комиссарова Л.М., 1998; Комиссарова Л.М. и соавт., 2000; Савельева Г.М. и соавт., 2000). подтверждают недостаточность компенсаторных функций головного мозга у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения до начала родовой деятельности.
Данные ЭЭГ имеют большое значение в диагностике нарушений, функционального состояния ЦНС у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, для оценки адаптационно-компенсаторных процессов и прогноза дальнейшего развития ребенка. Показатели ЭЭГ у этих новорожденных должны рассматриваться в тесной связи с клиническими особенностями нарушений состояния ЦНС с целью организации рационального выхаживания, лечения и реабилитации (Комиссарова Л.М. и соавт., 2000; Савельева Г.М. и соавт., 2000).
N.M. Al-Nakash и соавт. (1999) в результате проведенного исследования свидетельствуют, что применение кетамина для анестезии во время кесарева сечения значительно повышает мышечный тонус у новорожденного и снижает рефлексы по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути.
Результаты ретроспективного анализа перинатальных исходов при различных методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке
Нами был проведен ретроспективный анализ 187 историй беременности и консервативных родов у пациенток с рубцом на матке, прошедших в клиническом родильном доме КНИИАиП с 26.12.00 по 01.07.02. За указанный период в клиническом родильном доме было проведено 2865 родов, исследуемая группа женщин составила 6,5% случаев от общего числа. Возраст исследуемых женщин составил 29,9±0,4 лет, в вариации от 18 до 43. женщины были родоразрешены в сроках гестации от 25 до 42 недель.
Обследуемые, в зависимости от способа родоразрешения, были разделены на 2 группы. В I группу были отнесены женщины, у которых беременность закончилась самостоятельными родами - 39 женщин. Во II группу вошли женщины, которым было произведено повторное кесарево сечение, - 148 женщин. Нами был проведен сравнительный анализ исходов беременности и родов в указанных группах. 41
Как видно из представленного рисунка 3.1.1.1. в обеих группах преобладали пациентки в возрасте от 25 до 34 лет - 61,5%, т.е. активного репродуктивного периода. Достоверного различия в возрастных градациях между группами не было.
Как видно из представленной таблицы 3.1.1.1. наиболее часто встречающейся экстрагенитальнои патологией обследованных женщин являлись заболевания желудочно-кишечного тракта (33,3% и 37,2% соответственно), практически у каждой четвертой пациентки имела место анемия (20,5%) и 26,3% соответственно), заболевания легких (10,2%, 7,4% соответственно) и заболевания почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, цистит) (7,8%) и 11,5% соответственно).
Таким образом, среди обследованных пациенток наиболее частой экстрагенитальнои патологией являлись, анемия, патология желудочно-кишечного тракта и заболевания легких.
В таблице 3.1.1.2. представлена частота гинекологических заболеваний в обследованных группах женщин. Как видно из представленной таблицы 3.1.1.2. в обеих группах пациенток практически в равной степени имели место различные гинекологические заболевания, ведущее место среди которых занимал хронический сальпингоофорит (23,1% и 26,3% соответственно), эрозия шейки матки (10,2%, 9,4% соответственно) и воспаление влагалища (10,2% и 14,1% соответственно). Таким образом, среди обследованных групп женщин с рубцом на матке не было достоверных различий по частоте гинекологической патологии.
Нами проведен анализ частоты осложнений и исходы беременностей у обследованных женщин.
Анализ частоты осложнений и исходов беременностей у женщин с рубцом на матке показал, что в группе консервативного родоразрешения достоверно преобладало количество женщин с угрозой невынашивания беременности, угроза преждевременных родов и преждевременными родами (р 0,05). Достоверно выше были и перинатальные потери в группе консервативного родоразрешения, что было связано, с дистрессом и внутриутробной гибелью плодов (р 0,05). Данный факт позволяет заключить, что среди данной категории пациенток консервативное родоразрешение чаще проводилось при наличии плодов малой массой и нежизнеспособных или с антенатальной гибелью. В тоже время, не было достоверного различия в количестве своевременных родов между группами, что может указывать на перспективность консервативного родоразрешения у данной категории пациенток.
Давность оперативного вмешательства в прошлом составила от 11 месяцев до 14 лет, при этом повторные роды чаще возникали при сроке рубца на матке 2-3 года (30,6%), реже после 12 лет (1,4%,), 19,1% женщин рожали при рубце 4-5 летней давности. Эволюция возраста рубца при повторных беременностях выглядит таким образом, что средний интервал беременности после I кесарева сечения составляет 4,8+1,3 года, после II кесарева сечения - 3,6+0,7 лет, а после III кесарева сечения - 2,5+1,1 года. При этом, как показал анализ, беременность после I и II кесарева сечения в подавляюще большинстве случаев наступала через 1 год - в 30% и 50% случаев соответственно.
Достоверного различия между средними показателями давности перенесенного кесарева сечения между группами не было. Большинство пациенток имели один рубец на матке, причем в I группе их было достоверно больше - 37 женщин, во 2 группе - 105 (97,4% и 10,9% соответственно), с двумя рубцами на матке в 1 группе рожала 1 женщина (2,6%), во II группе женщин с двумя рубцами было 39 женщин (26,3%) (р 0,05), женщины с тремя рубцами на матке были только в 2 группе - 4 (2,7%). Таким образом, по срокам давности перенесенной операции кесарева сечения между группами достоверного различия не имелось. По количеству рубцов на матке во II группе преобладали женщины, имеющие два и более рубца.
Как видно из представленной таблицы, основными показаниями к проведению кесарева сечения в анамнезе явились гипертензивные нарушения, чаще обнаруживаемые в I группе рожениц (28,2% и 15,5% соответственно), слабость родовой деятельности (10,2%, 17,6%), дородовое излитие околоплодных вод (10,2%, 7,5% соответственно), клинически узкий таз (5,1%. 6,7%), ПОНРП, достоверно чаще во II группе (2,6%, 8,1% соответственно), тазовое предлежание плода также достоверно чаще явилось показанием к оперативному родоразрешению во II группе женщин (2,6% и 5,4% соответственно). Даже антенатальная гибель плода одинаково часто регистрировалась в группе показаний к оперативному родоразрешению у обследуемых женщин. У ряда женщин не удавалось выяснить показания к кесареву сечению в анамнезе (17,9%, 10,8% соответственно). Один рубец на матке как самостоятельное показание к повторному кесареву сечению выступал в 56,4% беременностей и родов. Два рубца на матке в 75% случаев явились показанием к повторной операции кесарева сечения в анамнезе.
Таким образом, в 43.6% случаев существовали прямые показания к проведению кесарева сечению у женщин с рубцом на матке. В остальных 22 случаях (56,4%) единственным показанием к проведению кесарева сечения являлся рубец на матке.
Как видно из рисунка, достоверно чаще у пациенток II группы в послеродовом периоде отмечались - эндометрит (8,1%), раневая инфекция или наличие инфильтратов в области послеоперационной раны (12,8%), парез кишечника, требующий интенсивной терапии имел место (28,3%), явления лактостаза имели место в обеих группах практически в равной степени (17,9% и 19,6% соответственно) (р 0,05). Таким образом, при проведении оперативного родоразрешения достоверно чаще были явления послеродового эндометрита, раневая инфекция или инфильтрат послеоперационной раны, а также парез кишечника.
Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 180 новорожденных (I группа - 32, II группа - 148). Антенатальная гибель плода была зарегистрирована в 8 случаях I группы женщин.
Проспективный анализ перинатальных исходов при различных методах родоразрешения у женщин с рубцом на матке
Вторым этапом исследования явилось проспективное исследование, выполненное в период 01.08.02 по 10.08.05 на базе клинического родильного дома КНИИАиП и клиники КРСУ. Был проведен анализ исходной клинической характеристики, особенности течения гестационного периода, консервативных и оперативных методов родоразрешения, состояния плодов и новорожденных.
В зависимости от метода родоразрешения пациентки с рубцом на матке были разделены на группы:
I группа - 70 женщин (47,3%), у которых были консервативные роды;
II группа - 78 женщин (52,7%), у которых было предпринято оперативное родоразрешение.
Как видно из представленного рисунка 3.2.1.1., достоверных различий по возрасту между группами обследованных женщин не было. Во II группе имело место недостоверно большее количество женщин в возрасте 35-39 лет. По обшей группе большинство пациенток были в активном репродуктивном возрасте (25-29лет). Как видно из представленной таблицы, частота экрагенитальных заболеваний в обеих группах была практически одинаковой. В II группе достоверно чаще регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта (19,2% и 2,8% соответственно).
Таким образом, среди экрагенитальных заболеваний в обеих группах ведущее место занимали анемия и миопия. У беременных, перенесших кесарева сечение и роды, практически одинаковой была частота миопии высокой степени (12,8% и 14,1% соответственно), по поводу которой в прошлом многие из них были подвергнуты оперативному родоразрешению. Однако, при наличии миопии, женщины I группы были родоразрешены консервативно бережно в основном в вертикальной позиции без использования метода Валссалва.
Средний возраст наступления менархе во всех группах был почти одинаковым и составил в среднем 1 2,1±1,3 года. Сведения о возрасте наступления менархе и характеристика менструального Данные, представленные на рисунке 3.2.I.3., свидетельствуют о том, что у большинства женщин возраст наступления менархе был своевременным. Нарушения менструальной функции в I группе было у 5 женщин (7,1 %), а во II группе у 7 женщин (8,9%) в виде болезненных, нерегулярных и длительных менструаций.
Пациентки обеих групп ранее наблюдались и лечились по поводу различных заболеваний женских половых органов. Структура гинекологических заболеваний в анамнезе у наблюдаемых женщин.
Как видно из представленной таблицы 3.2.1.5., наиболее частой гинекологической патологией в обеих группах являлись хронические воспалительные заболевания придатков (41,4% и 52,6% соответственно) и, возможно связанное с ними бесплодие (17,1%о и 23,1% соответственно). Эрозия шейки матки (14,3% и 20,5% соответственно), кольпит (12,8% и 15,4%о соответственно). Хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит имели характер вялотекущего процесса, имели склонность к частому рецидивированию, по поводу чего проводилось в прошлом лечение. Сочетание беременности и миомы матки имели место в обеих группах (1,4%, 3,8%) соответственно).
В таблице 3.2.1.3. представлены основные показания к проведению кесарева сечения в анамнезе. Как видно из представленной таблицы, в обеих группах в большинстве случаев основным показанием к проведению кесарева сечения являлись гипертензивные нарушения (15,7% и 16,7%) соответственно), отслойка нормально расположенной плаценты (12,8% и 1,1%), миопия (12,8% и 1,1% соответственно), гипоксия плода (7,1%) и 6,8%) соответственно), клинически узкий таз (5,1% и 6,4% соответственно), тазовое предлежание плода (5,7%о и 9,0% соответственно) и дородовое излитие околоплодных вод (4,5%о и 6,4%) соответственно). В I группе достоверно преобладало количество женщин с одним рубцом на матке (92,5%) по сравнению со II группой (59,0%о), в тоже время во II группе достоверно преобладали женщины с двумя рубцами на матке (8,6% и 37,2% соответственно). 3,8% пациенток II группы были с тремя рубцами на матке. Следует отметить, что в I группе в 7,1% случаев, а во II группе в 6,4% случаев показания к проведению кесарева сечения в прошлом не установлены.
Таким образом, среди обследованных женщин установлено достоверное различие в показаниях к оперативному родоразрешению только в количестве рубцов на матке.
Похожие диссертации на Ведение родов у женщин с рубцом на матке
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
![Состояние фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/187882.png "Состояние фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии [Электронный ресурс] Борисова Наталия Ивановна")
