Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Роль абдоминального родоразрешения в современном аку плерстве 11
1.2.Особенности течения беременности и способы родоразрешения женщин с рубцом на матке,
перинатальные исходы кесарева сечения 17
1.3. Ранние и отдаленные осложнения абдоминального родоразрешения 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Материалы исследования 37
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Общеклиническое обследование 38
2.2.2. Бактериологическое исследование содержимого полости матки 39
2.2.3. Цитологическое исследование содержимого полости матки 39
2.2.4. Ультразвуковое исследование 39
2.2.5. Гистероскопия 40
2.2.6. Исследование психоэмоционального статуса 40
ГЛАВА 3. Динамика частоты кесарева сечения, структура показаний, интра-и послеоперационных осложнений (ретроспективный анализ) 42
ГЛАВА 4. Особенности течения послеродового периода у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения 49
4.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 49
4.2. Течение настоящей беременности и родоразрешение женщин с рубцом на матке 58
4.3. Осложнения в послеродовом периоде у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения 65
4.4. Бактериологическое и цитологическое исследования содержимого полости матки 70
4.5. Ведение послеродового периода у женщин с рубцом на матке во время пребывания в стационаре 73
4.6. Становление лактации у родильниц с рубцом на матке 74
4.7. Экономическая эффективность родоразрешения пациенток с рубцом на матке через естественные родовые пути 77
4.8. Психоэмоциональные аспекты состояния родильниц с рубцом на матке 80
ГЛАВА 5. Перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения 85
Заключение 104
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Роль абдоминального родоразрешения в современном аку плерстве
- Ранние и отдаленные осложнения абдоминального родоразрешения
- Течение настоящей беременности и родоразрешение женщин с рубцом на матке
- Психоэмоциональные аспекты состояния родильниц с рубцом на матке
Введение к работе
В современном акушерстве отмечается неуклонный рост частоты кесарева сечения, в среднем составляет по России 17%, и достигает 40-50% в крупных перинатальных центрах. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец на матке. В последнее десятилетие наметилась тенденция к увеличению числа повторнородящих, в том числе и с рубцом на матке. У каждой четвертой беременной, родоразрешенной путем операции кесарево сечение, имеется рубец на матке после предыдущих оперативных родов (Кулаков В.И., 2005; Айламазян ЭХ, 2007).
Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Это ставит перед современным акушерством новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке (Габидуллина Р.И., 2004; Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005; Логутова Л.С., 2005).
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что абдоминальное родоразрешение и в настоящее время является фактором высокого риска как для матери, так и для новорожденного. В частности, при кесаревом сечении остается высокой частота асфиксии новорожденных, а перинатальная смертность в несколько раз выше, чем при рождении через естественные родовые пути, и достигает 11%о (Абрамченко В.В., 2005; Краснопольский В.И., 2005; Howarth E.S., 1998).
Несмотря на совершенствование техники операции, методик ушивания разреза на матке, использование современного шовного материала, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, частота гнойно-септических осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции остается достаточно высокой. Одним из основных резервов снижения частоты повторного
кесарева сечения является консервативное родоразрешение строго отобранной группы женщин с рубцом на матке. По данным разных авторов, у 30-80% беременных с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути (Айламазян Э.К., 2005; Краснопольский В.И., 2005; Габидуллина Р.И., 2005; Enkin M.W., 2000).
Таким образом, значение кесарева сечения в современном акушерстве продолжает возрастать, и оно по праву занимает ведущее место среди всех родоразрешающих операций для обеспечения благоприятных исходов для матери и плода при ряде тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний. Однако, данный метод родоразрешения нужно применять строго по показаниям, своевременно, с обязательным учетом всех противопоказаний и соблюдения условий, необходимых для его выполнения.
Цель исследования
Изучить особенности течения послеродового периода и ранней адаптации новорожденных у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ динамики частоты кесарева
сечения, факторов, влияющих на рост оперативного родоразрешения,
структуры интра- и послеоперационных осложнений, по данным родильного
отделения МЛПУ КБ №1 г. Смоленска в период с 1994 по 2003 год.
2. Выявить особенности течения послеродового периода у родильниц
после повторного кесарева сечения и после родов через естественные
родовые пути.
Оценить состояние лактации у родильниц с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.
Изучить течение раннего неонатального периода у детей, рожденных женщинами с рубцом на матке.
Определить экономическую эффективность родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке.
Проанализировать психоэмоциональный статус женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.
Научная новизна
В работе впервые:
изучено течение послеродового периода у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения;
выявлены особенности ранней адаптации новорожденных у женщин с рубцом на матке;
оценена лактационная функция и психологический статус родильниц с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения;
- определена экономическая эффективность ведения родов через
естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке.
Практическая значимость исследования
Показано, что ведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, уменьшает частоту послеродовых осложнений, нарушений лактации по сравнению с повторной операцией кесарево сечение, что позволяет считать самопроизвольные роды оптимальным способом родоразрешения у данного контингента пациенток.
Проведенный анализ перинатальных исходов в зависимости от способа родоразрешения пациенток с рубцом на матке позволяет оптимизировать сроки выполнения повторной операции кесарева сечения.
Психологический статус у родильниц после повторной операции
кесарево сечение проявляется развитием повышенного беспокойства,
посттравматического стрессового расстройства, моральной
неудовлетворенностью и нарушениями в эмоциональной сфере, что оказывает влияние на взаимоотношения с новорожденным, качество жизни женщины в будущем.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути позволяет экономить лечебному учреждению денежные средства и использовать их для нужд стационара.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациенток с рубцом на матке частота эндометрита после повторного кесарева сечения в 3 раза выше по сравнению с самопроизвольными родами.
Нарушения лактационной функции после повторного кесарева сечения проявляются поздним становлением лактации (74,3%) и гипогалактией (68,9%). У 57,4% пациенток диагностируются изменения психоэмоционального статуса.
3. Период ранней адаптации протекает более напряженно у новорожденных,
родившихся путем операции кесарево сечение в плановом порядке до начала
родовой деятельности у матери.
Апробация материалов диссертации
Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и 1111С, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и
гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2007), 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), 9-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007) научно-практической конференции молодых ученых (Смоленск, 2006 и 2007 гг).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в ВАК рецензируемых журналах.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личное участие автора
Автором лично был проведен ретроспективный анализ 3 526 историй родов пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в
родильном отделении МЛПУ «КБ №1» в период с 1994 по 2003 год включительно. Изучены данные 217 историй родов женщин с рубцом на матке, 171 истории развития новорожденных на базе родильного отделения МЛПУ «Клинической больницы №1».
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, содержит 30 таблиц и 7 рисунков. Список литературы состоит из 288 источников, из них 149 на русском и 139 на иностранном языках.
Роль абдоминального родоразрешения в современном аку плерстве
Кесарево сечение является самой распространенной операцией в акушерстве [1,9,59,60,69,84,119,173,197,204,230,241]. Частота его в среднем по России составляет 15,9%, достигает 40-50% в перинатальных центрах и ведущих клиниках страны, где родоразрешают беременных высокого материнского и перинатального риска [4,72,85,106,145,197]. По мнению Л.М. Комиссаровой (1998, 2000) дальнейший рост частоты кесарева сечения, не сопровождаясь значительным снижением перинатальных потерь, становится серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции [60,61]. Риск осложнений у матери возрастает в 10 и более раз, риск материнской смертности в 5-11 раз [72,126].
По данным национальной статистики США, за 1985-1994 гг. частота абдоминального родоразрешения стабилизировалась на цифрах 22,0-22,3%, а перинатальная смертность снизилась с 13,2 до 8,7%о. В настоящее время путем кесарева сечения рожден каждый четвертый ребенок в США, каждый пятый в Англии и Канаде, каждый третий в Латинской Америке [72,85,170,199,205,209]. В Швеции, Финляндия, Ирландии и некоторых других странах Европы в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 10% при продолжающемся снижении перинатальной патологии [85,145,173,162,189,197,279].
Прирост частоты кесарева сечения в нашей стране составляет в среднем 1% в год. Так, в 1995г. частота операции составляла 10,1%, в 2003 — 15,9% [145].
Значительная распространенность кесарева сечения повлекла за собой ряд новых проблем: с одной стороны, это рост частоты гнойно-септических заболеваний и поиски эффективных мер их профилактики и лечения, с другой - сложности ведения беременности и родов при рубце на матке после кесарева сечения [10,15,22,47,64,72,87,105,118,241].
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что до сих пор нет четкого определения основных показаний к операции кесарево сечение. Многие авторы различают показания к кесареву сечению со стороны матери и плода, но и такое деление во многом считается условным [60,85,107,124,126,141,165].
Так, по данным Г.М. Савельевой (2005), основанным на анализе 1190 кесаревых сечений, операция производилась в основном по следующим показаниям: неполноценность рубца на матке - 40%, возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с какими-либо дополнительными осложнениями — 13%о, неправильное положение плода - 10%, преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты — 5 %, тяжелые формы гестозов — 3 %. В процессе родов показанием к кесареву сечению являлись аномалии родовой деятельности (30%), клинически узкий таз (19% ) и др. [116].
По данным НЦ АГ и П РАМН (2002 г.) одно из первых мест среди показаний для абдоминального родоразрешения занимает рубец на матке (29,1%). Экстрагенитальная патология в структуре показаний составляет 13,2%), возрастные первородящие с сопутствующей акушерской патологией 8,9%. Отмечается расширение показаний в связи с широким внедрением ЭКО (10,6%), при патологических состояниях плода (7,3%) [60,85,141,218].
За последние два десятилетия в связи с интенсивным развитием перинатальной медицины резко возросло количество оперативных родоразрешении, прежде всего в интересах плода, с целью снижения перинатальных потерь [4,60,75,100,127,178].
Наряду с развитием перинатологии широкому распространению кесарева сечения также способствуют высокие технологии в хирургии, успешное развитие общей и акушерской анестезиологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии [8,144,168,181]. Так же способствовало увеличению частоты кесарева сечения внедрение коммерческих услуг в родильных домах, что увеличило количество оперативных вмешательств по желанию женщины. Необходимо обратить внимание на то, что многие акушеры опасаются юридических разбирательств при неблагоприятном исходе родов через естественные родовые пути [1,72,157,213,231,237,251]. Риск родовой травмы у плода послужил основанием для проведения абдоминального родоразрешения 84% американских акушеров и 42% их британских коллег [157,200,216]. По данным отечественных авторов, доля родовой травмы в структуре перинатальной смертности не велика. Новорожденные в 6 раз чаще умирают от респираторных нарушений и в 3,5 раза - от врожденных пороков развития, чем от родовой травмы [4,32,116].
В монографии В.И.Кулакова и соавт. «Кесарево сечение» (2005) приводятся сообщения американских, бразильских и итальянских ученых показавших зависимость частоты кесарева сечения от социально-экономического состояния пациентки - чем выше социально-экономическое положение, тем чаще производится операция кесарево сечение [85].
Рассматривая кесарево сечение как бережный метод родоразрешения для плода, следует помнить о том, что для матери он, на сегодняшний день, безусловно, остается травматичным [10,32,72,198]. Непосредственный риск для матери представляют анестезиологические и хирургические осложнения, главным образом кровотечение, инфекция, тромбоэмболические нарушения, ранение органов брюшной полости [1,122,126,213,287]. Кроме этого существуют отдаленные осложнения. Так, у женщин после абдоминального родоразрешения, возрастает риск эктопической беременности, развития бесплодия, невынашивания беременности, возникновения аденомиоза, синдрома тазовых болей, что оказывает негативное влияние на репродуктивную систему женщины и требует больших моральных и материальных затрат для ее коррекции [10,32,71,85,122,149,203]. Контингент беременных с рубцом на матке еще больше увеличивает частоту оперативного родоразрешения, так как в структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке занимает первое место [72,85,116,145,199]. Нельзя не обратить внимание и на тот факт, что оперативное родоразрешение увеличивает такой показатель как койко-день, требует больших материальных затрат, что приводит к значительному возрастанию стоимости акушерской помощи населению. Наметившаяся в последнее время тенденция к снижению профессионализма и квалификации акушеров в ведении родов через естественные родовые пути является очевидным результатом увеличения оперативных родов [72,85,192,216,225,272].
Ранние и отдаленные осложнения абдоминального родоразрешения
Высокая частота абдоминального родоразрешения способствует увеличению числа интра- и послеоперационных осложнений. М. Berland (1986) все осложнения после абдоминального родоразрешения разделил на 3 группы: хирургические, которые возникают при выполнении операции; осложнения, связанные с анестезиологическим пособием; послеоперационные гнойно-септические. Отечественные ученые В.И.Краснопольский и В.Е.Радзинский (1993) осложнения кесарева сечения разделили на 5 групп: геморрагические, тромбоэмболические, гнойно-септические, осложнения, связанные с интраоперационным ранением смежных органов и анестезиологические [69,80,185,188,220,288]. Согласно исследованиям ряда авторов, больше осложнений встречается при экстренном кесаревом сечении, чем при плановом [36,85,143,277]. К интраоперационным относят: кровотечение, продление разреза на матке, ранение органов брюшной полости, затруднения при извлечении плода. Одним из грозных осложнений во время кесарева сечения является кровотечение, которое обусловлено гипо- или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, ДВС-синдромом, ранением сосудов матки, задержкой остатков плаценты. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде встречается в 3-5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. Маточное кровотечение требует проведения целого ряда неотложных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, что не всегда удается сделать консервативными методами и требует проведения перевязки сосудов или экстирпации матки [4,7,85,124,126,199,244]. У пациенток, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства в брюшной полости (спаечный процесс) при проведении кесарева сечения возможно ранение кишечника и мочевого пузыря. По данным разных авторов, частота этого осложнения составляет 0,08% - 0,16% [36; 85; 277]. В 2004 году среди причин материнской смертности по России на первое место вышли анестезиологические осложнения. Одним из наиболее тяжелых осложнений считается аспирационный синдром, развивающийся при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием в легкие, что нередко приводит к летальному исходу [85,110,119,120]. Вторым не менее опасным осложнением является неудавшаяся попытка интубации трахеи, частота которой по данным Hawthorne Letal. (1996) составляет 1 на 250 операций. В настоящее время, чтобы избежать подобных проблем, связанных с общим обезболиванием, все чаще применяют перидуральную анестезию при кесаревом сечении. Среди осложнений в послеоперационном периоде следует выделить кровотечения и гнойно-септические заболевания. По данным В.И. Кулакова и соавторов (2005) кровотечение после кесарева сечения встречается в 2,8% случаев, по данным V.Lyndon-Rochelle (2000), частота послеродовых кровотечений после самопроизвольных родов составила 2,4%, после кесарева сечения-2,9% [85,210,248]. Несмотря на профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, частота гнойно-септических осложнений после кесарева сечения остается высокой, достигая в разных клиниках 3,3 - 54,3% [10,12,15,41,49,58,110]. Возникновению гнойно-септических осложнений после операции способствуют различные экстрагенитальные заболевания, осложненное течение беременности, большая продолжительность родового акта, частые влагалищные исследования, большая кровопотеря, нерациональная техника наложения швов на матку, неправильное ведение послеоперационного периода, неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка и длительное пребывание родильницы в акушерском стационаре [48,123,144,147,233]. Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных инфекционных осложнений в 10 раз по сравнению с аналогичными осложнениями после родов через естественные родовые пути [70,96,131,158,215].
Послеоперационные гнойно-септические заболевания в основном локализуются в области малого таза с вовлечением в процесс тела матки и придатков. Наиболее частым инфекционным осложнением после кесарева сечения является эндометрит, возникающий в 6,6 - 45% случаев после оперативного родоразрешения. Частота перитонита после кесарева сечения среди всех гнойно-септических заболеваний составляет 0,7 — 7% [19,41,115,138,255]. Имеются работы с описанием признаков вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке у больных с эндометритом после абдоминального родоразрешения, выявленных инструментальными методами [90,125,243,268].
Реже наблюдаются другие формы послеродовых заболеваний: раневая инфекция передней брюшной стенки, мочевых путей, септический тромбофлебит вен таза [40,85,123]. Факторами, способствующими развитию раневой инфекции являются: наличие инфекции у матери, хорионамнионит, длительный безводный промежуток, ожирение, анемия, несоблюдение правил асептики и антисептики [50,54,73,118,139].
По данным J. Krasomski (2003) нагноение послеоперационной раны после кесарева сечения наблюдается в 5% случаев. По данным Мс. Mahon (1996) частота раневой инфекции после планового кесарева сечения составляет 2,2% после КС в родах - 3,3% [85].
Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается развитием несостоятельности шва и является ведущей причиной генерализованных форм инфекции [38,40,117].
Перитонит и сепсис в основном развиваются на фоне тяжелого эндометрита и в большинстве случаев сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс вен матки и таза [40,65]. У 55% женщин перитонит после кесарева сечения возникает в результате несостоятельности шва на матке [41,58,96].
Течение настоящей беременности и родоразрешение женщин с рубцом на матке
Период после кесарева сечения до следующих родов составил от 1 года до 17 лет (табл.13). Обращает на себя внимание, что у 17,6% пациенток в 1-ой группе и у 20,4% во 2-ой, беременность наступила в течение первых трех лет после предыдущей операции. Процент пациенток, у которых промежуток между предыдущим кесаревым сечением и настоящей беременностью составил 9 лет был практически одинаковым (7,4% и 7,2% соответственно). Наиболее часто повторную беременность сохраняли спустя 4-6 лет после предыдущего кесарева сечения. В 1-ой группе это отмечено у 64 (43,3%) женщин, во 2-ой у 28 (40,6%). Это позволяет считать данный период наиболее благоприятным для наступления повторной беременности.
При анализе течения беременности было выявлено, что у 76,0% пациенток обеих групп имелись заболевания или осложнения. У 56 (37,8%) женщин 1-ой и у 17 (24,6%) 2-ой группы беременность осложнилась токсикозом первой половины, который протекал, как правило, в лёгкой форме и не требовал стационарного лечения.
Анемия наиболее часто встречалась у беременных 1-ой группы (16,9%), тогда как во 2-ой группе лишь в 2,9% случаев.
Обращает на себя внимание высокая частота гестоза, который осложнил беременность у 36 (24,3%) пациенток 1-ой группы и у 7 (10,1%) во 2-ой. Во всех случаях имел место сочетанный гестоз на фоне экстрагенитальнои патологии, причём у пациенток 2-ой группы преобладал гестоз легкой степени, тогда как у беременных 1-ой группы отмечен гестоз средней и тяжелой степени (4,1 и 1,4% соответственно).
Наиболее частым осложнением у беременных с рубцом на матке являлась угроза прерывания беременности на разных сроках. Частота этого осложнения в 1-ой группе составила 52,7% , во 2-ой — 49,3%, причём у многих пациенток обеих исследуемых групп имелось несколько эпизодов клинических проявлений угрозы прерывания беременности, что требовало проведения дифференциальной диагностики этих состояний с признаками несостоятельности рубца на матке (особенно во второй половине беременности). Наблюдение за беременной и лечение угрозы прерывания беременности проводили в условиях стационара. При исчезновении болевого синдрома на фоне сохраняющей терапии состояние расценивалось как угроза прерывания, пациентки после проведенного курса лечения выписывались под наблюдение врача женской консультации (табл.14).
У 17 (11,5%) пациенток 1-ой и у 13 (18,8%) 2-ой группы во время беременности имели место обострения хронических воспалительных процессов, вирусная инфекция. Чаще всего отмечалось обострение хронического пиелонефрита. Практически у всех женщин обеих исследуемых групп проводилась санация влагалища.
Хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода были диагностированы у 9 (6,1%) и 6 (8,7%) пациенток соответственно, это указывает на то, что частота ФПН и внутриутробной гипоксии плода в группе пациенток, родоразрешенных операцией кесарево сечение и в группе родоразрешенных через естественные родовые пути приблизительно одинаковая.
Таким образом, более чем у 76,0% пациенток исследуемых групп имелись различные осложнения и/или заболевания при данной беременности, что требовало госпитализации и проведения лечебных мероприятий. Наиболее частым осложнением у беременных с рубцом на матке является угроза прерывания беременности, что требует проведения дифференциальной диагностики с несостоятельностью рубца на матке для выбора оптимальной тактики ведения данной беременности.
В комплекс обследования беременных для оценки состояния рубца на матке включали эхографию матки при наполненном мочевом пузыре с дополнительной допплерометрией зоны рубца. Исследование проводили при сроке беременности 36-38 недель, при котором состояние рубца можно оценить наиболее достоверно. Толщина рубца 2,5-3 мм, отсутствие выраженной деформации в области рубца на матке, его равномерность, наличие локусов кровотока и отсутствие плацентации в области нижнего сегмента матки являлись основными эхографическими критериями для выбора метода родоразрешения у беременных 2-ой группы.
У пациенток 1-ой группы в 49 (33,1%) случаях показанием к проведению повторной операции явилась несостоятельность рубца на матке по данным клинических и/или эхоскопических признаков. Однако при выполнении операции данные за несостоятельность рубца подтвердились только у 25 (16,8% ) рожениц. На наш взгляд, диагноз несостоятельности рубца на матке не соответствовал истинной частоте данного осложнения. Основными клиническими проявлениями несостоятельности рубца на матке у исследуемых беременных были локальная болезненность, чувство жжения в области рубца, болевой синдром при пальпации через переднюю брюшную стенку и передний свод влагалища нижнего сегмента в области предполагаемого рубца. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке по нашим данным составила около 50% (табл.15).
Психоэмоциональные аспекты состояния родильниц с рубцом на матке
В настоящее время растет понимание важности различных психологических аспектов при оказании акушерской помощи. Психологические аспекты родоразрешения включают моральное удовлетворение женщины родами, формирование взаимоотношений матери и новорожденного, отношение к последующим беременностям и родам, сексуальные отношения между родителями после родов, формирование новых взаимоотношений в семье и обществе. Изучение влияния различных акушерских факторов на психологический исход родов позволяет улучшить как качество непосредственно акушерской помощи, так и качество жизни женщины в целом (Чернуха Е.А., 2001; Waldenstrom U., 1999; Fisher J., 1997).
Для оценки психоэмоционального статуса нами было проведено анкетирование 217 пациенток. На основании нашего исследования можно судить о том, что часто женщины морально бывают менее удовлетворены абдоминальным родоразрешением, чем вагинальными родами. В 1-ой исследуемой группе 98 (66,2%) родильниц были мало удовлетворены повторным абдоминальным родоразрешением, 30 (20,3%) родильниц остались удовлетворены данным методом родоразрешения, 6 (4%) пациенток были не удовлетворены повторным кесаревым сечением и 14 (9,5%) женщин затруднились с ответом на этот вопрос. Во 2-ой группе подавляющее большинство пациенток 52 (78,3%) остались довольны тем, что роды были проведены через естественные родовые пути. Так, в ходе нашего исследования, во 2-ой группе были 3 (4,3%) пациентки, которые по религиозным соображениям планировали иметь много детей, поэтому они очень положительно отнеслись к проведению родов через естественные родовые пути (предыдущее кесарево сечение во всех случаях было проведено по поводу аномалий родовой деятельности). В данной исследуемой группе только 1 (1,4%) родильница осталась не удовлетворена проведенными вагинальными родами и 4 (5,8%) пациентки затруднились с ответом на заданный вопрос.
При исследовании в эмоциональной сфере у родильниц часто наблюдались периоды сниженного или переменчивого настроения, которые возникали через 4-8 дней после родоразрешения у половины пациенток в обеих исследуемых группах. В 1-ой группе таких родильниц было 79 (53,4%), во 2-ой - 32 (46,4%). Мы объясняем это усталостью, отменой обезболивающих средств и слабостью после операции, а так же возникающими трудностями при кормлении грудью, более поздним и длительным становлением лактации, развитием гипогалактии у родильниц 1-ой исследуемой группы, а у пациенток 2-ой группы тем, что после вагинальных родов выписка из стационара проводилась на 5-6 сутки послеродового периода и все родильницы с нетерпением ожидали момента, когда вместе с новорожденным окажутся дома. Эмоционально стабильными после родов оставались 63 (42,6%) пациентки в 1-ой группе, во 2-ой таких пациенток было 36 (52,2%). Выраженное снижение настроение отмечено у 6 (4,0%) родильниц 1-ой группы и у 1 (1,4%) из 2-ой.
Замечено, что психовегетативные нарушения в 1-ой исследуемой группе более выражены у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в плановом порядке, что соответствует данным Е.А.Чернухи и соавт. (2001). Из 148 родильниц 1-ой исследуемой группы, в плановом порядке было выполнено 69 (46,6%) операций кесарева сечения, из них у 48 (69,6%) пациенток наблюдалось проявление послеродового стресса, тогда как у 79 (53,4%) пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в экстренном порядке подобные нарушения встречались реже и были отмечены у 12 (15,2%) родильниц.
Анализ показал, что после повторного кесарева сечения, женщины проявляли больше беспокойства в отношении новорожденного, чем после обычных родов. В 1-ой исследуемой группе сильную тревогу в отношении новорожденного проявили 64 (43,2%) родильницы, тогда как во 2-ой лишь одна пациентка была очень обеспокоена состоянием своего ребенка. Обычное беспокойство по отношению к своему ребенку было отмечено у 56 (37,8%) пациенток 1-ой группы и у 16 (23,2%) во 2-ой. Это связано, скорее всего, с тем, что операция часто производилась после осложненного течения беременности, длительного бесплодия, у возрастных пациенток и на фоне серьезной экстрагенитальной патологии. Нельзя исключить и тот момент, что после абдоминального родоразрешения, родильницы часто лишены возможности увидеть и подержать новорожденного сразу после рождения, тогда как пациентки 2-ой группы находятся на совместном пребывании со своими детьми после родов. Абсолютно спокойны за своего ребенка оставались 28 (18,9%) родильниц 2-ой группы. Изучая изменения самооценки, было отмечено, что у женщин, перенесших кесарево сечение, она, как правило, ниже, чем после самопроизвольных родов. В 1-ой исследуемой группе высокая самооценка наблюдалась у 11 (7,4%) пациенток, тогда как во 2-ой группе таких женщин было значительно больше. 59 (85,5%) родильниц из 2-ой группы гордились тем, что смогли родить через естественные родовые пути. В 1-ой группе у 16 (10,8%) пациенток, у которых планировались вагинальные роды, возникли показания для экстренного абдоминального родоразрешения в процессе родов. Эти родильницы чувствовали себя подавленно, так как повторно не справились с задачей родить самостоятельно. Так же низкая самооценка отмечена у 1 (1,4%) родильницы из 2-ой группы. Не изменилась самооценка, независимо от способа родоразрешения, у 121 (81,8%) родильницы 1-ой группы исследования и у 9 (13,1%) 2-ой группы.
Важным моментом, который позволял оценить психологическое воздействие на родильницу, являлось её желание иметь детей впоследствии. В 1-ой группе 66 (44,6%) родильницам была проведена стерилизация по их просьбе, во 2-ой таких пациенток не было, однако 1 (1,4%) женщина из 2-ой группы не планировала больше рожать детей. При опросе родильниц после вагинальных родов, многие из них планируют ещё, беременности — 43 (62,3%), .в 1-ой исследуемой группе таких пациенток было 35 (23,6%), затруднились с ответом 47 (31,8%) женщин из 1-ой группы и 25 (36,2%) из 2-ой.
Похожие диссертации на Акушерские и перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения
![Состояние фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/187882.png "Состояние фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии [Электронный ресурс] Борисова Наталия Ивановна")
