Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Методы миомэктомии 9
1.2 Альтернативные методы лечения миомы матки 22
1.3 Медикаментозная терапия 28
1.4 Реабилитационные возможности у женщин после органосохраняющих операций 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика обследованных пациенток 34
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методики операции в сравниваемых группах 37
2.2.2. Методы реабилитации в сравниваемых группах 44
2.2.3. Оценка качества жизни и удовлетворенности хирургическим лечением и реабилитацией 45
2.2.4. Ультразвуковая диагностика состояния матки до и после операции 46
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Результаты оценки состояния репродуктивной функции пациенток до оперативного вмешательства 48
3.2. Результаты интраоперационной оценки состояния, количества, локализации миоматозных узлов в группах сравнении 58
3.3. Результаты гистологического исследования удаленных узлов 63
3.4. Оценка кровопотери при миомэктомии в сравниваемых группах 64
3.5. Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах 66
3.6. Динамика снижения размеров матки в послеоперационном периоде, состояние рубца на матке, данные допплерометрии 67
3.8. Восстановление фертильности после органосохраняющих операций в группах сравнения 75
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 82
Заключение 103
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Приложение 1
Приложение 2
Список литературы 111
- Альтернативные методы лечения миомы матки
- Методики операции в сравниваемых группах
- Результаты интраоперационной оценки состояния, количества, локализации миоматозных узлов в группах сравнении
- Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Миома матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний и занимает второе место после воспалительных процессов органов малого таза, встречается у 20–30 % женщин старше 30 лет (Буянова С.Л., 2010; Тихомиров А.Л., 2011; Nisolle M., 2003). В 13,3 – 27 % случаев миома матки наблюдается в репродуктивном возрасте. В последние годы отмечается неуклонный рост опухоли у женщин молодого возраста (Сидорова И.С., 2003; Тихомиров А.Л., 2010; Candiani G.B., 2001; Vollenhaven B.J. et al., 2003).
Проблема лечения миомы матки до настоящего времени остается дискутабельной. Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания, длительное время служило для пассивного наблюдения за больными, пока не появлялись симптомы, требующие оперативного вмешательства (Ищенко А.И., 2010). Клинические проявления заболевания, наблюдаемые у каждой второй пациентки с миомой матки, и частое сочетание с аденомиозом и гиперпластическими процессами в эндометрии требуют более активной тактики ведения пациентов данной категории (Тихомиров А.Л., 2011). До сих пор основным методом лечения миомы матки остается радикальный – гистерэктомия, которая проводится в 75– 83 % случаях (Fraquhar C., 2002). Однако подобный радикализм у большинства больных не обоснован, поскольку появляются методы лечения, тормозящие рост опухоли и вызывающие регресс симптомов заболевания (Вихляева Е.М., 2004; Буянова С.Н., 2006). По данным разных авторов (Шмаков Г.С. и соавт., 2001; Ботвин М.А. и соавт., 2010), удельный вес миомэктомий исчисляется десятыми долями процентов от общего числа оперативных вмешательств, что неоправданно мало. Основное преимущество миомэктомии – сохранение фертильности; основной недостаток – высокий риск рецидива заболевания – 15–20 % (Seidman D.S. et al., 2003).
В последнее время все шире дискутируется вопрос о взаимосвязи миомы матки, результатов ЭКО и переноса эмбриона (Seoud M. et al., 2002; Farhi J. et al., 2005; Brosens I., 2009; Jun S. et al., 2010). Улучшение результатов вспомогательных репродуктивных технологий после миомэктомии требует расширения показаний к проведению этих операций у больных с бессимптомными миомами, а также применение малотравмирующих методик. Медикаментозная терапия также позволяет сохранить репродуктивную функцию, но в отличие от хирургического лечения не связана с риском интра- и послеоперационных осложнений (Lethaby A. et al., 2003). Сочетание медикаментозной терапии и органосохраняющих операций снижает риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством, и способствует сохранению фертильности (Самойлова Т.Е., 2006). Проведение комплекса реабилитационных мероприятий с применением гормональных препаратов улучшает результаты оперативного лечения, снижает риск развития рецидивов миомы матки и способствует более благоприятному течению послеоперационного периода (Адамян Л.В., 2003; Кох Л.И., 2002).
В настоящее время не существует четких критериев ведения пациенток после органосохраняющих операций на матке, на амбулаторно-поликлиническом этапе мало эффективных подходов, направленных на восстановление фертильности и реабилитации таких пациенток.
Цель исследования – доказать эффективность методики постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным двусторонним пошаговым ушиванием его ложа и последующей гормональной терапией с применением агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов и комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде на восстановление фертильности.
Задачи исследования:
-
Оценить степень интраоперационной кровопотери, характер формирования швов на матке и динамику уменьшения размеров матки в зависимости от применяемых методик миомэктомии и вариантов гормональной терапии.
-
Изучить влияние локализации, размеров, количества миоматозных узлов, методики оперативного вмешательства и варианта гормональной терапии на восстановление фертильности в сравниваемых группах.
-
Проанализировать частоту рецидивов миоматозных узлов после применения различных методик миомэктомии и схем гормональной терапии в послеоперационном периоде.
-
Провести анализ восстановления репродуктивной функции у женщин, частоту репродуктивных потерь после применения различных методик органосохраняющих операций на матке и вариантов гормональной терапии в сравниваемых группах.
Научная новизна. Впервые разработана методика постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным пошаговым двусторонним ушиванием его ложа, которая позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, отказаться от травмирующих матку гемостатических зажимов. При этом уменьшается риск образования избытка мышечных тканей, сохраняется архитектоника матки, формируются эластичный и состоятельный рубцы.
Доказано, что использование последовательной комплексной реабилитации с применением агонистов гонадотропин-реализинг-гормонов (аГн-РГ) и последующим назначением комбинированного орального контрацептива (КОК) в непрерывном, а затем контрацептивном режиме, снижает вероятность рецидива миомы, потерь беременности и нарушений репродуктивной функции в позднем послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Предложена к использованию методика постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным пошаговым двусторонним ушиванием его ложа. Разработана схема гормональной терапии с применением агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов с целью комплексной коррекции нарушений фертильности на этапе реабилитации. Использование данной методики в условиях стационара и амбулаторно-поликлинического звена позволяет значительно увеличить реабилитационный потенциал, повысить вероятность наступления беременности в послеоперационном периоде, снизить репродуктивные потери. Даны рекомендации к использованию схем гормональной терапии, ведению больных в послеоперационном периоде, ведению беременности, наступившей после миомэктомии.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутского государственного медицинского университета, в практическую работу Иркутского городского перинатального центра, Иркутского центра репродуктивной медицины, гинекологического отделения и женской консультации больницы Иркутского научного центра Сибирского отделения Академии наук.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение метода постепенной энуклеации с одновременным двусторонним пошаговым ушиванием его ложа при органосохраняющих операциях позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, обеспечить полноценную инволюцию матки, сформировать полноценный рубец.
-
Разработанный алгоритм лечения и реабилитации с применением адъювантной терапии агонистами гонадотропин-релизинг-гормонов и комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде снижает риск рецидива миомы матки в два раза по сравнению с приемом только комбинированных оральных контрацептивов.
-
Методика постепенной энуклеации миоматозного узла с постепенным пошаговым ушиванием его ложа и реабилитации аГнРГ и КОК позволяет повысить частоту наступления беременности.
Апробация работы. Основные положения работы представлены и обсуждены на городских конференциях акушеров-гинекологов (Кемерово, 2011; Хабаровск, 2011; Якутск, 2012), городском семинаре акушеров-гинекологов «Новые методы лечения в гинекологии» (Иркутск, 2011), международной российско-французской конференции «Акушерство и гинекология: старые проблемы – новые решения» (Иркутск, 2012).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, изданы учебное пособие и методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений, иллюстрирована 22 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы содержит 153 работы отечественных и 51 – зарубежных авторов.
Личный вклад. Участие в разработке методики операции постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным постепенным двусторонним ушиванием его ложа. Выполнение операций, наблюдение и ведение больных в раннем и позднем послеоперационном периодах. Обработка историй болезней, амбулаторных карт и историй родов пациенток. Разработка анкеты-опросника. Написание статей с описанием методики операции, послеоперационной реабилитации и возможностях восстановления фертильности после миомэктомии.
Альтернативные методы лечения миомы матки
История развития современного «консервативного» хирургического лечения миомы матки насчитывает немногим более 160 лет. Первое осознанное хирургическое вмешательство при миоме матки совершил в 1840г. французский хирург J.Z. Amussat в Париже, где было впервые произведено удаление субмукозного миоматозного узла миомы. Приблизительно в это же время производились первые попытки удаления миомы матки путем чревосечения. Первой успешной лапаротомической операцией при миоме матки была миомэктомия, произведенная в 1844г. W.L. Atlee в Филадельфии (Пенсильвания, США). Он удалил субсерозный миоматозный узел на ножке весом 3620г. К началу XX века стал формироваться дифференцированный подход к радикальным операциям (гистерэктомии) и миомэктомии. Миомэктомия была признана сначала паллиативным, а затем органосохраняющим вмешательством.
Показаниями к миомэктомии являются: нарушение менструальной функции (80,4%); большие размеры миомы (55,1%); локализация миоматозных узлов, увеличивающая и деформирующая полость матки -интерстициальная миома с центрипетальным ростом (55,1%); боли внизу живота и пояснице (43,9%); быстрый рост опухоли (37,0%); анемизация больных (27,8%); бесплодие (27,8%); атипическое, низкое или интралигаментарное расположение узла (10,7% ); дизурические явления (7,8%) (Сидорова И.С., 2003).
Противопоказания к проведению миомэктомии разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным относят: обнаружение у обследуемых больных предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, эндометрия, яичников и других органов, подозрение на злокачественное перерождение миомы, сочетание миомы матки с диффузной формой аденомиоза, наличие гнойно-воспалительных процессов в половых органах, некроз узла с признаками инфицирования. К относительным противопоказаниям относятся ситуации, при которых можно предполагать высокий риск осложнений и низкую эффективность операции. При этом удельный вес каждого фактора повышается при их сочетании: возраст больной старше 40 лет, выраженный спаечный процесс в малом тазу после перенесенных ранее операций на половых органах или воспалительных заболеваний, множественная миома матки, деформирующая полость матки, а также шеечное, перешеечное или интралигаментарное расположение узлов, сочетание миомы матки с узловой формой аденомиоза (Ищенко А.И., 2010). Техника лапаротомической миомэктомии, разработанная в конце XX столетия, не претерпела значительных изменений. Основными целями последующих технических инноваций были борьба с интраоперационными кровотечениями, снижение травматизации матки и частота послеоперационных осложнений инфекционного характера, уменьшение спайкообразования, нормализация менструальной функции, сохранение или восстановление репродуктивной функции (Ищенко А.И., 2010). Большинство исследований, посвященных усовершенствованию техники миомэктомии, проведено отечественными авторами. В основном они касаются разработки наиболее рациональных разрезов на матке при удалении миоматозных узлов и способов зашивания ран маточной стенки (Краснопольский В.И., 1985; Ландеховский Ю.Д., 1988; Васильченко Н.П., 1989; Ботвин М.А., 1999; Киселев СИ., 2003; Ланчинский В.И., 2007). Из зарубежных сторонников миомэктомии наиболее известны Bonney V, Mayo W.J. Ими была доказана возможность и целесообразность выполнения миомэктомии при наличии множественной миомы матки, созданы специальные зажимы и турникеты в борьбе с кровотечениями. Наиболее частыми осложнениями миомэктомии являются интраоперационное кровотечение из ложа узла и формирование полостей и гематом в миометрии, что может свести на нет проведенную операцию (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е., 2002). Но при соблюдении определенных условий хирургической тактики, миомэктомия безопасная и целесообразная операция. Риск осложнений при миомэктомии не превышает таковой при радикальных вмешательствах (Inverson R.E. Jr. et al, 1999).
Рассмотрим методики удаления миоматозных узлов, наиболее часто используемые в современной хирургической практике.
Метод Воппеу заключается в том, что поперечный разрез на матке. делается по передней стенке по средней линии. Миоматозные узлы, лежащие латерально, удаляют из срединного разреза. Узлы, находящиеся по задней стенки матки, удаляют после вскрытия полости матки, вскрывая слизистую оболочку. Если миоматозный узел находится в дне матки, то после удаления миомы, истончённую стенку матки складывают в виде капюшона вокруг дна матки (Воппеу, 1962).
Известен способ удаления миоматозных узлов во время кесарева сечения. При этом поперечный разрез проводится по верхнему или нижнему полюсу узла и узел одномоментно вылущивается в рану на матке. Далее накладывается швы на разрез на матке и ложе узла. Ложе узлов восстанавливается непрерывным однорядным или двухрядным викриловым швом в зависимости от величины интерстициального компонента: первый ряд - мышечно-мышечный, второй - серозно - мышечный (Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П., 1987).
Методика Buttram F., Reiter S. предлагает до начала миомэктомии устанавливать турникет (сосуды матки сдавливаются резиновым жгутом, наложенным на уровне перешейка матки, сосуды яичника сдавливаются подобным же образом) для уменьшения кровопотери во время операции. В проекции миоматозного узла производится овальный разрез, вылущение миоматозного узла осуществляют острым и тупым способом. Резекция миометрия не производится. Ложе узла ушивается по окончании миомэктомии однорядным или двухрядным швом синтетически длительно рассасывающими нитями (Buttram F., Reiter S., 1987).
Методики операции в сравниваемых группах
Второй (восстановительный) этап терапии у пациенток обеих групп преследовал цель создать и удержать медикаментозную аменорею. Для пациенток I группы назначалась супрессивная терапия агонистами гонадотропин-релизинг-гормона (Бусерелин-депо, регистрационный номер: П №002378/01 от 04.08.2011; ЗАО «Фарм-Синтез») в течение трех месяцев. Лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия. Флакон содержит бусерелина ацетата 3,75 мг. Вводился внутримышечно один раз в 28 дней. Первая инъекция производилась на второй день менструации в первом менструальном цикле после операции.
В дальнейшем назначались эстроген-гестагенные комбинированные оральные контрацептивы в непрерывном режиме на 3 мес. в зависимости от величины узлов и травмы мышцы матки. Использовался жанин (лекарственная форма; регистрационный номер П № 013757/01 от 02.04. 09; ЗАО «Байер») - низкодозированный монофазный КОК: драже содержит 0,03 мг этинилэстрадиола и 2,0 мг диеногеста № 21 в блистере. . Механизм действия КОК заключается в подавлении овуляции, имеют более высокое сродство прогестероновым рецепторам, что вызывает эффект отрицательной обратной связи, блокируется выброс гонадотропинов. Состояние медикаментозной аменореи удерживалось 5-6-8 мес. При назначении КОК использовались медицинские критерии приемлемости
Пациентки II группы в послеоперационном периоде получали КОК в непрерывном режиме, начиная с первого дня очередной менструации в течение 6 месяцев. В качестве препарата также применялся жанин или, в некоторых случаях, марвелон. Состояние медикаментозной аменореи удерживалось 5-6 мес.
Оценка качества жизни индивидуумом во многом определяется особенностями его личности, психоэмоциональным статусом, уровнем потребностей и другими психологическими показателями, но определяется связь между функциональным состоянием и удовлетворенностью больного его жизнью. Нами использовался самостоятельно разработанный опросник, учитывающий особенности анамнеза, операции, реабилитации и ожидаемые пациентками результатами (Приложение 1).
Анкета — опросник, обеспечивала надежность, достоверность. Она состоит из вопросов, исключающих необходимость дополнительных разъяснений. Формулировка вопроса не вызывала затруднений у респондентов, так как не содержала трудных и непонятных слов, доступна для понимания людям с различным уровнем интеллекта и образования. Затруднений при заполнении анкеты не отмечалось.
Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппарате Aloca SSD 3500 с использованием трансабдоминального (трансдьюссер 3,5 MHz) и трансвагинального (трансдьюссер 5 MHz) сканирования в реальном масштабе времени.
Несостоятельность швов на матке в эхографической практике характеризуется следующими параметрами. Ранние стадии (5-15 сут) несостоятельность шва характеризуется наличием участков выраженного истончения стенки, вплоть до брюшины, покрывающей шов. Иногда удается обнаружить недостаточно затянутые участки лигатур. Со стороны полости матки или со стороны серозного покрова образуется характерное углубление («ниша»), заполненное характерным маточным содержимым. При динамическом наблюдении (в случае отсутствия признаков воспаления брюшины) определяется постепенное уменьшение размеров «ниши» и увеличение толщины маточной стенки. Полная нормализация толщины стенки происходит за 2-4 мес. При этом следует помнить, что ниша заполняется не волокнами миометрия, а соединительной тканью, которая при следующей беременности может привести к несостоятельности шва.
В других случаях «ниша» в стенке матки может оставаться незаполненной соединительной тканью. При этом малые размеры «ниши», отсутствие каких - либо клинических проявлений данного дефекта у небеременных женщин способствуют тому, что дефект остается нераспознанным. Однако, на фоне беременности происходит увеличение размеров «ниши», в ее просвет частично может пролабировать плодное яйцо, что делает диагностику этого дефекта легко доступной.
Воспаление шва характеризуется наличием эхогенного налета на лигатурах, на внутренней поверхности полости матки и под брюшиной. Такие акустические особенности обусловлены скоплением фибрина. Одновременно отмечается увеличение толщины инфильтрата в области шва до 4 - 4,5 см. Выраженность этих изменений достаточна вариабельна, в связи с чем тактика ведения таких пациенток зависит от клинической картины. В единичных случаях может формироваться абсцесс в области шва, что может требовать повторного хирургического вмешательства.
Спаечная болезнь при ультразвуковом исследовании выявляется при наличии значительного количества жидкости в брюшной полости. В этих случаях между различными органами брюшной полости определяются единичные или множественные тяжи. Также существуют косвенные эхографические признаки спаечного процесса в виде смещения органов относительно друг друга.
Цветное допплеровское картирование используется для оценки эффективности консервативного лечения больных миомой матки. В качестве критерия используется индекс резистентности кровотока в маточных артериях. По данным многих исследователей индекс резистентности до лечения составляет в среднем 0,62; после лечения - 0,71. Повышение индекса резистентности после оперативного вмешательства обусловлено уменьшением объема матки.
Результаты интраоперационной оценки состояния, количества, локализации миоматозных узлов в группах сравнении
Средняя продолжительность койко-дня в послеоперационном периоде составила 7,3+0,4. У пациенток I группы 7,0+0,2; II - 7,5+0,4.
В послеоперационном периоде все женщины I и II групп получали антибактериальную терапию: амоксициллина клавулонат 1,2 г. внутривенно 2 раза в сутки 2 дня, затем 625 мг. перорально 3 раза в сутки 3 дня; сокращающую терапию: окситоцин 5 ЕД. внутримышечно 2 раза в сутки 3 -4 дня. Прием обезболивающих препаратов определялся индивидуально и в среднем составил 3-4 дня. Использовался кетонал 2,0 внутримышечно. Специфическую профилактику тромбэмболических осложнений проводили путем назначения фраксипарина 0,3 - 0,6 мг подкожно под контролем показателей свертывающей системы крови в течение трех дней после операции, затем аспирин по 0,125 мг внутрь 1 раз в день в течение 21 дня. Побочных явлений при назначении данных препаратов не отмечалось. Кроме того, использовалось профилактическое ношение компрессионных противоэмболических чулок. Использовалась тактика активного ведения послеоперационного периода: активные движения в постели с первых часов после операции, раннее вставание. Профилактика пареза кишечника осуществлялась по стандартной методике путем введения прозерина 0,05% -1,0 подкожно в течение двух дней.
Для пациенток I группы второй, восстановительный этап терапии, с первого дня очередной менструации включал в себя супрессивную терапию аналогами гонадотропин - релизинг - гормона (Бусерелин - депо 3,75 мг) в течение трех месяцев с переходом на КОК (жанин) в непрерывном режиме 3 месяца в зависимости от локализации, величины узлов и травмы мышцы матки, количества рядов швов на матке после ушивания ложа узла. Состояние медикаментозной аменореи удерживалось 6-7 месяцев. Для пациенток II группы второй, восстановительный, этап терапии включал применение с первого дня очередной менструации КОК (жанин, регулон) в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Состояние медикаментозной терапии удерживалось 5-6 месяцев.
В последующем для профилактики рецидивов миомы матки пациенткам обеих групп назначалась стабилизирующая терапия КОК до планирования беременности, что должно было позволить существенно снизить вероятность рецидива заболевания и повысить фертильность. Чаще всего рекомендовался прием жанина в контрацептивном режиме (прием следующей упаковки начинается после семидневного перерыва в приеме драже, во время которого обычно имеет место кровотечение) или в пролонгированном режиме 63 + 7; 84 + 7; 126 + 7 (нет перерыва в приеме драже после приема первых двух, трех или четырех упаковок). Режим приема препарата определялся индивидуально в каждом случае и зависел от степени травмы миометрия во время миомэктомии.
Контроль за состоянием миометрия, рецидивом миоматозных узлов, динамикой сокращения матки, признаками несостоятельности швов на матке, восстановления кровотока в месте энуклеации узлов в послеоперационном периоде пациенткам обеих групп производился на 6 сутки, через 3, 6 и 12 месяцев. Проводилось УЗС с допплерометрией сосудов матки на аппарате Aloca SSD 3500 с использованием трансабдоминального (трансдьюссер 3,5 MHz) и трансвагинального (трансдьюссер 5 MHz) сканирования в реальном масштабе времени.
На 6 сутки послеоперационного периода по УЗС гематома в области швов на матке выявлена у 1 (1,70%) пациентки I группы и у 4 (6,78%) пациенток II группы. Одной пациентке II группы с гематомой объемом 50 мл понадобилось повторное оперативное вмешательство, дренирование гематомы лапароскопическим доступом. В остальных случаях пациенткам проведена консервативная рассасывающая терапия с хорошим положительным эффектом (при объеме гематом не более 2,5 мл). В динамике по УЗС через 7 - 10 дней лечения патологии не выявлено.
Средние размеры матки по данным УЗС на 6 сутки послеоперационного периода сопоставимы у пациенток обеих групп: в I группе составили 7,4 5,7 6,5 + 0,6 см.; во II группе 7,6 5,8 6,6 + 0,5. Через 3 месяца эти данные составляли: у пациенток I группы - 6,0 5,3 6,3 + 0,4; II -6,8 5,7 6,7 + 0,4. Через 6 месяцев в I группе размеры матки составили 4,9 4,2 5,8 + 0,5; во II - 6,1 5,1 6,1 + 0,6. Колебаний размеров матки при обследовании через 6 и 12 месяцев практически не отмечалось, т.е. матка достигла своего оптимального объема через 6 месяцев после оперативного вмешательства и реабилитационных мероприятий. Таблица 3.13.
Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах
Сопутствующая гинекологическая патология имела место у 52 (44,06%) больных. У 14 (11,90%) - эндометриоидная болезнь различной локализации; у 5 (4,24%о) - функциональные кисты яичников; у 25 (21,20%) - хронический сальпингит; у 8 (6,80%) - синдром поликистозных яичников. Сочетание нескольких гинекологических заболеваний у 18 (15,25%), причем наиболее часто встречалось сочетание эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза. У 56 (47,50%) обследованных пациенток выявлено вторичное бесплодие. Только у 7 (12,50%) из них оно обусловлено мужским фактором.
Таким образом, репродуктивная функция у больных обеих групп была значительно нарушена. Детей имели чуть более половины обследованных женщин. Причиной репродуктивных неудач в половине случаев (51,0%) наряду с миомой матки, было наличие сочетанной патологии -воспалительных заболеваний органов малого таза, наружно — внутреннего эндометриоза.
Отягощенная наследственность: миома матки у родственниц первой линии отмечена у 38 (32,20%); злокачественные образования половых органов выявлены в 6 (5,08%») случаях у ближайших родственников обследованных, то есть практически каждая третья женщина указывала на отягощенный семейный анамнез по миоме матки и злокачественным новообразованиям половых органов. Полученные данные коррелируют с данными литературы. Так, по мнению Сидоровой И.С. (2005), наличие миомы матки у родственниц первой линии составляет 37%. На наследственную отягощенность миомы матки указывает Уварова Е.В. (1978), Шмаков Г.С. (1981), Паллади Г.А. (1982), Вихляева Е.М. (1997). Выяснено, что опухоли половой системы у родственников обследуемых женщин встречались в трети наблюдений, из их числа указания на миому матки отмечены у родственниц каждой второй женщины. У 11,3% женщин по данным Шмакова Г.С. (2001) наследственность отягощена наличием у ближайших родственников опухолевых заболеваний. Экстрагенитальная патология выявлена у 54 (45,76%) пациенток, включая хронический тонзиллит у 13 (11,02%)); хронический пиелонефрит у 24 (20,34%о); заболевания сердечно-сосудистой системы (включая гипертоническую болезнь) у 14 (11,86%о); заболевания желудочно-кишечного тракта у 4 (3,39%). Железодефицитная анемия в предоперационном периоде была у 42 женщин (35,59%). Практически все пациентки (91,3%) в детстве перенесли какие-либо детские инфекции.
В анамнезе у обследованного контингента женщин оперативные вмешательства на органах малого таза выявлены в 52 случаях. Из них кесарево сечение у 23 (44,23%); сальпингэктомия у 5 (9,62%); резекция яичника (эндометриоидные кисты) у 4 (7,69% ); резекция яичника по поводу разрыва кисты желтого тела у 2 (3,85%о); аппендэктомия у 27 (51,92%).
Таким образом, сделан вывод, что накопление ряда гинекологических, соматических заболеваний, отягощенная наследственность явились причиной возникновения миомы матки в раннем и позднем репродуктивном периоде.
Сочетание миомы матки и другой гинекологической патологии явилось причиной первичного и вторичного бесплодия и других репродуктивных неудач.
По результатам проведенной предоперационной кольпоскопии выявлено: у 56 (47,46%) больных эпителий шейки матки представлен нормальным многослойным плоским без особенностей. У 48 (40,68%)) выявлены различные кольпоскопические признаки хронического цервицита (цилиндрический эпителий, открытые железы, закрытые железы, зона метаплазии эпителия), что соответствует общим данным в популяции. По литературным данным у 60 - 70% женщин по данным кольпоскопии стык эпителиальных пластов находится латеральнее наружного зева и при наличии цилиндрического эпителия в виде ровных столбцов призматических клеток на экзоцервиксе с четкой границей с многослойным плоским эпителием, единичные открытые и закрытые железы, а также метаплазированный эпителий, является физиологическим состоянием, то есть вариантом нормы. Таким образом, у 104 (88,14%) исследуемых женщин шейка матки в лечении не нуждалась. У 14 (11,86%) обследованных выявлена картина дискератоза (лейкоплакия, мозаика, пунктация). Этому соответствовали данные онкоцитологии: выявлена картина CIN I - CIN П.
По результатам проведенной предоперационной пайпель-биопсии и раздельного диагностического выскабливания выяснено, что нормальная картина эндометрия встречается у 60% обследованных пациенток. Патология эндометрия в виде простой железистой и железисто-кистозной гиперплазии, железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия обнаружена у каждой 10 женщины, что подтверждает мультифакториальную природу возникновения миомы матки. При сопутствующих эндокринных нарушениях (синдром поликистозных яичников) отмечается несоответствие эндометрия фазе менструального цикла. Практически у каждой четвертой женщины в гистологических заключениях описана картина хронического эндометрита. Наряду с выявленными полипами эндометрия, это было расценено как проявление различных видов банальной и специфической инфекции. Наличие инфекционного фактора в генезе развития мимы матки подтверждает обследование на ИППП (инфекции, передаваемые половым путем) методом ПНР и посевы из полости матки. В анамнезе у 18 (15,25%) исследуемых обеих групп - трихомониаз; у 5 (4,24%) - острая гонорея; у 2 (1,61%) - сифилис. По данным исследования в предоперационном периоде у четверти женщин выявлено наличие инфекционного фактора: у 18 (15,25%) -хламидии; у 13 (11,01%) - сочетание хламидийной, микоплазменной и вирусной инфекции (ВПГ, ЦМВ, ВПЧ). У 76 (64,40%) ИППП не выявлены, но в анамнезе имелись указания на перенесенные инфекции, передаваемые половым путем у каждой третьей пациентки. По данным бактериальных посевов из полости матки выявлены преимущественно полимикробные ассоциации, в которых доминирующая роль принадлежит условно-патогенным микроорганизмам (Streptococcus, Enterococcus, S. aureus, S. epidermidis, E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas и др.)
Похожие диссертации на Восстановление репродуктивной функции у больных миомой матки в зависимости от способа миомэктомии и методов реабилитации
