Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из распространенных доброкачественных опухолей женских гениталий является миома матки. Частота миомы матки в структуре гинекологических заболеваний составляет 20,0-44,0%, среди женщин репродуктивного возраста от 10,6% до 30,7% (А.Л. Тихомиров, 2012; В.Г. Бреусенко, 2012), в возрасте после 35 лет - 25,0-50,0% (Г.М. Савельева, 2010). В то же время по результатам морфологических исследований частота этого заболевания достигает 80,1%, что указывает на возможность бессимптомного течения болезни (Е.П. Тарабрина, 2007). В последнее десятилетие отмечено значительное «омоложение» данной патологии (С.А. Капранов, 2010; Ю.Э. Доброхотова, 2011).
Отношение к различным методам лечения миомы матки не однозначно. Хирургические методы лечения миомы матки приводят к потере специфических функций женского организма, выраженным нейроэндокринным и психоэмоциональным нарушениям. В консервативной терапии миомы матки базовыми препаратами в терапии являются агонисты ГнРГ, антигонадотропины, антигестагены. Однако по окончании курса лечения указанными препаратами рост миомы возобновляется через 6-12 и более месяцев (А.И. Стрижаков, 2009; Е.А. Кулаковский, 2010; С.Н. Буянова, 2012).
Сочетание хирургических вмешательств с применением корригирующей консервативной терапии заметно улучшает результаты лечения, но восстановление фертильности остается недостаточным (Г.М. Савельева, 2010; Т.К. Самойлова, 2010; С.А. Петракова, 2010; И.Ф. Фаткуллин, 2011). Наряду с некоторыми успехами в восстановлении генеративной функции после миомэктомии увеличивается частота осложнений течения беременности и рецидивирования миомы матки.
Разработан новый подход к лечению миомы матки, в частности эмболизация маточных артерий, которая является альтернативным методом лечения миомы матки по отношению к хирургическому вмешательству (В.Е. Синицин, 2009; Л.В. Адамян, 2010).
Единичные сведения о морфологическом исследовании миоматозных узлов, полученных во время оперативного вмешательства, причем чаще при гистерэктомии, лапароскопической миомэктомии, миомэктомии при кесаревом сечении и реже при самостоятельной экспульсии в условиях стационара указывают, что при гистологическом исследовании миоматозных узлов преобладает вариант коагуляционного (сухого) некроза (Е.Ю. Антропова, 2011).
Нет единой тактики и классификации подходов к ведению больных с миомой матки с размерами матки более 13 недель, анализа эффективности применения эмболизации маточных артерий в зависимости от размеров матки. Несмотря на многочисленные исследования нет единого мнения об использовании эмболизации маточных артерий при миоме матки у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Недостаточно изучены особенности репродуктивного здоровья и восстановления репродуктивной функции после эмболизации маточных артерий, течения беременности, родов, их исходов для новорожденного.
Таким образом, изыскание эффективных щадящих методов лечения миомы матки с целью сохранения репродуктивного здоровья и восстановления репродуктивной функции, оценка течения беременности, родов и их исходов для новорожденного, изучение морфологической структуры миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий остаются актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии.
Цель исследования – научное обоснование возможности сохранения репродуктивной функции и восстановления репродуктивного здоровья у больных миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.
Задачи исследования:
-
Оценить клиническую эффективность эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки.
-
Изучить макро и микроморфологическую структуру эвакуированных миоматозных узлов после эндоваскулярного лечения миомы матки.
-
Изучить возможность сохранения и восстановления репродуктивной функции у пациенток миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.
-
Изучить особенности течения беременности, родов и их исходов у больных миомой матки после эмболизации маточных артерий.
Научная новизна. Проведена оценка клинической эффективности эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки с учетом локализации, величины миоматозных узлов, клинических проявлений и возможности сохранения репродуктивного здоровья. Установлено, что эмболизация маточных артерий является органосохраняющим методом лечения миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивное здоровье. Впервые при макро- и микроморфологической оценке структуры эвакуированных миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий установлено наличие колликвационного некроза. Доказана возможность использования эмболизации маточных артерий с целью восстановления репродуктивной функции. Показаны особенности течения беременности, родов и их исходов для матери и новорожденного после эндоваскулярного лечения миомы матки.
Практическая значимость работы. Эндоваскулярное лечение миомы матки позволяет сохранить репродуктивное здоровье и восстановить репродуктивную функцию женщины. Предложена схема мониторинга, комплекс коррекционных мероприятий по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья у женщин с миомой матки после эмболизации маточных артерий. Показаны особенности наблюдения беременных, ведения родов, исходы для матери и новорожденного после эндоваскулярного лечения миомы. По результатам исследования для врачей акушеров-гинекологов, врачей-интернов, ординаторов изданы информационные письма, утвержденные Министерством здравоохранения Удмуртской Республики «Эмболизация в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2006) и «Дифференцированный подход к лечению миомы матки» (Ижевск, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора. Результаты исследования внедрены в работу Бюджетного учреждения здравоохранения УР «1 РКБ МЗ УР, Бюджетного учреждения здравоохранения УР «РКДЦ МЗ УР», Муниципального учреждения здравоохранения УР «ГКБ №8», Муниципального учреждения здравоохранения УР «ГКБ №9» Удмуртской Республики. Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России. Изданы информационные письма: «Эмболизация в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2006) и «Дифференцированный подход к лечению миомы матки» (Ижевск, 2011).
Весь период обследования и лечения пациенты находились под личным наблюдением автора. Весь комплекс клинико-лабораторных, инструментальных исследований и лечение пациенток проводилось лично автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: международном симпозиуме «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Ижевск, 2004); III, IV, V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008), межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультету ПК и ПП «Совершенствование последипломного образования» (Ижевск, 2006); IX, X, XI, XII, XIII межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), I Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), II, IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008, 2010); конференции, посвященной 30-летию РКДЦ «От диспансеризации к высоким технологиям» (Ижевск, 2009); международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР (Ижевск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ижевск, 2011); научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье – здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2012, 2013); межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и улучшение репродуктивного здоровья населения и качество потомства» (Ижевск, 2012), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2013) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).
Публикации. По результатам исследования опубликовано 17 научных работ, из них 4 в рецензируемых изданиях ВАК, 2 информационных письма.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 23 рисунками. Прилагаемый список литературы включает 224 источника. Из них 173 отечественных и 51 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
-
Эмболизация маточных артерий у пациенток с миомой матки и бесплодием является органосохраняющим методом лечения, сопровождающаяся клиническим излечением, достоверным уменьшением величины матки и миоматозных узлов, самостоятельной экспульсией или удалением при гистерорезектоскопии миоматозных узлов и исчезновением клинических симптомов.
-
Макро и микроморфологическая структура миоматозных узлов, эвакуированных из полости матки, после эмболизации маточных артерий характеризуется выраженными дисциркуляторными нарушениями, приводящими к некротическим изменениям в виде колликвационного некроза и микроабсцессам.
-
Достоверно чаще беременность наступает в течение первых двух лет у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий при самостоятельной экспульсии миоматозного узла, наличия в анамнезе вторичного бесплодия и родов.
-
Использование схемы мониторинга у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки в прегравидарном и гравидарном периодах при наличии высокой частоты осложнений беременности (угроза прерывания, патология плаценты, преэклампсия легкой степени), гипоксии плода, преждевременных родов, оперативного родоразрешения позволило сохранить репродуктивное здоровье женщин и исключить перинатальные потери.
