Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные представления о патогенезе миомы матки 9
1.2 Клинические проявления миомы матки 20
1.3 Современные подходы к лечению миомы матки 23
1.4 Хирургические методы лечения миомы матки 24
1.5 Реабилитация после консервативной миомэктомии 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика обследованных женщин 34
2.2 Методы исследования 36
2.2.1 Психологические методы 36
2.3 Инструментальные методы 38
2.3.1 Эхографическое исследование органов малого таза 38
2.3.2 Допплеровское картирование органов малого таза 39
2.3.3 Методика определения овариального резерва 41
2.4 Методы терапии 43
2.4.1 Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭС-терапия) 43
2.4.2 Гирудотерапия 45
2.4.3 Терапия, направленная на профилактику рецидива миомы матки 46
Глава 3. Эффективность восстановления и сохранения репродуктивной функции у пациенток с миомойматки 47
Глава 4. Результаты хирургического и восстановительного лечения после операций сохраняющих менструальную функцию при миоме матке 65
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
Приложение 1 99
Приложение 2 106
Приложение 3 108
Протокол 110
- Современные представления о патогенезе миомы матки
- Реабилитация после консервативной миомэктомии
- Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭС-терапия)
- Результаты хирургического и восстановительного лечения после операций сохраняющих менструальную функцию при миоме матке
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей гениталий. По данным разных авторов частота миомы матки варьирует от 10% до 27%. (Вихляева Е.М., 2004). Очевидно, что в последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин. Так, У. Бек с соавт. (1997) пишут, что миома матки встречается у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста.
При этом частота радикальных операций при миоме матки достигает 90% (Васильченко Н.П., 1992). В настоящее время в гинекологических стационарах до 50% женщин с этой патологией подвергаются хирургическому лечению, чаще всего их возраст составляет от 40 до 42 лет (Вихляева Е.М., 1997). Кроме того, относительно молодой возраст современных женщин, страдающих данной патологией, ставит вопрос о необходимости сохранения репродуктивной функции. (Семенова Е.Д. 2000., Вихляева Е.М., 2004; Sarrel P.M. et all, 1998).B связи с этим увеличивается значимость хирургических операций сохраняющих функцию органа при миомы матки (Шешукова Н.А., Овсянникова Т.В., 2002).
Как известно после радикальных операций нередко возникают психо-самотические и нейроэндокринные нарушения. (Семенова Е.Д. 2000., Вихляева Е.М., 2004; Sarrel P.M. et all, 1998
Таким образом, в процессе послеоперационного ведения женщин, имевших миому матки, большое значение в последствие имеют методы восстановительного лечения.
Однако методы восстановительного лечения женщин после операций сохраняющих функцию органа при миоме матки отличаются разнообразием мнений. Поэтому разноречивость мнений и недостаточная информация по этим вопросам в литературе определяет актуальность рассматриваемой проблемы.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения миомы матки после операций сохраняющих функцию органа.
Задачи исследования
Уточнить прогноз исхода хирургических операций на матке направленных на сохранение функции органа у женщин имеющих миому матки.
Оценить состояние гемодинамики у пациенток после миомэктомии.
Исследовать психосоматическое состояние после хирургических операций при миоме матки у женщин сохраняющих функцию органа.
Разработать методы послеоперационного ведения и восстановительного лечения после хирургических операций сохраняющих функцию органа у женщин при миоме матки.
Научная новизна исследования
Уточнить критерии показаний к проведению хирургических операций сохраняющих функцию органа у женщин с миомой матки.
Показана необходимость проведения восстановительного лечения после хирургических операций сохраняющих функцию органа при миоме матки с цель улучшения психосоматического состояния, тазовой гемодинамики и профилактики рецидива миомы в репродуктивном возрасте.
Доказано положительное влияние ТЭС и трудотерапии на качество регинеративных и репаративных процессов, а также использование индинола в профилактике рецидива миомы матки.
Практическая значимость работы
Заключается в разработке схемы послеоперационного восстановительного лечения на основе сочетанного применения транскраниальной электростимуляции, гирудотерапии и препарата индинол, что способствует повышению частоты наступления беременности после миомэктомии, сохранения менструальной функции после операций сохраняющих функцию органа и снижение частоты рецидива миомы матки
Основные положения, выносимые на защиту
Прогноз восстановления и сохранения детородной и менструальной функции после хирургического лечения миомы матки зависят от состояния овариального резерва. При снижении овариального резерва беременность не наступает, а при резком снижении овариального резерва в течении ближайших 6 месяцев наступает аменорея.
Гирудотерапия улучшает кровообращение в малом тазу, у больных после миомэктомии в послеоперационном периоде, и это способствует восстановлению репродуктивной функции.
ТЭС-терапия нормализует психосоматическое состояние женщин после хирургических операций на матке и способствует восстановлению овуляции.
Индол 3 карбинол, обладая антипролиферативным действием, после операций сохраняющих функцию органа способствует профилактике рецидива миомы матки.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав с результатами собственных исследований обсуждения полученных результатов, вызовов практических рекомендаций, списка литературы, включающего 108 наименований работ, в том числе 85 отечественных и 23 зарубежных источников, 3 приложений и 1 протокол. Материалы диссертации изложены на 111 страницах, иллюстрированы 18 таблицами и 9 рисунками.
Современные представления о патогенезе миомы матки
Единой общепринятой теории патогенеза миомы матки не существует, хотя известно о её происхождении из мышечных элементов матки. Полагают, что эти мышечные клетки являются элементами стенки сосудов матки (Палладии Г.А., 1982; Вихляева Е.М., 2004; Савицкий Г.А., 2004).
Дискутабельным считается вопрос: является ли миома матки доброкачественной опухолью или гиперплазией миометрия.
Как известно, гиперплазия это увеличение числа клеток, внутриклеточных структур и межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
Опухоль есть патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в дифференцировке, характера роста и передающих эти свойства при последующем делении. Высокодифференцированные клетки утрачивают способность к делению. В том, что миома — является сугубо доброкачественной, ни у кого не вызывает сомнений, поэтому степень различия дифференцировки клеток миомы и клеток миометрия не существенна, и большого практического значения не имеют. (Сидорова И.С., 2003). Остается признать, что различие между гиперплазией как результатом патологического новообразования ткани и доброкачественной опухолью столь невелика, что большого практического значения не имеет. Тем не менее, возникает вопрос почему так часто возникает миома матки, и практически не возникают опухоли (или гиперплазия) в других гладкомышечных органах, например в кишечнике, мускулатура и строма которого также имеет мезенхимальное происхождение. Миома матки считается гормонозависимой опухолью. Если рассматривать менструальный цикл как подготовку организма в целом и матку в частности, к имплантации и вынашиванию плода, то связь матки с гормональным статусом становится более чем очевидной и в каких-либо дополнительных доказательствах не нуждается. Однако длительное, в течение нескольких лет, применение эстрогенов оказывает выраженное пролиферативное воздействие на миометрий только до тех пор, пока исходно резко гипопластичная матки не достигает размеров, характерных для здоровых женщин, после чего этот эффект прекращается (Савицкий Г.А. и др., 2003). Кроме того, не вызывает сомнений тот факт, что примерно у 70 % больных опухоль развивается на фоне гормональных соотношений, соответствующих нормальному менструальному циклу (Вихляева Е.М., Василевская Л.Н., 2004).
Таким образом, гиперэстрогения не единственный и, возможно, не решающий фактор, способный вызвать пролиферацию миометрия. Предполагают, что фактором, стимулирующим пролиферацию миометрия, во время беременности может быть растяжение матки растущим плодным яйцом. (Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001). Данное предположение вполне вероятно, поскольку любой орган обладает известной долей автономности, и, следовательно, часто фактором его регуляции должны быть происходящие с ним изменения. Кроме того, увеличение мышечной массы матки в ответ на ее растяжение можно рассматривать как общебиологический феномен адаптации к возрастающей нагрузке.
Вне беременности роль фактора, стимулирующего пролиферацию клеток миометрия, может играть гипоксия, развивающаяся в результате нарушения микроциркуляции и, как следствие, ишемизация ткани миометрия (Вихляева Е.М., Палади Г.А., 1982; Брехман Г.И., Миронов А.А., 1990). При этом, в отличие от беременности, когда транзиторная гипоксия вследствие растяжения миометрия носит диффузный характер, данный вид гипоксии чаще всего локален. Косвенным подтверждением данной гипотезы является то, что среди больных с миомой матки у 70 % пациенток вегетативно-сосудистые расстройства сочетаются с нейроэндокринно-обменными и нейротрофиче-скими. Эти расстройства в подавляющем большинстве случаев появляются ранее симптомов, указывающих на развитие опухоли (Марфунин Д.Л., 1988; Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2001).
Кроме того, давно замечено, что у больных с миомой матки чаще, чем в общей популяции, встречаются заболевания органов кровообращения, такие как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.
В связи с этим интересно отметить, что среди больных с миомой матки преобладают женщины с сильным неуравновешенным типом нервной системы, предрасположенные к развитию сердечно-сосудистой патологии. (Брех-манГ.И., 1990).
По мнению В.И. Ильина (1988), относящего миому матки к группе психосоматических заболеваний, большинство больных с миомой матки отличаются от остальных женщин выраженным стремлением отрицать по отношению к себе любые факты нарушения даже самых незначительных социальных норм, высоким уровнем притязаний, желанием подчеркивать общественную значимость своей деятельности. При этом они имеют повышенную склонность к реакциям гнева, реализация которых затруднена вследствие ориентированности на соблюдение социальных норм и одобрение окружающих. Это неизбежно приводит к конфликту с исходом в хронический психогенный стресс с развитием пограничных психопатологических состояний. На высокий уровень притязаний предрасположенных к миоме матки женщин указывает и рассматриваемое И.С. Сидоровой (1985) в качестве важного фактора ее развития длительное предохранение от нежелательной беременности. Так, по данным автора, беременность и роды у этих женщин наступали не ранее, чем через 10-12 лет после начала регулярной половой жизни.
Психосоматический путь развития миомы матки не противоречит ни варианту развития ее вследствие относительной гиперэстрогении, ни развитию ее вследствие ишемизации ткани. Первый механизм становится очевидным, если учесть, что в 23,4 % случаев сдвиги в системе гипоталамус гипофиз-яичники-матка начинаются с нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе (Тебелев Б.Т., 1982), а гипоталамические структуры, отвечающие за эндокринную регуляцию, и, в частности, за синтез и секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона, регулируют не какой-либо отдельный, изменяющий их активность фактор, а сумму или, точнее, интегральную составляющую воздействий гипоталамических и экстрагипоталамических центров, обеспечивающих поддержание гомеостаза (Луцик Е.А., 1993). При этом с активацией гипоталамических структур связана реализация вегетативного компонента эмоциональных реакций, что дало возможность некоторым исследователям называть его «психосоматическим перекрестом» (Щеглов Л.М., 1993). Доказано, например, что различные формы поведения отличаются друг от друга по регуляторным пептидам гипоталамуса, реализующим специфические реакции (Чернышова М.П., 1993).
Реабилитация после консервативной миомэктомии
После операции в ближайшие 3-4 недели матка остается увеличенной, ограниченно подвижной. Нормальных размеров она достигает, в зависимости от величины опухоли и количества удаленных узлов, их топографии, течения послеоперационного периода, лишь через 2-4 месяца. После консервативной миомэктомии в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать средства, направленные на улучшение крово - и лимфообращения и уменьшающие развитие неизбежного раневого воспаления: введение глюко-ната кальция, аскорбиновой кислоты, применение ультразвуковой терапии. В качестве мер, предупреждающих рецидивы и восстанавливающих менструальную функцию, используется циклическая физиотерапия (в первую фазу цикла - электрофорез ионов меди, во вторую фазу цикла - цинка). Это в два с лишним раза увеличивает число женщин с восстановленным менструальным циклом. Рекомендуются также применение хориогонина и электростимуляция шейки матки в течение 4-6 месяцев после операции, что нормализует функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
К мерам реабилитации после операций относят нормализацию условий труда, быта, ультрафиолетовое облучение, физиотерапевтическое воздействие на диэнцефальные структуры (продольная диатермия головы, гальванический воротник по Щербакову), обильное насыщение организма аскорбиновой кислотой в середине цикла и во вторую фазу. В течение года после операции 2-3 раза используется электрофорез с цинком и медью, во вторую фазу - чистые гестагены с витамином С (при недостаточности второй фазы). После консервативной миомэктомии в течение года недопустим аборт из-за высокой вероятности рецидива опухоли. Через 6 месяцев возможно введение внутриматочной спирали (ВМС).
Несмотря на проведение восстановительного лечения, частота рецидивов тем не менее остается высокой и составляет около 30%. Это диктует необходимость поиска новых, более совершенных методов восстановительного лечения. В этом плане перспективными могут оказаться ТЭС, гирудотерапия и фитотерапия.
Одним из нежелательных последствий хирургического лечения миомы матки является нарушение кровообращения в органах малого таза. В этом плане перспективным с целью реабилитации может оказаться использование гирудотерапии.
Целительные возможности пиявок известны и используются человечеством на протяжении более 30 веков. Медицинские пиявки применялись еще египетскими фараонами (1567-1308 гг. до н.э.). Существует упоминание о них и в Библии, и в Коране. В древней Армении мужчины и женщины в возрасте 20-35 лет пользовались пиявками, чтобы их потомство было более здоровым, а после 65 лет - для продления жизни. Пиявки широко применялись во многих странах мира многими врачами, в том числе Авиценной.
Уже в те времена врачи использовали медицинскую пиявку при сотрясениях мозга, болезнях почек и печени, болезнях суставов, туберкулезе, эпилепсии, истерии и ряде других заболеваний.
Интерес практических врачей к гирудотерапии в последние годы постоянно возрастает (Ломаева И.Б., 2004; Sandier G., 1986; Hyson J.M., 2005). Многовековая история этого одного из древнейших методов лечения знала много периодов забвения. И экскулапы древности, и целители средних веков, и современные врачи снова и снова возвращались к методу лечения пиявками как одному из наиболее эффективных и в то же время безопасных. В средние века, когда религия была категорически против кровопускания, знахари широко использовали гирудотерапию для лечения огромного количества заболеваний. В эпоху Возрождения медицинская пиявка и кровопускание вновь получают должное признание. Особенно активно гирудотерапия применялась в конце XVIII и первой половине XIX в.в. В 30-х годах XIX века в России за год использовалось до 30 млн пиявок, а ещё 70 млн вывозилось в европейские страны, что значительно пополняло бюджет государства (Никонов Г.И., 1998).
Длительное время врачи и пациенты даже не догадывались о механизме целебного действия пиявок. Назначая гирудотерапию интуитивно при головных болях, отеках, травмах и даже просто для улучшения цвета лица, врачи и целители каждый раз убеждались, что интуиция их не подводила: в огромном большинстве случаев состояние больных улучшалось, боль отступала, а омолаживающий и общеоздоравливающий эффект было трудно переоценить.
Первые научно обоснованные данные о воздействии пиявок на организм человека были получены J. Haycraft в 1884 году. Этот ученый был первым, кому удалось выделить из пиявки вещество, оказывающее антикоагули-рующее действие. По свидетельству М.Г. Дороговой (1935), железы пиявки, секретирующие противо -свертывающий фермент, были описаны ещё Dickinson в 1890 году. В качестве препарата это вещество было выделено F. Franz в 1903 году и получило название гирудин. Вслед за этим в связи с бурным развитием науки и фармацевтической промышленности о пиявках забыли почти на полстолетия.
Последний период возрождения интереса медиков к гирудотерапии начался в середине XX века с появления в 1945 г. монографии Г.Г. Щеголева и М.С. Федоровой, а также с публикации результатов исследований Markwardt, который занимался выделением гирудина и изучением его воздействия на процесс свертывания крови. Последний совместно с G. Novak u J. Hoffman (1977), изучая антитромботический эффект гирудина на плазме крыс в сравнении с другими известными в клинике антикоагулянтами, доказали, что гирудин оказывает более выраженное антитромботическое действие, чем гепарин. Последующими исследованиями эти данные были полностью подтверждены (Ishikawa A., Haften R., 1980).
Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭС-терапия)
Проведено обследование и лечение 64 женщин, имеющих миому матки, у которых отмечалось нарушение репродуктивной функции. Возраст обследованных в среднем составил от 20 до 41 года. Бесплодием страдали 26 (40,6 %) пациенток, у которых первичное бесплодие наблюдали у 16 (25,0 %), вторичное-10 (15,6 %). Не вынашивание беременности отмечено у 18 (28,1 %) пациенток. Таким образом, из наблюдаемых пациенток у 44 (68,7 %) из 64 имело место нарушение репродуктивной функции. По данным эхографического исследования, у 44 (68,7 %) пациенток узлы были одиночные; у 16 (25,0 %) женщин определялось 2 узла и у 4 (6,3 %) - узлы были множественные (до 8 узлов). По расположению в стенке матки интрамурально-субмукозная локализация выявлена у 7 (10,9%), интрамурально-субсерозная — у 45 (70,3%), и, наконец, субсерозная локализация — у 12 (18,8%) пациенток. Средние размеры матки у оперированных больных составили 11,8x8,4x12,4 см. Локализация миоматозных узлов была следующей: перешеечной у 15 женщин (23,4 %), в теле матки - у 29 (45,3 %), в области дна - у 20 (31,2 %). Размеры доминантных миоматозных узлов колебалось от 4 до 15 см. Средний объем матки у оперированных женщин составил 639,1± 17,0 см . Основными клиническими проявлениями миомы матки были: боли внизу живота — у 14 (21,8 %) женщин, учащенное мочеиспускание - у 15 (23,4 %), обильные менструации - у 12 (18,7 %) пациенток. Регулярный менструальный цикл был у 13 больных (20,3 %), у 10 (15,7 %) — отмечались нерегулярные менструации (через 30—40 дней).
Состояние овариального резерва оценивалось по двум параметрам: суммарный объем яичников и количество антральных фолликулов. Эти данные получены с помощью ультразвукового исследования (сканер «Aloka SSD-630» с трансвагинальным датчиком 5 МГц).
Исследование антральных фолликулов в обоих яичниках проводили путем подсчета количества фолликулов диаметром 2—6 мм. При оценке овариального резерва получены следующие данные: у 52 пациенток овариаль-ный резерв был сохранен (объем яичников составлял 8,9±0,9 см ; количество антральных фолликулов от 6 до 9). У 10 пациенток овариальный резерв был повышен (у пациенток выявлен синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и у 2 отмечено снижение овариального резерва (объем яичников составлял от 6,9 до 7,5 см и количество антральных фолликулов составляло 3 и 4. По данным ультразвукового обследования фолликула и обследования гормонального профиля, у 16 (25,0 %) пациенток, страдающих первичным бесплодием, ановуляция выявлена у 11 (17,2 %) пациенток, у 5 (7,8%) — недостаточность лютеиновой фазы.
Таким образом исследование овариального резерва, определяемого по овариальному объему и количеству антральных фолликулов на 21-й день цикла, свидетельствовало о том, что у 62 (96,9%) овариальный резерв был высокий и у 2 (3,1%) женщин в позднем репродуктивном периоде — умеренный. При морфологическом исследовании эндометрия, выполненном на 22-24-й день менструального цикла, из наблюдаемых 44 (68,7 %), у 11 (17,2 %) женщин с первичным бесплодием выявлен эндометрий пролиферативного типа, что свидетельствовало о нарушении овуляции, и у 5 (7,8 %) - смешанного типа. Показаниями к оперативному лечению, у этих пациенток были: сочетание миомы матки с синдромом поликистозных яичников (п=10, или 15,6%); большие размеры матки (объем более 450,0 см ) при наличии как единичных, так и множественных узлов (п=4, или 6,2 %); рецидив миомы матки с симптомом гиперполименорреи (п=2, или 3,1 %). У 10 (15,6 %) пациенток с вторичным бесплодием, помимо оценки функции яичников, проведена проверка проходимости маточных труб, выявившая нарушения их проходимость: у 4 (6,2 %) - затрудненная проходимость маточных труб, у 3 (4,7 %) — непроходимость маточных труб в интер-стициальных отделах и у 3 (4,7 %) - двухсторонние сактосальпинксы. Следует отметить, что пациентки с вторичным бесплодием родов в анамнезе не имели: у 8 (12,5%) женщин были искусственные аборты (1 и более), у двоих (3,1 %) - выкидыши в сроке до 12 недель беременности с выскабливанием полости матки. Показаниями к оперативному лечению явилась трубное бесплодие при наличии миомы матки с целью восстановления проходимости маточных труб или их удаление при необходимости проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ). Из наблюдаемых 64 пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, у 44 (68,8%) показаниями к оперативному лечению явились: сочетание кистомы яичников с миомой матки - у 12 из 64 (18,8 %), объем операции — миомэктомия и цистэктомия; внематочная беременность в сочетании с миомой матки - у 2 (3,1 %); острое нарушение питания миоматозных узлов (некроз узлов) - у 4 (6,2%); большие размеры миомы - у 5 (7,8 %); гиперполименоррея, приводящая к анемизации, при интрамуральной и субмукозной локализации узлов — у 10 (15,6 %); быстрый рост опухоли - у 5 (7,8 %). невынашивание беременности — 6 пациенток. Среди оперированных пациенток из обеих групп (174-пациенток) 64 (36,7%) была произведена миомэктомия с целью восстановления нарушенной репродуктивной функции и у 110 (63,2%) женщин выполнена хирургическая операция сохраняющая менструальную функцию. Предоперационная подготовка к плановым операциям включала: иссследование на ИППП и проведение при необходимости санации с целью снижения риска послеоперационных гнойно-септических осложнений; точное определение количества узлов и их локализации с помощью УЗИ трансвагинальным доступом конвексным датчиком с частотой 8 МГц; общеклиническое обследование с целью исключения противопоказаний к вынашиванию беременности; антианемическую терапию (по показаниям), для чего использовался препарат трехвалентного железа в составе гидроксид-полимальтозного комплекса в дозе 200 мг в сутки. Наряду с клинико-анамнестическими методами обследования, в комплекс диагностических мероприятий включали: эхографическое исследование, допплерометрия, ЦДК; определение овариального резерва; онкоцитоло-гическое и кольпоскопическое исследование состояния шейки матки, морфологическое исследование эндометрия.
Результаты хирургического и восстановительного лечения после операций сохраняющих менструальную функцию при миоме матке
Из приведенных данных следует, что гирудотерапия приводит к улучшению кровотока в маточных артериях, о чем свидетельствует увеличение диастолической скорости кровотока (В) и уменьшение показателей ПИ, ИР и СДО, что указывает на снижение сопротивления кровотоку.
Во II (контрольной) группе, включавшей 34 (53,1 %) пациентки, восстановительное лечение не проводили.
За последующие 2 года наблюдения у 64 женщин после миомэктомии беременность наступила у 33 женщин обеих групп (51,6 %). При этом среди них не оказалось пациенток со снижением овариального резерва. Из пациенток с повышенным овариальным резервом забеременело три женщины (30%). Из пациенток с сохранённым овариальным резервом забеременело - 30 женщин (57,7%).
Таким образом, наилучший прогноз по восстановлению фертильносте после миомэктомии имеют пациентки с сохранённым до оперативного вмешательства овариальным резервом. Среди пациенток с наступившей беременностью — 14 (21,9 %) ранее страдали бесплодием и у 6 (9,4 %) наблюдалось невынашивание.
В I группе (основной) беременность наступила в ближайшие два года после операции у 20 из 30 пациенток (66,7 %), при этом после процедуры ЭКО и ПЭ у 3 (10 %). У 4 (20,0 %) пациенток беременность завершилась искусственным абортом и у 1 (5,0 %) — внематочной беременностью. Беременность закончилось родами у 15 (75,0 %) женщин. Спонтанные роды произошли у одной пациентки, операцией кесарева сечения в плановом порядке родоразрешены 14 (12,7 %) женщин. При ревизии брюшной полости во время операции кесарева сечения спаечный процесс отсутствовал у 8 (12,5%), слабо выраженный спаечный процесс (единичные рыхлые спайки) имел место у шести пациенток (54,5 %). Продолжали соблюдать контрацепцию на момент окончания исследования пять пациенток (16,7 %). Беременность не наступила у пяти женщин из 30 (16,7 %), среди которых у двоих ранее выяв лялся низкий овариальных резерв и в последующем месячные были скудными и нерегулярными.
Во второй (контрольной) группе, включавшей 34 пациенток, беременность наступила у 13 (38,2 %) женщин в отличие от первой(основной) группы, в которой беременность наступила у 20 из 30 пациенток) (х =4,08; р=0,043). У 3 (23,1 %) из 13 беременность закончилась искусственным абортом, у 1 (7,7 %) - самопроизвольный аборт при сроке 11/12 недель беременности. Роды произошли у 9 женщин (69,2 %). При этом спонтанные — у 1(11,1 %) женщины, операцией кесарева сечения родоразрешены 8 пациенток (88,9 %). При кесаревом сечении спаечный процесс отсутствовал у 1 роженицы (12,5 %), слабо выраженный спаечный процесс обнаружен у 3 (37,5 %), выраженный спаечный процесс - у 4 (50,0 %) женщин.
Использовали контрацепцию 13 пациенток (38,2 %). Не наступила беременность у девяти из 34 женщин (26,5 %). Таким образом, при сравнении результатов восстановления репродуктивной функции в двух группах можно отметить более эффективное восстановление фертильности после хирургического лечения больных миомой матки в тех случаях, когда в послеоперационном периоде проводилась реабилитационная терапия. Кроме того, это предупреждало развитие спаечного процесса в брюшной полости или уменьшило степень его распространения.
Одним из серьезных недостатков миомэктомии является высокая вероятность повторного возникновения узлов миомы, которая, по данным Е.М. Вихляевой (1997), составляет 12—16%. Более высокую частоту рецидивов, от 26 до 44%, приводят в своих исследованиях Л.Н. Василевская (1981) и G.B. Candiani с соавт. (1991). В наших наблюдениях рецидив миомы матки отмечен у 14 (21,9 %) из 64 пациенток. У 9 (64,3 %) из 14 больных мелкие (менее 1,0 см) миоматозные узлы с интрамуральной локализацией не были удалены, так как в ходе хирургической операции не визуализировались. Рецидив заболевания у пациенток имел место в сроки от 1 до 2 лет. Среди этих пациенток у 5 (35,7 %) больных во время операции визуализировались и были удалены по одному миоматозному узлу, у 9 (64,3 %) — два и более узлов. Следует отметить, что частота рецидива миомы матки при лапароскопическом доступе во время операции отмечена у четырех из девяти пациенток, что составило 44,4%, при абдоминальном доступе рецидив возник у 10 (18,2 %) из 55 боль-ных (х =1,77; р 0,10). Среди 14 женщин с рецидивом миомы матки после операции миомэктомии рожавших было 4 (28,6%), нерожавших- 10 (71,4 %).
Нарушение менструального цикла (метроррагии) имели место у 8 (12,5 %) из 64 пациенток без сопутствующего рецидива опухоли матки на фоне патологии эндометрия. Меноррагии (без анемизации) возникли у 6 (9,4 %) женщин, при этом у четырех — без рецидива миомы и у двоих — с рецидивом. Причём, две пациентки оказались из тех, у кого до оперативного вмешательства отмечалось снижение овариального резерва, три из тех, у кого до оперативного вмешательства отмечалось его повышение, и три из тех, у кого до оперативного вмешательства овариальный резерв был сохранён. Таким образом, можно констатировать, что наилучший прогноз по восстановлению менструального цикла после миомэктомии имеют пациентки с сохранённым ова-риальным резервом до операции и наихудший — со сниженным овариальным резервом до операции. Повторная операция потребовалась у одной пациентки (7,1%) из 14 в связи с возникшим через 2 года рецидивом опухоли матки с клиническими проявлениями. Приводим описание этого наблюдения.
