Содержание к диссертации
Глава 1. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой
матки с учетом особенностей кровоснабжения органов
малого таза (обзор литературы) 8
-
Особенности сосудистой анатомии органов
малого таза у больных с миомой матки 16
-
Влияние особенностей кровоснабжения органов
малого таза на эффективность ЭМА у больных с миомой матки 20
-
Эмболизация маточных артерий у пациенток с миомой матки
в условиях не стандартной сосудистой анатомии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
Клиническая характеристика обследованных пациенток 49
Эффективность эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей
васкуляризации матки и яичников 64
Неудовлетворительные результаты эмболизации
маточных артерий у больных с миомой матки 69
Оценка функции яичников после ЭМА у пациенток
с миомой матки 74
Оценка менструальной функции больных
с миомой матки после ЭМА 82
Список литературы 110
Х-
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГКБ 31 - Городская клиническая больница № 31
ДГ - . допплерография
ИР (IR) - индекс резистентности
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МРТ - магнитно-ядерная резонансная томография
ИВА - поливинилалкоголь
СДО - систоло-диастолическое отношение
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ФУЗ - фокусированная ультразвуковая аблация
ЦЦК - цветовое допплеровское картирование
ЭМА - эмболизация маточных артерий
CIRSE - Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe
SIR - Society of Interventional Radiology
PI - пульсативный индекс
Vmax - максимальная скорость
Vmin - минимальная скорость
Введение к работе
Актуальность исследования. Миома матки остается одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов. Частота встречаемости данной патологии в структуре гинекологических заболеваний высока и составляет, по данным различных авторов, от 10 до 27% [Васильченко Н.П. 1990; Бродовская Т.С. 1993; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. и соавт. 2004; Cramer S.F., et al. 1990; Bianchi S., Ortolani S., et al. 1993; Parazzini F., et al. 2006]. По данным Wallach E.E. и соавт. (1992) заболеваемость миомой матки выше и достигает 20 - 40% у женщин в возрасте старше 35 лет.
Традиционно, одним из наиболее распространенных методов лечения симптомной миомы матки является гистерэктомия лапаротомическим или лапароскопическим доступом [Кулаков В.И., Адамян JI.B. 1999; Ищенко А.И. и соавт. 2004; Ланчинский В.И. 2004; Hams М.В., Olive D.L. 1994; Harkki- Siren P. et al. 1997; Farquhar C.M., Steiner C.A. 2002]. Однако, несмотря на то, что данный радикальный метод лечения миомы матки у пациентов в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах кажется полностью оправданным, гистерэктомия не лишена серьезных недостатков [Доброхотова Ю.Э. 2000,; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Сущевич Л.В., 2001, Локтионова О.В. 2004]. А у пациенток заинтересованных в сохранении менструальной и репродуктивной функции гистерэктомия не только не является приемлемым методом лечения, но и некоторыми авторами относится к калечащим операциям [Кулаков В.И., 1991; Адамян Л.В. 1997; Иванова Н.В. 1997]. Учитывая высокий процент негативных проявлений после радикальных хирургических операций при миоме матки, а также невозможность реализации репродуктивной функции, обоснованным является стремление клиницистов чаще производить органосохраняющие операции [Ландеховский Ю.Д., 1994; Савицкий Г.А, Савицкий А.Г. 2000; Кулаков В.И., Шмаков Г.С. 2001].
В течение длительного периода времени единственным методом, позволяющим сохранить орган при миоме матки требующей лечения, являлось проведение миомэктомии лапаротомическим, лапароскопическим или трансцервикальным доступом, что не всегда было оправданным или же просто возможным.
До недавнего времени эндоскопическая миомэктомия являлась наиболее перспективным и удовлетворяющим всем требованиям методом лечения миомы матки. Однако к эндоскопической миомэктомии имеется целый ряд противопоказаний ограничивающий ее применение: множественный характер миомы, большие размеры миоматозных узлов и матки, перешеечная локализация узлов, а так же отсутствие технических условий для проведения реконструктивно-пластического вмешательства [Каппушева Л.М. 2001; Тихомиров A.JI. и соавт. 2007; Li T., Darai Е. Et al. 1999; Mortimer R., Li T., et al. 1999; Broder M.S., Bovone S. 2002].
Другой, неожиданной стороной подобных операций, и это в большой степени касается лапароскопической миомэктомии, явилось наличие такого грозного осложнения как несостоятельность рубца на матке, в следствии невозможности адекватного эндоскопического сопоставления краев дефекта миометрия. Объективным доказательством этому служит все чаще появляющиеся сообщения о разрывах матки на поздних сроках беременности по рубцу после лапароскопического удаления миоматозного узла [Савельева Г.М., Краснова И.А., Капранов С.А. 2008; Гаспаров А.С., и соавт. 2008; Dubuisson J-B., Chavet X., et al. 1995; Friedmann W., Maier R.F., et al. 1996; Pelosi M. A. 1997; Oktem O., Hockstein S. 2000; Oktem O. et al. 2001]. По данным Dubuisson J.B. и Fauconner A. (1995, 2001) риск разрыва матки по рубцу после лапароскопической миомэктомии составляет, в среднем, 1%. Все это заставило пересмотреть отношение к лапароскопической миомэктомии и ввести ряд серьезных ограничений к ее применению [Савельева Г.М., Краснова И.А., Капранов С.А. 2008]. Довольно хорошие результаты лечения субмукозной миомы матки получены при проведении трансцервикальной миомэктомии механическим или электрохирургическим способами, однако, большие размеры узлов, их перешеечная локализация, наличие рубца на матке после операции кесарева сечения и др. серьезно ограничивают применение этих методов. Не говоря о том, что при множественном характере миоме матки удаление единичного субмукозного узла не позволяет говорить положительном результате лечения заболевания [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M., 1999; Каппушева JI.M., Бреусенко В.Г. и соавт. 2000; Саркисов С.Э., Исамова У.Ш. 2007].
В настоящее время появились стойкие тенденции к внедрению альтернативных методов лечения миомы матки, которые позволяют, с одной стороны, избежать травмирующего хирургического вмешательства, а с другой стороны, эффективно воздействовать на опухоль, максимально нивелировав патологический симптомокоплекс заболевания, сохранив при этом менструальную и репродуктивную функции женщины.
Говоря об альтернативной хирургии миомы матки в настоящее время можно выделить такие малоинвазивные методики, как эмболизация маточных артерий (ЭМА), эндоскопическая перевязка или клеммирование маточных сосудов, а так же фокусированная ультразвуковая аблация (ФУЗ) узлов миомы под контролем МРТ.
На сегодняшний день одним из наиболее перспективных, органосберегающих методов высокоэффективного лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий. Проведенные за последние годы глубокие научные исследования позволили отработать показания, противопоказания к применению метода, внедрить в повседневную практику врача - гинеколога рекомендации по ведению как раннего, так и позднего послеоперационного периода [Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. 2005, Spies J.B, Bruno J., et al. 2005, Walker W.J., Barton-Smith P. 2006]. Вместе с тем имеется и ряд нерешенных вопросов и проблем, влияющих на результаты ЭМА. Среди них особое место занимает влияние на эффективность эндоваскулярного лечения особенностей кровоснабжения органов малого таза.
Крайне важным и актуальным становится разработка методов дооперационной диагностики различных вариантов аномального кровоснабжения матки и узлов миомы, выявление маточно-яичниковых артериальных коммуникаций. Для повышения уровня успешности ЭМА, важным является выработка новых технических решений в проведении эндоваскулярного вмешательства с учетом диагностированных особенностей сосудистой анатомии у каждой конкретной пациентки. Все это позволит добиться максимальной эффективности ЭМА в лечении миомы матки и сведет к минимуму количество неудовлетворительных результатов проведенного лечения и снизить число осложнений.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось: повысить эффективность и обеспечить безопасность ЭМА у пациенток с миомой матки на основании изучения особенностей кровоснабжения органов малого таза.
Задачи исследования
Определить частоту отклонения от привычной сосудистой анатомии органов малого таза у больных с миомой матки.
Разработать критерии диагностики маточно-яичниковых артериальных анастомозов на основании данных УЗИ, ДГ и ангиографии.
Оптимизировать технику выполнения эндоваскулярного вмешательства в условиях нестандартной сосудистой анатомии малого таза при: маточно-яичниковых артериальных анастомозах изолированном кровоснабжении миомы матки из яичниковой артерии.
Определить критерии эффективности ЭМА с учетом выявленных особенностей кровоснабжения органов малого таза на основании данных УЗИ и ангиографии.
Оценить функцию яичников у больных с миомой матки и выявленными маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями после ЭМА.
Научная новизна
Впервые на большом количестве наблюдений произведена оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки у пациенток с учетом особенности кровоснабжения органов малого таза. Доказана высокая информативность допплерографии в диагностике маточно-яичниковых артериальных коммуникаций у больных с миомой матки.
На основании полученных материалов впервые будет разработаны ангиографические и ультразвуковые критерии технической эффективности ЭМА. Научно обоснован выбор доступа и техники эндоваскулярного вмешательства, а также калибра эмболизирующего вещества с учетом вариантов сосудистой анатомии органов малого таза.
В нашем исследовании произведена оценка безопасности ЭМА при различных типах кровоснабжения матки и придатков, а также впервые изучена функция яичников у больных с миомой матки и выявленными маточно- яичниковыми артериальными анастомозами после ЭМА.
Практическая значимость
Внедрение разработанного диагностического алгоритма обследования больных с миомой матки в клиническую практику позволило еще на дооперационном этапе определить технику эндоваскулярного вмешательства. Точная диагностика особенностей кровоснабжения матки и придатков, а также внедрение выработанных в нашем исследовании критериев эффективности ЭМА понизят процент неудовлетворительных результатов эндоваскулярного лечения миомы, а также повысят уровень безопасности операции.
Полученные результаты позволят выработать новые подходы к лечению миомы матки, а также способствуют более широкому внедрению современных эндоваскулярных методов лечения миомы матки в клиническую практику.
