Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эволюционные понятия об эктопии шейки 15
1.2 Современные понятия эктопии как гистофизиологической нормы 22
1.3 Основные современные моменты диагностики патофизиологических состояний шейки матки 30
1.4 Современная тактика ведения пациенток с цервицитами на фоне эктопии шейки 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клиническая характеристика групп 61
3.2 Диагностические аспекты гистфизиологических состояний шейки матки 71
3.3 Дифференцированная тактика ведения пациентов с эктопией шейки матки 91
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Эволюционные понятия об эктопии шейки
- Современная тактика ведения пациенток с цервицитами на фоне эктопии шейки
- Клиническая характеристика групп
- Дифференцированная тактика ведения пациентов с эктопией шейки матки
Введение к работе
Актуальность. Последние годы ведется активная дискуссия о тактике ведения пациенток с эктопией шейки матки. Рядом отечественных исследователей эктопия шейки матки позиционируется как состояние гистофизиологической нормы не нуждающееся в терапевтических мероприятиях (Прилепская В.Н., Кондриков Н. И., 2003).
По данным литературы частота встречаемости эктопии в различных формах соответствует 38,8%, среди молодых нерожавших женщин – 22,0 %, в структуре гинекологической заболеваемости - 9,0 %, в структуре патологии шейки матки – 50,0% (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В., 2002).
В наше время термин «псевдоэрозия» следует считать уходящим, сыгравшим свою позитивную роль в истории изучения эрозий и эктопий шейки матки и уступающим свое место термину эктопия, появившемуся в связи с широким внедрением в практику врача-гинеколога кольпоскопии. «Эктопия» применительно к шейке матки означает несвойственное, нетипичное расположения цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки.
В норме физиологическая эктопия сопровождается процессом доброкачественной метаплазии, которая в среднем завершается за 12 - 18 месяцев, однако у подавляющего большинства женщин с эктопиями эпидермизация замедлена. По данным ряда авторов, факторами, инициирующими нарушение процессов метаплазии, являются иммунологические, гормональные (гиперэстрогения), инфекционные заболевания (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2004).
Одним из экзогенных факторов, влияющим на течение эктопии является вирус папилломы человека (ВПЧ). Причем, если ранее аденокарцинома шейки матки рассматривалась как гормонально-зависимое заболевание, то на современном этапе установлено, что основными ассоциантами железистого поражения шейки матки является ВПЧ 18 и 45 типов (Мелехова Н.Ю., Манухин И.Б., Козаченко В.П. и соавт., 2008).
Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных раком шейки матки по всему миру, как при плоскоклеточных карциномах, так и при аденокарциномах (Boyle P., Autier P., Waggonoer S., 2003).
Мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки, где и развиваются предраковые изменения шейки макти (Подистов Ю.И.,2005).
Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. Многочисленные исследования в области молекулярной диагностики направлены на поиск методик, отражающих потенциал ВПЧ и его активность. В работах последних лет большое внимание уделяется вирусной нагрузке и установлению порога клинически значимого количества вируса (Moberg M., Gustavsson I.,Wilander E., 2005).
Актуальность данной проблемы определяется, прежде всего, тем, что не существует окончательного алгоритма диагностики и тактики ведения пациенток при сочетании эктопии шейки матки и персистирующей ПВИ. Это нередко приводит к прогрессу заболевания и развитию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, а по последним данным и железистых форм онкопатологии.
Отсутствие единства в классификации патологических состояний шейки матки, оценки их прогностической значимости и лечения приводит к тому, что на практике возрастает количество как необоснованных хирургических вмешательств на шейке матки, так и случаев консерватизма в отношении данной патологии.
Комплексное обследование женщин с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией должно содержать вполне определенный набор диагностических процедур, что позволит определить онкологический потенциал ВПЧ инфицирования у пациенток с эктопией, а также дифференцировано подойти к выбору алгоритма врачебных действий.
В доступной литературе данные о тактике ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией противоречивы.
Это и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования – оптимизация тактики ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту инфицированности вирусом папилломы человека среди пациенток с эктопией шейки матки.
-
Выявить факторы риска инфицирования ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки.
-
Определить онкопотенциал ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки.
-
На основании морфологических и молекулярно-биологических методов диагностики разработать тактику ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией.
-
Оценить эффективность разработанной тактики ведения пациенток с эктопией шейки матки и ПВИ.
Научная новизна
Впервые выявлена инфицированность ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки молодого репродуктивного возраста, которая составила 49,0%. Установлено, что патологическое течение эктопии шейки матки обусловлено не только ВПЧ инфекцией, но и высокими цифрами вирусной нагрузки, которая составила 52,9% (особенно по 18 типу - 15,7 %). Из них: по 45 типу - 14,3%, по (16+ 18) – 7,1%, по 16 – 5,7%, по 31 типу - 4,3%, по 33 - 2,9%, по 52 - 2,9%. Установлено, что наряду с высокими цифрами вирусной нагрузки по ВПЧ, маркером патологического течения ВПЧ инфекции является экспрессия онкопротеина Е7 в цервикальных пробах. Предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток с эктопией шейки матки и вирусом папилломы человека в зависимости от формы ВПЧ (интегрированная или эписомальная). Вакцинация пациенток с физиологической эктопией шейки матки может быть позиционирована как профилактика рака шейки матки.
Практическая значимость
Установленные комплексные диагностические критерии эктопии шейки матки, такие как: кольпоскопические, морфологические и молекулярно-биологические следует рекомендовать для современной диагностики патологии шейки матки.
Выявление ВПЧ, его типа, определение количественной вирусной нагрузки и онкопротеина Е7 позволят определить онкологический потенциал, а также составить прогноз заболевания у пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией в современных ЛПУ.
Предложена лечебно-диагностическая тактика ведения пациенток в зависимости от формы ПВИ, показателей количественной вирусной нагрузки и наличия онкопротеина Е7.
Положения, выносимые на защиту
1. Курение, высокий промискуитет, ранняя половая жизнь, пренебрежение барьерными методами контрацепции являются факторами риска инфицирования ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки.
2. Основным фактором неблагоприятного течения эктопии шейки матки является выявление у пациенток ВПЧ ВКР с высокой вирусной нагрузкой.
3. Высокая вирусная нагрузка в сочетании с экспрессией онкопротеина Е7 определяют тактику ведения пациенток с эктопией шейки матки и папилломавирусной инфекцией.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС; совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (Смоленск, 2010), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (Смоленск, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецезируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод и методические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику ООО Медицинского Центра «Гинея», Областного центра планирования семьи для детей и подростков Смоленского областного врачебно-физкультурного диспансера г.Смоленска; используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Личное участие автора в проведенном исследовании
Автором лично было проведено кольпоскопическое обследование 4700 женщин в возрасте от 18 до 25 лет, из них в исследование включены 105 пациенток с эктопией шейки матки, которым были проведены осмотр, анкетирование, комплексное обследование (гинекологическое обследование, кольпоскопия, забор мазков на флору и онкоцитологию, обследование на ИППП и TORH-инфекции, взятие биопсии с шейки матки для гистологического исследования, определение ВПЧ, его типа, количественной вирусной нагрузки методом ПЦР Real time, определение онкопротеина Е7 методом НАСБА). После проведенного обследования определенным группам женщин проводилась лазерная деструкция, внутривенное введение противовирусного препарата панавир. Затем осуществлялось динамическое наблюдение за пациентками, оценивалась эффективность лечения через 1,5, 3, 6, 12 месяцев путем проведения кольпоскопического, цитологического исследований, ВПЧ тестирования, определения вирусной нагрузки и онкопротеина Е7, оценивались результаты. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, разработанная автором, в которой учитывались данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, а также результаты лечения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 112 отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.
Эволюционные понятия об эктопии шейки
В различные возрастные периоды жизни женщины шейка матки имеет свои клинические и морфофункциональные особенности, которые определяют варианты топографо-анатомических взаимоотношений в ней. [71, 74, 77].
Образование шейки матки происходит путем слияния мюллеровых каналов на 12-16-й недели эмбриогенеза. Как известно, в шейке матки различают влагалищную часть, выдающуюся в просвет влагалища, и над-влагалищную часть, располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке, состоящую в основном из соединительной и мышечной ткани, в которой располагаются сосуды и нервы. Влагалищная часть шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием, носит название экзоцервикс. Мышечная ткань в основном содержится в верхней трети шейки матки и представлена циркулярно расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических и коллагеновых волокон, функциональная активность которых регулируется двойной симпатической и парасимпатической иннервацией. Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию шейки матки в течение беременности; при родах она формирует нижний отдел родового канала. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму, длина его от наружного зева до перешейка - не более 4 см, ширина — не более 4 мм, наружный зев - круглый или в виде поперечной щели. Цервикальный канал покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием и называется эндоцервикс [12, 27, 77].
Строение покровного эпителия влагалищной части шейки матки у женщин детально изучено на светооптическом и ультраструктурном уровнях отечественными и зарубежными исследователями [20, 77].
Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки представляет собой высокодифференцированную ткань, имеющую сложное строе 16 ние и определенные функциональные особенности. Эпителий покрывающий шейку матки, состоит из четырех слоев:
1) базальный - представляет собой незрелые эпителиальные клетки, расположенные на базальной мембране в один ряд. Эти клетки имеют неровные контуры и различную величину. Базальная мембрана отделяет плоский многослойный эпителий от подлежащей соединительной ткани;
2) над базальными клетками располагается слой парабазальных клеток, расположенных несколькими рядами. Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью;
3) слой промежуточных клеток состоит из 6-7 рядов умеренно дифференцированных клеток;
4) поверхностный слой представлен 2-3 рядами поверхностных клеток, которые проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергаются десква-мации в зависимости от фазы менструального цикла [12, 27, 77].
Кровоснабжение многослойного плоского эпителия осуществляется кровеносными сосудами, которые располагаются под базальной мембраной, Образование терминальных петель капилляров находится в прямой зависимости от уровня половых гормонов в крови (эстрогенов и гестагенов) [ 74, 75, 77].
Основная функция многослойного плоского эпителия, как и любого эпителия, расположенного на границе с внешней средой - защитная. Глыбки кератина обеспечивают прочность слизистой оболочки и тем самым создают механический барьер; иммунологический барьер создается за счет молочной кислоты, которая образуется благодаря метаболизму гликогена при участи лактобацилл [ 12, 75, 77].
Слизистая оболочка цервикального канала покрыта однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенным ядром.
Как известно, в шейке матки границей двух генетически различных типов эпителия является область перехода между плоским многослойным эпителием влагалищной части и высоким цилиндрическим эпителием слизистой оболочки цервикального канала. Область перехода плоского многослойного и цилиндрического эпителия имеет сложную гистоархи-тектонику [ 27, 71, 77].
Цилиндрический эпителий слизистой оболочки цервикального канала вблизи перехода в многослойный плоский эпителий дополняется слоем резервных клеток, где они располагаются в несколько слоев и формируют в ряде случаев незрелый метапластический эпителий. У самого стыка мета-пластический эпителий состоит из большого числа клеток и отличается тенденцией к формированию слоев. Резервные клетки расположены под цилиндрическим эпителием на базальной мембране, а также под многоядерным эпителием переходной зоны. Многие исследователи признают биопотентные свойства резервных клеток, т. е. возможность их дифференцировки в многослойный плоский или цилиндрический эпителий под влиянием различных факторов [16, 76, 71, 77].
Область перехода между высоким цилиндрическим и плоским многослойным эпителием у женщин репродуктивного возраста в большинстве случаев совпадает с областью наружного зева. Однако она может располагаться и на влагалищной части шейки матки, что связывают с возрастом, а также гормональным балансом в организме [ 76, 77 ].
Смещение переходной зоны на экзоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется гормональным воздействием, в частности, эстрогенов, продуцируемых материнским организмом. При этом так называемые «врожденные эрозии» или эктопии, возникшие в период внутриутробного развития, могут сохраняться до пубертантного возраста [70, 74, 77].
Так в этиологии эктопии, которая выявляется у девочек-подростков, только что начавших половую жизнь, среди других факторов следует выделить гормональный, так как у этой группы пациенток в отличие от остальных отмечена тенденция к гиперэстрогении в первую фазу цикла и достоверно выявляемая относительная гиперэстрогения во вторую фазу цикла. В ряде случаев, если пациентка находится во второй фазе пубертантного периода, врожденную эктопию можно рассматривать как функциональное состояние. Высокий процент (45,8%) выявляемое в этой группе IV степени чистоты влагалищного содержимого и сексуально-трансмиссивных инфекций (47,9%о), скорее, можно рассматривать не как причинный фактор, а как параллельно существующую ситуацию, связанную с ранней половой жизнью, сексуальной активностью и частой сменой половых партнеров [13, 45, 59, 71, 74, 77, 120, 130].
Вместе с тем у большинства девочек по мере роста и развития организма происходит уменьшение эктопии, и к периоду полового созревания граница между многослойным плоским и высоким цилиндрическим эпителием устанавливается на уровне наружного зева [27, 59,77].
В ряде случаев этот процесс задерживается, и тогда участок эктопии на шейки матки остается. Максимальная частота подобных эктопий наблюдается у молодых нерожавших женщин до 25 лет [73, 77].
По мере роста и развития организма женщины происходит смещение переходной зоны в область наружного зева, и эктопия исчезает. В репродуктивном возрасте в шейке матки в течение нормального менструального цикла происходят циклические изменения, связанные с влиянием гормонов яичников. Отверстие канала шейки матки с 8-9-го дня цикла начинает расширяться, и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. К 10-14-му дню цикла отверстие канала шейки матки расширяется от 0,25 до 0,3 см в диаметре, округляется, становится блестящим и при освещении обнаженной шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок. В последующие дни цикла количество слизи снова уменьшается, она исчезает, шейка становится сухой. Функциональное значение цервикальной слизи заключается в том, что она фактически является барьером между влагалищем и полостью матки, играет защитную роль в отношении проникновения бактерий в полость матки [12, 77, 131]. Эктопия, встречающаяся в репродуктивном и переменопаузальном возрасте, по-видимому, является именно полиэтиологичным процессом и связана в основном с отрицательными последствиями осуществления сексуальной и репродуктивной функции (инфицирование и воспаление шейки матки и влагалища при половой жизни, аборты, применение химических и механических контрацептивов, травмы шейки матки при родах и др.). Например, эктопия возникшая во время беременности при отсутствии других возможных причин ее возникновения, может расцениваться как состояние организма связанное с изменением функциональной активности яичников [74, 76, 77].
Современная тактика ведения пациенток с цервицитами на фоне эктопии шейки
На протяжении многих десятков лет учеными высказывалось предположение о главенствующей роли инфекционного фактора в генезе рака шейки матки, причем значительное количество инфекций нижнего отдела генитального тракта женщин считалось этиологическим фактором. В настоящее время наибольший интерес среди инфекций, передающихся половым путем, представляют папилломавирусы [13, 27, 37, 40, 47, 193].
Особое значение приобретает тот факт, что наибольшая частота инфицирования выявляется в молодом возрасте, у пациенток моложе 30 лет [59, 131].
Воспалительные процессы в области шейки матки встречаются у 15-20% обследованных женщин. По локализации воспалительные процессы подразделяют на протекающие в канале шейки матки (эндоцервицит) и на поверхности влагалищной части шейки матки (эктоцервицит). Правда, чаще в процесс вовлекаются обе части шейки матки, и тогда говорят о цервиците [14,24,27,40,45].
Воспаление слизистой оболочки шейки матки изменяет кольпо-скопическую картину последней, при этом вносимые воспалительным процессом изменения не зависят от вида возбудителя, поскольку воспаление является неспецифической генетически детерминированной местной реакцией кровеносных сосудов, соединительной ткани нервной системы на повреждение. В зависимости от формы и расположения сосудов выделяют очаговый и диффузный цервицит [ 14, 27, 52, 73, 127].
Картина воспаления слизистой оболочки шейки матки и влагалища зависит от возраста женщины, в котором оно развивается. На ее особенности влияют стадия воспалительного процесса и фаза менструального цикла [14, 24].
При осмотре невооруженным глазом отмечается гиперемия слизистой оболочки и серозно-гноевидные выделения. Характерный запах белей зависят от вида возбудителя [23, 27, 50] .
С помощью кольпоскопа при диффузном кольпите на светло-красном гладком фоне визуализируются равномерно и часто расположенные небольшие сосудистые петли, образованные из тонких и извилистых капилляров. Видны мелкая крапчатость на протяжении всей поверхности слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, экскориации, отечность. После обработки поверхности слизистой оболочки 3%-ным раствором уксусной кислоты она бледнеет [1, 8, 12, 122, 184].
При стертом течении воспалительного процесса гиперемия слизистой оболочки шейки матки и влагалища выражена слабо, а верхушки петель кровеносных сосудов имеют белый цвет, что напоминает рассыпанную по поверхности манную крупу [1, 8, 12 ] .
Цитологические признаки цервицита достаточно типичны и объединяются в понятие «воспалительный тип мазка». Преобладают промежуточные и парабазальные, реже базальные, клетки. В поле зрения - большое количество лейкоцитов и бактерий [24, 27, 45, 77, 146 ].
При гистологическом исследовании обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация эпителиального и соединительнотканного слоев [21, 23, 44, 61, 109, 138].
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что комплексное обследование женщин с эктопией шейки матки для выявления вида и формы эктопии и ее осложнений должно содержать вполне определенный набор диагностических процедур [27, 71, 77]. Пациентки с эктопией шейки матки и отсутствием ПВИ подлежат только диспансерному наблюдению. Местное лечение не проводится [77].
Анализируя многочисленные литературные данные, можно выделить 3 основных направления в лечении инфицированной эктопии шейки матки или эктопии на фоне цервицита:
1) ликвидация сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища;
2) повторное обследование и кольпоскопия через 6 месяцев);
3) при сохранении персистенции вирусной инфекции - деструктивное и противовирусное лечение [21, 75, 76, 77].
Первое направление в лечении эктопии шейки матки - ликвидация сопутствующего воспалительного процесса, особенно вызванного инфекциями, передаваемыми половым путем, является первоочередной задачей, так как поражая в основном женщин репродуктивного возраста, он поддерживает существование патологии шейки матки, является относительным противопоказанием для проведения полноценного обследования (проведение биопсии, фракционных диагностических выскабливаний), оперативного лечения (диатермоэлектроконизации, криолечение, воздействие С02-лазером), стимулирует картины клеточной атипии при проведении онкоцитологических исследований [14, 24, 25, 44, 73, 90].
Лечение воспалительных процессов в области шейки матки состоит из трех основных компонентов:
1) антибиотикотерапия с обязательным местным лечением;
2) иммунокоррекция;
3) восстановление микрофлоры влагалища и других зонах, поскольку антибиотики при их общем применении в той или иной степени будут вызывать дисбактериоз.
Вопросам лечения воспалительных процессов нижнего отдела гениталий (кольпитов, цервицитов) в литературе уделено много внимания [24,92,61, 116, 166]. На сегодняшний день одним из направлений местного лечения вульвовагинитов и цервицитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным, антибактериальным и противовирусным действием [ 24, 25, 27, 193].
Второе направление в лечении осложненной эктопии - удаление очагов эктопии при сочетании ее с хламидийной и вирусной инфекцией (при сочетании эктопии матки с другими видами инфекций шейки матки и влагалища - достаточно проведения только первого этапа); при нарушении эпителиально-стромальных взаимоотношений в шейки матки (эктропион), а также при сочетании эктопии с фоновыми и предраковыми процессами. Лечение заболеваний шейки матки является актуальной проблемой гинекологии в течение уже более 70 лет, поскольку именно на фоне доброкачественных заболеваний возможно развитие злокачественного процесса [34, 37, 38-, 158, 73].
За столь долгий срок неоднократно менялись представления о патологических процессах в эпителии шейки матки, предлагались новые средства лечения. На сегодняшний день накоплен огромный опыт и изучены отдалённые результаты применения различных способов лечения заболеваний шейки матки. Опираясь на эти данные, мы рассмотрим вопросы медикаментозного и хирургического лечения доброкачественных поражений шейки матки [6, 18, 29, 34, 53, 60, 62, 77].
Медикаментозные средства очень просты в применении, не требуют использования дорогостоящей аппаратуры, поэтому многие исследователи занимаются разработкой современных высокоэффективных препаратов. Одним из них является солковагин который прошёл испытание временем, высокоэффективен, не даёт побочных эффектов и не вызывает осложнений.
Солковагин - это смесь органических и неорганических кислот, обладающая тропностью к цилиндрическому эпителию. Глубина проникновения препарата достигает 2,5 мм при однократной обработке (Seidl, 1986), что вполне достаточно для коагуляции патологического участка. Показанием к применению солковагина являются зона трансформации (псевдоэрозия), ovula Nabothi после вскрытия, послеоперационные гранулёмы, небольшие полипы цервикального канала. Препарат противопоказан при ЦИН и злокачественных поражениях шейки матки. Также, как показали исследования, применение его малоэффективно при лейкоплакиях. Применение солковагина не нарушает анатомо-функциональную целостность шейки матки, представляется доступным, эффективным и простым средством для лечения фоновых заболеваний шейки матки [6, 21, 63] .
Учитывая, что долгие годы эктопия рассматривалась не как гистофи-зиологическая норма, а фон для развития предрака и рака шейки матки, многие врачи применяли методы локальной деструкции, что на сегодня является неоправданным [10, 27, 60, 66, 69].
Широкое распространение в нашей стране получили такие методы лечения патологии шейки матки, как диатермокоагуляция и диатермо-конизация [10, 27, 72, 112].
В основе метода лежит использование высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека, и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки [21,71].
Накоплен большой опыт по изучению осложнений диатермо-коагуляции, свидетельствующий о значительной травматичное данного метода и риске развития большого числа осложнений, в том числе, и развитие дискератозов, ведущих к возникновению лейкоплакии, обусловленных нарушением трофики тканей [6, 55].
Клиническая характеристика групп
Для изучения частоты и распространенности эктопии шейки матки мы провели ретроспективное исследование 4700 амбулаторных карт гинекологических больных за период 2006 - 2009 гг. методами скрининга и рандомизации.
Распространенность различных форм эктопии по нашим данным составила 38,0%, частота ВПЧ инфицированных эктопий - 49,0%, с высокой вирусной нагрузкой - 32,0%.
В настоящее исследование были включены 105 пациенток с эктопией шейки матки, которые в зависимости от результатов молекулярно-биологических методов обследования (ПЦР с типированием, ДНК-гибридизация) на ВПЧ ВКР с определением количественной нагрузки были разделены нами на III группы.
В 1-ю группу вошли 35 пациенток с эктопией шейки матки и без признаков ВПЧ, во 2-ю группу - 35 женщин с эктопией шейки матки и низкой вирусной нагрузкой по ВПЧ (менее 3 lg на 105 клеток), 3-ю группу составили пациентки с эктопией и высокой вирусной нагрузкой (более 5 lg на 10 клеток).
В специально разработанных картах обследования регистрировались сведения о профессиональной занятости пациенток и их социальном статусе. Также учитывались факторы риска такие как курение, ранняя половая жизнь, количество половых партнеров, наличие или отсутствие барьерной контрацепции, инфекции передающиеся половым путем (рис. 1).
Все включенные в исследования пациентки находились в возрасте от 18 до 25 лет.
Возраст пациенток 1-й группы в среднем составил 18,9 ± 0,3 лет, пациенток 2 группы - 19,9 ± 0,4, 3-й группы - 21,4 ± 0,4 года (р 0,05).
Самые молодые пациентки оказались в 1-й группе. Вероятно, это можно объяснить наименьшим количеством факторов риска у молодых девушек и увеличение их с возрастом. Поэтому пациентки 3-й группы были достоверно старше по сравнению с пациентками 1-й (р 0,01) и 2-й (р 0,05) групп (таб. 2).
Сравнение возрастного состава по критерию Фишера показало, что в 1-й группе достоверно больше пациенток 18-летнего возраста, в то время как в 3-й - всего лишь 14,3% женщин этого возраста.
При оценке социального статуса (рис. 2) установлено, что в 1-й группе оказалось больше всего студентов и служащих, во 2-й группе примерно все социальные слои распределились поровну, а в 3-й - присутствовало наибольшее количество студентов (как наиболее сексуально активных представителей слоев населения) и домохозяек (рис. 2).
Среди факторов риска при сборе анамнеза большое внимание уделялось курению.
Из 3-х групп женщин включенных в исследование интенсивно курили 41, что составило 39,0%. Из них в 1-й группе 7 (20,0%) курящих, во 2-й группе курили 11 (31,4%) женщин и в 3-й группе - 23 (65,7%) пациентки, то есть, значительная часть женщин, особенно в 3-й группе, имела данный фактор риска (р 0,01) (рис. 3).
Сравнение относительного количества курящих женщин по критерию Фишера показало, что во 2-й группе курящих пациенток значительно больше по сравнению с 1-й группой, а в 3-й - достоверно больше по сравнению с 1-й и 2-й группами (р 0,01). Следовательно, курение является фактором риска для развития ЦИН и рака шейки матки.
При анализе сексуального анамнеза (рис. 4) было установлено, что существенной разницы между средним возрастом начала половой жизни у пациенток 3 групп не выявлено. В 1-й группе средний возраст начала половой жизни составил 17,4 ± 0,5 года, во 2-й - 16,9 ± 0,6 лет, в 3-й - 17,0 ± 0,4 лет (р 0,05).
Однако в 1-й группе наблюдалось достоверно меньшее количество пациенток, возраст начала половой жизни которых составлял 15 и 16 лет.
Установлено, что лишь 14 (40,0%) пациенток 1-й группы, 18 (51,4%) женщин 2-й и 29 (82,9%) 3-й группы имели интимные отношения с двумя и более партнерами (р 0,05) (рис. 5).
Следовательно, наиболее раннее начало половой жизни и наибольшее количество половых партнеров имело место у пациенток 2-й и 3-й групп, что подтверждает данные о неблагоприятном влиянии данных факторов на процессы трансформации ЦЭ, персистенции врожденных эктопий. В результате ЦЭ замещается на большей площади незрелым метапластическим эпителием со сниженными процессами дифференцировки, не в полной мере выполняющим свою барьерную функцию, и следовательно, в большей степени подверженным неблагоприятным воздействиям [61, 78, 81,90].
Одним из важных факторов риска инфицирования эктопии является отсутствие барьерных методов контрацепции.
При изучении контрацептивного анамнеза нами выявлено, что барьерными методами контрацепции пользовались 15 (42,9%) пациенток из 1-й группы, а среди пациенток 2-й и 3-й групп - 9 (25,7) и 6 (17,1%) соответственно. Использовали прерванный половой акт 6 (17,1%) женщин в 1-й группе, 10 (28,6%) пациенток во 2-й группе и 11 (31,4%) женщин в 3-й группе (р 0,05) (таб. 3).
Следовательно, одним из важных факторов риска инфицирования эктопии явилось отсутствие барьерных методов контрацепции.
Дифференцированная тактика ведения пациентов с эктопией шейки матки
При выборе тактики ведения пациенток с эктопией шейки матки учитывали наличие у них ВПЧ и других инфекционных процессов влагалища Установлено, что ПВИ препятствовало нормальному течению эктопии, тормозило процессы плоскоклеточной метаплазии.
Пациенткам всех 3-х групп проводилось динамичное диспансерное наблюдение через 1,5, 3, 6 и 12 месяцев, включающее расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование, определение ВПЧ и вирусной нагрузки, определение онкопротеина Е7. В 1-й группе пациенток процессы плоскоклеточной метаплазии эктопии шейки матки протекали физиологично, за исключением 2-х пациенток, у которых, видимо, в дальнейшем был приобретен ВПЧ ВКР и появились признаки атипической метаплазии, выявленные в результате расширенной кольпоскопии в виде мозаики у 1 (2,9%) и ацетобелого эпителия у 1 (2,9%).
Пациенткам 2-й группы проводилось консервативное лечение противовирусным препаратом «Панавир» 0,004% раствора внутривенно №5 с интервалом 24-48 часов. Эффективность лечения оценивали по нескольким критериям, включающим расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала через 1,5 и 3 месяца, а также через 1,5 и 6 месяцев определение вирусной нагрузки по ВПЧ ВКР методом ПЦР Real time и через 6 и 12 месяцев обследование на онкопротеин Е7.
Эффективным считалось лечение при отсутствии атипического эпителия или другой патологии шейки матки, а также нормализации цитологической картины мазков из цервикального канала через 1,5, 3, 6, 12 месяцев после проведенного лечения.
У пациенток 2-й группы после лечения препаратом «Панавир» отмечены следующие кольпоскопические картины: эктопия в сочетании с 3TI, II, Ш и без атипического эпителия - у 29 (82,9%), атипическая метаплазия в виде мозаики у 2 (5,7%), у 3 (8,6%) - сочетание эктопии с ацидофильным эпителием и в сочетание эктопии с несколькими видами атипической метаплазии - у 1 (2,9%). Через 3 месяца кольпоскопическая картина существенно не изменилась: в 31 (88,6%) случае выявлена эктопия без признаков атипического эпителия, сочетание эктопии с несколькими видами атипической метаплазии - в 2 (5,7%), сочетание эктопии и мозаики - в 1 (2,9%) случае (рис. 22).
При расширенной кольпоскопии через 6 месяцев во 2-й группе отмечалась эктопия без признаков атипического эпителия у 32 (91,4%), у 2(5,7%) - эктопия в сочетании с несколькими видами атипической метаплазии и у 1 (2,9%) женщины сочетание эктопии и ацидофильного эпителия (рис. 23).
У пациенток 2-й группы через 12 месяцев после лечения панавиром выявлены следующие кольпоскопические картины: у 30 (85,7%) - эктопия с зоной трансформацией или без нее, у 2 (5,7%) - сочетание эктопии и нескольких видов АЭ, у 1 (2,9%) - сочетание эктопии и ацидофильного эпителия, у 2 (5,7%) - сочетание эктопии и мозаики. Возможно, увеличение числа кольпоскопических картин с атипическим эпителием обусловлено неэффективностью препарата в отдельных случаях, новым заражением ВПЧ ВКР в течение последних 6 месяцев или рецидивом заболевания на фоне снижения иммунитета, а также возникновением какой-либо ИППП.
Через 1,5 месяца после лечения цитологическая картина пациенток 2-й группы распределилась следующим образом: ЦБО (ПАП-І) определялась у 8 (22,9%) пациенток, ЦВП (ASCUS, ПАП-2) у 18 (51,4%), CIN I у 5 (14,3%), CIN II у 3 (8,6%), CIN III у 1 женщины. Через 3 месяца после лечения у 10 (28,6%) женщин цитологическая картина соответствовала ЦБО (ПАП 1), ЦВП (ASC-US, ПАП-2) у 14 (40%), CIN І у 5 (14,3%), CINII у 3 (8,6%), CIN III у 1(2,9%) женщины.
Через 6 месяцев после проведенного лечения нормальные кольпоскопические аспекты в виде ЦЭ и различных степеней ЗТ отмечались у 32 (91,4%) пациенток 2-й группы и у 33 (94,3%) женщин 3-й группы. Существенно изменились результаты цитологического исследования. Так, в 3-й группе из 29 пролеченных женщин у 21 (72,4%) цитологическая картина соответствовала NORMAL (ЦБО, ПАП-І), у 5 (17,2%) - REACTIVE (ЦВП, ПАП-П), у 3 (10,3%) - ASC-US (ЦВП, ПАП-П) (р 0,05). Из 35 пролеченных женщин 2-й группы NORMAL (ЦБО, ПАП-І) наблюдалась у 14 (40,0%), REACTIVE (ЦВП, ПАП-П) -у 9 (25,7%), ASC-US (ЦВП, ПАП-П) - у 3 (8,6%), LSIL (ЦИН I, ПАП-П), -у 5 (14,3%), HSIL (ЦИН П-Ш, ПАП).
Через 12 месяцев цитологическая картина в цервикальных образцах 2-й группы существенно не изменилась. Из 35 пролеченных женщин 2-й группы NORMAL (ЦБО, ПАП-І) наблюдалась у 16 (45,7%), REACTIVE (ЦВП, ПАП-П) - у 9 (25,7%), ASC-US (ЦВП, ПАП-П) - у 2 (5,7%), LSIL (ЦИН I, ПАП-П), - у 4 (11,4%), HSIL (ЦИН П-Ш, ПАП).
В результате обследования женщин 2-й группы методом ПНР Real time через 6 месяцев после лечения в 20 (57,1,7%) случаях ДНК ВПЧ ВКР не обнаруживался, а у оставшихся 15(45,7%) сохранялся. Из них малозначимое количество ДНК ВПЧ определялось у 13 (40,0%) женщин, значимая вирусная нагрузка выявлена в 2 (5,7%) случаев, повышенное значения ДНК ВПЧ не выявлено. Через 12 месяцев после лечения картина распределилась следующем образом: у 20 (57,1%) женщин ДНК ВПЧ не выявлена, эти женщины условно переведены нами в 1-ю группу, 13 (40,0%) с малозначимым количеством ДНК ВПЧ ВКР остались под наблюдением во 2-й группе, а 2 (5,7%) - пациентки со значимым количеством ДНК ВПЧ ВКР переведены для дальнейшего деструктивного лечения в 3-ю группу (рис. 25).
Похожие диссертации на Клинико-диагностические аспекты эктопии шейки матки у пациенток с папилломавирусной инфекцией
